С. Мозен Хоршід, доктор медицини, член Королівської колегії лікарів, дипломант Королівської колегії патологів, Мелколм Х.А. Рустін, доктор медицини, член Королівської колегії лікарів, дерматолог-консультант, відділення дерматології, Королівський Вільний госпіталь, Лондон
Більшості чешуйчатоклеточних карцином (ЧКК) шкіри передують передракові освіти, потенціал виникнення злоякісної пухлини яких встановлений. До цих передракових утворенням відносяться: променевої (сонячний) кератоз, променевої хейліт , Хвороба Боуена, ерітроплазія Кейра, миш'яковий,Дегтярна та пострадіаційних кератози і, на нашу думку, кератоксантоми.
Деякі з цих передракових станів, наприклад променевої кератоз, в ході природного розвитку довго не виявляють ознак клітинних змін. Інші, такі як хвороба Боуена, мають мікроскопічні ознаки внутріепідермальной карциноми з самого початку. Освіта вважається злоякісним з моменту розриву або зникнення базальної мембрани.
Хоча найбільшНайпоширенішою формою шкірних злоякісних утворень є базальноклітинний карцинома (БКК), далі вона обговорюватися не буде, оскільки у неї немає передракових стадій.
Етіологія. До початку нашого століття була встановлена канцерогенність деяких хімічних речовин і радіації. Першим з визнаних хімічних канцерогенів стала кіптява, коли Персіфаль Поттс відзначила високу захворюваність раком калитки у молодихсажотрусів. У 1906 році Гайд[2]повідомив, що ультрафіолетове (УФ) випромінювання володіє канцерогенними властивостями.
Припущення про зв'язок імунної системи з деякими раковими захворюваннями було висловлено Макфарленом Бюрнеттом[3], Автором теорії імунного нагляду.
Зв'язок імунної системи з шкірним канцерогенезом добре ілюструється підвищеною захворюваністю немеланомнимі раками шкіри, зустрічається у пацієнтів з трансплантатом, ізалежністю між імунодефіцитом, які спостерігаються у ВІЛ-інфікованих, і різними шкірними злоякісними новоутвореннями. Залишається високим інтерес до ролі вірусів папіломи як канцерогенів або ко-канцерогенів для шкіри і слизових оболонок.
Рисунок 1. Променевий кератоз проявляється у літніх пацієнтів у вигляді округлих, злущуються кератозних, еритематозних утворень, як правило, діаметром менше 1 см на шкірі,піддається сонячному впливу
Зрідка рак шкіри може розвиватися на місцях застарілих рубців, свищів і виразок.
Променеві кератози. Клінічно кератози проявляються у літніх пацієнтів у вигляді округлих полущені кератозних, еритематозних утворень, як правило, діаметром менше 1 см на шкірі, що піддається сонячному впливу (рис. 1). Найбільш часто уражаються обличчя, вуха, скальп, тил кистей і передпліччя.
Географічна поширеність захворювання залежить від кількості УФ-випромінювання, що досягає землі в розглянутій області, частки білошкірого населення, часу, проведеного в приміщенні на роботі і на відпочинку. В Австралії променевої кератоз виявляється у 40-50% людей старше 40 років[4]. Латентний період триває до десяти років. ЧКК, що розвиваються при цьому кератоз, ростуть повільно і, за винятком розташованих на вухах і губах, майже не метастазують.Малігнізація передбачається при ущільненні підстави кератозу і збільшенні васкуляризації і запаленні дерми.
Гістологічно при променевому кератоз виявляється епітеліальна дисплазія різного ступеня, яка зазвичай охоплює і придаткові структури. Поверхневі ушкодження видаляються швидким заморожуванням рідким азотом протягом 10 секунд. Руйнування припіканням або діатермокоагуляції, наступне за вишкрібанням рогових утворень, неменш ефективно, але частіше залишає поверхневі рубці. Індуративний зони краще посікти. При сонячних кератозу не застосовують радіотерапію.
У разі якщо більша частина поверхні шкіри покрита численними кератозами, може допомогти призначення місцевого 5-флюороураціла. Його наносять двічі на день протягом двох тижнів, потім роблять двотижневу перерву і знову повторюють курс. Якщо розвивається важке запалення, застосовують сильні місцеві кортикостероїди.
Заходи профілактики, такі як уникнення перебування на сонці в розпалі дня, носіння капелюха з широкими полями і використання ефективного сонячного екрану, варто застосовувати як для лікування, так і для запобігання розвитку хейліту.
Променеві хейліти. Це захворювання є променевої кератоз червоної облямівки нижньої губи. Його викликає вплив сонячного світла. Куріння і хронічне подразнення також сприяють розвитку променевогохейліту. Захворювання характеризується появою сухих, білястих, сірих полущені бляшок, в яких можуть розвиватися області еритеми , Ерозій і виразок. В минулому білясті області називалися лейкоплакією.
ЧКК, як правило, розвиваються через тривалий латентний період і ведуть себе більш агресивно у порівнянні з країнами, що розвиваються зі звичайного променевого кератозу. Як і у випадку останнього, при променевому хейліт гістологічні зміни полягають упояві областей ортокератоза і паракератозу з порушеним дозріванням клітин епідермісу, в підвищеної мітотичної активності і різних цитологічних порушення. Хороший результат досягається при зрізанні пошкодженої області бритвою, захоплюючи поверхневі шари шкіри. З недавнього часу успішно застосовують СО2-лазер.
"Шкірні роги". "Шкіряний ріг" може розташовуватися в області диспластичного або неопластичного епітелію. Рогові пробки інарости іноді викликаються іншими змінами епітелію, наприклад вірусними бородавками, контагіозний молюск, кератоксантомамі, себоррейним кератозом або БКК.
Таким чином, "шкірний ріг" скоріше є клінічним маркером патологічних змін в підметі епітелії, ніж власне діагнозом. Зазвичай такі "роги" розташовуються на відкритих сонцю частинах тіла, наприклад на обличчі і кистях рук (рис. 2).
Рисунок 2."Шкірні роги" вказують на області диспластичного або неопластичного епідермісу
Ці утворення необхідно вискобліть і відправити на гістологічне дослідження, щоб визначити характер змін підлягає епідермісу. При виявленні змін, подібних променевому кератоз, проводять відповідне лікування. Однак, якщо виявляється істинна інвазивна ЧКК, необхідно зробити висічення пухлини.
Хвороба Боуена. Це клінічне вираження ЧКК шкіри in situ[5]. Вона проявляється у вигляді асимптомного, добре відокремленого еритематозних лущиться плями, відцентрово розширюється (мал. 3). Розрізняють бородавчастий, вузлуватий, ерозірованний і пігментований варіанти. Прояви хвороби Боуена можуть бути поодинокими і множинними і локалізуватися в будь-якій області шкіри або слизових оболонок.
Рисунок 3. Прояви хвороби Боуенаможуть бути поодинокими і множинними в будь-якій області шкіри або слизових оболонок
Виразка, як правило, служить ознакою інвазивного росту і може на роки відставати від внутрішньоепітеліальний змін. Інвазивна ЧКК розвивається у 8% нелікованих хворих.
Інвазивна пухлина має 13-відсотковим метастатичним потенціалом. Захворювання необхідно відрізняти від простого лишаю, псоріазу та інших папулосквамознихдерматозів. У неясних випадках, а також при малій ефективності місцевих стероїдів слід підозрювати хвороба Боуена. Поверхневий тип БКК дуже схожий з виду на хвороба Боуена, але, як правило, її можна відрізнити по чуть піднесеному, як поріг, краю.
Іноді не вдається відрізнити ці утворення від типового плоского себоррейного кератозу. У сумнівних випадках проводять біопсію для визначення повної товщини дисплазії епідермісу і іноді волосяних фолікулів і сальнихзалоз.
Ефективно руйнування епідермісу заморожуванням, припіканням або діатермокоагуляції. Для досягнення найкращих результатів можна місцево застосувати цитотоксичні речовини, такі як 5-флюороураціл. Нерідко зустрічаються рецидиви, в основному внаслідок захоплення карциномою придаткових структур, які не були порушені в процесі лікування. Якщо освіта не надто широко, найкраще провести хірургічне висічення.
Ерітроплазія Кейра. Це захворювання є ЧКК in situ статевого члена. Воно проявляється на голівці статевого члена, не піддавався обрізання, у вигляді чітко окреслених, асімптоматічних яскраво-червоних блискучих і оксамитовий бляшок (рис. 4). Подібні утворення можуть також вражати вінцеву борозну або внутрішню поверхню крайньої плоті.
Рисунок 4. Ерітроплазія Кейра найчастіше розвивається на голівці статевогочлена, не піддавався обрізання
Як і при хворобі Боуена, інвазивна карцинома може розвиватися в 10% випадків; вона володіє метастатичним потенціалом. Гістологічні зміни ті ж, що і при ЧКК in situ. Лікування полягає в обрізанні та кріотерапії залишилися утворень. Звичайно, необхідно ретельне спостереження за такими пацієнтами.
Кератоксантома. Це швидкозростаюча пухлина шкіри, яка розвивається на області, що піддається сонячному впливу (рис. 5). Типова кератоксантома являє собою гладкий шкірний вузлик, виростає за кілька тижнів до розміру 10-20 мм з рогової пробкою в центрі. Потім ріст припиняється і протягом трьох місяців може відбуватися зворотний розвиток освіти.
Рисунок 5. Кератоксантома - це швидкозростаюча пухлина шкіри, яка розвивається на області, що піддається сонячному впливу
Минулого залишався неясним питання, чи вважати кератоксантоми доброякісним або передракових станом; в даний час думки більшості фахівців схиляються на користь останнього. Лікування полягає в вискоблюванні або широкому висіченні і наступному гістологічному дослідженні.
Миш'яковий і Дегтярна кератоз. Більше століття неорганічний миш'як застосовували при лікуванні безлічі різних станів, поки не були виявлені його побічні ефекти. Поступово його замінювали більш ефективними терапевтичними агентами, що призвело до значного зменшення захворювань, викликаних миш'яком.
Однак у питній воді деяких світових регіонів, зокрема в Південній Америці, а також у натуропатичних лікарських засобах виявляється висока концентрація миш'яку. У більш ніж 40% уражених людей розвивається кератоз долонь і підошов (рис. 6). У них частіше розвиваються множинні раки шкіри, включаючи хворобу Боуена, БКК і ЧКК[6]. Можуть виявлятися злоякісні пухлини внутрішніх органів, особливо легень та сечостатевої системи.
Малюнок 6. Миш'якові кератози розвиваються на долонях і підошвах в більш ніж 40% випадків
Шкірні освіти, у вигляді дрібних кератозних бляшок на обличчі і руках, спостерігаються у тих, хто працює з дьогтем і смолою. Як правило, вони зникають при припиненні контакту з зазначеними речовинами, однак можуть іноді довго зберігатися і озлокачествляться, особливо на мошонці.
Малюнок 7. Пострадіаційних кератоз може розвиватися в області рубця, викликаного радіотерапією або надлишкової флюороскопії
Множинність миш'якового і дігтярне кератозу робить безглуздим радикальне лікування. В цьому випадку можуть допомогти кератолитические присипки і притирання. Періодично потрібно обстежити пацієнта на предмет виникнення злоякісної пухлини.
Пострадіаційних кератоз може розвиватися в області рубця, викликаного радіотерапією або надлишкової флюороскопії. Він виявляється у радіологів, хірургів, дантистів і всіх тих, хто безконтрольно піддає свою шкіру частому впливу малих доз рентгенівського випромінювання, хоча в даний час число таких випадків зменшується.
Гістологічно зміни епідермісу подібні променевому кератоз, в дермі колаген активно замінюється рубцевим і гіалінових матеріалом (рис. 7). Як і в інших випадках дисплазії, необхідне адекватне лікування і ретельне спостереження за пацієнтом.
Література
1. Potter M. Percival Potts 'contribution to cancer research. National Cancer Institute 1974; monograph 10: 1-19. Washington Government Printer.
2. Hyde J. N. On the influence of light in the production of cancer of the skin //Am. j. Med. Sci. 1906; 131: 1-22.
3. Macfarlane Burnett F. Self and Non-self. Cambridge University press. Cambridge, 1969.
4. Marks R. Non-melanotic skin cancer and solar keratoses: the quiet 20th century epidemic //Int. J. Dermatol. 1987; 26: 201-205.
5. Callen J. P. Bowen's disease and internal malignant disease //Arch. Dermatol. 1988; 124: 675-676.
6. Graham J. H., Helwig E. B. Bowen's disease and its relationship to systemic cancer //Arch. Dermatol. 1961; 83: 738-758.