Професор Б.Я. Барт, професор В.Ф. Беньовська
РГМУ

Поширеність артеріальної гіпертонії (АГ) серед населення Росії вНині досягла катастрофічних величин: 392% у чоловіків і 411% ужінок[1]. Практичний досвід клініцистів свідчить про те, що АГ займаєпровідне місце серед факторів ризику розвитку таких важких ускладнень, якмозковий інсульт та інфаркт міокарда[1,2,3]. У той же час є безсумнівнідокази того, що антигіпертензивнатерапія повинна проводитисядовгостроково, по суті, довічно, і за умови її адекватності та контролю зарівнем тиску ймовірність виникнення ускладнень істотно знижується.Однак ефективність проведеної в поліклінічних умовах антигіпертензивноїтерапії у значної кількості хворих не досягає бажаних результатів [4,5,6,7].

 

Досить велике місце серед сучасних препаратів, ефективно знижуютьпідвищений артеріальний тиск практичнов осіб будь-якого віку і статі,займають антагоністи кальцію. Практикуючі лікарі поліклінічної ланкиохорони здоров'я найчастіше призначають фелодипін або амлодипін, але в останніроки з'явився ряд нових препаратів цієї групи, зокрема, Ніфекард-XL (Фірма «Lek», Словенія). За хімічною структурою він є похіднимдигідропіридину і володіє властивостями високої судинної селективності іпролонгованої дії, але єнову трифазну формуніфедипіну. Ця особливість, що забезпечує поступове і постійневивільнення активної речовини в кров протягом доби, робить можливим йогопризначення хворим один раз в день.

 

У доступній нам літературі зустрілася всього одна робота, присвяченазастосування Ніфекарду XL у хворих на гіпертонічну хворобу 1-2 ступенів[8].Тому, враховуючи цей факт, а також недостатнє знайомство лікарів з данимипрепаратом, і було проведеноНині дослідження з метою оцінки клінічноїефективності та безпеки призначення Ніфекарду XL у хворих на гіпертонічнухворобою в поліклінічних умовах.

  

Матеріал і методи

  

У дослідження було включено 30 хворих на гіпертонічну хворобу 1 і 2ступеня (класифікація ВООЗ /МІГ, 1999) - 11 чоловіків і 19 жінок у віці від 44до 65 років (середній вік 521 ± 40? років). Діагноз був поставлений післяретельногоклініко-інструментального обстеження хворих. Тривалістьзахворювання була від 2-х до 12 років, що в середньому склало 67 ± 18 років. 8хворих, крім гіпертонічної хвороби, страждали стенокардією напруги 2 ФК.У частини хворих в якості супутніх захворювань були: цукровий діабет 2типу (6 чол.), ожиріння II-III ступеня (4 чол.), хронічний обструктивнийбронхіт поза загостренням (6? чол.).

 

Незважаючи на те, що 19 хворих раніше отримували антигіпертензивнутерапію,остання була неефективною, оскільки цільовий рівень артеріального тиску уних не був досягнутий. У 11 хворих гіпертонічна хвороба була діагностованавперше. Після невеликого періоду (3-4 дні), протягом якого хворі неотримували антигіпертензивні препарати, їм призначався Ніфекард XL в дозі 30 мг (1таблетка) на добу. При відсутності значущого гіпотензивного ефекту до кінця 4-йтижні лікування дозу препарату збільшували вдвічі (60 мг /добу).

 

Всім хворим в динаміці (до початку прийому препарату і через 12 тижнів післязакінчення лікування) проводилися фізикальний огляд, клінічне вимірювання артеріального тискуметодом Короткова, стоячи і лежачи, визначення частоти серцевих скорочень (ЧСС),реєстрація ЕКГ і добового моніторування АТ (ДМАТ). У всіх спостерігалисяхворих оцінювали якість життя по ряду параметрів. Крім того, досліджувалигемограму, визначали вміст глюкози, білірубіну, холестерину,тригліцеридів, креатиніну та активністьтрансаміназ (АсАТ і АлАТ) в сироватцікрові. Добове моніторування АТ проводили в стандартному режимі. Інтервалиміж вимірами АТ становили 15 хвилин в період неспання і 30 хвилин вперіод сну. При оцінці артеріальної гіпертонії при СМАД ми грунтувалися наданих, представлених більшістю клініцистів[9,10]. За критерії гіпертоніїбрали наступні параметри: середньодобові показники систолічного тадіастолічного АТ вище 130 і 80 мм рт.ст., відповідно, вденний час -вище 140 і 80 мм рт.ст. і в нічний час - вище 120 і 70 мм рт.ст. Аналізувалисередні значення АТ, варіабельність систолічного і діастолічного АТ задобу, день, ніч, добовий індекс (ступінь нічного зниження АТ). Останнійвизначали, як співвідношення різниці денного та нічного АТ до денного АТ,виражене у відсотках (СНС АТ). Крім того, визначали індекс навантаженнятиском (ІВ АТ, в%, за добу) та індекс площі під кривою (ипсі в мм рт.ст. задобу). Дляхарактеристики варіабельності АТ використовували показникстандартного відхилення (STD, мм рт.ст.) систолічного та діастолічного АТ задобу. Дослідження якості життя проводилося за допомогою шкал Visual AnalogueScale (VAS) і Disability Scale - DISS[11].

 

Ефект Ніфекарду XL оцінювався, як відмінний, в разі зниженнядіастолічного тиску (ДАТ) в положенні лежачи до 90 мм рт.ст. або нижче; якхороший - при зниженні ДАТ на 10 мм рт.ст і більше; якзадовільний, якщоДАТ не досягало 90 мм рт.ст., проте знижувався на 10 мм рт.ст. і більше відвихідного рівня. У тих випадках, коли ступінь зниження ДАТ не відповідалазазначеним вище критеріям або воно підвищувалося, констатувалося відсутністьефекту.

 

Статичні аналіз отриманих результатів проводили за допомогою методуваріаційної статистики з використанням критеріїв Стьюдента і непараметричнихметодів з використанням критерію Х2 (дані представлені ввигляді М ± m;достовірними вважали зміни при р <0,05).

  

Результати.   

При призначенні Ніфекарду XL в добовій дозі 30 мг до кінця 2-го тижнядосягти цільового рівня вдалося тільки у 6 з 30 (200%) хворих. У нихартеріальний тиск знизився в середньому до цифр 1373 ± 21 /845 ± 18 мм рт.ст.і продовжувало залишатися в цих же межах з дуже незначними коливаннямипротягом усього часу спостереження. Іншим хворим(24 чол.) У зв'язку звідсутністю гіпотензивного ефекту дозу препарату довелося подвоїти (60 мгодноразово на добу). Вже через одну-два тижні у цих хворих (у 20 з 24;833%) істотно знизилося артеріальний тиск, досягнувши цільового рівня, всередньому рівного 1343 ± 18 /851 ± 14 мм рт.ст. У порівнянні з вихідними цифрами(1633 ± 27 /1001 ± 31 мм рт.ст.) різниця в обох випадках була статистичнодостовірної (р <0,001). В целом по группе при монотерапии Нифекардом XL АД нормализовалось у 26 из 30 (86,6%) больных. 4–м больным вследствие отсутствия эффекта был назначен атенолол в суточной дозе 25–50 мг, что сопровождалось в последующем снижением систоло–диастолического давления до целевого уровня.

 

У таблиці 1 представлені определявшиеся намипоказники СМАД до і в кінці 12-титижневого курсу лікування Ніфекардом XL. З неї видно, що в результаті лікуванняАД середнє за добу, як систолічний, так і діастолічний, стало достовірнонижче в порівнянні з вихідними показниками. Початково рівень середнього за добу АТв цілому по групі склав 1472 ± 14 /886 ± 14 мм рт.ст. Після лікування цейпоказник зменшився і склав 1322 ± 16 /794 ± 11 мм рт.ст. (Р <0,001). Снижение среднесуточных показателей АД сопровождалось также уменьшением индекса нагрузки давления (ИВ). До лечения этот показатель был равен 73,4±3,2/58,1±3,4 мм рт.ст., а в конце лечения нагрузка давлением снизилась приблизительно в 2 раза и составила 35,2±3,1/22,5±2,4 мм рт.ст. (р<0,001). Показатели индекса площади под кривой АД за сутки исходно составили 336,1±24,6/157,2±14,2 ммрт.ст./час, после лечения – 104,1±15,8/40,2±6,9 мм рт.ст./час (р<0,001).

 

 

 

Режим дозування Ніфекарду XLодин раз на добу забезпечував контроль артеріального тиску впротягом 24 годин при відсутності впливу на фізіологічні коливання артеріального тиску.Зниження як систолічного, так і діастолічного АТ, викликаного Ніфекардом XL,було статистично достовірним в денний час доби і вночі. Середні за деньцифри АТ до призначення препарату були 1482 ± 17 /93 ± 11 мм рт.ст., після лікування- 1326 ± 16 /831 ± 12 мм рт.ст. (Р <0,001). В ночное время этот показатель до лечения был равен 142,1±1,7/82,7±1,4 мм рт.ст., после лечения – 122,4±3,1/72,5±1,1 мм рт.ст. (р<0,001).

 

При аналізі впливу лікування Ніфекардом XL на показники артеріального тиску у хворих зрізними варіантами добового ритму АТ, спостерігалося поліпшення характеристикдобового профілю АТ переважно в групі з його порушенням. Початково хворихз СНС АТ> 10% було 17 осіб (1-я група). Середня в групі СНС АД склала143 ± 12 /204 ± 13%. Середньодобові цифри АТ у цій групі були1451 ± 22 /882 ± 23 мм рт.ст. У 13 хворих СНС АД була нижче 10%, в середньому24 ± 10 /46 ± 33% (2-я група). Рівень середньої за добу АТ склав в ційгрупі 1451 ± 14 /884 ± 16 мм рт.ст. Впершій і другій групах гіпотензивнийефект Ніфекарду XL був однаковим і склав 159 ± 28 /102 ± 27 мм рт.ст. і148 ± 19 /103 ± 16 мм рт.ст., відповідно. У другій групі з початково низькимабо зміненим перепадом тиску день-ніч використання препаратусприяло поліпшенню показників добового ритму АТ: у 8 хворих з цієїгрупи СНС АД при повторному дослідженні в кінці лікування перевищила 10%-й рубіж.В середньому в цій групі відзначалося збільшення СНС АД на 44 ± 13 /51 ± 09%(Р <0,001). В первой группе с большим перепадом давления СНС АД, напротив, уменьшилась на 4,42,0% для систолического АД (р<0,05) и на 5,0±2,1% – для диастолического АД (различие недостоверно).

 

Істотним в дії Ніфекарду XL слід вважати відсутність підвищенняваріабельності тиску. Динаміка її показників за добу, в денний і нічнийчас, представлена в таблиці 1 з якої видно, що має місце достовірнезниження варіабельності систолічного тиску. У той же час прийом препаратуне чинив достовірного впливу на варіабельність діастолічного тиску.

 

Оцінюючи клінічну ефективність гіпотензивногодії будь-якого препарату,слід враховувати його вплив на частоту серцевих скорочень. Вельмибажано, щоб зниження АТ не супроводжувалося збільшенням частоти серцевихскорочень, яке розглядається клініцистами в якості самостійногофактора ризику серцево-судинної смертності, в тому числі у хворих з АГ[12]. Внашому дослідженні отриманий гіпотензивний ефект при лікуванні Ніфекардом XL у12 хворих викликав незначне почастішання частоти серцевих скорочень,якадостовірно збільшилася в середньому на 34 ± 09 ударів на хвилину, що склало 51%від вихідних показників, і зберігалася протягом усього періоду прийому препарату.Відсутність вираженого збільшення частоти серцевих скорочень було розціненонами в якості важливого позитивного властивості Ніфекарду XL, як одного зпредставників групи антагоністів кальцію, що застосовуються при лікуванніартеріальної гіпертонії.

 

При оцінці якості життя (ЯЖ) у спостерігалисянами хворих в процесітерапії були отримані наступні результати. Перед початком терапії індекс ЯЖ пошкалою VAS склав 67 ± 03 бала, після закінчення спостереження він практично незмінився (678 ± 04 бали). Показники ЯЖ, що визначалися за шкалою DISS, такождостовірно не змінилися, хоча мали тенденцію до поліпшення. Найкращим передпочатком лікування був показник «суспільне життя», що дорівнює в середньому 15 ± 02бали, хоча до кінця 3-х місячної терапії він зменшився до 114 ± 005 бала(Різниця недостовірна). Найбільш низько (34 ± 02 бали) за цією шкалою передпочатком лікування хворих оцінювали свою «сімейне життя». Надалі цейпоказник покращився, але трохи і в кінці лікування склав 31 ± 02 бала.Показник «робота» початково становив 25 ± 04 бала, а до закінчення спостереженнясклав 186 ± 04 бала, що було достовірно нижче (р <0,01) исходного значения (табл. 2).

 

 

 

Побічні реакції при монотерапії Ніфекардом XL спостерігалися у 4 з 30 (133%)хворих, мали неважкий характер і не вимагали відміни препарату. Серед нихвідзначалися: помірна Гловно біль - у 2 хворих, пастозність гомілок - також у2 хворих.

 

У показниках біохімічного аналізу крові, формули крові достовірнихзмін не відзначалося. Нейтральний в метаболічному плані Ніфекард XL впротягом 12 тижнів не чинив негативного впливу на рівень концентраціїглюкози, ліпідів, а також на функцію нирок і печінки.

 

Обговорення

  

Антагоністи кальцію, особливо ніфедипіну пролонгованої і значногопролонгованої дії, широко застосовуються для лікування хворих зартеріальною гіпертонією у всіх країнах, включаючи Росію, бо доведено їхвисока антигіпертензивна ефективність і здатність істотно знижувати ризикрозвитку серцево-судинних ускладнень, нерідко призводять до інвалідизації абосмерті хворих[13,14,15,16,17,18].

  

Проведене нами дослідження показало, Що Ніфекард XL надаєвиражене гіпотензивну дію при монотерапії, особливо в дозі 60 мг вдобу. Факт нормалізації артеріального тиску у переважної кількості хворихгіпертонічною хворобою був підтверджений і при його добової реєстрації. Крімтого, СМАД показало, що за допомогою Ніфекарду XL можливо ефективноконтролювати тиск протягом доби. Дуже істотним якістюданогопрепарату слід визнати відсутність несприятливого впливу нафізіологічні коливання артеріального тиску. При прийомі препарату добовий ритм АТ непорушувався, у хворих зберігався досить виражений період тиску день-ніч.Терапія протягом 12 тижнів не супроводжувалася підвищенням варіабельності АТ.Зазначене нами достовірне зниження варіабельності систолічного тискубуло, ймовірно, викликано, з одного боку, гіпотензивним ефектом препарату, здругий - безпосереднім впливом йогона мінливість АТ.

 

Використання СМАД призвело клініцистів до припущення про те, щоповреждающее вплив на стан органів-мішеней надає як саме підвищенийтиск, так і висока варіабельність (1920). Роль останньої у розвиткуураження органів-мішеней в останні роки ретельно вивчається, але єдостатні підстави розглядати її, як незалежний фактор ризику такогоураження[19,21]. У зв'язку з цим дані про зниження підвищеноїваріабельностісистолічного тиску під впливом Ніфекарду XL, отримані нами, можнарозцінювати як позитивні.

 

Таким чином, аналізуючи ефект дії Ніфекарду XL, на підставіотриманих нами результатів СМАД, можна зробити висновок, що препарат з багатьохпараметрами відповідає вимогам, що пред'являються до антигіпертензивнимзасобам[13,22,23].

 

До числа позитивних якостей Ніфекарду XL слід віднести відсутністьнесприятливого впливу на вуглеводний і ліпідний обмін, що дає підставулікарям призначати його хворим артеріальною гіпертонією, які страждають одночасноцукровим діабетом і /або мають дислипидемию. Призначення препарату не надавалотоксичної дії на функцію печінки і нирок, про що судили на підставівизначення активності сироваткових ферментів і вмісту креатиніну в крові. Взв'язку з цим не виключається можливість призначення препарату хворим зартеріальною гіпертонією іневажкими ураженнями печінки і нирок.

 

На жаль, Ніфекард XL виявився не позбавленим побічних реакцій, властивихпредставникам цієї групи лікарських засобів. Причиною виникненняголовного болю, пастозність гомілок вважається дилатація артеріол, як основниймеханізм дії, характерний для антагоністів кальцію. Пастозність гомілокможна пояснити виникненням підвищеного гідростатичного тиску вкапілярах, пов'язаного з переважнимрозширенням прекапілярних артерій попорівняно з посткапілярні венулами. Лікар, знаючи можливість появи цихпобічних реакцій, повинен обов'язково попереджати хворих про можливість їхвиникнення при призначенні препарату.

 

Отже, Ніфекард XL, який є одним з представників антагоністівкальцію і відноситься до другого покоління Дигідропіридиновий групи тривалопролонгованої дії, можна рекомендувати для більш широкого використанняв позалікарняних лікувальних установах при лікуванні хворих на артеріальнугіпертонією.

  

Висновки

  

1. Монотерапія Ніфекардом XL супроводжувалася зниженням артеріального тискудо цільового рівня у переважної більшості хворих, що страждають цієюпатологією.

 

2. Лікування Ніфекардом XL не погіршувало добовий ритм АТ, не підвищуваловаріабельності останнього, рідко викликало тахікардію.

3. Побічні реакції при призначенні даного препарату відзначалися у невеликогочисла хворих, були слабко виражені і не вимагали його скасування.

 

4. Виражений антигіпертензивний ефект і хороша переносимість Ніфекарду XLдозволяють рекомендувати його для більш широкого використання в поліклінічнихумовах для лікування хворих на гіпертонічну хворобу 1 і 2 ступеня з різнимифакторами ризику серцево-судинної патології.

 

Література:

  

1. Шальнова С.А., Дєєв А.Д., Віхірева О.В. та ін Поширеністьартеріальної гіпертонії в Росії. Інформованість, лікування, контроль.Профілактика захворювань і зміцнення здоров'я 2001; 2: 3-7

 

2. Оганов Р.Г. Проблема артеріальної гіпертонії серед населення. Кардіологія,1994; 3: 80-83.  

3. Бритов А.Н. Сучасні проблеми профілактики серцево-судиннихзахворювань. Кардіологія, 1996; 3: 18-22.  

4. Нестеров Ю.І., Гольдберг Г.О., Козубовський Р.Р. та ін Порівняльнахарактеристика якості диспансерного спостереження за пацієнтами з артеріальноюгіпертонією. Клінічна медицина, 1999; 6: 23-25.  

5. Михайлов В.Г., Луговкіна Т.К., Невзорова В.П. та ін Призначення лікарськихкоштів при артеріальній гіпертонії в амбулаторній практиці. Клінічнамедицина, 2000; 2: 46-49.  

6. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Російський кардіологічний журнал, 2000; 2:

 

7. Юренев А.П., Патрушева І.Ф., Смирнова М.Д., Куннова Л.М. Особливості лікуванняхворих на артеріальну гіпертонію в Москві. Терапевтичний архів, 2001; 9: 31-34 

 

8. Мухін Н.А., Фоміна І.Г., Люсов В.А., Козловська Л.В. та ін Нова форманіфедипіну (Ніфекард XL) в лікуванні артеральной гіпертонії. Клінічнафармакологія і терапія. 2003 3: 1-4

 

9. Горбунов В.М. 24-годинне автоматичне моніторування артеріальноготиску (рекомендації для лікарів). Кардіологія, 1997; 6: 96-104 2222 22 145. 

10. Кобалава Ж.Д., Котовська Ю.В. Моніторування артеріального тиску:методичні аспекти та клінічне значення (під редакцією В.С. Моїсеєва). М.,1999.  

11. Tanum L., Malt V. A pharmacologic treatment of functionalgastrointenstinal disoder. Scandin. Journ. Gastroenterol., 1996; 31: 318-325 2222 22 145. 

12. Gillman V., Rfnnel W., Belanger A., d'Agostino R. Influence of heart rateon mortality among persons with hypertension. Amer. Heart Journ., 1993; 125:1148-1154

 

13. Кобалава Ж.Д. Лікування м'якої та помірної гіпертонії фелодипіном:багатоцентрове дослідження фелодипіну-ЕR в Росії. Клінічна фармакологія ітерапія, Кардіологія, 1999; 7: 9-12

 

14. Бєлоусов Ю.Б., Леонова М.В. Серцево-судинна захворюваність ісмертність при використанні антагоністів кальцію пролонгованої дії:нові дані доказової медицини. Клінічна фармакологія і терапія, 2001;10 (3): 75-80.  

15. Світлий Л.І., Клочкова С.П. Порівняльна клініко-фармакологічнахарактеристика ніфедипіну, ніфедипіну-ретард і Адалат-SL у хворих на артеріальнугіпертонією. Клінічна фармакологія і терапія. 2002 11 (3): 47-51.  

16. DeQuattro V., Li D., Lu Z. et al. Improved early morning blood pressurecontrol with nifedipine GITS versus enalapril (once a day) despite equivalencein reduction of proteinuria in eldery hypertensive. Canad. Journ. Physiol.Pharmacol., 1994; 72: Suppl. 1: 13.  

17. Brown M., Palmer C., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality inpatients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium channelblocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention asa Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet, 2000; 356: 366-372 2222 22 145. 

18. Motro M., Shemesh J. Calcium channel blocker nifedipine slows downprogression in hypertensive patients compared with diuretics. Hyprtension, 2001;37: 1410-1412.  

19. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24 hourpressure variability. Journ. Hypertensions, 1993; 11: 1133-1137.  

20. Mesedith P., Perloff D., Mancia G., Piccering T. Blood pressurevariability and its implications for antihypertensive therapy. Blood Press.,1995; 4: 5-11

 

21. Koching W. Efficacy and tolerability of felodipine and amlodopine in thetreatment of mild to moderate hypertension (a randomized double-blindmulticentre trial). Drug Investig., 1993; 4: 200-205 2222 22 145. 

22. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Порівняльна ефективність основних групгіпотензивних засобів у хворих на артеріальну гіпертонію. Кардіологія, 1999; 7:23-30

 

23. Преображенський Д.В., Сидоренко Б.Р. Лікування артеріальної гіпертонії. М.,1999.  

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського    Медичного Журналу.