Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Переривання вагітності | Акушерство, вагітність і пологи


За сучасними оцінками, у світі щорічно виробляється від 36 до 53 млн.штучних переривань вагітності, тобто щороку аборт виробляють 4% всіхжінок у віці від 15 до44 років. Передбачається, що в світі приблизнокожна четверта вагітність закінчується штучним абортом. Взначною мірою поширеність абортів у різних країнах залежить віддоступності та якості служб планування сім'ї та статевого виховання населення.Так, наприклад, з недостатнім розвитком таких служб і малодоступною їх длянаселення пов'язана висока частота абортів в Росії та інших країнах колишньогоСРСР. Рівень абортів у цих країнах майже в 10 разів вище,ніж у Західній Європі. 

Впровадження методів сучасної контрацепції знижує частоту абортів, але не можеповністю усунути потребу в них, так як жоден з використовуваних способівне дає стовідсоткової гарантії запобігання вагітності. Таким чином, навітьв країнах з широким розповсюдженням контрацепції аборт необхідний яккрайній засіб у разі неспроможності застосованої контрацепції.

Існуючі методипереривання вагітності ділять на хірургічні таконсервативні.

До хірургічних методів відносять інструментальний кюретаж після попередньогорозширення цервікального каналу і вакуум-аспірацію плодового яйця за допомогоюспеціальних пристосувань.

Консервативні методи переривання вагітності включають використання різнихпрепаратів, що містять аналоги простагландинів групи Е і F, або синтетичніантіпрогестіни (препаратRu-486 або Міфепрістон). Крім того, можливозастосування різних методів консервативної підготовки шийки матки до операціїпереривання вагітності за допомогою простагландинів, ламінарій і антипрогестинов. 

Переривання вагітності дозволяється всім жінкам (за їх бажанням) з терміномвагітності до 12 тижнів. при відсутності протипоказань до цієї операції.Протипоказаннями є гострі і підгострі запальні процеси будь-якоїлокалізації, гострі інфекційнізахворювання.

Переривання вагітності часто супроводжується ризиком розвитку післяопераційнихускладнень. Частота ускладнень штучного аборту залежить від методу, здопомогою якого вироблено переривання вагітності, її терміну і супутніхзахворювань. Відповідно до класифікації ВООЗ, ускладнення після штучного абортуподіляють на ранні (що виникають безпосередньо після операції і протягомодного місяця після операцій) і віддалені. Найбільш частовиникають різніускладнення штучного аборту після інструментального кюретаж порожнини матки.Частота ранніх ускладнень може досягати 35%, хоча ризик виникненняускладнень безпосередньо під час операції відносно невеликий. Частотавипадків кровотеч 15 - 43%, перфорацій матки - не більше 02%.

Основна увага приділяється обговоренню частоти прояву відстрочених івіддалених ускладнень, які спостерігаються в 30-35% випадків. За класифікацієюВООЗ, віддалені ускладнення штучного аборту підрозділяють на наступні:

 
  1.    
  2. Пошкодження та рубцеві зміни внутрішнього зіву і цервікального каналу,  призводять до істміко-цервікальної недостатності і невиношування  вагітності.   
  3. Пошкодження і дегенерація ендометрію, освіта синехій в матці,  призводять до порушення імплантації і виникнення аномалій розвитку плоду.      
  4. Порушення прохідностіматкових труб з розвитком безпліддя або позаматкової  вагітності.   
  5. Ізоіммунізація при резус-несумісності.   
  6. Психогенні розлади. 
 

Серед відстрочених ускладнень штучного аборту найбільшу частку складаютьзапальні захворювання матки і придатків (146 і 192%), порушенняменструального циклу (8 - 424%). Негативний вплив штучного аборту настан здоров'я жінки найбільшоюмірою виражено протягом першого рокупісля операції: підвищення частоти загрози переривання і невиношуваннявагітності, розвиток пізніх токсикозів, ризику кровотечі в пологах, слабкостіродової діяльності, збільшення частоти народження дітей з малою масою тіла.

Особливо велике несприятливий вплив штучного аборту на організмпершовагітних жінок. Перебіг подальшої вагітності у цих жінок в 4 разичастіше, ніж у пацієнток, які мають в анамнезі пологи,ускладнюється загрозою перериваннявагітності та в 2 рази частіше спостерігається ускладнений перебіг пологів у виглядінесвоєчасного вилиття вод, слабкості пологової діяльності та ін Ризиквиникнення ускладнень істотно зростає у жінок, що перерваливагітність у віці до 17 років.

Встановлено несприятливий вплив штучного аборту на функціональнийстан серцево-судинної, ендокринної, нервової та інших систем жіночогоорганізму. Показано збільшенняризику розвитку дисгормональних захворювань і ракумолочних залоз у жінок, які мають в анамнезі три штучних аборту і більше.Повторні штучні аборти можуть з'явитися причиною подальшогопатологічного перебігу клімактеричного періоду.

Більш щадним методом хірургічного переривання вагітності євакуум-аспірація плодового яйця. Переривання вагітності за допомогоювакуум-аспірації дозволяє дбайливо спорожнити матку, не пошкоджуючи базальний шарендометрія і м'яз матки, що значно зменшує частоту післяабортнихускладнень. Аспірація плодового яйця і трофобласта супроводжується зниженнямконцентрації гонадотропних і стероїдних гормонів в крові і виникненням черезкілька днів після операції менструальноподібна реакції. Ефективність методуколивається від 96 до 100%.

Ускладнення цього методу у вигляді прогресування вагітності, затримки частинплодового яйця в порожнині матки, кровотеч,запальних захворювань матки іпридатків зустрічаються рідше, ніж при проведенні інструментального кюретаж.Штучний аборт шляхом вакуум-аспірації в меншій мірі надаєнесприятливий вплив на перебіг і результат наступних вагітностей. Розвитокускладнень після вакуум-аспірації не перевищує 6% спостережень.

Консервативні методи переривання вагітності в ранні терміни.
З кінця 70-х років з метою переривання вагітності різних термінів широкосталивикористовуватися простагландини. Підставою для використання простагландинів зцією метою є дослідження, що продемонстрували вплив простагландинівна гладку мускулатуру матки, що приводять до порушення фетоплацентарної системи,зменшення прогестерону в крові, синтез якого жовтим тілом залежить в основномувід лютеотрофіческой підтримки трофобласта. Під впливом простагландиніввідбувається зниження вмісту рецепторів прогестерону і циклічних нуклеотидівв децидуальноїтканини ендометрію, що підсилює скоротливу активність матки,внаслідок чого відбувається аборт.

Ефективність застосування простагландинів досягає 945-972%. Негативнимякістю простагландинів є розвиток побічних реакцій у вигляді нудоти,блювоти, діареї, сильних болів внизу живота: частота ускладнень може досягати30 - 50%.

Іншим методом консервативного переривання вагітності є використанняантіпрогестіна -препарату Ru-486 (Міфепрістон, мифегин). Конкуруючи зрецепторами прогестерону за місце зв'язку останнього в рецепторах ендометрію,міометрія і трофобласта, препарат гальмує розвиток трофобласта і тим самимсприяє перериванню вагітності. Чим менше термін вагітності, тимефективніше застосування Ru-486. При терміні вагітності 2-3 тижнів ефективністьзастосування цього препарату становить 80-90%.

При використанні Ru-486 можлива поява нудоти,запаморочення, загальноїслабкості у 10-20% пацієнтів. В деяких країнах, наприклад у Швеції, використовуютькомбінацію двох препаратів: Ru-486 і аналогів простагландинів. Це дозволяєдосягти зниження дози препаратів і отримати практично стовідсотковий ефект.Слід зазначити, що на сьогоднішній день препарат Ru-486 є найбільшперспективним методом консервативного переривання вагітності. Після йоговдосконалення можливо повне виключення використання альтернативниххірургічних методів регуляції народжуваності.

В даний час вивчається ефективність різних засобів для підготовки(Розширення) шийки матки перед операцією штучного аборту, що маєособливо важливе клінічне значення при перериванні вагітності упершовагітних жінок у строки 9-12 тижнів. Крім відомих механічнихспособів дилатації шийки матки за допомогою розширювачів Гегара, які внаслідоктравматичності підвищують ризик розвитку вподальшому істміко-цервікальноїнедостатності, в останні роки в клінічну практику впроваджуються наступніметоди консервативного розширення цервікального каналу.

 
  1.    
  2. Гідрофільні ділататори шийки матки: рослинні розширювачі у вигляді  паличок - ламінарії і ізаптант. Принцип розширення шийки матки заснований на  високої гідрофільності цих розширювачів, які за рахунок всмоктування води  збільшують свій діаметр при введенні в шийку матки від 4-5 до11-12 мм;  синтетичні розширювачі (полівініл з сульфатом магнію - ламіцель і  гідрофільний полімер - ділалан).   
  3. Медикаментозні ділататори шийки матки: простагландини та їх аналоги у вигляді  вагінальних свічок, паст, гелів; препарат Ru-486 у вигляді таблеток. 
 

Проведені роботи по застосуванню різних консервативних способів підготовкишийки матки показали високу ефективність і атравматичного. Їх використанняпризводить дорозм'якшенню шийки матки і розширення цервікального каналу, щодозволяє значно скоротити час операції.

На закінчення слід зазначити, що, незважаючи на розвиток сучасних способівпереривання вагітності, що дозволяють звести до мінімуму ускладнення і побічніефекти, штучний аборт не слід розглядати як оптимальний методрегуляції народжуваності і слід проводити тільки при відсутності ефекту відконтрацепції.

Переривання вагітності в пізні терміни.
Переривання вагітності в пізні терміни від 13 до 22 тижнів. вагітностіпроводиться тільки за медичними показаннями. Показання до перериваннявагітності можна розділити на показання з боку матері і показання збоку плода.

До свідчень з боку жінки ставляться:

 
  1.    
  2. важка екстра-генітальна патологія - захворювання серцево-судинної системи, центральної нервової системи, нирок, надниркових залоз, цукровий діабет,  хвороби крові та ін;   
  3. важка акушерська патологія (прееклампсія, кровотеча та ін.) Впровадження  в акушерську практику сучасних методів пренатальної діагностики стану  плода (УЗД, генетичний амніоцентез) дозволило виділити показання з боку  плода: хромосомні аномалії, вади розвитку плода та антенатальна загибель  плода. 
 

Методипереривання вагітності в пізні терміни наступні:

 
  1.    
  2. хірургічні (мале кесарів розтин абдомінальним і вагінальним  доступом);   
  3. методи порушення скорочувальної активності матки за допомогою  медикаментозних засобів. 
 

Порівняно недавно найбільш ефективним і безпечним методом перериваннявагітності в пізні терміни вважалося піхвове чи мале кесарів розтин.Піхвові кесаріврозтин проводиться вкрай рідко. Існує кількаметодик, сутність яких полягає в тому, що шляхом розсічення шийки матки інижнього сегмента матки утворюють доступ в її порожнину. Через отвір видаляютьплід і послід. Потім проводять відновлення цілісності тканин матки іпіхви.

Однак гістеротомія навіть при сучасному рівні техніки є доситьтравматичною операцією і дає велику кількість серйозних ускладнень як підчас самогооперативного втручання, так і в післяопераційному періоді. Взв'язку з вищевикладеним ця операція повинна проводитися тільки в тих випадках,коли необхідно швидке, одномоментне видалення плідного яйця принепідготовлених родових шляхах, а також при наявності показань до стерилізації. 

До іншої групи методів переривання вагітності ставляться методи порушенняскорочувальної активності матки. Найбільш старим методом єінтраамніального введення розчинухлориду натрію. Існує кількамодифікацій зазначеної методики, однак найчастіше застосовується 20% розчин,який вводять трансабдомінально або через передній піхвовий склепіння.

Оптимальним терміном переривання вагітності даним методом є 21-22 тиж.Саме в цьому терміні є оптимальна кількість навколоплідної рідини,спостерігаються найменшу кількість ускладнень і найбільша ефективність (до90-95%). Викидень відбувається в межах від 24 до 36 год, прицьому середнятривалість аборту становить 30 ч.

Кількість серйозних ускладнень становить 17-28%. До них відносяться:гіпернатріємія, викликає зазвичай проходять симптоми - головний біль, зниженняАД, неповний аборт, кровотечі, запалення тазових органів.

Протипоказаннями до переривання вагітності за допомогою інтраамніального введеннягіпертонічного розчину вважаються важкі захворювання серцево-судинноїсистеми,центральної нервової системи, хвороби нирок, пізні токсикозивагітності, наявність післяопераційного рубця на матці, передлежання плаценти. 
До методів, чинним на скоротливу функцію матки, відноситься застосуванняпростагландинів. Простагландини можуть вводиться інтраамніального, екстраамніально івнутрішньом'язово. Перше повідомлення в 1968 р. про успішне клінічне застосуваннянатуральних простагландинів для стимуляції і збудження пологової діяльності здопомогою внутрішньовенного їхвведення дало підставу для їх практичноговикористання як абортують засобів. Однак незабаром з'ясувалося, щотривале внутрішньовенне введення великих доз простагландинів, необхідних дляпереривання вагітності в пізні терміни, супроводжується великою кількістюпобічних ефектів (нудота, блювання, діарея, флебіти).

Тяжкість побічних явищ змусила відмовитися і від інших способів введеннянатуральних простагландинів - внутрішньом'язового, орального,вагінального.Оскільки простагландини володіють місцевою дією, був запропонований локальнийвнутрішньоматковий (екстра-або інтраамніального) шлях їх введення. Приекстраамніальном введенні необхідно багаторазове виробництво ін'єкційпрепарату і пов'язане з цим тривале перебування постійного катетера впорожнини матки, що значно збільшує ризик розвитку інфекції.

Найбільшого поширення набув інтраамніального шлях введенняпростагландинів. Існує безліч різних модифікацій методу, протенайбільше вживання отримав метод одноразового введення великих дозпростагландинів - 40-50 мг ПГF2a. Ефективність методу через 48 годин після введенняпрепарату коливається від 82 до 91%. Однак метод не є-ється доситьбезпечним, і ризик ускладнень при його застосуванні в 16 рази вище, ніж призастосуванні сольового розчину.

Значним кроком вперед стало створення синтетичних аналогівпростагландинів, що володіють набагато більшою активністю і тривалістюдії і викликають меншу кількість побічних ефектів, ніж їх натуральніпопередники. Фармацевтичні особливості нових препаратів дозволилирозробити клінічно прийнятні, неінвазивні методи переривання вагітностіпізніх строків.

При цьому найбільш перспективними виявилися внутрішньом'язово і вагінальний шляхувведення синтетичних аналогів простагландинів. Обидва ці методи мають рядзначних переваг перед внутрішньоматковим способом введення препаратів.Перш за все це технічна простота, можливість переривання вагітності набудь-якому терміні, відсутність ризику передозування і, як наслідок цього, зниженнячастоти серйозних ускладнень.

З синтезованих простагландинів найчастіше використовується 15-ме-ПГF2a.Вагінальне введення свічок, що містять 15 мг-ме-ПГF2a, з інтервалом в 3 годвикликає викі-диш в межах 24-30 год в 90-92% випадків при тривалостіаборту 14-15 ч. Ще менший відсоток побічних реакцій дає застосування іншогоаналога простагландинів - сульпростона, який є тканьселектівнимпрепаратом. При внутрішньом'язовому введенні препарату в дозі 05 мг кожні 4 годчастота успішних результатів коливається від 87 до 91% випадків. Тривалістьаборту становить 13-17 год, а частота побічних реакцій з бокушлунково-кишкового тракту нижче, ніж при інтраамніального введенняпростагландинів.

Ефективність дії простагландинів може бути значно збільшена здопомогою попереднього введення в цервікальний канал паличок ламінарій. Засучасним уявленням, механізм дії ламінарій не можна пояснити тількиїх чисто механічної здатністю збільшуватися в об'ємі всередині цервікальногоканалу за рахунок поглинання води з навколишніх тканин. Було показано, щорозширення шийки матки за допомогою ламінарій супроводжується регулярноїскорочувальної активністю матки.

Відзначено прямий кореляційний зв'язок між скорочувальної активністю і ступенемрозширення цервікального каналу. При цьому було виявлено, що введення ламінарійсупроводжується підвищенням концентрації ендогенних простагландинів впериферичної крові. Таким чином, можливо, що не тільки механічні, а йбіохімічні чинники обумовлюють розширення шийки матки при введенніламінарій. Пошуки оптимального кошти для розширення цервікального каналупривели до виготовлення паличок ізаптанта (з лушпиння насіння Plantago ocata) іDilex-C (з лушпиння насіння ізапгола). Ці препарати також викликають поступовенетравматичні розширення цервікального каналу, не змінюючи при цьому мікрофлорупіхви.

Особливої уваги заслуговує створення і використання протягом ряду останніхроків синтетичних ламінарій з полімерних сполук полівінілового спирту (ламіцель,мероцел), гідрогельного полімеру (ділапан), поліакрінтіла, стерилізованихгамма-випромінюванням. Переваги синтетичних ламінарій в порівнянні зприродними полягають у їх єдиних розмірах і формі, єдиної характеристицірозширення, гарантованої стерильності, можливості контролювати і оцінювативеличину дилатації, більш швидкому розширенні цервікального каналу івідносної нечутливості до тиску. Використання ламінарій в поєднанніз внутрішньом'язовим введенням сульпростона збільшує частоту успішних результатівдо 100%, при цьому тривалість аборту знижується з 17 до 10 год

 

Стаття опублікована на сайті http://www.rusmg.ru 



...


2 (0,98423)