Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Клінічне значення порушень сну у вагітних | Акушерство, вагітність і пологи


 

Професор А.Л. Верткін, Г.В. Алимов, к.м.н. Е.В. Кривцова,к.м.н. О.В. Любшина, М.В. Вігант, професор О.Н. Ткачова
МГМСУ ім. Н.А. Семашко
Лабораторія полісомнографія МКЛ № 81 Москва

З настанням вагітності сон міняється в більшості жінок, з'являються скаргина відсутність почуття відпочинку після сну, болі в спині і судоми литкових м'язів [13,14]. На біль в спині і судоми скаржиться понад 50% вагітних, близько третинияких зазнають ці незручності і в нічний час, що негативно позначаєтьсяна якості сну[2,12].Ефективність сну знижується, незважаючи на те, що загальначас в ліжку збільшується. Це пов'язано зі збільшенням кількості нічнихпробуджень (час засипання при цьому може не змінюватися)[4]. Крім того,відзначається збільшення процентного вмісту 1 стадії сну (стадії дрімоти) ізменшення стадії сну зі сновидіннями[5]. Попередні дослідженнявагітних з прееклампсією показали, що у більшості пацієнтоквідзначається зниження якості сну у зв'язку зі зміною звичногоположення тіла, збільшенням кількості нічних пробуджень і появою синдромуперіодичного руху кінцівок у сні[10]. Захворювання, пов'язані зі сном(Нарколепсії, снохождение), що виникли до вагітності, тривають і під часнеї[8]. Зі збільшенням терміну вагітності змінюється загальний час сну, вононезначно збільшується в першому триместрі, після чого прогресивнозменшується до третього триместрувагітності[5,15].

 

Під час вагітності значно змінюється легенева механіка, що пов'язано зскороченням функціональної залишкової ємності легень на 20% (functionalresidual capacity - FRC)[16–18], Як наслідок підняття діафрагми призбільшення матки. Даний ефект стає особливо важливим під час сну. Ззниженням FRC зменшується і оксигенація матері, складаючи збільшенийартеріальний /кисневий градієнт, який визначається привагітності[19]. Принормально протікає вагітності є деяка компенсація цих змінв результаті зсуву кривої насичення гемоглобіну циркулюючої крові вправо, щозбільшує доставку кисню до плаценти і тканин материнського організму[20]. 

 

Гормональні зміни, що відбуваються при вагітності, також помітно впливаютьна зміну дихальної функції. Рівні вмісту естрогенів і прогестеронупрактично вирівнюються протягомвагітності. Обидва гормону служать першвсе для підтримки вагітності, проте є й інші фізіологічнізміни, викликані цими гормонами. Прогестерон помітно підвищує легеневувентиляцію, впливаючи на рівні центральних хеморецепторів[7,21]. З іншого боку,знижується парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові і пов'язанийдихальний алкалоз при середньому значенні артеріального pH 744 (у порівнянні з740 в невагітних стані). Відомо, що уневагітних спостерігаютьсягипокапния і дихальний алкалоз можуть призвести до появи синдромуобструктивного апное сну (СОАС)[22]. Зміни центральної регуляції дихання увісні призводять до збільшення діафрагмального зусилля, що веде до підвищеннянегативного інспіраторного тиску на рівні верхніх дихальних шляхів. Принормально поточної вагітності є чинники, що сприяють розвитку СОАС - цепідвищена вага, положення уві сні на спині, зниження функціонального залишковогообсягу легень[6]. Однак при полісомнографіческом дослідженні вагітнихжінок виявлено, що при нормально протікає вагітності синдром апное уві сніпрактично не реєструється[10]. Мабуть, це пов'язано з тим, що під часвагітності продукція прогестерону значно підвищується. Як відомо,прогестерон покращує альвеолярну вентиляцію, не збільшуючи частоту дихання. Йогорівень на 36 тижні вагітності в 10 разів перевищує рівень на пікуменструальногоциклу[7].

 

Прохідність верхніх дихальних шляхів є важливим критерієм наявностіпорушень дихання уві сні і визначає ступінь їх тяжкості. Зменшені розміриглотки під час вагітності демонструвалися з використанням шкали Маллампаті(Mallampati)[23]. Прохідність носових ходів також може бути утруднена привагітності. 42% жінок при вагітності терміном 36 тижнів повідомляли проскруті носового дихання або риніті[24]. Цісимптоми можуть бути пов'язані зкомбінацією збільшення рівнів прогестерону і естрогенів при збільшенні термінувагітності. Збільшення вмісту циркулюючих естрогенів, що супроводжуєтьсяринітом, спостерігається як протягом лютеїнової фази менструального циклу[25],так і протягом вагітності[26]. Крім того, збільшення об'єму циркулюючоїкрові, пов'язане з вагітністю, може сприяти скупченню носовогосекрету. Таким чином, є безліч фізіологічнихзмін,відбуваються під час вагітності, які можуть привертати жінок допосилення існуючих раніше або розвитку порушень дихання уві сні.

 

Фізіологічні механізми при нормально протікає вагітності захищаютьплід від потенційної гипоксемии. Однак у вагітних, що мають супутнєзахворювання легенів (особливо бронхіальну астму) або ожиріння, коли рівеньпрогестерону не є захистом, гіпоксемія не є рідкістю[9]. В цьомувипадку навіть невелике зниження оксигенації у матері може привести догіпоксії плода. Кілька досліджень вивчали материнську оксигенацію впротягом сну. Brownell[27]не знайшов ніяких змін оксигенації під час сну ушести вагітних без супутньої патології при терміні 36 тижнів. Herz[4]показав незначне, але достовірне зниження нічної сатурації крові у 12жінок у третьому триместрі вагітності в порівнянні здослідженнями післявагітності у тих же спостережуваних. Крім того, дана нічна гіпоксеміявідзначалася в дослідженні 13-ти нормотензивних і 15-ти гіпертензивних вагітнихпацієнток при терміні вагітності понад 35 тижнів[28]. В нормотензівной групіп'ять з 13-ти спостережуваних мали середню сатурацію крові <95%, з яких утрьох, принаймні, протягом 20% часу нічного спостереження сатураціясклала <90%; в гіпертензивною групі шість з 15-ти мали середню сатураціюкрові <95%, з яких у чотирьох, протягом, принаймні, 20% часунічного спостереження сатурація склала <90%. За даними Franclin K.A.[3],обстежено 502 вагітних жінки: хропіння і синдром апное уві сні виявляються у23% з них, які мають в анамнезі хронічні обструктивні захворювання легенів.Також за даними цього дослідження у вагітних з хропінням і синдромом апное увісні ризик виникнення артеріальної гіпертензії, прееклампсії, затримки розвиткуплода вище в 25рази. Дитині у таких вагітних у 5 разів частіше виставляєтьсяоцінка за шкалою APGAR 7 і нижче. Ефективний спосіб боротьби з цією ситуацієютільки один - створення за допомогою спеціального апарату CPAP(Скорочено від Continuous positive airway pressure ) постійногопозитивного тиску повітря у верхніх дихальних шляхах,запобігає їх спадання і обструкцію і усуваєгіпоксію у вагітної іу плода[11].

 

Метою нашого дослідження було виявлення порушень сну у вагітних зпатологією у вигляді гестозу, загрози переривання, фетоплацентарної недостатності таіз супутніми захворюваннями - дисфункцією яєчників (15 пацієнток),соматоформні вегетативної дисфункцією (19 пацієнток), хронічнимиобструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) (12 пацієнток), хронічнимаднекситом (4 пацієнтки), хронічним пієлонефритом (2пацієнтки).

 

Дослідження проходило за допомогою комп'ютерної діагностичної системи дляполіграфічного дослідження сну - лабораторії сну SAGURA - SCHLAFLABOR-II,виробництва фірми «SAGURA Medizintechnik Gmbh», Німеччина. Проведенообстеження 53 вагітних, середній вік яких склав 294 ± 57 років, зтермінами вагітності від 12 до 39 тижнів. Всі пацієнтки були розділені на двігрупи в залежності від віку: до 30 років (24 особи) - 1 група і після 30років (9 осіб) - 2 група. Основними скаргами, пов'язаними зі сном, були частінічні пробудження, відчуття напруги, часті позиви до сечовипускання, деннасонливість, утруднення засипання.

 

За даними полісомнографіческого дослідження виявлено наступні порушенняструктури сну: у першої групи (до 30 років) визначалося виражене збільшенняперіодів засинання до 393 ± 57 хв. (При нормі 20 хв.) І кількості реакцій ЕЕГ-активаціїдо 476 ± 81 подій на годину(При нормі до 21). У другій групі в порівнянні зпершою більш виражено зменшилася стадія сну зі сновидіннями (в середньому до 96%при нормі 20%) і збільшилася представленість 1 і 2 (поверхневих) стадій сну до697% (норма 50%). В обох групах відзначалося збільшення процентного вмістунеспання всередині сну в середньому до 102% (при нормі 5%) і зниженняефективності сну до 755% (норма 90-95%). У двох пацієнток з ХОЗЛ відзначалосязниження середньої сатурації крові за ніч нижче 90%.Однак ще у чотирьохпацієнток без обструктивних захворювань легень в анамнезі спостерігалося зниженнясатурації крові нижче 90%, принаймні, протягом 20% часу нічногоспостереження, що вказує на можливий розвиток гіпоксії у матері і плоду.

 

Як видно з результатів, зниження ефективності сну відбувається за рахунок того,що час в ліжку не змінюється, але підвищується кількість нічних пробуджень. 

 

При порушеннях сну під часвагітності фармакологічне лікування нерекомендується. Тому нами було запропоновано лікувати інсомнії у вагітних, вособливості у відділенні патології вагітності, штучним білим світлом, тобто фототерапією. Цей метод практично не має протипоказань,крім деяких шкірних захворювань, а вплив він надає багатопланове. Вінвпливає на хронобіологіческіе характеристики, настрій, поведінку, психічніі ендокринні функціїжінки[1].

 

Ми провели 10 сеансів фототерапії з інтенсивністю світла 3300 lux за допомогою «біолампами»(Франція) для фототерапії в ранкові години 12 пацієнткам. При повторномуполісомнографіческом дослідженні було виявлено, що кількість нічнихпробуджень зменшилося в 29 рази (р <0,05), соответственно увеличив эффективность сна, а процентное содержание стадии сна со сновидениями увеличилось в среднем в 1,6 раза (р<0,05). Лечение пациентки переносили хорошо, никаких побочных эффектов зафиксировано не было. Кроме того, отмечено влияние фототерапии не только на сон, но и на течение родов и состояние плода. Мы провели сравнительное исследование методом пар беременных, получавших фототерапию, и из контрольной группы.

 

У вагітних, яким була проведена фототерапія, пологи проходили безускладнень, а кількість балів у плода за шкалою APGAR було більше.

Отже, можна припустити два шляхи впливу фототерапії на перебіг пологів.По-перше, опосередковане - через нормалізацію структури і якості сну,по-друге - через безпосередній вплив яскравого білого світла на різнінейромедіаторні системи організму, в тому числі і на дофамінергічні системи. 

 

Таким чином, вагітним, особливо з патологічним перебігом вагітності,необхідно досліджувати сон для запобігання ризику гіпоксії матері і плоду,виявлення порушень сну і своєчасної їх корекції, одним із способів якоїможе бути фототерапія, яка впливає не тільки на сон, а й на перебіг пологів істан плода.

  

Література:

  

1. Левін Я.І., Артеменко А.Р Фототерапія. «Три Л», Москва, 1996 р. 72 стр. 

 

2. Berlin RM. Sleepwalking disorder during pregnancy: a case report. Sleep.1988; 11:298-300.

 

3. Frаnklin KA. Holmgren PA. Jonsson F. et al. Snoring, pregnancy-inducedhypertension, and growth retardation of the fetus. Chest. 2000; 117:137-141.

 

4. Hertz G. Fast A. Feinsilver SH. et al. Sleep in normal late pregnancy.Sleep. 1992; 15:246-251.

 

5. Lee KA, Zaffke ME, McEnany G. Parity and sleep patterns during and afterpregnancy. Obstet Gynecol. 2000 Jan; 95 (1) :14-8.

 

6. Lefcourt LA, Rodis JF. Obstructive sleep apnea in pregnancy. ObstetGynecol Surv. 1996 Aug; 51 (8) :503-6. Review.

 

7. Lyons HA. Centrally acting hormone and respiration. Pharmacol Ther. 1976;2: 743-751.

 

8. Mindell JA, Jacobson BJ. Sleep disturbances during pregnancy. J ObstetGynecol Neonatal Nurs. 2000 Nov-Dec; 29 (6) :590-7.

 

9. Mishell DR. Davajan V. Reproductive Endocrinology, Infertility andContraception. Philadelphia, Pa: Fa Davis; 1979:123-124.

 

10. Nikkola E, Ekblad U, Ekholm E, Mikola H, Polo O.Sleep in multiplepregnancy: breathing patterns, oxygenation, and periodic leg movements. Am JObstet Gynecol. 1996 May; 174 (5) :1622-5.

 

11. Oleszczuk J, Leszczynska-Gorzelak B, Mierzynski R, Kaminski K. Pregnancyin obstructive sleep apnoea syndrome under treatment with nCPAP. ZentralblGynakol. 1998; 120 (2) :71-4. Review.

 

12. Richardson P. Sleep in pregnancy. Holist Nurs Pract. 1996 Jul; 10 (4) :20-6.Review.

 

13. Santiago JR, Nolledo MS, Kizler W, Santiago TV. Sleep and sleep disordersin pregnancy. Ann Intern Med. 2001 Mar 6; 134 (5) :396-408.

 

14. Suzuki S, Dennerstein L, Greenwood KM, et al. Sleeping patterns duringpregnancy in Japanese women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1994; 15:19-26.

 

15. Driver HS, Shapiro CM. A longitudinal study of sleep stages in youngwomen during pregnancy and postpartum. Sleep 1992; 15:449-53.

 

16. Weinberger SE, Weiss ST, Cohen WR, et al. State of the art: pregnancy andthe lung. Am Rev Respir Dis 1980; 121:559-81.

 

17. Knuttgen HG, Emerson K. Physiological response to pregnancy at rest andduring exercise. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1974; 3:365-7.

 

18. Craig DB, Toole MA. Airway closure in pregnancy. Can Anaesth Soc J1975; 22:665-72.

 

19. Awe RJ, Nicorta MB, Newsom TD, et al. Arterial oxygen alveolar-arterialgradients in term pregnancy. Obstet Gynecol 1979; 53 182-6.

 

20. Kambam JR, Handte RE, Brown WU, et al. Effect of normal and preeclampticpregnancies on the oxyhemoglobin dissociation curve. Anesthesia 1986; 65:426-7. 

 

21. White DP, Douglas NJ, Pickett CK, et al. Sexual influence on the controlof breathing. J Appl Physiol 1983; 54:874-9.

 

22. Skatrud JB, Dempsey JA. Interaction of sleep state and chemical stimuliin sustaining rhythmic ventilation. J Appl Physiol 1983; 55:813-22.

 

23. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallampati scoreduring pregnancy. Br J Anaesth 1995; 74:638-42.

 

24. Bende M, Gredmark T. Nasal stuffiness during pregnancy. Laryngoscope1999; 109:1108-10.

 

25. Stubner UP, Gruber D, Berger UE, et al. The influence of female sexhormones on nasal reactivity in seasonal allergic rhinitis. Allergy1999; 54:865-71.

 

26. Mabry RL. Rhinitis of pregnancy. South Med J 1986; 79:965-71.

 

27. Brownell LG, West P, Kryger MH. Breathing during sleep in normal pregnantwomen. Am Rev Respir Dis 1986; 133:38-41.

 

28. Bourne T, Ogilvy AJ, Vickers R, et al. Nocturnal hypoxemia in latepregnancy. Br J Anaesth 1995; 75:678-82.

 

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. 



...


2 (0,38559)