Професор В.П. Сметник
Науковий Центр акушерства, гінекології та перінаталогііРАМН, Москва
Згідно з демографічними даними ВООЗ, в XXI столітті передбачається різке збільшення числа літніх людей. Оцінка співвідношення статей в популяції літніх людей в найбільш населених країнах світу показала, що в Росії найбільше число жінок (224) припадає на 100 чоловіків у віці 60 років і старше, в Китаї - 107 жінок на 100 чоловіків. У Росії у віковій категорії населення старше 60 років на 20 одиноких чоловіків припадає 58 самотніх жінок.
Отже, ситуація в Росії досить драматична. У 1990 році середня тривалість життя жінок становила 74 роки, в подальшому відзначалося зниження її до 711 року (у 1994 г), і лише з 1995 року намітилася тенденція до збільшення її до 73 років. Якщо у високорозвинених країнах вікова різниця між середньою тривалістю життя чоловіків і жінок становить 45 років, то в Росії останні роки 1214 років. Таким чином, Росія повільно перетворюєтьсяв країну літніх самотніх жінок.
Клімактерій (клімакс, клімактеричний період) це перехідний період у житті жінки від репродуктивної фази життя до старості. У цей період вікові зміни домінують саме в репродуктивній системі і характеризуються поступовим зниженням і виключенням функції яєчників: спочатку репродуктивної, а потім і гормональної, що проявляється припиненням фертильності і менструації.
У клімактерії виділяють наступні фази:
перехід до менопаузи (пременопауза)
менопауза
постменопауза.
Тимчасові параметри фаз клімактерію в деякій мірі умовні і індивідуальні. Встановлено зміни в гіпоталамогіпофізарнояічніковой системі, характерні для кожної фази клімактерію. Виділення цих фаз більш важливо для клінічної практики. Клінічно вонипроявляються зниженням і припиненням здатності до зачаття, зміною характеру менструальних циклів і виключенням їх.
Перехід у стан менопаузи (пременопауза) це період від появи перших симптомів менопаузальних, який закінчується з останньою самостійною менструацією.
Періменопаузе називають період від появи перших клімактеричнихсимптомів (зміна менструального циклу, симптоми естрогендефіцітного стану) до двох років після останньої самостійної менструації. Хронологічно перименопауза як би об'єднує період переходу до менопаузи плюс 2 роки після останньої менструації. Виділення періоду перименопаузи, з клінічної точки зору, вкрай важливо, оскільки саме в цей період ще можливі флуктуації рівнів естрадіолу в крові, що клінічно може проявлятися предменструальноподобнимі відчуттями (нагрубанняммолочних залоз, вагою внизу живота, в попереку та ін.)
Менопауза це остання самостійна менструація, обумовлена функцією репродуктивної системи. Дата менопаузи встановлюється ретроспективно, а саме після 12 місяців відсутності менструації. Вік менопаузи дорівнює в середньому близько 50 років. У сучасному західному суспільстві вік менопаузи дорівнює 5152 років.
Ранняменопауза припинення менструації в 4044.
Передчасна менопауза припинення менструації в 3639 років.
Постменопауза починається з менопаузи і закінчується в 6569 років.
На вік менопаузи впливає куріння, прийом гормональних контрацептивів, голодування, стреси, проживання над рівнем моря вище 3500 м.У курців (більше 1015 сигарет на добу) менопаузи наступає на 12 роки раніше. В експериментах показано, що токсичні речовини тютюнового диму (гідрокарбони) руйнують фолікулярний апарат яєчників. У приймали гормональні контрацептиви менопауза настає пізніше, тому що блокада овуляції зберігає фолікулярний апарат яєчників.
Період переходу до менопаузи (пременопауза) характеризується прогресуючий виснаженням фолікулярного апарату яєчників і варіабельністюконцентрації гормонів в плазмі крові.
Для пременопаузи характерний ряд змін в гіпоталамогіпофізарнояічніковой системі:
прогресуюче виснаження фолікулярного апарату яєчників і зниження рівня естрадіолу в крові
зниження секреції інгібіну яєчниками
уражень частоти овуляторних циклів
зниження фертильності
прогресуюче підвищення рівня ФСГ в крові.
У практичній діяльності нерідко доводиться вирішувати наступні основні складні проблеми періоду пременопаузи:
контрацепція, відновлення фертильності
лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок з метаболічними порушеннями
лікування клімактеричних розладів.
У перші 23 роки постменопаузи в яєчникахвиявляються лише поодинокі фолікули, але в подальшому вони повнотою вичерпуються.
Характерні для постменопаузи гормональні критерії:
низький рівень естрадіолу (< 80 пмоль/л)
високий рівень ФСГ, індекс ЛГФСГ менше одиниці
індекс естрадіолестрон менше одиниці, можлива відносна гиперандрогения
низький рівень статевого стероідсвязивающегоглобуліну (ПССГ)
низький рівень інгібіну, особливо інгібіну Б.
Завдяки успіхам фундаментальних наук в останні роки описано два типи естрогенових (a і b) і прогестінових (А і Б) рецепторів. Крім того, представлена локалізація цих рецепторів у різних органах і тканинах, що дозволило виділити дві групи органів і тканеймішеней до статевих гормонів: генітальні і екстрагенітальні (табл. 1).
Широка представленість рецепторів до статевих гормонів пояснює велику гаму і варіабельність клінічних проявів клімактеричних розладів - від ранніх вазомоторних та емоційно-вегетативних симптомів до метаболічних проявів у пізньому постменопаузі: остеопороз , Атеросклероз, хвороба Альцгеймера і т.д.
Отже, протягом 3035 років репродуктивного періоду життя організм жінки функціонуєв умовах циклічного впливу різних концентрацій жіночих статевих гормонів, які, в свою чергу, надаючи геномної і негеномний ефект, беруть участь в обмінних процесах. При віковому виключенні функції яєчників у 6080% жінок у перименопаузі або в постменопаузі можуть з'являтися різні клінічні прояви естрогендефіцітного стану або так звані клімактеричні розлади. За характером прояву і часувиникнення ці розлади діляться на ранні, средневременние (Через 23 роки постменопаузи) і. пізні обмінні порушення (Через 5 і більше років постменопаузи) (табл. 2).
Клімактерій і нервова система
Естрогендефіцітного стан, що розвиваються на тлівікового зниження і виключення функції яєчників, яке характерно для жінок в постменопаузі, може супроводжуватися розвитком нейроендокринних змін, зокрема, зміною функції гіпоталамічної і лімбічної систем і секреції нейрогормонів. У стані постменопаузи змінюється синтез, виділення та активність нейротрансмітерів, пластичність і синаптичні зв'язки нейронів.
Механізм нейроендокринних змін на рівні гіпоталамічної і лімбічної системполягає в зниженні допамінергічного і збільшенні норадренергіческого тонусу, Що пов'язано зі зниженням активності опіодергіческой системи. Клінічні прояви зміни функції гіпоталамічної системи в менопаузі і після оваріектомії припливи і підвищена пітливість , Гіпертензія і /або ожиріння.
Емоційні порушення, занепокоєння, депресія, безсоння, больовий синдром, когнітивнірозлади в постменопаузі, відображають порушення функції лімбічної та інших систем. У постменопаузі збільшується частота хвороби Альцгеймера (БА), яка є найбільш частою причиною деменції.
Вважають, що в розвитку пізніх форм БА певну роль може відігравати гіпоестрогенії. Відзначено, що рівень естрону (Е1) у жінок з БА був значно нижче, ніж у відносно здорових жінок того ж віку. Встановлено, що рівень естрону в постменопаузі корелюєз вагою. Крім того, при ожирінні, як правило, відзначається низький рівень глобуліну, що зв'язує естрогени, що може вести до підвищення вільних фракцій естрогенів, що надають біологічний ефект. У хворих на бронхіальну астму, як правило, маса тіла нижче, ніж у жінок того ж віку без БА. Для жінок вагою понад 68 кг ризик розвитку БА на 30% нижче, ніж при вазі менше 56 кг. У європейському дослідженні ранніх випадків БА відзначено підвищення ризику розвитку БА при ранній менопаузі.
Існує безліч передбачуваних механізмів, згідно з якими дефіцит естрогенів в менопаузі може призвести до розвитку БА. Відповідно вивчається ефективність естрогенів для профілактики і лікування БА. Вплив естрогенів на когнітивні функції, які порушуються при БА, говорить на користь гіпотези про протективного вплив естрогенів на розвиток БА. Дані численних епідеміологічних досліджень показали, що у жінок, що приймали замісну гормональну терапію (ЗГТ), БАрозвивалася на 3560% рідше, ніж у жінок, які не брали ЗГТ.
Урогенітальні розлади в клімактерії як симптомокомплекс вторинних ускладнень, пов'язані з розвитком атрофічних і дистрофічних процесів в естрогензалежних тканинах і структурах нижньої третини сечостатевого тракту: сечовому міхурі, уретрі, піхву, зв'язках малого тазу та м'язах тазового дна.
Розвиток атрофічних процесів в перерахованих структурах урогенітального трактув клімактерії призводить до розвитку симптомів урогенітальних розладів: Атрофічного вагініту, атрофічного цістоуретріта, істинного нетримання сечі при напрузі і змішаного нетримання сечі, опущення стінок піхви (пролапса геніталій).
У клімактерії естрогенний дефіцит призводить до припинення проліферативних процесів в піхву, внаслідок цього зникає глікоген, а з піхвового біотопу частково або повністю(В залежності від ступеня естрогенного дефіциту і вікових метаболічних порушень) елімінується основний компонент біотопу лактобацили.
Остеопороз
До пізніх метаболічних порушень відноситься постменопаузальний остеопороз.
Остеопороз системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси і порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищення ламкості кісток іпідвищення ризику переломів.
Остеопороз називають мовчазної епідемією, так як втрата маси кісткової тканини відбувається поволі і часто діагностується тільки після переломів.
Постменопаузальний остеопороз це гетерогенне захворювання, що характеризується прогресуючою втратою кісткової тканини, яке починається після природної або хірургічної менопаузи і призводить до розвитку переломів кісток через1015 років після припинення функції яєчників. Частота постменопаузального остеопорозу складає 3035%. Остеопороз є причиною страждань і інвалідизації, зниження якості життя і передчасної смерті людей похилого віку і представляє найважливішу соціальноекономічних проблему.
У розвитку постменопаузального остеопорозу найбільш важливу роль відіграють 2 основних чинники:
I маса кісткової тканини перед настанням менопаузи;
II швидкість втрати кісткової тканини з віком.
З настанням менопаузи спочатку зростає інтенсивність кісткової резорбції в кістках, в яких домінує губчате речовина (тіла хребців, ребра, п'яткова кістка, дистальні й проксимальні відділи трубчастих кісток). Клінічно це часто виявляється переломом променевої кістки в типовому місці, болями у попереку.
У 1988 році дві незалежні групи вчених встановили наявністьрецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів на остеобластів і остеокластів кісткової тканини. Тому існує вираз, що третім органоммішенью (після матки і молочних залоз) для статевих гормонів є губчасте речовина кісткової тканини.
Механізми впливу статевих гормонів на кісткову тканину надзвичайно складні і до кінця не уточнено. Встановлено, що маса і якість кісткової тканини залежить від основних захисних факторів, до яких відноситься фізична активність,повноцінність харчування і статеві гормони. Вплив естрогенів на кісткову тканину інтенсивно вивчається, але механізми прямого впливу на нього бачаться в основному гіпотетично. Досить імовірно, естрогени та їх дефіцит модулюють продукцію костноактівних цитокінів і факторів росту в кісткову мікросфери.
Виникає питання: чому ж не у всіх розвивається постменопаузальний остеопороз, незважаючи на те, що ендокринна характеристика універсальна дефіцит статевих гормонів і високірівні гонадотропінів. Безумовно, грає роль пікова маса кісткової тканини до віку менопаузи, наявність факторів ризику розвитку остеопорозу, а також генетичні чинники.
Серцево-судинна система
У менопаузі у збільшенні ризику серцево-судинних захворювань можуть грати роль кілька груп чинників, які умовно можна розділити наступним чином.
Перша група метаболічні зміни:
1 метаболізму ліпідів і ліпопротеїнів (табл. 2).
2 - метаболізму інсуліну і вуглеводів (табл. 3).
3 - гемостазу і фібринолізу.
Друга група неметаболіческіе зміни:
1 дисфункція ендотеліальних клітин;
2 зміна функції серця та гемодинаміки;
3 інші механізми.
Інсулін стимулює акумуляцію ліпідів, проліферацію гладком'язових волокон стінки артерій, підвищує антіфібрінолітіческую активність за допомогою стимуляції продукції ІАПI. Не можна не погодитися з точкою зору про те, що инсулинрезистентность в постменопаузі нерідко може бути центром заплутаною павутини факторів ризику серцево-судинних захворювань. Оскільки в постменопаузі збільшується частота розвитку цукрового діабету 2 типу, инсулинрезистентность може вести до атерогенних змін в ендотелії судин, що може вести до гіпертензії та змінювати еластичність судин.
Підвищений рівень андрогенів, надлишковий жир абдомінальний, гіпертензія і підвищений рівень катехоламінів, пов'язаний з інсулінорезистентності, є факторами ризику серцево-судинних захворювань в менопаузі. Серія метаболічних змін, пов'язаних з інсулінорезистентності, називається синдромом.
У менопаузі система гемостазу може характеризуватися підвищенням фібриногену, факторів VIIa і VIIc, ІАПI, які взаємопов'язані з інсулінорезистентності та дислипопротеинемией.
З урахуванням викладених метаболічних змін та їх взаємозв'язку представляється виправданим введення терміну менопаузальний метаболічний синдром. Теоретично багато хто з цих порушень можуть бути явно або приховано взаємопов'язані, оскільки сьогодні відомі механізми, за допомогою яких наслідки одного порушення можуть потенціювати інші.
Зміни в ендотеліальних клітинах, викликані дефіцитом естрогенів (менопауза), можна представити таким чином:
Підвищення:
гомоцистеїну
ендотеліна1
тромбоксанаА 2.
Зниження:
гормону росту і ІПФР1
синтезу оксиду азоту, простацикліну в стінках артерій
На тлі дефіциту естрогенів в менопаузі, поряд з викладеними вище метаболічними змінами, відбуваються множинні зміни у функції ендотелію, серця, в гемодинамике, в гладком'язових клітинах артерій, в автономній нервовій системі і пр. Заплутана павутина складних взаємин серцево-судинної системи і статевих гормонів інтенсивно вивчається, проте залишається ще дуже багато питань.
Висновок
Ми спробували викласти лише основні системні зміни в організмі жінки в клімактеричний період. На закінчення хотілося б підкреслити, що яєчники протягом 3035 років репродуктивного віку в циклічному режимі виділяють жіночі статеві гормони (естрогени і прогестерон) і в порівняно постійному режимі чоловічі статеві гормони, рівень яких становить 10% таких у чоловіків. Ці гормони надають ефекти на різні органи і тканини за допомогою зв'язування з їх специфічними рецепторами. У постменопаузі в міру зниження і виключення функції яєчників організм жінки змушений переключатися на інший гормональний режим. Здійснення цього складного біологічного іспиту залежить від стану багатьох органів і систем, які звикли адекватно реагувати на статеві гормони. Важливу роль відіграють також придбані хронічні захворювання, спадкові та соціальні фактори, що впливають на перебудову ЦНС. Болюча біологічна перебудова може проявлятися різними клімактеричним розладами з урахуванням тимчасових і клінічних параметрів.
Оскільки провідним у розвитку перерахованих вище системні зміни в клімактерії є дефіцит статевих гормонів, то найбільш раціональна корекція їх можлива за допомогою ЗГТ, що володіє системним профілактичним і лікувальним ефектом.
У пре-, пере-і ранньому постменопаузальному періодах, ускладнених психовегетативний симптоматикою показана альтернативна терапія, що включає застосування гомеопатичних засобів.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.