Д. м. н. О.М. Буткевич,професор Т.Л. Виноградова
Урядовий медичний центр, Москва. РГМУ імені Н.І. Пирогова
В останнє десятиліття клінічна картина інфекційного ендокардиту (ІЕ) придбала ряд особливостей, в порівнянні з "класичним плином", що залежить, в першу чергу, від великої кількості т.зв. "Нових", часто нозокоміальних ендокардитів, поліетіологічності сучасних форм хвороби, відпроведеного на початку захворювання антибактеріального лікування при ще не встановленому діагнозі з приводу "лихоманки неясного генезу" (часто неадекватними дозами антибіотиків, короткими курсами) та інших факторів. Захворювання стало стійкіше до антибактеріальної терапії, вражає всі вікові групи, у тому числі хворих похилого та старечого віку, частіше чоловіків. Інфекційний ендокардит може бути епізодом ураження серця в картинігенералізованого сепсису (Дуже рідко в наші дні) і найчастіше самостійним поразкою чи меншою генералізацією інфекційного процесу. В даний час переважає первинний ІЕ на незмінених раніше клапанах (68% наших хворих) . Сучасний ІЕ є в повній мірі поліетіологічним захворюванням (табл. 1).
Негативними виявилися посіви крові у 28% хворих ендокардитом. Висеваемость в значній мірі залежить від мікробіологічної техніки, кількості посівів (не кожен виділений мікроб клініцисти визнають істинним збудником), вірулентності мікроорганізму, тривалості застосування антибіотиків до проведення посівів.
Найбільш загальноприйнятою схемою патогенезу ІЕ тривалий час вважалася:
1. Небактерійний тромбоендокардіт тромбофібріновая матриця, необхідна для впровадження мікроорганізмів.
2. Досить тривалі періоди бактеріємії, як наслідок осередкової інфекції, стоматологічних маніпуляцій, гінекологічних та урологічних втручань, нестерильних внутрішньовенних вливань (при нозокоміальних ендокардітах і ІЕ наркоманів).
3. Для вторинних ІЕ наявність вад серця ревматичних, вроджених (трикуспідального, аортальний клапани, особливо ідіопатичного кальцинозу клапанів, пролапсом різної локалізації, найбільш часто мітральної і т.д.).
4. Велика чи менша преморбидная іммунокомпрометація, наркоманія, алкоголізм , Цирози печінки, лікування імуносупресорами).
5.Фізичні фактори: значення гідравлічного удару для бактеріальної інвазії: частіше мікроорганізми фіксуються на поверхні аортального клапана або предсердечной поверхні мітрального і трикуспідального клапанів. Значно рідше фіксація інфекції може відбуватися при проходженні через звужений отвір, наприклад, при мітральному стенозі.
Одним з найбільш складних компонентів у патогенезі ІЕ є порушення всистемі гемостазу і, зокрема, розвиток ДВС-синдрому. У більшості хворих спостерігається збільшення фактора Віллебранда в плазмі крові, що свідчить про закономірний ушкодженні ендотелію судин під впливом інфекційних агентів та їх токсинів. Основною формою патології гемостазу при ІЕ є хронічний ДВЗ-синдром, що характеризується чергуванням геморагічних і тромботичних ускладнень, виникненням тромбоцитопенії, внутрішньосудинної активацієюкров'яних пластинок, продуктів деградації фібриногену (фібрину), споживанням антитромбіну III. Досить часто відзначається розвиток гиперкоагуляционного статусу без клінічно значущих геморагій і тромбозів. Слід зазначити, що тромбоутворення на клапанах з подальшими емболії є і проявом природного перебігу ІЕ, тому, на нашу думку, тромбоемболічний синдром або геморагічний васкуліт можуть розвиватися безтісному зв'язку з первинними порушеннями гемостазу.
Слабкість імунного захисту є не тільки патогенетичним фактором, але й зумовлює розвиток ендокардиту. Найбільш характерними змінами в імунологічному статусі хворих ІЕ підгострого перебігу є зниження показників клітинного імунітету, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), підвищення рівня імуноглобулінів М і G. Причому найбільш високірівні ЦВК спостерігаються у хворих з позитивною гемокультурою і клінічними проявами иммунопатологии, т.зв. імунологічні феномени нефрит , Васкуліт, міокардит , Серозит.
У міру накопичення уявлень про антифосфоліпідним синдромі було показано, що становить його компонентом є тромбоендокардіт з небактеріальних вегетациями, тобто та сама тромбофібріновая матриця,яка необхідна для інвазії інфекційного агента і ініціації ІЕ.
Форми інфекційного ендокардиту
Виділяють гострий, підгострий і затяжний перебіг хвороби (останній клінічний варіант визнається не всіма авторами). Гострий ІЕ зустрічається рідко в 1-2% від загальної кількості хворих, протікаєблискавично (5-7 днів); одужання, навіть при застосуванні хірургічних методів лікування, вкрай рідко. При затяжному перебігу ендокардиту виділяють 2 клінічних варіанти;
1. Тривалий перебіг з нерізко вираженими симптомами і незначними змінами стандартних лабораторних показників, t до 38 & до лікаря з приводу гломерулонефриту, васкулітів, емболій. Збудником є найчастіше стрептокок, захворювання добрепіддається лікуванню антибіотиками;
2. Затяжне недоброякісна течія може бути у хворого постінфарктним кардіосклерозом, ревматичний пороком серця з термінальною недостатністю кровообігу. В цих випадках часто виникають диференційно-діагностичні труднощі, а прогноз несприятливий навіть при ранній діагностиці та сучасному адекватному лікуванні.
У практичній діяльності лікар найчастіше встечаются з підгострим ІЕ. Клінічні прояви хвороби можуть відрізнятися від класичних. Захворювання може починатися після стоматологічних маніпуляцій, интеркуррентной інфекції, хірургічних та урологічних втручань, але досить часто виявити причину не вдається. Характерні лихоманка, озноби, пітливість , Однак у хворих з недостатністюкровообігу, нирковою недостатністю температура може бути субфебрильною, рідко нормальною.
Так звана периферична симптоматика ІЕ в даний час спостерігається рідко і зазвичай характерна для важкого перебігу захворювання. Такі симптоми, як вартові скла, плями Лукіна, схуднення, іноді значне, на 10-15 кг, вузлики Ослера, масивні підшкірні крововиливи, ряснігеморагічні висипання на шкірі в останні роки зустрічаються рідко. Артрит при сучасному ІЕ досить рідкісний, найчастіше це. артрит дрібних суглобів кистей і стоп.
Провідним у клінічній картині ІЕ є ураження ендокарда, ознаки його з'являються досить рано: через 2-3 тижні у хворого первинним ендокардитом починає формуватися порок серця, найчастіше аортальний. З'являютьсяпротодиастолический шум в точці Боткіна-Ерба, периферичні ознаки аортальної недостатності. Шум посилюється в нахиленому вперед положенні хворого. Досить швидко з'являється і аортальний систолічний шум, особливо при великих мікробних вегетації на аортальному клапані. Потім з'являються загальновідомі периферичні ознаки аортальної недостатності, з'являється типове аортальне артеріальний тиск, швидко розвивається лівошлуночкованедостатність. Можливі тромбоемболії різних судинних областей, іноді з фатальними наслідками.
При вторинному ІЕ, що розвивається на тлі вже наявного пороку серця, наприклад, ревматичного митрального стенозу , Діагностика значно складніше, найчастіше доводитися орієнтуватися на раптове швидке прогресування протікав до цього цілком доброякісно компенсованого пороку,зміни аускультативной картини, а також загальні симптоми ендокардиту лихоманку, озноби, дані ехокардіографії (ЕхоКГ) та ін
При вторинних ІЕ на тлі мітрального стенозу найчастіше відбувається руйнування мітрального клапана з швидким виникненням мітральної недостатності, проте при великих мікробних вегетації в зоні мітрального отвору може посилюватися і симптоматика мітрального стенозу.
Найчастіше диагносцируется ендокардит при пролапсі мітрального калапана. По суті це вторинний ендокардит, тому що пролапс мітрального клапана створює ідеальні умови для розвитку тромбендокардіта матриці, на якій в подальшому розвивається ІЕ. З розвитком ЕхоКГ став частіше діагносціровать ендокардит при гіпертрофічної і застійної кардіоміопатії (в основному пристеночной).
Особливутруднощі представляє діагностика ендокардиту, що розвивається пристеночно, що частіше буває у хворих похилого та старечого віку, а також на тлі марантіческого ендокардиту у хворих з важкими захворюваннями пухлинами з метастазами, у хворих з порушеннями мозкового кровообігу, термінальною нирковою недостатністю, генералізований сепсисом.
В останнє десятиліття значно збільшилося число т.зв. новихендокардитів, багато з яких можуть бути пов'язані з різними медичними втручаннями (нозокоміальних). Велика група нозокоміальних ендокардитів виявилася з введенням в широку клінічну практику внутрішньовенних крапельних вливань, особливо у хворих похилого та старечого віку. Найчастіше подібні ендокардити виникають у хворих, що знаходяться в багатомісних палатах. Джерелом ІЕ може бути установка водія ритму.
Дуже важко протікає ендокардит, що розвивається після інфікування артеріовенозної фістули у хворих з хронічною нирковою недостатністю, яким регулярно проводиться гемодіаліз.
Як правило, при нозокоміальних ендокардітах нестрептококковой етіології збудниками бувають золотистий стафілокок , Мікроорганізми Насека, синьогнійна паличка та ін. Нозокоміальних ендокардити значно частішеспостерігаються у хворих похилого та старечого віку, тому що цим хворим частіше проводяться інвазивні лікувальні та діагностичні втручання. У цій групі хворих часто спостерігається синдром гіперкоагуляції, важливий фактор патогенезу ІЕ. Прогноз захворювання значно гірше, ніж у молодих, летальність досягає 40-50%.
Диференціальний діагноз ІЕ з іншими захворюваннями, характерними для цього віку і супроводжуютьсялихоманкою, досить важкий, часто спостерігається поєднання ІЕ-подібних захворювань. Так, в обговорюваній групі пацієнтів ми спостерігали поєднання ендокардиту з пухлинами товстої кишки у 2 хворих, пієлонефритом у 14 хворобою Крона у 1 мієломної хвороби у 2 лімфопроліферативних захворювань у 3 хворих.
Серед інших нових ендокардитів слід згадати про ендокардит наркоманів героїнової ендокардиті, що вражає найчастішетристулковий клапан і клапан легеневої артерії, часто з розвитком трикуспідального недостатності, емболами в систему легеневої артерії, септичними абцеси, важкими стафілококових пневмоніями. При ендокардиті наркоманів можуть страждати і інші клапани, найбільш частий збудник стафілокок.
Все частіше в практичній діяльності ми маємо справу з ендокардитом протезів клапанів. Вважається, що ендокардит протезарозвивається протягом 1 року у 2-3% хворих і у 05% кожний наступний рік. Ці ендокардити дають зазвичай високу летальність, можуть приводити до повного порушення функції клапана і розвитку швидко прогресуючої недостатності кровообігу. Найбільш часті збудники синьогнійна паличка, мікроорганізми Насека, протей, клебсиелла.
Лабораторна та інструментальна діагностика
Найбільш важливими методами слід визнати дослідження гемокультури і. ехокардіографію . Виділена гемокультура підтверджує діагноз ІЕ. У той же час успіх виділення мікроорганізму в значній мірі залежить від оснащення мікробіологічної лабораторії, попередньої терапії антибіотиками, правильності забору крові. Якщо всі ціумови дотримані, можна розраховувати на отримання гемокультури у 85-87% хворих. Для виділення збудника рекомендується робити посіви крові хворого 3 дні поспіль 3 рази на добу і, крім того, в періоди максимального підйому температури й ознобу.
Більшість дослідників вважає, що далеко не кожен виділений із крові мікроорганізм може бути визнаний дійсним збудником. Тільки в тому випадку, коли з 10-12посівів виділяються 2-3 однакових мікроорганізму, можна з високою часткою ймовірності вважати, що виділений істинний збудник. Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків при лабораторному дослідженні далеко не завжди збігається з чутливістю до них в організмі хворого.
Сучасні ультразвукові методи мають важливе значення в діагностиці ІЕ, оскільки дозволяють (особливо при застосуванні черезстравохідна датчика) виявитиосновний симптом ендокардиту мікробні вегетації у 90-95% хворих. Однак і ця досконала методика при діагностиці ІЕ не може вважатися абсолютно достовірною. Перш за все, обов'язковою умовою є велика роздільна здатність апаратури і висока кваліфікація врачаехокардіографіста. Ми згадували коротко про таких відомих фактах, що у літніх хворих у ряді випадків буває погана акустична доступність камер і клапанів серця, кальциноз клапанів можебути прийнятий за вегетації, плоскі вегетації іноді не лоціруются, навіть при черезстравохідної ехокардіографії.
Недостатньо зрозуміле питання, через який час після лікування ендокардиту зникають вегетації на клапанах. Вкрай важливо відповідність клінічних і параклінічних даних. Для діагностики ІЕ широко використовується діагностичні критерії Durack (табл. 2).
Можуть бути використані також критерії, запропоновані Т.Л. Виноградової зі співавторами (табл. 3).
Лікування
Незважаючи на величезну кількість нових антибіотиків і хіміопрепаратів, що з'явилися в останні 10 років, завдання успішного лікування ІЕ не стала легше, захворюваністьІЕ зростає в усьому світі. І він як і раніше залишається смертельно небезпечним захворюванням. Значно частіше стала спостерігатися резистентність ІЕ до антибактеріальної терапії, рідше первинна, коли виділена мікрофлора бактеріологічно чутлива до антибіотиків, проте застосування їх у хворого не дає позитивного клінічного ефекту (3 хворих спостерігається в групі). Вторинна препарати призводить до клінічної ремісії, однак на тлі проведеної далі тієї ж терапії зновувиявляються ознаки захворювання. В спостерігається групі було 27 подібних хворих, найчастіше у них виділявся золотистий стафілокок, синьогнійна паличка, мікроорганізми групи Насека. У цій клінічній ситуації у лікаря наступні можливості: різко збільшити дозу застосовуваного антибіотика, застосувати інший бактерицидний антибіотик, до якого чутлива флора, передати хворого кардіохірургам для протезування інфікованого клапана. Ми найчастіше користувалисязаміною антибіотика, що зазвичай забезпечувало успіх терапії.
В останнє десятиліття також часто спостерігається рецидивуючий перебіг хвороби. Ранні рецидиви (до 2-5 місяців) частіше за все пов'язані з недостатньою ефективністю проведеної терапії (короткий курс лікування, недостатні дози антибіотиків, виникнення резистентності до них). При ранніх рецидивах (ми спостерігали 3 хворих) висівається один і той же мікроорганізм.
Пізні рецидиви від 1 року і більше після закінчення лікування залежать найчастіше від особливостей пороку серця, і, можливо, імунологічної нестійкості пацієнта до запроваджуваних мікроорганізму. Терапія в цих випадках проводиться завжди, як при новому захворюванні ІЕ.
У розглянутий період спостереження значно частіше стали застосовувати антибіотики новішіі більше широкого спектра дії , Прагнучи подолати резистентність і сенсибілізацію хворих до давно застосовуваних засобів. Так, хоча більшість штамів стрептококів, як і раніше чутливі до високих доз бензилпеніциліну (до 30 мл на добу), проте в даний час лікування у цих хворих ми частіше починаємо з ампіциліну 8 г на добу в поєднанні з гентаміцином 240 мг протягом 7 днів, або нетилмицином. При інфікуванні клапанів зеленящійстрептококом і ранній діагностиці хвороби курс лікування пеніциліном у поєднанні з гентаміцином або цефалоспоринами III покоління (переважно, цефтриаксоном) може бути скорочений до 2-25 тижнів. Взагалі, цефтриаксон дуже зручний при будь-якої тривалості лікування ІЕ, оскільки 10-20 г препарату можуть вводитися один раз в день із збереженням терапевтичної концентрації в крові протягом доби. Нами спостерігалося 6 хворих, успішно лікувалися подібним чиномцефтриаксоном. Також спостерігалися 23 хворих, у яких застосування рифампіцину призвело до стійкої ремісії хвороби. У той же час високоефективні антибіотики, такі як ципрофлоксацин, що володіє вираженою бактерицидною дією, і іміпенем, який спочатку перекриває майже весь спектр збудників ІЕ, можуть призводити до резистентності, і їх доводиться замінювати іншими препаратами, частіше з групи цефалоспоринів цефтазидин, цефтриаксон (5 хворих заналізованої групи).
Вельми ефективні і рідко викликають резистентність мікроорганізмів амоксицилін клавуланат, ампіцилін сульбактам, а також пеніциліни широкого спектра дії азлоцилін, піперацилін. Дозування останніх при ІЕ близько 20 г на добу.
Безсумнівно, дуже ефективним при ІЕ є ванкоміцин, діючий бактерицидно на багато грампозитивні мікроорганізми, протечерез велику кількість побічних ефектів він використовувався в якості препарату резерву, особливо при нозокоміальних ендокардітах.
Особливо складним є лікування ІЕ у хворих похилого та старечого віку через погану переносимість високих доз бактерицидних антибіотиків. Нерідко спостерігається кардіотоксичний ефект: наполегливі болі в області серця, прогресування недостатності кровообігу. Рекомендуєтьсяпеніциліновий група антибіотиків, а також цефртіаксон, що вводиться 1 раз на добу, по можливості, курс лікування антибіотиками повинен бути коротше (2-3 тижні).
Разом з тим значно частіше для видалення з крові токсинів, бактеріальних антигенів, патологічних антитіл і ЦВК став застосовуватися плазмаферез . У деяких хворих кілька сеансів плазмаферезудозволяють подолати резистентність збудників ІЕ до застосовуваних антибіотиків. Доцільно застосування дезагрегантов (з метою обмеження розмірів інфікованої матриці та ін) на клапанах.
З гарним ефектом широко застосовується замісна терапія комплексами імуноглобулінів . Стимулятори Т-супресорів і хелперів, мабуть, менш ефективні.
Недостатність кровообігу при сучасному ІЕ найчастіше пов'язана зі швидким руйнуванням клапанного апарату, тому хірургічне лікування в останнє десятиліття застосовується все частіше. У першу чергу, це випадки лікування ІЕ, стійкого до антибактеріальної терапії (патогенні гриби, синьогнійна паличка, деякі штами золотистого Стафілокока , Анаеробів та ін), або дає на тлі різних застосовуваних антибіотиків часті ранні рецидиви хвороби. Результати операції завжди краще, коли попередньо вдається домогтися хоча б нестійкої ремісії, але можливо протезування ураженого клапана і в гострому періоді хвороби.
Взагалі ж, завжди краще вилікувати ІЕ антибіотиками, без протезування клапана, однак клінічна ремісія повинна бути досягнута досить швидко. В іншому випадку настає генералізація процесу, розвиток загального сепсису, і вдаватися до хірургічного лікування стає занадто пізно.
Клінічне спостереження нозокоміального ендокардиту
Як приклад нозокоміального ендокардиту наводимо коротку історію хвороби хворого К., 42 років. , Що надійшов до Центральної клінічної лікарні з скаргами на підвищення температури до 385-39 & медичних установ Москви йому проводили лікування алергії до квітучих рослин ультрафіолетовим опроміненням крові, при цьому катетер-світловод вводився внутрішньовенно. Через 3 тижні у хворого температура підвищилася до 38 & поти, ШОЕ 52 мм /год. Пацієнт був направлений на обстеження в лікарню.
Об'єктивно : При огляді виявилася блідість, плями Лукіна на правій коньюктіве очі, судинні зірочки на шкірі спини. При аускультації грубий систолічний шум над областю тристулкового клапана, що посилюється на вдиху. Печінка виходить на 30 см з-під краю дуги, селезінка щільна, болюча, виходить з-під краю реберної дуги на 25 см. На ЕхоКГ на двох стулках трикуспідального клапана виявляються вегетації розміром до 5 мм; крім того, у правому передсерді видна лінійна тінь уламок катетера-світловода. У клінічному аналізі крові Нb 92 г%, Л 14800 ШОЕ 52 мм /ч.. У двох посівах крові висіяв білий стафиллококки.
Хворому було поставлено. діагноз нозокоміального підгострого ендокардиту тристулкового клапана.
Проводилась терапія цефотаксимом 6 г на добу, потім амоксициліном /клавуланатом 32 г на добу. Вдалося домогтися стійкої ремісії захворювання.
Література:
1. Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Антифосфоліпідний синдром. Ревматичні хвороби. М., Медицина 1997 218.
2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Інфекційний ендокардит, М. 1998.
3. Гогін Е.Е. Роль тромбоутворення в генезі інфекційного ендокардиту. Лікар 199944-6.
4. Тюрін В.П. Особливості діагностики та лікування інфекційного ендокардиту. Лікар 199948-11.
5. Franciali P.W. Cefriaxone and treatment of infective endocarditis Inf. Disp. Clin. noth. Amerik. 1993 7 II, 97-115.
6. Weinstein L. Infective endocarditis Braunwald E. 1984 Heart Disease 1984 v 2 1166-1220.
7. Shwan-Warren Undestanding Sepsis Infection. Dis. Societi of America 1999 19 1-14.