ЄНІН А., Пироговська Л.
Одним з компонентів ведення раннього післяпологового періоду єзастосування міхура з холодом (тающим льодом) за різними показниками (травми,болю, профілактика кровотечі та ін.) Тут виявляються значнівідмінності в рекомендаціях по тривалості його застосування: від десятків хвилин дотрьох - чотирьох годин.
У даній роботі ми спробували з'ясуватинеобхідну тривалістьвпливу холоду.
Ранній післяпологовий період є високо відповідальним у планізбереження здоров'я породіллі. Найбільш часте і грізне ускладнення даногоперіоду - маткова кровотеча. Воно виникає внаслідок гіпотонічногостану матки, або у зв'язку з уповільненням тромбування судин плацентарноїплощадки.
Виділяють такі причини зниженоготонусу матки:
- патологічна родова діяльність (слабка, бурхлива, дискоординированная);
- перенесені запальні захворювання, аборти;
- запізнілі пологи;
- екзогенітальная патологія.
-
В даний час кращим є активне ведення ранньогопісляпологового періоду. Воно полягає в застосуванні зовнішньогомасажу матки,введення скорочують матку засобів (утеротоников) і рефлекторному впливі,наприклад, застосування холоду на низ живота - за наявності показань до профілактикиматкової кровотечі.
Теоретичним обгрунтуванням застосування холоду служить теорія,розроблена російським терапевтом Захар'їним та англійською невропатологом Гедом (востанньої чверті позаминулого століття), про зони шкіри, в яких при захворюванняхвнутрішніх органів частовиникають відображені болю, а також больова ітемпературна гіперестезія. Межі цих зон відповідають дерматомах -корінцевому розподілу шкірної чутливості.
Виникаючі таким чином порушення спінальних центрів проявляєтьсяпроекцією болів і гіперестезій в ті шкірні області, які іннервуютьсявідповідними цим центрам корінцями.
Встановлено співвідношення між внутрішнімиорганами і іннервацієюшкірної поверхні через відповідні сегменти спинного мозку, зокрема,для геніталій жінки:
- яєчники - ХI грудної;
- шийка матки - ХI і ХII грудні й I - IV крижові;
- маткові труби - XI і XII грудні;
- тіло матки - X грудної і I поперековий сегменти.
-
Проекція на шкірі зазначенихспіввідношень - поверхня передньої черевноїстінки від лона до пупка і верхній внутрішній квадрант шкіри сідниць. Користуватисяостаннім не прийнято - пацієнтка лежить на спині. Зрозуміло, що має місце ізворотний шлях - з поверхні шкіри на внутрішні органи.
При рефлекторному впливі на матку холодом з метою отриматигемостатичний ефект, слід враховувати, що дія холоду має фазовийхарактер.
Перша фаза - спазм судин, збліднення шкіри, друга - їх пасивнерозширення, гіперемія шкіри. З початком другої фази реакції судин з'являєтьсягіперемія шкіри і відбувається посилення кровотоку в області розташування холоду.
Дана реакція судин шкіри через певний сегмент спинного мозку (вВідповідно до дерматомах) викликає реакцію судин внутрішніх органів.Беручи до уваги кутати-вісцеральний рефлекс, судини внутрішніх органів, вЗокрема матки, і судини шкіри однаковим чином реагують на температурневплив.
Матка змінює свій тонус в залежності від інтенсивності їїкровопостачання, підвищуючи його при зниженому кровотоці і знижуючи при збільшенніостаннього.
Таким чином, при рефлекторному впливі холодом, за рахунок спазмусудин кровоток по матці зменшується, вона скорочується, що сприяєтромбоутворення в судинах плацентарної площадки і припинення кровотечі. Алез початком другої фази кровоток по матці збільшується, що веде до зниження їїтонусу і можливого кровотечі з судин плацентарної площадки, якщотромбування їх не завершено.
Це є обгрунтуванням використання лише першої фази дії холоду -спазму судин.
Оскільки медична допомога повинна бути доказовою, встановленіпевніпередумови до рекомендацій про доцільний часу впливухолоду.
З цією метою були проведені експеримент та клінічне спостереження завизначення тривалості першої фази - спазму судин.
Було обстежено 30 жінок, розділених на дві групи:
основну (клінічну) і контрольну.
Клінічну групу склали 20 породіль в ранньомупісляпологовомуперіоді з показаннями профілактики післяпологового кровотечі. У цій групіпроаналізовано вік, паритет пологів, перебіг вагітності та пологів, наявністьгенітальної і екзогенітальной патології, величину крововтрати, стандитини.
Контрольну групу склали 10 невагітних жінок, добровольців,клінічно здорових, 20 - 25 років, без урахування дня статевого циклу.
У всіх жінок застосовано вплив холоду у вигляді гумового міхура зтающим льодом на надлобковую область по середній лінії. Утримували холод допояви першої ділянки гіперемії. Час від початку застосування холоду допояви першої ділянки гіперемії реєстрували секундоміром.
Тривалість першої фази дії холоду в контрольній групі коливалася від 1хвилини 30 секунд до 3 хвилин 30 секунд. У клінічній групі діапазон часусклав від 1 хвилини 12 секунд до 3 хвилин 45 секунд.
У результаті статистичного аналізу в контрольній групі середнятривалість I фази дії холоду склала 2 хвилини 55 секунд, а вклінічній групі (у породіль) - 2 хвилини 15 секунд. Оцінка достовірностівідмінності показників у досліджуваних груп проведена за Стьюдентом. В результатірозрахунків визначили, що довірчий коефіцієнт склав 002 тобто відмінністьпоказників статистично не достовірні.
Таким чином, можна припустити, що вагітність, пологи і післяпологовийперіод не роблять істотного впливу на тривалість і характер судинноїреакції. Це дає підставу вважати, що діапазон коливання тривалістю першоїфази дії холоду (спазму судин) у виявлених межах є видовийособливістю жінок, як температура тіла, артеріальний тиск або частотапульсу.
Отримані результати диктують рекомендацію по тривалості застосуванняхолоду, відмінну від літературних даних - використання тільки першої фази -спастичного стану судин.
Ігнорування отриманих результатів може вести до небажанихнаслідків. Пасивно розширилися судини шкіри через відповідний сегментспинного мозку можуть (відповідно до зонами Захар'їна - Геда) обумовити цюж реакцію судин внутрішніх органів, зокрема, збільшення кровотоку в матціі зниження її тонусу
В результаті проведеної роботи можна зробити наступні висновки:
- Застосовуючи холод в ранньому післяпологовому періоді з профілактичною метою, необхідно утримувати його лише протягом першої фази реакції судин шкіри (до перші осередки почервоніння). Далі холод необхідно прибрати і знову покласти лише після зрівнювання температури шкіри (визначається рукою тактильно), де перебував холод, з температурою навколишнього шкірного покриву. Зазначений принцип застосування холоду може бути використаний протягом усього часу свідчення профілактики кровотечі підвищеним тонусом матки - від 10-15 хвилин, до 1-15 годин. Утримувати холод без перерви не можна!
- Сформульований принцип застосування холоду може використовуватися і при інших акушерсько-гінекологічних ситуаціях - на промежині після накладення швів, після аборту, при дисменореї, запальних захворюваннях і пр.
- Особливості дії холоду в інших областях потребують спеціальних дослідженнях.
- Вважаємо, що отримані результати можна було б врахувати при формулюванні стандартів незалежних втручань середнього медичного персоналу. В Зокрема, ввести в обов'язки акушерки (медсестри) спостереження за пацієнткою при застосуванні холоду - прибрати при появі перших ділянок почервоніння шкіри і застосувати його знову (при необхідності) при зрівнюванні температури шкіри "Під холодом" з навколишнім.
-
Список літератури:
- Крилова Е.П. Сестринська справа в акушерстві та гінекології, 2000р.
- Мухіна С.А., Тарновська І.І. Загальний догляд за хворими. 1989.
- Наказ МОЗ РФ № 342 5.11.98г. Галузевий стандарт. Код 071.6.
- Савельєва Г.М. Акушерство. 2000.
- Філімонов І.М. БМП, 1978 р., т. 8 стор 342 - 343.