М. Рохліна
Професор,керівник відділення клінічних досліджень наркоманій
А. Козлов
Канд. мед. наук, старший науковий співробітник НДІ наркології МОЗ РФ
Підвищення ефективності лікування наркоманії і токсикоманії одна з основнихпроблем сучасної наркології. Різним її аспектам присвячено чималодосліджень як зарубіжних, так і вітчизняних авторів.
Становлення і формування наркоманії, як відомо, характеризується розвиткомтрьох основних синдромів: психічної залежності, фізичної залежності ітолерантності. Основним завданням терапії є купірування цих проявівхвороби.
Лікування проводиться поетапно
Початковий етап включає дезінтоксикаційні заходи та купіруванняабстинентного синдрому з нормалізацією соматоневрологічних порушень ікорекцією психопатоподібних розладів. Далі терапія спрямована на повнуліквідацію порушень метаболізму, поведінкових розладів і нормалізаціюпсихічного стану (включаючи сон). Третій етап полягає у виявленні основногосиндромокомплекса психічної залежності (психопатологічне оформленняпотягу до наркотиків,особливості його динаміки - періодичне або постійненаявність у хворих ознак потяга) і призначенні цілеспрямованого лікування.Останній етап полягає у визначенні умов, що передують рецидивівзахворювання і синдромокомплекса психічної залежності на цій фазі хвороби зметою призначення протирецидивного підтримуючого лікування. Тут особливуувага приділяється причин, що викликають загострення потягу до наркотиків,ситуацій, що призводить до актуалізації даногосимптомокомплексу, а такожвиявленню ендогенних факторів, що сприяють спонтанної актуалізації потяга.Перші два етапи лікування найбільш доцільно проводити в умовах стаціонару,третій і четвертий - амбулаторно.
Патогенетична терапія
Доведено, що хронічна інтоксикація наркотичними препаратами викликаєдисбаланс у певних системах нейромедиации.Терапія, спрямована наусунення цього дисбалансу, сприяє купіруванню основних клінічнихсиндромів наркоманій. Тому при виборі терапевтичних заходівдоцільно зупинитися на патогенетично обгрунтованих лікувальних засобах упоєднанні з традиційними методами дезінтоксикації і психотропними препаратами.
Застосування сучасних засобів і методів купирования абстинентного синдромупередбачає негайне повнепозбавлення наркотиків, за винятком випадківзловживання барбітуратами та іншими седативними засобами або при поєднанніінших наркотиків з високими дозами снотворно-седативних засобів.
Найбільш ефективними патогенетическими засобами купирования опійногоабстинентного синдрому є клонідин (клофелін) - агоністальфа-2-адренорецепторів ЦНС, тіаприд (тіапрідал) - атиповий нейролептик згрупи заміщених бензамінов, трамал(Трамадолу гідрохлорид) - знеболюючийзасіб центральної дії. Комплексне застосування даних препаратів -кращий спосіб купировать основні прояви абстинентного синдрому. Терапіюклофеліном починають з першого дня розвитку абстиненції й продовжують протягом5-9 днів, поступово зменшуючи дозу. Початкові добові дозування препарату неповинні перевищувати 06-09 мг per os на 3-4 прийоми. Клофелін найбільш швидкоповністю усуває соматовегетативних розлади; в значноменшоїмірою він впливає на психопатологическую і алгіческіх симптоматику. Середпобічних ефектів препарату можливі сухість у роті, виражена седация,зниження артеріального тиску. У випадку падіння артеріального тиску нижче90/60 мм рт. ст. дозу клофеліну зменшують і призначають кардіотонічні засоби(Кордіамін, кофеїн та інші.).
Тіаприд високо ефективний щодо алгіческіх синдрому, психопатоподібних іафективних порушень.Лікування проводиться за наступною схемою: препарат вводятьвнутрішньом'язово в дозі 200 мг 3-4 рази на добу перші 3-4 дні, потім протягомподальшого дня доза знижується до 100 мг.
У перші дні позбавлення наркотиків при різко вираженому больовому синдромі призначаютьін'єкції трамала 20-40 мл 3-4 рази на день, потім переходять на пероральнийприйом - 50-100 мг 3-4 рази на день, поступово знижуючи дозу по мірі зменшенняінтенсивності больового синдрому.
Для купірування опійного абстинентного синдрому можна використовувати такожгеміневрін (хлорметіазол, декстраневрін). Відомо, що геміневрін дієопосередковано через ГАМК-ергічну систему на дофаминовую передачу, нормалізуючибаланс катехоламінових системи, що порушує при хронічній інтоксикаціїопіатами. Він робить позитивний вплив при таких розладах, якстійка агріппнія, психопатоподібні порушення, тривога, що входять доструктурусиндрому відміни. Лікування цим препаратом починається з моменту розвитку початковихознак опійного абстинентного синдрому. Геміневрін призначається всередину - вкапсулах по 300 мг. В середньому разова доза становить 600-900 мг, добова - від1800 до 3600 мг, в більшості випадків - 2700 мг, розділених на 3-4 прийоми.Тривалість прийому препарату - 3-6 днів. З побічних ефектів можна відзначитирідко виникає почуття розбитості, слабкості, головний біль. Ця симптоматикакупируется після зниження дози геміневріна. Найбільш доцільне застосуваннягеміневріна у хворих опійної наркоманією, ускладненої прийомом барбітуратів абоінших седативних засобів, тому що завдяки своєму протисудомнукомпоненту дії, крім купирования симптоматики, зазначеної вище, він знижуєймовірність виникнення судомних нападів. Виражене позитивну діюгеміневрін надає при порушеннях сну, характерних для опійної абстиненції,які надзвичайнотяжкі для хворих і погано піддаються терапевтичномувпливу.
Одним з найбільш перспективних напрямків у лікуванні наркоманії вважаєтьсязастосування таких засобів, як нейропепдіти. Дані речовини усувають дисбаланскатехоламінових нейромедиации, що виникає при хронічній інтоксикаціїнаркотиками та іншими речовинами, що викликають залежність. Холецистокінін (панкреазімін)є одним з класичних нейропептидів, що застосовуються длякупіруванняабстинентного синдрому. За даними, отриманими в експерименті, холецистокининнормалізує нейрохимические процеси в мозку, властиві абстинентномусиндрому (І.П. Анохіна). Для купірування опійного абстинентного синдромувикористовується парентеральний (внутрішньовенний) повільний шлях введення. Кількістьпрепарату розраховується на 1 кг ваги хворого. Перед введенням вмістодного флакона розчиняють в 15-20 мл хлориду натрію. Ефект від однократноговведення препарату триває,як правило, від 5 до 10:00. Зазвичай за добупотрібно 2-3 ін'єкції холецистокинина. Тривалість лікування - в середньому 4 дні(Від 2 до 6 днів). Як правило, основні прояви опійного абстинентногосиндрому (озноб, болі в суглобах, пітливість) купируются до кінця другого днялікування. Однак ще протягом одного дня в ряді випадків залишається астенічнийстан (слабкість, розбитість, повішена стомлюваність і т.д.). Серед побічнихявищ слід відзначити виникають в окремих випадкахнудоту, блювоту,пітливість, запаморочення, відчуття жару, спазми в шлунку, що виникають під часвведення. Однак у більшості випадків ці явища спостерігаються при першихін'єкціях, і їх можна уникнути шляхом більш повільного введення або зменшенняконцентрації препарату під вводиться розчині.
Як засіб купирования опійного абстинентного синдрому розробленасхема комбінованого застосування антагоністів опіатів (налоксонугідрохлориду)із засобами, що усувають прояви абстиненції, викликаної введеннямналоксону, а саме з альфа-2-адреноблокатором клофеліном. Налоксон прискорюєвивільнення метаболітів опію з рецепторів, що скорочує терміни купірування до5-6 днів. Доцільно в перші дні терапії призначати максимальні дозуванняклофеліну (09-12 мг) і мінімальні - налоксона (02 мг), потім поступовознижувати дози першого і збільшувати дози другого (до 18 мг на добу) з тим, щобдо кінцялікування хворий одержував тільки налоксон гідрохлорид.
До появи в терапевтичному арсеналі наркологів клофеліну для купіруванняопійної абстиненції широко використовувався пирроксан, що володієальфа-адреноблокирующим дією. Для зняття гострих явищ абстиненції іпридушення патологічного потяга до наркотиків призначаються таблетованіформи препарату у великих дозах: 003 (2 таблетки) 4-5 раз на день або 0045(3 таблетки) 3 разив день. Однак, призначаючи пирроксан, слід враховувати, щовін має здатність знижувати артеріальний тиск. Протипоказаннями до йогозастосування є: виражений атеросклероз, коронарна недостатність,хронічний кардіопульмональний синдром, порушення мозкового кровообігу,хвороби крові, вагітність.
Ряд авторів рекомендує використовувати для купірування опійної абстиненціїпідвищені дози атропіну.
У хворих, що зловживають препаратами седативно-снодійної групи (головнимчином, барбітуратами), дози наркотику знижуються поступово для виключенняможливості розвитку в структурі абстиненції судорожних припадків і психозів.Або призначається замісна терапія: 30 мг фенобарбіталу на кожні 100 мгзловживає снотворного, тобто близько 1/3 дози. Після дводенноїстабілізації на обраній дозі проводять її поступове зниження до повного скасуванняабопризначають протягом 4-5 днів паглюферал - по 2 таблетки 2-3 рази на день. Длякупірування абстинентного синдрому, що розвивається у хворих барбітуратовоїнаркоманією, токсикоманією седативними засобами (транквілізаторамибензодіазепінового ряду, антигістамінними засобами та ін), полінаркоманії,полягає в систематичному вживанні барбітуратів або інших седативнихкоштів, хороші результати були отримані при використанні препарату мілдронат.Він є структурниманалогом карнитина, його максимальна концентрація вплазмі крові досягається протягом 2-3 годин. Випускається препарат у капсулах по025 г або ампулах по 5 мл 10% розчину. Мілдронат має протисудомну істимулюючим ефектом. Парентеральне його застосування з перших днівабстинентного синдрому (3-4 ін'єкції 5 мл 10% розчину на добу) дозволяєзапобігти розвитку у хворих судорог, властивих барбітурового синдромускасування, і купірувати характерні для даних формнаркоманій важкі астенічнірозлади (почуття розбитості, слабкість, млявість і т.д.). Тривалістьлікування в середньому складає 5-7 днів. Побічних ефектів і ускладнень призастосуванні мілдронату не спостерігалося.
Оптимальною схемою терапії синдрому відміни при наркоманії, викликаних прийомомпсихостимуляторов, є комбінація засобів, що впливають на дофамінергічнімеханізми (бромокриптин), купирующих в першу чергу астенічнийсимптомокомплекс і почасти неврологічні розлади, і засобів, що впливають насеротонінергічні системи (флувоксамін), які мають вплив на вираженийафективний компонент даного синдрому. Бромокриптин (парлодел) призначаєтьсяхворим у перші дні розвитку синдрому відміни в добовій дозі 25-375 мг. Післякупірування гострих абстинентних явищ лікування препаратом триває в дозах10-125 мг перорально на добу протягом декількох місяців для профілактикиможливоїактуалізації патологічного потягу до наркотику та профілактикирецидивів. Флувоксамін (флоксірал) - антидепресант з переважносеротонінергічних компонентом дії, призначається, коли з'являються основніознаки синдрому відміни: зниження настрою, апатія, млявість, слабкість,дратівливість. Середня добова доза становить 150 мг на 3 прийоми.Тривалість терапії - від одного тижня до двох місяців.
Симптоматичнатерапія
Паралельно з описаної патогенетической терапією наркоманією проводитьсясимптоматичне лікування та дезінтоксикаційні заходи з використаннямліків, які звичайно застосовуються з цією метою, у тому числі вітамінів.
У структурі абстинентного синдрому у хворих наркоманіями в значній міріпредставлені психопатологічні розлади, переважно у виглядіафективної іпсихопатоподібною симптоматики. Для купірування цих розладіврекомендується використовувати нейролептики та антидепресанти. Дози препаратівпідбираються індивідуально. При виборі антидепресантів перевага вартовіддавати препаратам, що володіють, поряд з тімоаналептіческім, седативну абозбалансованим дією. З антидепресантів рекомендується амитриптилин -середня добова доза 75-100 мг, герфонал (100-150 мг), анафраніл (75-100 мг),піразидол (150-200 мг), лудіоміл (75-100 мг), флувоксамін (150-200 мг), азафен(100-125 мг), міансан або лерівон, (30-60 мг). При більш вираженої депресіїамітриптилін вводиться парентерально, приблизно 20 мл 1% розчину 2-3 рази надень. Оскільки депресивні розлади при синдромі позбавлення найчастішесупроводжуються дисфорией, тривогою, руховим занепокоєнням, антидепресантинайкраще комбінувати з м'якими нейролептиками. В залежності відвираженості у хворих тривоги, збудження, іпохондричних розладів,порушень поведінки можна призначати Меллер (сонапакс) - добова доза 75-100мг, терален (15-20 мг), галоперидол (45-9 мг), неулептіл (20-30 мг), еглоніл (сульпірид,300-600 мг). Еглоніл виявляє антидепресивну та анксіолітичну дію.
Для корекції афективної лабільності, дисфорических розладів рекомендуєтьсявикористовувати солі літію (06-09 г на добу), карбамазепін (тегретол, финлепсин)- 600 мг на добу, еглоніл (400-600 мг на добу).
Для придушення патологічного потягу до наркотиків використовуються нейролептикипролонгованої та короткої дії.
При вираженому астенічному симптомокомплекс, крім інших терапевтичнихкоштів, можна призначати м'які стимулятори та ноотропні препарати. Слід прицьому враховувати, що в ряді випадків ноотропи сприяють загостреннюпатологічного потягу до наркотиків.
Слід зазначити важливість терапії агріппніческіх розладів, властивихбільшості хворих наркоманіями на початкових етапах лікування.
Немедикаментозне лікування
Крім медикаментозного лікування, для пом'якшення абстинентного синдромузастосовуються немедикаментозні методи: рефлексотерапія, нейроелектростімуляція,плазмаферез, різні методи психотерапії. Перший огляд і перша розмова зхворим повинні бути використані як перший сеанс психотерапевтичноговпливу. Наступні психотерапевтичні бесіди повинні бути спрямовані надосягнення позитивних установок хворих на повне утримання від вживаннянаркотиків та інших засобів, що викликають хворобливу пристрасть, а також насистематичне проходження хворим курсів підтримуючого протирецидивноголікування в позалікарняних умовах. Спеціальні види психотерапії проводятьсяпісля купірування гострих абстинентних явищ аж до моменту виписки зстаціонару. Їх метою є вироблення установки на утримання від наркотиків.
Велике місце в лікуванні займає фізіотерапія, природно, з урахуваннямпротипоказань.
Протирецидивна терапія
При хронічному вживанні наркотиків опійної групи засобом специфічноїпатогенетичної протирецидивної терапії є налтрексону гідрохлорид (налтрексон)- Антагоніст опійних рецепторів. Механізм дії полягає в повній блокадіопійних рецепторів, в результаті чого опіати, що надходять ззовні, не викликаютьефектів, властивих опійної інтоксикації. Необхідною умовою єповне купірування ознак абстинентного синдрому.
Поява психопатологічної симптоматики первинного патологічного потягу донаркотиків вимагає додаткового призначення відповідних психотропнихпрепаратів.
Патогенетичними засобами протирецидивної терапії наркоманії, викликаноїприйомом психостимуляторов, є бромокриптин і флувоксамін.
Крім специфічних лікувальних програм, широко використовується весь спектрпсихотропних препаратів, застосування яких визначаєтьсяклініко-психопатологічної картиною купируемом синдрому. Для купірування«Спалахів» актуалізації патологічного потягу до наркотиків доцільнозастосовувати протисудомні засоби - карбамазепін (финлепсин, тегретол),дифенін, конвулекс.