А.А.Коротков Інститут терапії МОЗ Грузії, м. Тбілісі
anatoly.korotkov @ gmail.com

A.A.Korotkov Therapy Institute of the Health Ministry of Georgia. Tbilisi

Ще недавно еволюція способів проведення тромболітичноїтерапії (ТЛТ) від внутрікоронарного тромболізису (ВКТ) до системної ТЛТ і знову до ВКТ в певній мірі була пов'язана з прагненням уникнути небезпечних реперфузійного ускладнень. Мабуть, це відбувалося через відсутність прийнятної концепції на патогенез реперфузійного ушкоджень (РП). Однак і системна ТЛТ, що проводиться в ранні терміни, не вирішила проблему боротьби з реперфузійного внутріміокардіальнимі геморагіями (РПВГ). Проведення ВКТ, нехай в меншому обсязі, тривало, а втрати часуна коронаро-і вентрикулографії неминуче супроводжувалися при ТЛТ збільшенням маси некротизованого міокарда.

Рішення проблеми було знайдено з інформації про негативний вплив на остроішемізірованного міокард (ГІМ) патологічної активації калікреїн-кінінової системи (ККС) із збільшенням проникності судинної стінки і набряком міокардіальної строми[1,2,3,4]. Більше того, ними було виявлено позитивний вплив інгібіторів протеаз (ІП) на зменшення больовогосиндрому і проявів кардіогенного шоку (КШ). У розробці способів реваскуляризації остроіше-мізірованного міокарда ми виходили, передусім, з необхідності запобігання в міокарді мікроциркуляторних порушень раннім використанням інгібіторів ККС на догоспітальному етапі (ДГЕ) з подальшим відновленням антеградного кровотоку введенням стрептази в стаціонарі. У зв'язку з цим попередньо в серії експериментальних досліджень (130 дослідів на собаках) на моделі реперфузії ГІМ в умовах2-4 часовий ішемії при морфологічному дослідженні виявлена екстравазація формених елементів крові в міокард, набряк міокардіальної строми, поглиблення зубця Q на електрограмі і погіршення скоротливості міокарда. В умовах попередньої інфузії контрикала в комбінації з гепарином (КГ) зареєстрована активність капілярного русла і відсутність екстравазатов. При цьому було відзначено значне збереження структури і функції міокарда за даними морфологічного та електронномікроскопіческомдосліджень[5,6,7,8].

Подальша, проведена на матеріалі 104 хворих на гострий інфаркт міокарда, успішна апробація КГ на догоспітальному етапі (ДГЕ) послужила початком використання ТЛТ на тлі КГ[9,10; подробности в публикациях]. При порівняльній оцінці ефективності ізольованого тромболізису (Т) і ТЛТ на тлі КГ виявлено явну перевагу останньої. Воно виражалося у значному покращенні клінічного перебігу захворювання, високому антиангінальний ефект і зменшення шлуночковихекстрасистол. На прекардіальной електрограмі та ЕКГ при ранній інфузії КГ - відсутність або деяке збільшення зубця Q з подальшою позитивною динамікою. ST сегмент - раннє його наближення до ізолінії. Ефективне усунення ангінозних болів можна пояснити активністю під впливом КГ капілярного русла, збільшенням ретроградного кровотоку і зменшенням ішемії міокарда, що перешкоджають, до того ж, активації перекисного окиснення ліпідів. Про поліпшення кровопостачання вогнища ішемічногоушкодження при посиленні ретроградного кровотоку під впливом інгібіторів ККС свідчило різке збільшення концентрації міоглобіну вже через 3 години, а МВКФК - через 6 годин від початку гострого захворювання. При цьому значна позитивна динаміка на ЕКГ з відсутністю зубця Q або при різкому його зменшенні була обумовлена «ефектом вимивання», а нерідко і аборту розвитку ІМ. При ранньому ізольованому Т - менш сприятлива клінічна картина; виникнення в ряді випадківангінозних нападів з їх усуненням використанням антиангінальних засобів; поява в момент Т нових шлуночкових екстрасистол та інших порушень ритму. Негативна динаміка ЕКГ зі значним збільшенням зубця Q розцінювалася як наслідок патологічної активації ККС, збільшення проникності-сти судинної стінки та набряку міокардіальної строми.

При дослідженні показників кінінової і фібринолітичної систем крові при ранньому ізольованому Т звернуло увагустатистично достовірне збільшення вмісту калікреїну в перші 2:00 гострого захворювання та подальше наростання його концентрації при подальшому Т[11]. При цьому збільшення калікреїну можна пояснити прогресуванням патологічної активації ККС під впливом зрослої в момент Т фібринолітичної активності. Таким чином, підвищення вже в результаті при гострій шукаємо міокарда концентрації калікреїну і подальше його збільшення призводить до підвищення проникності судинної стінки,неминучим РП і некротізаціі ГІМ. Разом з тим, введенням КГ досягається зменшення вмісту калікреїну і поліпшення структури і функції ГІМ. І якщо до щойно викладеному додати дані експериментальних досліджень про збільшення проникності судинної стінки, екстравазату в міокарді і погіршенні серцевої діяльності, то формування патогенезу РП та альтернативних способів ТЛТ і хірургічної реваскуляризації в умовах попередньої інфузії КГ можна вважати такими, що відбулися[7,12,13]. Вищевикладене про механізм РП при ТЛТ, в значній мірі утяжеляющих постінфарктний період і знижують якість наданої допомоги хворим в однаковій мірі відноситься до операції АКШ і КАП, так як в основі розвитку патології лежить та ж гостра ішемія міокарда та патологічна активація ККС.

Підводячи попередні підсумки результатами експериментальних та клінічних досліджень, слід відзначити, що виявленням на моделіреперфузії ГІМ при 2-4 часовий ішемії екстравазації формених елементів крові і набряку міокардіальної строми та їх запобіганням попередньою інфузією контрикала в комбінації з гепарином створено новий ефективний спосіб боротьби з реперфузійного ушкодженнями. Його успішна апробація на ДГЕ з подальшим Т в стаціонарі поклала початок успішному використанню методу в клініці. Також виявлена в експерименті здатність інгібіторів ККС повторним введенням КГ віддаляти терміни розвитку необоротнихзмін в зоні ішемії дозволила в даний час реабілітувати ВКТ, який вперше в світі в 1976 р. був успішно використаний Е.І.Чазовим. ВКТ, що сприяє швидкому лізису тромбу з витратою невеликих доз тромболітика, на жаль, був надалі замінений системним Т у зв'язку з втратами часу на здійснення коронарографії. В даний час бесцейтнотная, завдяки попередньої інфузії КГ, коронарографія дозволяє без шкоди для міокарда проводити ВКТ і коронарну ангіопластику(КАП), а при необхідності і операцію АКШ.

КАП в гострій стадії ІМ здійснюється вже в терміни сталися мікроциркуляторних порушень зі збільшенням проникності судинної стінки і виникненням РП. Тобто, все ендоваскулярні процедури у своєму завершенні не вільні від РПВГ і ступінь їх вираженості залежить від діаметру інфаркт-пов'язаної коронарної артерії (КА) і тривалості гострої ішемії міокарда, включаючи час оклюзії КА при проведенні процедури. Невдачі КАП,крім можливих ускладнень, зумовлених самою процедурою, пов'язаною з РП, можуть запобігти лише попередньою до КАП інфузією КГ.

Нами вже зазначалося на особливу небезпеку проведення коронарного стентування (КС) стенозованої основного стовбура лівої КА при гострому коронарному синдромі (ОКС)[13,14], У зв'язку з виникненням важких, нерідко фатальних РПВГ. Тому необхідність внесення відповідних змін до методики КС очевидна.

З існуючих способів КАП в даний час віддається перевагу проведенню КС. Щодо термінів її виконання певні корективи вносяться попередньою інфузією КГ, які дозволяють здійснювати КС в умовах запобігання РПВГ і поліпшення реваскуляризації ГІМ. Вище ми вже вказували на здатність інгібіторів ККС віддаляти терміни розвитку необоротних змін ГІМ, поліпшувати реологічні властивості крові з придушенням активності ККС і згортання крові. Більшсприятливі кінцеві результати можливо отримати попереднім введенням інгібіторів ККС з подальшою ангіопластикою і одночасним використанням антагоністів глікопротеїнові рецепторів GP IIв / Ша тромбоцитів. Останні успішно застосовувалися з метою профілактики рестенозов, сприяли зменшенню частоти розвитку ІМ на 395%[15,16]і навіть на 58%[17].

Хороші результати отримані при застосуванні антагоністівглікопротеїнових рецепторров GP IIв / Ша тромбоцитів (аціксімаб, тирофібан, ептіфібатіл) особливо в комбінації з аспірином і гепарином, зокрема зі значним поліпшенням результатів протягом 30 днів[18].

C організацією та подальшим вдосконаленням способів ендоваскулярної КАП дещо похитнулися позиції ТЛТ за винятком пріоритетних можливостей її використання в сільській місцевості в умовах попередньоїінфузії КГ на ДГЕ і подальшого Т в районній лікарні. Через виникнення при ТЛТ РП комбінувати ТЛТ з подальшою КАП не слід без попереднього введення КГ.

У світлі створення на тлі попередньої інфузії інгібіторів ККС способів реваскуляризації ГІМ, вільних від РП і в умовах віддалення термінів розвитку необоротних змін, особливо приваблює можливість використання методу при складних втручаннях у важкій категорії хворихГІМ. У цьому сенсі великий інтерес представляють роботи[19,20,21,22], В публікаціях яких представлені цікаві результати використання ТБКА, КС, механічної реканалізації окклюзірованной КА, операції АКШ у хворих в гострій стадії ІМ, ускладненого КШ.

З позиції запобігання виникають реперфузійного ускладнень потребує перегляду тактика медикаментозного та хірургічного лікування хворих в гострій стадії ІМ. Так попередніми раннім введеннямКГ: 1) пригнічується активність ККС і усуваються багато ускладнення і, зокрема, РП, 2) віддаляються строки розвитку незворотних змін і стає можливою коронарографія і одночасне проведення внутрікоронарного Т і коронарної ангіопластики з усуненням резидуального стенозу : 3) і запобіганням проникності судинної стінки зменшується небезпека виникнення важких РП при стентування в найгострішій стадії ІМ звуженого основного стовбура лівоїкоронарної артерії, 4) інгібітори ККС запобіганням РП помітно підвищують ефективність ТЛТ, коронарної ангіопластики та операції АКШ; 5) на догоспітальному етапі з подальшою ТЛТ в районній лікарні здійснюється єдиний спосіб відновлення кровопостачання ГІМ в сільській місцевості; 6) досягається можливість придушення активації перекисного окиснення ліпідів в результаті активації капілярного русла, поліпшення ретроградного кровотоку та зменшення ішемії міокарда.

Оцінити об'єктивно ефективність існуючих способів відновлення кровопостачання ГІМ не завжди легко, якщо прийнятий спосіб реваскуляризації майже незмінно супроводжується РП. На думку Е.І.Чазова, М.Я.Руди (1987)[23], «Відновлення кровотоку не обов'язково означає відновлення функції ураженої ділянки міокарда. Тому наступним етапом оцінки ефективності ТЛТ при ІМ є аналіз змін скорочувальної функції лівого шлуночка, перфузії ішемізованого міокарда ірозмірів осередку ураження ». Ми б ще додали, що, крім перерахованого вище, якість відновлення кровопостачання вогнища ішемічного пошкодження (ГІП) з позицій поліпшення структури і функції ГІМ залежить від тяжкості неминучих РП в умовах патологічної активації ККС і збільшення проникності судинної стінки. У зв'язку з цим ефективність реваскуляризації тромболізису не стільки залежить від найбільш ранніх термінів відновлення кровопостачання ГІМ, скільки від вже розвиненої патологічноїактивації ККС з виникненням РП, запобігання яких досягається ранньої попередньої інфузією інгібіторів ККС.

Спостереження F.Sheehan c.c. (Цит. по Е.І.Чазову, М.Я.Руда, 1987), показали поліпшення скорочувальної функції лівого шлуночка при Т, проведеному раніше 2-х годин від початку гострого ангінозних нападу, або при добре розвинених колатералей нас залучили в більшій мірі останнім. І дійсно, автори в більшості випадків відзначали поліпшення скоротливостіміокарда до 10-14 дня від початку захворювання, що можна пов'язати з природним поліпшенням постінфарктних репаративних процесів ГІМ. Не перший раз в публікаціях позитивні результати реваскуляризації, у тому числі ТЛТ, зв'язуються з добре розвиненою у хворих мережею колатеральних судин. Ми також згодні з трактуванням поліпшення кровопостачання ГІМ з активністю колатерального русла, тим більше, у випадках попередньої інфузії КГ в перші 2:00 гострого захворювання, що поліпшують ретрограднийкровотік. Не можна не погодитися, що Т в ранні терміни ефективніше пізнього, але наскільки, якщо за нашими даними при ізольованому Т, навіть у перші 2:00 гострого захворювання, ТЛТ супроводжувалося помітним збільшенням зубця Q ЕКГ, що свідчить про некротізаціі реперфузірованного міокарда. Чи не тому має місце майже загальне прагнення відмовитися від реєстрації зубця Q, об'єктивно відображає тяжкість некротізаціі, викликаної реперфузії ГІМ. В кінцевому підсумку операція реваскуляризації частішепризводить до поліпшення клінічного перебігу захворювання, але при ретроспективної оцінки отриманих результатів можна виявити ознаки РП. Тому слід простежити за динамікою розмірів серця і порівняти зміни контрактільності міокарда, ступінь гіпокінезії та можливої дискінезії до і після реперфузії.

Нерідко при реваскуляризації ГІМ поява реперфузійного синдрому (РС) розглядається як діагностичний критерій відновлення кровопостачання зони ішемії і яксамо собою зрозуміле. А між тим, з досить яскравого і об'єктивного опису А.П.Голіковим і Д.В.Рудневим, 1989[24], Проявів РС не випливає, що такого роду відновлення реперфузії для ішемізованого міокарда ординарна навантаження. З реперфузійного ушкодженнями, які зумовлюють значний набряк міокардіальної строми, зв'язуються структурні та метаболічні порушення міокарда з погіршенням життєвого прогнозу хворих. Ми розглядаємо виникнення РС як наслідок РПВГрізного ступеня вираженості, типові для хворих з раннім ізольованим Т. Уникнути цих не безвинних порушень в міокарді можна раннім попередніми до Т введенням КГ[25]. Тут же доречно згадати про використання антиоксидантів у гострій стадії ІМ при РП. Особливе місце на думку авторів займають аритмические прояви РС з виникненням шлуночкових екстрасистол високих градацій - 629%, пароксизмальних шлуночкових тахікардій - 343%, фібриляції шлуночків - 86%,обумовлених поєднаною дією стресу, реоксигенації та ішемії міокарда[26,27,28,29,30]. На жаль, для авторів запропонованого методу розчарування їм було викликано короткочасністю, не більше 1-2 діб, дії препаратів. Однак, наші дослідження показали, що можливості застосування водорозчинних антиоксидантів (емоксипін, гістохром) можуть бути посилені, якщо введення препаратів буде передувати та ж інфузія КГ, стимулююча активність капілярного русла,збільшення ретроградного кровотоку із зменшенням ішемії в інфарктне зоні і блокуванням перекисного окиснення ліпідів[25].

Виявлений після тромболізису резидуальний стеноз, природно, створює нестабільну ситуацію з появою постінфарктної стенокардії і небезпекою виникнення ретромбоза. КАП краще проводити в «холодному періоді», так як в гострій стадії інфаркту міокарда після попередньої ТЛТ ендоваскулярної процедурою пролонгується часрозвитку необоротних змін в судинному руслі і посилюється небезпека виникнення РП.

Цілий букет виникають ускладнень при необхідності радикального усунення патології можна уникнути ранньої інфузією на ДГЕ інгібіторів ККС і наступним проведенням після коронарографії ВКТ або операції АКШ. При виявленні резидуального стенозу подальша тактика вже обирається в залежності від характеру ураження судинного русла і тяжкості стану хворого проведеннямендоваскулярної процедури або операції АКШ.

При рекомендації в таких випадках КАП або операції АКШ Е.І.Чазов, М.Я.Руда (1987)[23]і, очевидно, не без підстав, посилалися на Т.А.Суллінга і W.Merx. Ми зупинилися б на виборі Т.А.Суллінга, що володіє не тільки високою майстерністю кардіохірурга, але й успішно впровадив в 25-ти операціях АКШ запропонований нами спосіб запобігання РП попередньою інфузією КГ. На час згадати і про вдалу невідкладноїоперації АКШ на тлі КГ В.С.Работніковим у зв'язку з ускладнилася гострою ішемією міокарда закупорці КА при ТБКА[31].

Інгібітори ККС, що запобігають в умовах гострої ішемії міокарда та патологічної активації ККС збільшення проникності судинної стінки і виникнення РП, в значній мірі розширюють можливості хірургічної реваскуляризації ГІМ. Причому, після операції АКШ при поліпшенні під впливом КГ ретроградного кровопостачання та зменшення ішемії вінфарктної зоні, придушення активності системи згортання і кінінової систем крові переважає більш сприятливий клінічний перебіг постінфарктного періоду. Однак ризик ускладнень при операції АКШ, пов'язаний з поширеністю і прогресуванням атеросклеротичного процесу, погіршенням функціонального стану міокарда, супутніми ниркової або дихальною недостатністю приводять до відносно раннім процесам тромбування шунтів і до збільшення внутрігоспітальной летальності примножині ураженні КА і їх шунтування[18,32]. Треба враховувати і ризик повторних операцій в 5-11% випадків, в основному обумовлений низьким функціональним станом міокарда. Вишепріводімие автори, посилаючись на великі рандомізовані дослідження в Європі і США, показали, що після операції АКШ потрібно більш тривала госпіталізація хворих, які рідше скаржаться на стенокардію. Перевага ЧТКА - менш складна операція без торакотомія і наркозу, але з більш частими післяангіопластики нападами стенокардії.

У гострій стадії ІМ раннє введення інгібіторів ККС має передувати ТЛТ. В цьому полягає принципово новий напрямок у відновній терапії ІМ з найменшими ускладненнями. Більш того, інгібітор ККС контрикал в комбінації з гепарином (КГ) при їх попередньому та повторному введенні віддаляють строки розвитку незворотних змін і значно розширюють можливості ефективного застосування не тільки ТЛТ, а й операції АКШ ікоронарної ангіопластики (КАП). У світлі виявлених патогенетичних механізмів РП в найгострішій стадії ІМ стає особливо затребуваною реєстрація ЕКГ після ізольованою ТЛТ з обов'язковою констатацією динаміки з. Q.

Поява і поглиблення зубця Q ЕКГ, що відображає виникнення і тяжкість РП, наростання зони некрозу свідчать про недостатню придатності застосування ТЛТ без попередньої інфузії інгібіоров ККС. Треба утриматися від використання подвійнихстандартів у вирішенні проблеми реперфузії при інфаркті міокарда: прояви природного інтересу до способів реваскуляризації, з одного боку, і необгрунтованого ігнорування неминучих реперфузійного пошкоджень і негативної динаміки зубця Q ЕКГ - з іншого. Двозначність застосування ізольованого тромболізису полягає в прагненні відновити кровопостачання міокарда в зоні ішемії, не враховуючи ступеня можливого нанесення шкоди хворому подальшими реперфузійного ушкодженнями. Самез цим пов'язана відсутність належного прогресу у вдосконаленні ТЛТ, КАП та операції АКШ у найгострішій стадії ІМ.

Проблема реперфузійного ускладнень, мабуть, повинна стати предметом дослідження фахівцями МОЗ, кардіохірургічних центрів, Російської і, можливо, Європейської асоціацій кардіологів. Нами доведено необхідність використання інгібіторів ККС при гострому ІМ. Ретроспективна оцінка ефективності ранньої ізольованою ТЛТ - відсутню ланку ввстановлення неминучих РП в остроішемізірованного міокарді і визнання необхідності використання інгібіторів ККС як способу боротьби з ними при всіх варіантах відновлення кровотоку при ГІМ.

При порівняльній оцінці ефективності ТЛТ на тлі КГ і ізольованого Т розмістимо на одній чаші ваг здатність інгібіторів ККС: пригнічувати патологічну активацію ККС, зменшувати проникність судинної стінки і перешкоджати виникненню РПВГ; активізувати капілярнийрусло і покращувати ретроградний кровотік із зменшенням гострої ішемії міокарда та обмеженням активації перекисного окиснення ліпідів; пригнічувати активність згортання, полегшуючи лізис тромбу навіть стрептодеказа, що володіє помірною фібринолітичною активністю. Інгібітори ККС кілька знижують фібринолітичну активність тромболітиків, але вона залишається достатньо високою, щоб у поєднанні з перерахованими вище достоїнствами здійснювати успішний неускладнений тромболізис. ТЛТ,вдосконалена попередньою на ДГЕ інфузією інгібіторів ККС - єдина можливість здійснення відновлення кровопостачання вогнища ішемічного пошкодження в сільській місцевості та в невеликих містах з проведенням тромболізису в районній лікарні. При наявності резидуального стенозу коронарної артерії ангіопластика може бути проведена вже в «Холодному періоді» в кардіо-хірургічної клініці.

На противагу сказаному вище, на другий чаші ваг залишається єдине, але істотне гідність тромболітики розчиняти тромб , Але при цьому треба знати, що при реперфузії ще більше збільшується патологічна активація ККС під впливом зростаючої в момент Т фібринолітичної активності зі збільшенням проникності судинної стінки, виникненням РПВГ і некротізаціей ГІМ. У цьому зв'язку вважаємо проведення ізольованого Т без попередньої інфузії інгібіторів ККС протипоказаним.

Таким чином,проведені клініко-експериментальні дослідження свідчать про значні можливості запобігання важких реперфузійного ушкоджень у хворих у найгострішій стадії ІМ раннім введенням інгібіторів ККС з подальшою ТЛТ, операцією АКШ і КАП. Отримані результати опубліковані в матеріалах Всесвітніх та Європейських конгресів кардіологів та по внутрішній медицині, в центральній пресі і у видавництві Medlinks. Способи тромболітичної терапії і хірургічної реваскуляризаціїзареєстровані Держкомітетом СРСР у справах винаходів і відкриттів з видачею 3-х авторських свідоцтв[6,33,34]і патенту на попереднє до тромболізису використання інгібіторів ККС з подальшим введенням водорозчинних антиоксидантів[35]. Альтернативні способи лікування успішно апробовані в ряді провідних клінік Москви, Тбілісі, Талліна, Мінська та Іркутська.

В інтересах вирішення актуальної проблеми боротьби з реперфузійного ускладненнями в гострій стадіїінфаркту міокарда та подальшого вдосконалення способів відновлення кровопостачання вогнища ішемічного пошкодження істотним є: ретроспективна порівняльна оцінка ефективності ізольованого тромболізису і традиційної терапії з обов'язковою реєстрацією динаміки зубця Q ЕКГ; апробація та впровадження в клінічну практику ефективних способів відновлення кровопостачання ГІМ з попередніми раннім на догоспітальному етапі введенням інгібіторів ККС і подальшоїтромболітичної терапією в порівнянні з ізольованим тромболізису. З неменшим успіхом можливе проведення ендоваскулярної коронарної ангіопластики та операції АКШ в умовах ранньої інфузії КГ. У розробці та впровадженні в клінічну практику оптимальних способів відновлення кровопостачання остроішемізірованного міокарда з запобіганням реперфузійного ушкоджень раннім використанням інгібіторів ККС спочатку могли б взяти участь 4-5 провідних кардіохірургічних клінік країни.

ВИСНОВКИ

• Інгібітори ККС - альтернативний спосіб запобігання реперфузійних ушкоджень, що сприяють значному зменшенню мікроциркуляторних порушень, віддалення термінів розвитку необоротних змін в міокарді і більше широкому й ефективному використанню ТЛТ, КАП та операції АКШ у найгострішій стадії ІМ.
• При внутрікоронарном Т (ВКТ) на тлі інгібіторів ККС в умовах збереження достатньо високою фібринолітичної активності та зменшення проникності судинної стінки запобігають виникнення РП і некротізація ГІМ. ВКТ з КГ є методом вибору в його комбінації з КАП при наявності резидуального стенозу.
• При ранньому ізольованому Т і вже підвищеної патологічної активації ККС подальше збільшення калікреїнувідбувається під впливом зрослої в момент Т фібринолітичної активності і супроводжується некротізаціей ішемізованого міокарда, про що незмінно свідчить значне збільшення зубця Q ЕКГ.
• Ступінь некротізаціі ГІМ зростає при реперфузії збільшеною в діаметрі КА і нагнітанні крові в міокард під тиском через судинну стінку з підвищеною проникністю в умовах патологічної активації ККС і наступним набряком міокардіальної строми.
• Особливу небезпеку становить процедура стентування місця звуження основного стовбура лівої КА в найгострішій стадії ІМ, коли ефективне відновлення коронарного кровотоку при реперфузії зруйнованого патологічно активованої ККС коронарного русла призводить до різкого переповнення кров'ю міокардіальної строми і тяжкої серцевої недостатності.

Conclusions

• KKS inhibitors are seen to be a crucial alternative to the prevention of reperfusion damages. They contribute to a considerable decrease of microcirculatory disturbances, delay and slow down the development of irreversible changes in the myocardium, and result in a wider and more effective use of TLT, CAP, and the ACS shunting operation in the most acute stage of myocardial infarction .
• Intracoronary T with CH and its consequent decrease of vascular wall permeability prevents the development of reperfusion damages, decreases the likelihood of AIM necrotization, and is the method of choice in combination with CAP in the presence of residual stenosis.
• In the case of early isolated T accompanied by increased pathologic activation of the KKS, a further increase of kallikrein occurs under the influence of fibrinolyticactivity that grows at the time of T, and is accompanied by the necrotization of the ischemized myocardium. The key indicator of this problem is a considerable rise of the ECG wave Q.
• AIM necrotization increases in the case of reperfusion of the CA, which is enlarged in diameter. The pressurized pumping of blood into the myocardium through the more permeable vascular wall, because of pathologic activation of the KKS, is followed by a myocardial stroma edema.
• The procedure of stenting of the main trunk stenosis in the left CA in the most acute stage of myocardial infarction becomes especially dangerous when the effective restoration of the coronary blood flow, in the case of reperfusion of the coronary bed which is damaged by the pathologically activated KKS, leads to a sharp blood overflow of the myocardial stroma and eventually results in grave cardiac insufficiency.

ЛІТЕРАТУРА

1. Sotgin P., Artuso P., Mol. Cardiovaze, 1965 v. 6 p. 283-285.
2. Rosa L., - Trasylol /In: Hypotensive peptides. Berlin, 1966 N 4 p. 644-650.
3. Palmieri M. - Minerva cardiologico, 1967 v. 15 p. 481-483.
4. Tschirkov F. - In: New Aspects of Trasylol Therapy. Schattauer /Stuttgart /New York, 1975 p. 139-150.
5. КоротковА.А., Боху М.Р., Гріголашвілі Т.Ш. с.с. Кровообіг, 1980 № 4 с. 56-59.
6. Коротков А.А., Марсагішвілі Л.А., Боху М.Р. с.с. Авторське свідоцтво № 1045250 Бюлетень Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів, № 36 1983.
7. Коротков А.А., Тавхелідзе Т.Д., Боху М.Р. - Кардіологія, 1984 № 3 119-121.
8. Кипшидзе М.М., Коротков А.А., Чумбурідзе І.Т. та ін - Кардіологія, 1986 № 9 37-41.
9. Коротков А.А., Ткемаладзе Л.М., КарсановН.В. та ін - IX Всесвітній конгрес кардіологів. Симпозіум «Консервативне і хірургічне лікування ішемічної хвороби серця». Тбілісі, 28-29 червня. - Тб., 1982 34-36.
10. Коротков А.А., Іремадзе Г.Г., Жоржоліані Т.Д. та ін - Кардіологія, 1991 № 4 59-62.
11. Коротков А.А., Сагарадзе Д.Р., Тавхелідзе Т.Д. та ін-http://www.medlinks.ru/print.php?sid=24685 (10-03-2006).
12. Коротков А.А., Кістаурі А.Г., Джібладзе М.П. et al. - Cardiology and Internal medicine.Tbilisi, 2004 N 3 (VII, 19-25.
13. Коротков А.А. http://www.medlinkis.ru/print.php?sid=26927 (11-9-2006)
14. Korotkov AA , Kistauri AG., Korotkova AA et al. - Georgian Medical News. Тбілісі-New York, 2006 № 11 54-62.
15. Topol EF, Califf RM, Weisman HF et al //Lancet. 1994 - V. 343. - P. 881-886.
16. Narins CR, Miller DP, Califf RM et al. //J. Amer.Coll. Cardiol., 1999. - Vol. 33. - P. 647-653.
17. The EpilogInvestigators //New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 1689-1696.
18. Метелиця В.І., Оганов Р.Г. - Терапевтичний архів, 2000 № 3 41-46.
19. Батираліев Г.А. Ніязова-Карбо, Сидоренко Б.А. та ін - Кардіологія, 2001 11: 35-39.
20. Марков В.М., Дем'янів С.В., Рєпін О.М. та ін - Кардіологія, 2005 1 4-8.
21. Іоселіані Д.Г., Елкіс І.С., Соловйов О.П. та ін - Кардіологія, 2005; 3: 4-9.
22. Бокерія Л.А., Алекян Б.Г., Бузіашвілі Ю.І. ідр. - Кардіологія, 2006 3: 4-12.
23. Чазов Є.І., Руда М.Я. - Кардіологія, 1987 № 2 5-12.
24. Голіков А.П., Руднєв Д.В. - Кардіологія, 1989 11 66-70.
25. Коротков А.А. - Http://www.medlinks.ru/print.php?sid=23063 (19-11-2005).
26. Timmis G., Gangadharan V., Hauser A. et al //Amer. Heart J. 1982 - V. 104 - p. 925-938.
27. Меерсон Ф.З. - Патогенез та попередження стресових та ішемічних ушкоджень серця. - М., 1984.
28.Голіков А.П., полумиски В.Ю., Давидов Б.В. та ін - Кардіологія, 1989 7. 53-59.
29. Рєпін О.М., Максимов І.В., Марков В.А. та ін - Кардіологія, 1994 3 75-79.
30. Марков В.А., Буймов Г.А., Максимов І.В. та ін - Кардіологія, 1999 12 20-23.
31. Коротков А.А., Мегреладзе І.І., Клембівському А.А. та ін - В: Інфаркт міокарда /
Матеріали симпозіуму. Тбілісі, 1989 с. 436-438.
32. Recomendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management of Stable angina pectoris //Eur. Heart J. - 1997. - Vol.18. - P. 394-413.
33. Коротков А.А., Кипшидзе М.М., Чумбурідзе І.Т. с.с. Спосіб лікування гострої ішемії міокарда. Авторське свідоцтво № 118112 Бюлетень Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів, 3 37 1985.
34. Кипшидзе М.М., Коротков А.А., Марсагішвілі Л.А. с.с. Спосіб лікування гострої ішемії міокарда. Авторське свідоцтво № 1186213. Бюлетень Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів, № 39 1985.
35. Коротков А.А., Кістаурі А.Г., Джібладзе М.Р. Офіційний бюлетень промислової власності Грузії, 6 (1978), 25.03.2005 р. 3484 стор 9.

Про показаннях до реваскуляризації остроішемізірованного міокарда тромболізису на тлі інгібіторів ККС і способах запобігання реперфузійних ушкоджень

А.А.Коротков Інститут терапії МОЗ Грузії, м. Тбілісі
anatoly.korotkov @ gmail.com

РЕЗЮМЕ

Прогрес у вдосконаленні та підвищенні ефективності способів відновлення кровопостачання інфарктне зони знаходиться у зв'язку з раннім використанням контрикала в комбінації з гепарином (КГ). Вони пригнічують патологічну активацію калікреїн-кінінової системи (ККС) і знижують проникність судинної стінки, стимулюють ретроградний кровотік і зменшують ішемію в найгострішій стадії ІМ з помітним поліпшенням клінічного перебігу захворювання при подальшій тромболітичної терапії (ТЛТ). Ранній ізольований тромболізис (Т), що супроводжується подальшої патологічної активацією ККС, значним збільшенням зубці Q ЕКГ і некротізаціей міокарда слід вважати протипоказаним без попередньої інфузії інгібіторів ККС. Віддалення термінів розвитку необоротних змін ранньої інфузією КГ дозволяє проводити без збитку для міокарда коронарографію, внутрікоронарний тромболізис, а при наявності резидуального стенозу і коронарну ангіопластику (КАП). На тих же підставах за показаннями може здійснюватися операція аортокоронарного шунтування (АКШ).

Indications for Acute Ischemiac Myocardium Revascularization by Thrombolysis Considered Against the Background of KKS Inhibitors, Thrombolytic Therapy, and Methods of Prevention of Reperfusion Damages

A.A. Korotkov
Institute of Therapy of the Health Ministry of Georgia, Tbilisi
anatoly.korotkov @ gmail.com

Summary

Improved blood supply restoration in the infarcted area to prevent reperfusion damages can only be accomplished by early infusion of Contrycal in combination with Heparin (CH). This combination suppresses the pathologic activation of the kallikrein-klinin system (KKS), thus lowering the permeability of the vascular wall, stimulates the retrograde blood flow, and decreases ischemia in the most acute stage of myocardial infarction. Consequently, there is noticeable improvement in the clinical course of the disease under subsequent thrombolytic therapy (TLT). Because early isolated thrombolysis (T) is accompanied by further pathologic activation of the KKS, considerable increase in the ECG wave Q, and myocardium necrotization, it is counterindicated unless there is early infusion of the KKS inhibitors. Avoidance of otherwise irreversible changes by means of early CH infusion makes it possible to carry out, without any harm to the myocardium, coronarography, intracoronary thrombolysis, and in the case of residual stenosis, coronary angioplasty (CAP). For these same reasons, the operation of aortocoronary shunting (ACS) can be carried out.