Екзантема (Грец. Exantheo: «я цвіту») - раптове одночасне поява ідентичних змін шкіри при генералізованої розподілі.

Етіологія різноманітна, при цьому віруси (2/3 випадків) і бактерії відіграють особливу роль. Медикаменти і аутоімунні захворювання рідко бувають причиною екзантем в дитячому віці. Екзематозним захворювань в широкому сенсі, перш за все, папулезная /папулодекваматівная форми (наприклад, екзематозний Lichen ruber, Pityriasisrosea, Pityriasis lichenoides acuta et varioloformis, Pityriasis lichenoides chronica) тут розглядатися не будуть.

У тойчас, як багато екзематозні захворювання (насамперед класичні дитячі захворювання) є формами прояву інфекцій викликаних певними збудниками, то для інших клінічно помітних картин захворювань як, наприклад, Gianotti-Crosti-Syndrom збудниками є віруси дуже різних груп. Етіологія інших екзематозних захворювань, як, на-приклад, екзантема новонародженого, синдром Кавасакі і вперше описаною в 1992 році унілатеральное латероторакальной екзантеми,до сих пір не з'ясована.

У розвитку вірусної екзантеми здається беруть участь три патогенетичних механізми:
1. Віруси через кров потрапляють в шкіру і викликають пошкодження тканини (варицелла, Herpes simplex, ентеровіруси).
2. Реакція збудників інфекції з циркулюючими і клітинними імунними факторами викликає поява екзантеми (masern, Краснуха )
3. Навіть без наявностізбудників інфекції циркулюючі «імунні фактори» викликають екзантему (гостра уртикарія, Stevens-Johnson-Syndrom, Putpura fulminans).

Причини тропізму деяких вірусів до певних локалізацій на шкірі і слизових (наприклад, Hand-Fuss-Mund-Erkrankung) не відомі. Необхідно визначити і механізми прилипання і фагоцитозу як причинні фактори.

Токсини зумовлюють симптоми бактеріально викликаної екзантеми. Поряд з безпосереднімвпливом токсину, в центрі патогенетичного події стоять і суперантігени (токсичний синдром шоку).

Клінічна картина з морфологією, упорядкуванням і відмінностями екзантем часто вже виявляється діагностичної; анамнез та фізикальне обстеження (наявність супутніх симптомів, а також вік дитини представляють інші важливі діагностичні критерії. При сумнівах можна провести лабораторні дослідження (серологічні) для підтвердження діагнозу.
Знання екзантематозний захворювань в дитячому віці має велике значення для виділення жізнеугрожающіх захворювань і для проведення профілактичних заходів (так, наприклад, вагітні без відповідного АК повинні триматися подалі від дітей з краснухою).

Макульозно /Папульозні /макулопапульозна екзантема
Екзантема в дитячому віці найчастіше проявляється в макульозно або макулопапулезной формі. Вірусиє основними збудниками (приблизно 2/3 випадків, причому поряд з неполіоентеровірусамі при цьому розглядаються насамперед і респіраторні віруси (адено-, рино-, параінфлюенци-, респіраторно-синцитіальних і інфлюенца-віруси), віруси Ebstein-Barr, HHV 6 - і HHV 7-віруси і парвовірус У 19.

Віруси класичних дитячих захворювань таких, як цитомегалії і гепатитів рідко виявляються причиною макульозно або макулопапулезной екзантеми. Вдиференційно-діагностичному плані слід враховувати лікарські, бактеріотоксіческіе екзантеми, а також синдром Кавасакі.

Таблиця 1 Вірусні екхантеми в дитячому віці (макулезние /папульозні /макулопапульозні)
Захворювання /збудник	Пора року	Розподіл екхантеми	Продрома	Асоційовані симптоми
Кір / Rubeola -Віруси (сімейство параміксовірусів)	Зима-весна	1. Особа ретроаурікулярно 2. Поширення від черепа каудально	Лихоманка, насмотрк, кашель, кон'юнктивіт , Плями Koplick	Лихоманка, фотофобія, кашель
Краснухи-віруси ( Togavren )	Зима /весна	1. Особа, ретроаурікулярно 2. Поширення каудальное від черепа	Немає	Лімфаденопатія
Інфекційний мононуклеоз /Осн.віруси Epstein - Barr	Perennial	Тулуб, кінцівки	Лихоманка, болі в шиї, аденопатія	Лімфаденопатія, гепатоспленомегалія
Gianotti - Crosti - Sindrome a VEB , CMV , Гепатит-В, Coxsackie A 16	Perennial	Щоки, кінцівки, сідниця	Немає	Набряк лімфатичних вузлівможливий, іноді прурит
Erythema subitum /Parvovirus B19	Зима /осінь	Підкреслено на шиї і тулуб	Висока лихоманка	Лімфаденопатія
Erythema infectiosum /Parvovirus B19	Зима /весна	Особа, Streckseiten проксимальних кінцівок, рідше тулуб	Немає	Поліартрит /поліартральгія, симптоми грипу набряк лімфатичних вузлів
Handschuh-Socken-Syndrom /Parvovirus B19	Весна /літо	Руки, ноги, рідше тулуб	Немає	Лихоманка, набряк лімфатичних вузлів, артральгии, прурит і печіння пальплантарно, ураження слизових (оральних)
а - папули або папуловезікули

Класичні дитячі захворювання

КІР
Синоніми: Rubeola (тільки в англійському синонім, в німецькому Rubola: краснуха), Morbilli

Епідеміологія. Кір виявляє сезонні коливання з почастішанням в зимові та перші весняні місяці. Висококонтагіозна віруси кору передаються крапельно-повітряним шляхом (розмова, кашель,чхання) головним чином в продромальной стадії. Інкубаційний період до продромальной стадії становить 10 днів, через 4 дні розвивається екзантема. З часу введення в практику вакцинації живої корової вакциною в 1967 році поряд з повсюдним зниженням рівня захворюваності відзначається зрушення в бік молодого дорослого віку.

Етіопатогенез. Віруси кору - це РНК віруси із сімейства параміксовірусів. Реплікація вірусів відбувається вкератиноцитах і ендотелії поверхневого дерміса призводить до появи патогномонічних гігантських клітин (Warthin-Fenkedey-Zellen »). У центрі патогнетіческого процесу знаходяться Т-клітини.

Клініка. Продромальна стадія, на 4 дня що передує екзантеми, характеризується лихоманкою, нежиттю, сухим кашлем і типовою фотофобией, що протікає з вираженим кон'юнктивітом. За день до появи екзантеми на слизових щік, поблизу від вихіднихпроток паротіс, з'являються 1-2 мм в діаметрі біло-сіруваті плоскі папули з еритематозним Halo (Koplik-Flecken); при цьому на м'якому небі визначається темно-червона енантема.

Ретроаурікулярно, на межі волосся на лобі і на шиї починає з'являтися макулопапульозний екзантема і поширюватися каудально, проявляючи схильність до злиття. Коли вона через 3 дня досягає дистальних частин нижніх кінцівок (частіше за все не вражаючи ступні і долоні), краниально вжепочинається лікування, що протікає з ніжною десквамацією і додатково через 1-2 тижні можуть з'явиться капілярні геморагії.

Пацієнти, які були щеплені ще вбитими вірусами кору (до 1967 року) і пізніше інфіковані природними вірусами кору, дають, так звану, не типову картину кору, яка характеризується підкресленою на кінцівках, часто геморагічної екзантемою і пневмонією з важким перебігом. Плями Koplik відсутні.

Ускладнення. Корова інфекція призводить до минущому на 1-2 місяці ослаблення Т-клітин, що виявляється в шкірному тесті зниженою реакцією на Recall-антиген. Клінічно це може проявитися середнім отитом (найбільш часте ускладнення), пневмонією (найчастіше бактеріальної, у імуносупресованих пацієнтів вірусної гігантоклітинної пневмонією) або енцефалітом.

При енцефаліті слід розрізняти три форми:
Уіммунносупрессірованних пацієнтів розвивається гострий прогрессінвний інфекційний енцефаліт.
1. У іммуннокомпетентних пацієнтів найчастіше має місце гострий постінфекційний енцефаліт, який з'являється вже під час екзантеми і расматривается як аутоіммунологіческая реакція.
2. Рідко через кілька років розвивається підгострий, склерозирующий паненцефаліт (SSPE). Це можуть викликати залишилися, структурно змінені, вислизнули з підконтролю імунної системи віруси кору.

У країнах, що розвиваються корова інфекція не рідко призводить до розвитку ентеропатії з втратою протеїнів, що є найбільш частою причиною смерті.

Діагностика. Клініка з типовою продромальной стадією (завжди треба шукати патогномонічні плями Koplik) і екзантемою з тенденцією до злиття завжди вказує на діагноз. IgM-AK до вірусів кору саме раннє визначаються на 3-й деньекзантеми (ELISA). Зіскрібки зі слизових дають на початку екзантеми патогномонічні для кору гігантські клітини («Wartin-Finkeldey-Zellen»).

Терапія. Терапія кору симптоматична (постільний режим, антипіретики, зовнішні, наприклад, Lotio alba). Ускладнення вимагають інтердисциплінарний кооперації.
Рекомендується проводити профілактичні щеплення з 12 місяці життя перша зі шкільного віку друга (живими вакцинами). Пасивнаімунізація імуноглобуліном проводиться внутрішньовенно у іммунносупрессірованних пацієнтів протягом 6 днів після експозиції.
При важкому перебігу виправдовує себе оральний прийом вітаміну А.

Диференціальний діагноз. Виключаються інші класичні дитячі захворювання такі як краснуха, Erythema infectiosum і скарлатина , А також екзантеми викликані ліками і морбілліформная екзантема при інфекційномумононуклеозі. При пальмоплантарном ураженні завжди слід виключити Lues II.

КРАСНУХА
Синоніми: Rubella, Rubeola (тільки в німецькому синонім, в англійському Rubeola: Кір ), German measles

Епідеміологія. В основному краснуха зустрічається навесні. Передача відбувається краплинним шляхом, причому її контагіозність менше ніж у кору. Час інфекціїстановить від 2 до 3 тижнів. Щеплення (з 12 місяці життя) терміни захворювання краснухою значно зрушує убік молодого дорослого віку. У до 10% фертильних жінок однак не виявляється ніяких антитіл проти вірусів краснухи ; Через це виникає небезпека ембріопатіі (синдром Gregg).

Етіопатогенез. Віруси краснухи ставляться до РНК-тогавирусам і потрапляють в кров через респіраторну мукозит. Поширеннявірусів і реакція антиген-антитіло в шкірі можуть служити поясненням появи екзантеми.

Клініка. Провідним симптомом вважається збільшення лімфатичних вузлів окціпітально і ретроаурікулярно. Просовідние папулезная екзантема починається ретроаурікулярно і поширюється як і кір краніокаудально, однак, не має тенденції до злиття. Загальний стан характеризується помірною лихоманкою (до 38оС) і грипоподібним симптомом, яке передують екзантеми у виглядіпродроми, не викликає побоювання. Часто інфекція краснухи виявляється без симптомной.

Ускладнення. Дуже рідко у дітей можуть розвинутися енцефаліт і артральгии /артрити. Інфекція, насамперед на ранніх стадіях вагітності становить небезпеку для дітей (80% у першому триместрі, 30% у другому триместрі). У перші тижні берменности вона може викликати аборт, пізніші інфекції пов'язані з невиношуваність і развтия Gregg-Syndrom (тріадаглухоти, пороку серця і катаракти). Іншим суттєвим симптомом є вроджена тромбоцитопенічна пурпура.

Діагностика. Збільшення лімфатичних вузлів діагноз вказівним проявом. Серологічно (ELISA) діагноз підтверджується; можливе виділення вірусу із секретів (назофарингеальної, сечі).

Терапія. Проста зовнішня терапія достатня (наприклад, Lotioalba). До профілактичних заходів відноситься ізоляція дітей на тиждень після появи екзантеми. Діти з вродженою краснухою повинні ізолюватися на більш тривалий час, так як вони можуть виділяти вірус в секретах до року.

Згідно з рекомендаціями по щеплень STIKO перше щеплення разом з такою від кору та свинки проводиться з 12 місяці життя, друга з 6 року життя. Повторна щеплення виробляється між 11 і 18 роками життя у дітей та підлітків раніше неотримали щеплення або з недостатньою захисної вакцинацією.

При інфекціях краснухи під час ранніх термінів вагітності слід враховувати можливість ускладнень які можуть змусити прийняти рішення про можливе переривання вагітності, якщо вагітні жінки без соотвествующего кількості антитіл вступили в контакт з хворими на краснуху, то розглядається можливість лікування імуноглобулінами-краснухи.

Диференціальнийдіагноз. У диференційно діагностичному плані розглядаються екзантеми іншого інфекційного генезу (класичні дитячі захворювання, Lues II) а також медикаментозні екзантеми.
Інші вроджені інфекції як токсоплазмоз , сифіліс , Цитомегалія та Herpes simplex, які також протікають з тромбоцитопенією, також входять до диференціальний діагноз вродженої краснухи.

ЕкзантемаСПРИЧИНЕНІ ЕНТЕРОВІРУСІВ

Епідеміологія. Дві третини екзантем в літні та осінні місяці обумовлені ентеровірусами (сімейство пікорновірусов). Зазвичай, уражаються діти молодшого віку. Ентеровіруси убіквітарний і в основному передаються фекально-оральним шляхом рідше через дихальної тракт. Час інкубації становить 3-8 днів.

Етіопатогенез. Ентеровіруси відносяться до односпіральнимРНК-вірусів. Класичне поділ охоплює групу коксаки-А-віруси (23 типи), Коксакі-В-віруси (6 типів) а також екховіруси (з яких 34 типу відноситься до неполіоентеровірусам). Згідно попередньої класифікації було ідентифіковано 67 серотипів. Знову ізольовані типи (до сих пір 68-71) передбачається увели-чат цю кількість.

Клініка. Ентеровірусна інфекція дають дуже широкий симптоматичний спектр. Поряд з ураженнямидихальної і гастроінтестинального трактів зі специфічними скаргами на лихоманку в основному уражаються органні системи очі, серце, ЦНС (у дітей старшого віку).
Більше 30 серотипів асоціює з одного екзантемою (найчастіше A16 Echo 9 B5 A9 Echo 11-31 en-terovirus 71).
Морфологічно екзантеми характеризуються великою варіабельністю. Найчастіше спочатку вони беруть макулезная /макулопапуллезние форму, щоб пізніше взяти уртікарійное,везікулолезное, геморагічне або пустульозної вигляді.
Але як тіпоспеціфіческім розглядається тільки захворювання рука-нога-рот (коксаки A16), що дає поява везикул на почервонілою основний Morphe і тому буде обговорюватися в розділі «везікалярная екзантема».
Екзантеми викликані ентеровірусами часто супроводжуються лихоманкою, слабкістю, болями голови і шиї.

Ускладнення. Рідко інфекція ентеровірусамисупроводжується такими ускладненнями як енцефаліт, міоперікардіт, пневмонія або поліоподобнимі симптомами.

Діагностика. Через перехресних реакцій чотирьох серотипів виділення вірусу вважається найбільш достовірним методом діагностики (дослідження сечі, стільця, ліквору, секрету носа і носоглотки).

Терапія. Терапія симптоматична і повинна визначатися при важкому перебігу з ураженням багатьохорганів в кооперації з дитячим лікарем. Заходи по ізоляції не обов'язкові.

Диференціальний діагноз. У диференційно-діагностичному плані необхідно враховувати інфекції викликані Herpes simplex, менингококками і синдром Кавасакі.

Екзантема, викликані вірусом герпесу

Варіцелла (Див. нижче)
Бульбашкипредставляють основну Морфу розгляд Варіцелла переводять в розділ «везикулярна екзантема».

Інфекційний мононуклеоз
Синоніми: Залозиста лихоманка Pfeiffer, «kissing disease» («поцелуйной хвороба»)

Епідеміологія. Після інфікування епітеліальних клітин в носоглоткової просторі вірус Epstein-Barr переноситься зі слиною, причому вірусні частинки можутьвиділяться ще кілька років. Час інкубації становить 10-50 днів. Вік максимального прояви це шкільний й молодий дорослий вік. У дорослому віці середня частота поразки становить 100%.

Етіопатогенез. Вірус Ebstein-Barr це вірус із групи вірусів герпесу (двухспіральной ДНК-віруси) найкраще вивченої щодо патогенезу. Спочатку розмноження вірусів відбувається в основному в епітелії ротової порожнини. Клітинами цілями вподальшому розвитку стають В-лімфоцити, які на своїй клітинній мембрані експріміруют вірусзакодірованние антигени. Ці мембранні антигени викликають Т-кілер-реакцію, яка є однією з основних причин наступних органних змін. У той час як HHV 4 (Ebstein-Barr) описується як найбільш часта причина мононуклеозу , В якості збудників рідше розглядаються HHV 5 (цитомегалія), HHV 6 HHV 7 парвовірус В19 і віруси краснухи.

Клініка. Лихоманка, головний біль, розбитість, фарингіт , Ексудативний тонзиліт і лімфаденопатія (шия, пахви, пах) визначають продромальную стадію інфекційного мононуклеозу. Гепатомегалія з жовтухою, артралгії та міальгії можуть сопутсвовать захворювання. У 10% пацієнтів на 5 день захворювання розвивається найчастіше морбілліформная, часто сильно сверблячі екзантема з особливою виразністю на обличчі і тулубі. Менш часто мають місце уртикарний,геморагічні, Gianotti-Crosti - або EEM-подібні екзантеми. Характерним симптомом інфекційного мононуклеозу є фаціальний набряк, який проявляється приблизно у 1/3 пацієнтів на 1 тижні захворювання. Наприкінці першого тижня захворювання у 50% пацієнтів можна діагностувати петехии в об-ласті перехідної зони твердого та м'якого піднебіння.

Ускладнення. Рідкісними ускладненнями можуть бути панцитопенія, пери-і /або міокардит (Зміна Т-хвилі на ЕКГ), менінгоенцефаліт, утворення аутоантитіл, а також розвиток лімфопроліферативних захворювань. Асоціація є щодо злоякісних лімфом і назофарінгеальлних карцином. При гепатоспленомегалии слід пам'ятати про можливий розрив селезінки.

Діагностика. У картині крові при лейкоцитозі 12000-18000 ml відзначається лімфоцитоз (70-80% пацієнтів) і. тромбоцитопенія (50%пацієнтів). Через взаємодію з вірус-інфікованими В-лімфоцитами відбувається активація Т-лімфоцитів і в мазку крові з'являються морфологічно атипические лімфоцити (клітини мононуклеоза).
Підтвердження діагнозу проводиться серологічно (непряма імунофлюоресценція).
Paul-Bunell-тест виявлется в сироватці інфікованих EBV так звані гетерофільних АК (антитіла агглютинирующие еритроцити вівці). Ізоляція EBV-вірусів мозможна з орофарингеальної слини.

Терапія. Терапія симптоматична і повинна бути спрямована на попередження можливих ускладнень (ведення при гепатоспленомегалии). При свербінні ефективне застосування антигістамінних препаратів.

Надмірна гіпертрофія тонзиліт і тромбоцитопенія добре відповідають на введення стероїдних препаратів. Загальний стан істотно поліпшується. Часто вживана терапія ампіциліном або амоксициліном марна і майже завждипов'язана з появою морбілліформной «ампіцилін-екзантеми». Патогенез її неясний. Через 1-2 дні після застосування антибіотикотерапії на-чина з'являтися морбілліформная екзантема на тулуб і потім відбувається її генералізація. Звертає увагу виражена схильність до злиття, яка іноді нагадує такувую при кору.
Профілактично виправдані загальні гігієнічні заходи (ретельне миття рук). До сих пір щеплення не існує.

Диференціальний діагноз. У диференційно діагностичному плані розглядаються захворювання протікають з фарінготонзілітамі (стрептококові інфекції, Дифтерія , Цитомегалія), лімфоаденопатія ( Токсоплазмоз ), Гепатитами (вірусні гепатити) а також лімфоми і лейкемії.
Екзантема викликана вірусами Epstein-Barr не типова і при проведенні диференціальної діагностики відрізняється від екзантем викликаних іншимивірусами і ліками (краснухи, кору, екзантем викликаних Echo-, Coxsackie-і вірусами гепатитів).

Діагноз «ампіциліновий екзантема» навряд чи представляє труднощі (анамнез, симптоми).

GIANOTTI-CROSTI-SYNDROM (GCS)

Синоніми: Acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis, Infantiles acrolokalisiertes papulovesikuloses Syndrom, Crosti-Gianotti-Syndrom

Епідеміологія. Gianotti-Crosti-Syndrom - це захворювання дітей молодшого віку (від 2 до 6 років). Контагиозность його невелика, вид передачі не вивчений.

Етіопатогенез. GCS спочатку описувався як екзантема асоціювання з гепатитом В. Пізніше цієї екзантеми була протиставлена ідентична не асоціюються з гепатитом В екзантема (Crosti-Gianotti-Syndrom, Infantiles acrolokalisiertes papulovesikulosesSyndrom). Сьогодні ці захворювання об'єднуються як GCS, щодо якої інфекція гепатитом В стала зв'язуватися рідше. Найчастіше стали виділятися віруси Epstein-Barr. Надалі, GCS стала описуватися в асоціації з HHV 6 цитомегалії, Coxsackie, парвовирусом В 19 і параінфлюенцей. GCS спостеріга-дався у вигляді реакції на щеплення насамперед дифтерії-коклюш, дифтерія-правець-кашлюк-поліомієліт.
Спонгіоз, набряк папілярної дерми і периваскулярний лімфацітарний інфлтрат приводили дотиповою папульозно-папуловезукулярной екзантеми, яка імовірно пояснюється як інфекційно-алергічна.

Клініка. При не викликає занепокоєння загальний стан у дітей розвивається екзантема на схильних місцях щоках, кінцівках, часто вражаючи стопи і долоні і область сідниці. З'являються просовідние, ліхеноідние, червоні папули або папуловезікули зі схильністю до злиття, котре лише іноді супроводжуються сверблячкою. Екзантемазберігається протягом від двох до восьми тижнів. Рідко розвивається генералізована лімфаденопатія і гепатит з підвищенням рівнів ензимів печінки.

Ускладнення. Гепатит, енцефаліт і анафілактоїдна пурпура - досить рідкісні ускладнення.

Діагностика. Типова екзантема (морфологія, розподіл) спрощують постановку діагнозу. Серологія гепатиту відноситься до діагностики, за допомогою якої можнарозраховувати на виявлення гепатит-асоційованих антигенів тільки через 10 днів після появи екзантеми.

Терапія. Лікування не потрібно. При виявленні гепатит-асоційованих антигенів слід звертати увагу на те, щоб діти з групи ризику трималися подалі від хворих.

Диференціальний діагноз. Нейродерміт, Lichen ruber і ліхеноїдна лікарська екзантема морфологічно можутьнагадувати Gianotti-Crosti-Syndrom, але пов'язані з сильним свербінням. Pityriasis rosea переважно вражає тулуб по Spalt лініях шкіри.

EXANTHEMA SUBITUM
Синоніми: Roseola infantum, триденна лихоманка

Епідеміологія. Exanthema subitum відноситься до найбільш частих екзантема раннього дитячого віку. Перенесення у вигляді крапельної інфекції.Час інкубації 5-15 днів. Час максимального прояви між 6 і 24 місяцями життя. У віці 4 років майже у всіх дітей визначаються антитіла.

Етіопатогенез. Збудники Exanthema subitum належать до групи людських вірусів герпесу (двухспіральной ДНК віруси) і характеризуються Т-клітинної лімфотропіей. Людський вірус герпесу 6 (HHV 6) є збудником Exanthema subitum, в 10% випадків встановлюється зв'язок з HHV 7. Вірусиінфікують мононуклеарні клітини і стимулюють виработкупровоспалтельних ци-Токин (інтерлейкін-1b і тумор-некротизуючий фактор a). На підставі різних характеристик розвитку і явною патогенетической активності можна розрізнити варіанти HHV 6 A і HHV 6 B.

Клініка. Поле раптово наступила і зберігається протягом 3-6 днів лихоманки (39-405 оС) у дітей відбувається зниження температури і з'являється найчастіше дискретна макулезная екзантема зпереважним ураженням шиї та тулуба. Вона регресує вже через кілька ча-сов до 2 днів. Діти перебувають в загальному хорошому стані, рідко проявляється кашель, нежить або болі в животі (діарея). При фізикальному обстеженні часто відзначається лимфоаденопатия і фарінготонзіліт з рожевими папулами завбільшки з вушко головку. В області uvula і м'якого неба. У третини немовлят відзначається вистояніе переднього тім'ячка.

Ускладнення. Найбільш частим ускладненням є фебрильні судоми (у майже 10% пацієнтів). До рідкісних ускладнень відносяться енцефаліт, гепатит, ретиніт, пневмонія і тромбоцитопенічна пурпура.

Діагностика. У картині крові лейкопенія з відносним лімфоцитозом. Серологічні тести (IgM, 4-кратне збільшення IgG) підтверджують інфекцію. Проте слід брати до уваги серологічну перехресну реактивність. Була описанареактивація HHV 6 антитіл при інфекції HHV 7.
Визначення вірусних частинок (EM, PCR) не доводить наявності HHV інфекції, так як віруси ідентифікуються також і у асімптоматічних індивідуумів.

Терапія. Лікування симптоматичне. Заходи по ізоляції не потрібні. Звертати увагу на ускладнення.

Диференціальний діагноз. Діагностичним є не морфа екзантеми, яка такожможе бути обумовлена й іншими вірусами (адено-і ентеровірусів, краснухи і параінфлюенцей), а типове перебіг.

Екзантема, СПРИЧИНЕНІ Парвовірус У 19

ERYTHEMA INFECTIOSUM
Синоніми: Ringelroteln, 5 дитяче захворювання

Епідеміологія. У всьому світі поширений парвовірус В19 якийв 1983 році був ідентифікований як зухвалий Erythema infectiosum, пов'язаний також і з іншими почасти важкими захворюваннями такими, як апластична анемія, тромбоцитопенії, артралгії, а також Handschuh-Socken-Syndrom (синдром шкарпетки і рукавички) (див. наступний розділ).

Erythema infectiosum в основному має місце в зимові та перші місяці року і вражає в основнмо дітей шкільного віку жіночої статі. Віруси передаються краплинної інфекцією. Час інкубації становить4-14 днів. Найбільша інфекціозность спостерігається відзначається на першому тижні після інкубації, при розвитку екзантеми вона небезпеки вже більш не представляє. 60% дорослих мають антитіла до парвовірусу 19. Документовані парентеральний (препарати згортання) і діаплацентрний шляхи передачі під час вагітності.

Етіопатогенез. Парвовірус В19 за своїми молекулярним характеристикам віднесено до роду ерітровірусов сімейства парвовирусов(Односпіральние ДНК віруси). Клітинами мішенями є попередники еритроцитів, які забезпечені недавно відкритими клітинними рецепторами (еритроцитарний Р антиген, Globosid). Внутрішньоутробна інфекція через анемію викликає розвиток Hydrops fetalis.

Клініка. Характерні екзантеми дають 15-20% інфікованих парвовирусом В19. Вона починається з гомогенного сильного почервоніння щік («slapped cheek») і проявляється через 1-3 дня типовимгірляндним або ретикулярних розподілом на проксимальних кінцівках, може дивуватися тулуб. 15% дітей скаржиться на свербіж. Екзантема має типове перебіг. Має місце зміна тривалого збліднення і повторного розцвітання. Вона обумовлена роздратуванням, температурою навколишнього середовища (гаряча ванна, сонце) і емоційними стресами.

Екзантема часто супроводжується поліартритом /поліарталгіей (дрібні суглоби рук і ніг), а також збільшенням лімфатичних вузліві симптомами грипу.

Ускладнення. Приблизно 10% плодів інфікується діаплацентарно через інфекцію матері. Ризик розвитку Hydrops fetalis з небезпекою внутрішньоутробної загибелі через анемію найбільш імовірний між 4 і 5 місяцями і становить 10-15%. Епідеміологічні дані показують, що 300-400 абортів на рік в Німеччині асоціюють з парвовирусом В19.
Пацієнти з гемоглобинопатиями (серповіднклеточная анемія, таласемія)схильні до розвитку апластичні кризів.

Діагностика. Екзантема при Erythema infectiosum має характерний вигляд і як правило не викликає діагностичних труднощів. Для підтвердження діагнозу в розпорядженні є імунофлюоресцентний ісследвоанія і імунофлюоресцентний тест для визначення антитіл (IgM, IgG). Для виявлення інфекції плода, апластичні кризів, енцефалітів і некротизуючих васкулітів при-змінюється визначення ДНК методомPCR.

Інфекції при вагітності повинні знаходиться під постійним УЗД-контролем і визначенням aльфа-фетопротеїну.

Терапія. Erythema infectiosum в нормі не вимагає ніякого лікування. Ассоцірующіе скарги на суглоби добре відповідають на нестероїдні протизапальні препарати. При Hydrps fetalis раціонально провести внутрішньоутробне переливання крові. При хронічних інфекціях парвовирусом В19 і у іммуносупрімірованнихпацієнтах оправдиет себе призначення імуноглобулінів.

Диференціальний діагноз. Найважливішими в диференційно діагностичному плані є ювенільний артрит , Який також може асоціювати з екзантемою. Далі слід розглянути вірусні (класичні захворювання дітей, ентеровірусні інфекції) і медикаментозно обумовлені екзантеми.

HANDSCHUH-SOCKEN-SYNDROM
Cіноніми: Papular-Purpuric Gloves and Sacks Syndrome

Епідеміологія. Handschuh-Socken-Syndrom (HSS) вперше був описаний Harms et al. в 1990 році і стосувалося в основному молодих дорослих. Описувалося сезонне почастішання в весняні та літні місяці.

Етіопатогенез. У більшості випадків вдавалося виділити парвовірус В19 рідше віруси Coxsackie,цитомегалії, кору і гепатиту В Поряд з клітинами попередниками еритроцитів (Erythema infectiosum), екстрацелюлярний рецептори до парвовірусу В19 мають також і ендотеліальні клітини (Globosidantigene). Так як в якості збудників були описані і інші віруси, то патогенез не можна пояснити тільки взаємодією парвовирусов з ендотеліальними клітинами.

Клініка. На руках і ногах з чітко вираженою кордоном в області запятсних суглобів іщиколоток у пацієнтів з'являються множинні 1-3 мм в діаметрі, червоні, сверблячі або пекучі папули, які через 1-2 дня в результаті зливання стають одематозной еритемою. Часто мають місце і розкидані петехии. Поряд з шкірними змінами типовими виявляються і зміни на слизовій, перш за все, ротової у формі везикул, ерозій і афтен. Захворювання супроводжується помірно високою лихоманкою, лимфоаденопатией і артральгии.

Ускладнення. Захворювання в нормі самообмежується. Ускладнення відповідає таким при інших інфекціях парвовирусом В10 (див. Erythema infectiosum). Інфекції під час вагітності та у пацієнтів з гемоглобинопатиями вимагають ретельного спостереження.

Діагностика. Сверблячі або палять папуло-петехіальні поразки по типовому «рукавичка-шкарпетки» розподілу явлются діагностичної провідною морфій. Як тести на визначення збудника (PCR) як івизначення АК (ензімоіммунное дослідження, імунофлюоресцентний тест, обидва тести є у продажу) застосовні для підтвердження діагнозу.

Терапія. Лікування симптоматично; при ускладненнях застосовуються лікувальні заходи як і при Erythema infectiosum.

Диференціальний діагноз: У початковій стадії в якості диференціального діагнозу повинна включатися Erythema exsudativum multiforme (при HSSоднак відсутні типові кокарди). Оральні набряки нагадують про синдром Кавасакі, петехії про менінгококової сепсисі; обидва диференціальних діагнозу проте пов'язані з жізнеугрожающімі супутніми симптомами.

Везикулярная Екзантема

Таблиця 2. Вірусна екзантема в дитячому віці(Везикулярна)
Захворювання / збудник	Пора року	Розподіл екзантеми	Продрома	Асоційовані симптоми
Вітряна віспа /Віруси Varizella - Zoster	Зима / весна	Початок на кордоні росту волосся, каудальное поширення,скальп і оральна слизова регулярно уражається	Немає		Сверблячка, легка лихоманка
Hand |-Fuss-Mund / осн .Coxsackie A 16	Літо /осінь	Акрально, слизова рота	Лихоманка		Можлива лихоманка
Gianotti-Crosti-Syndroma/EBV, CMV, Coxsackie A16	Perennial	Щоки, кінцівки, сідниця	Немає		Лімфоаденопатія можлива, іноді прурит
а-папуловезікальная або папули

Варіцелла
Синоніми: вітряна віспа , Chicken pox

Епідеміологія. Висококонтагіозних Varizella-Zoster-Virus (VZV) переноситься крапельно або контактно. Після інкубаційного періоду від 14 до 21 дня у дітей (найчастіше дошкільного віку) з'являється висип, якою може передувати продрома у вигляді розбитості і помірної лихоманки. Захворювання в норміхарактеризується неускладненим перебігом. Контагиозность зберігається в нормі 3 дня до 7 днів після появи екзантеми.

Етіопатогенез. ДНК-Varizella-Zoster-Virus відноситься до вірусів герпесу (HHV3). Як і при Herpes-simplex-інфекції, віруси інфікують кератиноцити і викликають типову балонну дегенерацію і інтраепітеліальної утворення бульбашок.

Клініка. У дітей уже за кілька днів до появи екзантеми єпідвищена температура і відчуття розбитості. Первинне висипання відбувається у вигляді пухирців на почервонілому тлі (крапля роси на пелюстці троянди). Згодом вміст бульбашки каламутніє, з'являються кірки або покриті кірками ерозії. Часто висип починається на Capillitium і протягом наступних десяти днів з'являються приступообразно нові поразки, створюючи поліморфну картину, яка називається Heubnersche-Sternkarte. Слизова щік і Gingiva також вражені. Екзантема супроводжується сильнимсверблячкою.
У дітей з тромбоцитопенією типовою є геморагічна екзантема.

Ускладнення. Екскоріаціі часто призводять до бактеріалним суперінфекція Staphylococcus aureus, що супроводжується загоєнням з утворенням рубців.

У дорослих варицелла через ураження інших органів (пневмонія, енцефаліт) може проткана з ускладненнями.

У іммуносупрімірованних пацієнтів розвиваєтьсягенерализированная інфекція з високою лихоманкою, енцефалітом, пневмонією, гепатитом іілі з дисемінованого внутрішньосудинного свер-тиваніем.
Варіцелла під час вагітності досить рідкісна. Перша інфекція VZV під час першої половини берменности в 60% випадків призводить до невиношуваності і внутрішньоутробного відставання в розвитку і в 2% випадків до «уродженому синдрому Варіцелла». Можливі наслідки включають шкірні зміни (рубці), ураження очей, гіпоплазію кінцівок і поразки ЦНС. Інфекція в другій половині вагітності за два тижні до пологів не пов'язана з ризиком. Якщо у матері варицелла проявиться за 5 днів до і до 2 днів після пологів або в дитини між 5 і 10 днями життя, то інфекція у дітей буде протікати фульмінантний з високою летальністю (30%). Це пов'язано з відсутністю трансплацентраний передачі материнських антитіл під час цього періоду.

Діагностика. Сверблячі полімфорная екзантема з ураженням слизових у в іншому нічим не бо-леющего дитини вказує на можливий діагноз. У неясних випадках слід провести серологічну діагностику (ELISA, KBR).

Терапія. Проти сверблячки добре зарекомендували себе зовнішні препарати такі як Lotio alba з 5% полідоканол, а також антигістамінні препарати. Вторинні інфекції виліковуються найчастіше при проведенні локальних дізінфіцірующіх, підсушують заходів (наприклад, 1% Clioquinol in Lotio alba). Рідко можуть знадобитися антибіотики всередину.

Пасивна імунізація раціональна в імуносупресованих пацієнтів і вагітних без захисних антитіл протягом 3 днів після контакту з хворими Варіцелла або з інфекцією Herpes-Zoster вірус. Щеплення від Варіцелла можливі і дозволені. Показання є по відношенню до пацієнтів з дефектами Т-клітин та їх родичам, якщо такі не мають відповідної захистом антитілами.

Диференціальний діагноз. Реакції на укуси комах, які можуть давати ідентичні окремі поразки, але при них відсутня полімфорфія і поразка слизових. Аберіррующіе бульбашки Herpes Zoster змушують думати про Варіцелла. Загальна картина, а також загальний стан пацієнтів дозволяють провести відмінність.

HAND-FUSS-MUND-ERKRANKUNG (ЗАХВОРЮВАННЯ РУКА-НОГА-РОТ)
Синоніми: Hand-foot-mouth disease-
Епідеміологія. Найчастіше вражаються діти молодшого віку; нерідко ураженими виявляються рдітелі та /або брати і сестри. Контагиозность невелика і зберігається лише протягом 2-3 днів після появи екзантеми. Передача відбувається краплинним шляхом або фекально-оральним. Час інкубації від 3 до 6 днів.

Етіопатогенез. Hand-Fuss-Mund-Erkrankung (HFM) найчастіше викликається вірусом Coxsackie-A16 рідше Coxsackie A2 A5 A9 A10 B2 B3 B5 і ентеровірусом. Механізми, що приводять до утворення пухирців, не відомі.

Клініка. На улюблених місцях (слизова губ, щік, мова а також пальплантарно і інтердігітально) у дітей з'являються овальні, сіруваті бульбашки на почервонілому тлі. Загальний стан кілька обтяжується найчастіше помірної лихоманкою і загальним поганим самопочуттям.

Ускладнення. У нормі HFM протікає без ускладнень. У дітей з агаммаглобулінемії можливі кардіоміопатії і менінгоенцефаліти.

Діагностика. Діагноз ставиться клінічно. Виділення вірусу з промивних вод глотки можливо. Серологічна діагностика через велику кількість типів ентеровірусів не проводиться.

Терапія. Лікування не потрібно.

Диференціальний діагноз. Варіцелла дає бульбашки на почервонілому тлі, однак, не з переважним ураженням акральние областей і вони не супроводжуються сверблячкою. Реакції на укуси комах не виявляються на слизових.

Джерело: Exantheme im Kindesalter. Teil I: Exantheme durch Viren. Monatsschr Kinderheilkd. 147:1036-1052
Переклад з німецької - Ю. М. Богданов, кафедра педіатрії ФПК Північного медуніверситету

Стаття опублікована на сайті http://www.medafarm.ru