Петро Іванов

Місце ангіопластики та стентування серед сучасних методівхірургіческго лікування

Введення

Хронічні облітеруючі ураження інфраренального відділу аорти та артерій нижніх кінцівок зустрічаються у 2-3% населення і становлять 20% від загального колічествва серцево-судинних захворювань. За даними Міністерства охорони здоров'я РФ хронічними облітеруючі захворювання нижніх кінцівок страждає від 5 до 15% населення.

У 80 - 95% випадків причиною оклюзійно-стенотичних поразкиаортоклубового сегмента судинного русла є атеросклероз. Атеросклеротичнеураження часто локалізується в області біфуркації аорти і клубових артерій. Основний вік пацієнтом на облітеруючий атеросклероз становить 60-69 років у чоловіків, 70-79 років у жінок, співвідношення статей - 2:1. Щодо постійними факторами ризику розвитку атеросклеротичного ураження артеріального русла є куріння (94%), цукровий діабет (182%), ожиріння (21%), гіперхолестеринемія (51%), артеріальна гіпертензія (47%).

Другим за частотою ураження аортоклубового сегмента є неспецифічний аортоартеріїт. Іншими етіологічними факторами можуть з'явитися облітеруючий тромбангіїт, постемболіческая та травматичні оклюзії.

Діагностика

Найбільш частим симптомом ураження аортоклубового сегмента є переміжна кульгавість. Пацієнти відзначають болі, судоми, оніміння, що виникаютьпри ходьбі і проходять в спокої, в м'язах стегна, сідничної області (висока переміжна кульгавість), гомілки (низька переміжна кульгавість). Болі, що посилюються в положенні сидячи, при згинанні кінцівки або при стоянні, не характерних для ішемії ніг. Важливу роль в діагностиці уражень аортоклубового сегмента відіграють огляд і пальпація кінцівок, а також інструментальні дослідження, наприклад, дуплексне сканування.

Найбільш точну інформацію про характер ураженнясудин дає ангіографічне дослідження. Для атеросклерозу аорти типова локалізація поразки черевного відділу дистальнее ниркових артерій. Найбільш часто уражається біфуркація черевної аорти. Клубові артерії страждають частіше в місці відходження внутрішньої клубової артерії. Важливими ознаками хронічної атеросклеротичної оклюзії є наявність розширених колатеральних судин і кальциноз стінок судин.

Лікування

Показанням до втручанняна аортоклубового сегменті є ішемія нижньої кінцівки блее IIб ступеня за класифікацією А.В. Покровського. До основних методів хірургічного лікування ішемії кінцівок відносяться рентгеноендоваскулярна методики та реконструктивні судинні операції.

Черезшкірна ангіопластика є відносно малоінвазивним методом лікування і особливо ефективна при одиночних коротких стенозах клубових артерій. Безпосередній хороший результат в даний час збільшився до 95%, особливо при стентування. П'ятирічна прохідність судин після ендоваскулярного лікування коротких стенозів клубових артерій становить 80 - 90%, що порівнянно з результатами хірургічних втручань. Найбільш часто ангіопластика та стентування клубових артерій використовуються при атеросклеротическом поразці. При неспецифічному аортоартериита, на думку А.В. Покровського і співавт., Рентгенохірургіческіе операції протипоказані, тому що можуть викликати активацію запалення і прогресування стенотичних процесу.

Класична ангіопластика являє собою не що інше, як балонну дилатацію (розширення) звуженої ділянки артерії. Для цього використовуються спеціальні балонні катетери та шприци високого тиску. Балонний катетер вводять в уражену судину або антеградним (через судини протилежної кінцівки), або ретроградним доступом. Встановивши нерасправленний балон в місці звуження судини, за допомогою спеціального шприца-індефлятора в балоні створюють підвищений тиск (від 8 до 12 атмосфер), що призводить до розправленні стенозу.

До розробки та впровадження внутрішньосудинного стентування ангіопластика не завжди дозволяла домогтися бажаного результату. Це було пов'язано з тим, що в результаті «еластичного відповіді» посудину після дилатації приймав колишню форму. Траплялися й ситуації, коли після розправлення звуженої ділянки судини виникала диссекція (відрив) інтими атеросклеротичної бляшки, що призводило до тромбозу судини і необхідності термінового повторного втручання. Розробка внутрішньосудинних стентів дала хірургам ефективний засіб проти еластичного відповіді і діссекціі судини.

Стент являє собою каркасну металеву конструкцію, яка встановлюється в місці стенозу і утримує посудину в розправленому стані. За своєю конструкцією стенти підрозділяють на баллонорасшіряемие і самораскривающіеся. Баллонорасшіряемие стенти більш жорсткі, їх доцільно використовувати в ділянках з ексцентричними кальцифікованими стенозами. Саморасшіряющуюся стенти більш гнучкі, вони застосовні для імплантації в покручені судини.

Висновок

Рентгенохірургіческая корекція стенозуючих уражень клубових артерій дає хороші безпосередні та віддалені результати. Первинна прохідність стентоване сегментів становить більше 90% на термінах спостереження до 5 років. Однак певною мірою залишається невирішеною проблема інтраопераційної дистальної емболії та гострих тромботичних ускладнень, супроводжуючих від 05 до 3% операцій. Введення нових стентів, поряд з більш широким застосуванням антиагрегантну і тромболітичної терапії, може істотно змінити ситуацію на краще.

При визначенні показань та прийнятті рішення про доцільність стентування необхідно враховувати стан дистальних обробн артеріального русла кінцівок.

Говорячи про перспективу розвитку рентгенохірургіческіх методів слід вказати, що у хворих з мультифокальним багатоповерховим ураженням артерій найбільш раціональними представляються поєднані рентгенохірургіческіе і відкриті операції. Зрозуміло, це не єдине рішення. Розвиток технологій рентгенохірургіческіх втручань, швидше за все, в найближчі роки дозволить у більшості хворих виконувати багатоповерхову ендоваскулярну корекцію судинного русла і в більшості випадків взагалі відмовитися від традиційних хірургічних втручань.

У Читинській обласної клінічної лікарні ендоваскулярна хірургія отримала розвиток після установки в 2002 році сучасного ангіографічної комплексу, який дозволяє виконувати не тільки ангіографічні дослідження всього тіла, а й операції ангіопластики та стентування судин. В даний час найбільший досвід в даному розділі пов'язаний з коронарною ангіопластикою, але в той же час відбувається активне освоєння ангіопластики та стентування судин нижніх кінцівок.

«Забайкальська Медична газета», № 11 від 27 жовтня 2005р.