К.м.н. Т.В. Ілешіна
ЦКВІ, Салон краси , Москва
Враховуючи широке розповсюдження і постійне зростаннязахворюваності себореєю і себорейний дерматит (СД), лікування цієї патології є однією з актуальних проблем дерматокосметології. Ми спробуємо розглянути цю проблему з різних сторін.
Себорейний дерматит - Хронічне запальне захворювання шкіри, пов'язане з підвищенням кількості та зміною якості шкірного сала. Виявляється потовщенням рогового шару, жирним блиском і лущенням шкіри. Уражаються СД ті ділянки шкіри голови і тулуба, наяких найбільше розвинені сальні залози (волосиста частина голови, лоб, носогубний трикутник, область вушних раковин, передня область грудей і межлопаточная область). При ураженні шкіри волосистої частини голови спостерігається витончення і порідіння волосся. У важких випадках СД може мати характер поширеного ексфоліативного процесу аж до еритродермії.
В якості можливих причин, що сприяють виникненнюзахворювання розглядають генетичні, метаболічні та вплив зовнішнього середовища. Вперше в 1874 році Маlassez припустив, що збудником СД є Pityrosporum. На честь цього вченого мікроорганізми отримали назву Malassezia. У літературі можна зустріти обидві назви: Рityrosporum і. Malassezia. В даний час провідна роль збудника Рityrosporum (Дріжджоподібніліпофільні гриби) в патогенезі себорейного дерматиту волосистої частини голови і лупи підтверджена численними клінічними і лабораторними дослідженнями. Ці дріжджоподібні ліпофільні гриби є постійним компонентом мікрофлори здорової шкіри у більш ніж 90% населення. Однак багато авторів розцінюють цей факт, як широке носійство Pityrosporum ovale і. Pityrosporum orbiculare. Гриби концентруються навколо сальних залоз івикористовують їх секрет для росту і розвитку. Pityrosporum ovale (P. ovale) або за іншою класифікації Malassezia furfur частіше зустрічається на волосистій шкірі голови, а Pityrosporum orbicuiare на шкірі тулуба.
При несприятливих умовах відбувається порушення бар'єрної функції шкіри і сальних залоз. Зокрема, організм втрачає здатність контролювати зростання пітіроспорових грибів, і їх кількістьзначно збільшується. Мікрофлора волосистої частини голови в нормі містить 30-50% P. ovale, При лупи вона на 75% складається з них, а при середніх і важких формах СД концентрація P. ovale сягає 90%. Незважаючи на провідну роль P. ovale в осередках ураження при СД виділяють майже всі ліпофільні види грибів.
Серед факторів, що сприяють гіперактивації грибкової мікрофлори, провідне місценалежить зміни складу шкірного сала, що значно порушує бар'єрну функцію шкірних покривів. Серед причин, що викликають ці зміни, більшість провідних дерматологів відзначають нейрогенні, гормональні, імунні.
Загальновідомо, що себорея і, зокрема, СД значно загострюється при нервовому стресі. Пацієнти з різними захворюваннями ЦНС і ВНС в значній мірі схильнізахворюваністю себореєю, в різних формах її прояву. Хворі паралічами черепних нервів, паралічами тулуба, хворобою Паркінсона і т.п. мають величезну схильністю до захворюваністю СД, CД у цієї групи хворих часто приймає поширене протягом з різко вираженою торпидностью до проведеного лікування.
Більшість авторів, чиї статті присвячені СД як доказ імунодефіциту при СД, наводять дані Wikler JR та ін щодо захворюваності СДсеред пацієнтів з вираженими імунодефіцитними станами: якщо у здорових людей СД зустрічається у 8% випадків, то у ВІЛ-інфікованих він спостерігається в 36%, а у хворих на СНІД - у 80% випадків.
Гормональний дисбаланс також лежить в основі розвитку себореї і себорейного дерматиту. СД спостерігається в неонатальному періоді і розглядається, як реакція на стимуляцію материнськими гормонами. Крім того СД часто виникає в пубертатному періоді. Рівеньсекреції і якісний склад шкірного сала визначається в першу чергу генетичними і гормональними чинниками. І дійсно, у чоловіків СД спостерігається частіше, ніж у жінок, Що узгоджується з припущенням про конторолірованіі андрогенами діяльності сальних залоз. Мітотична активність, себосекреція і зростання волосся знаходяться під безпосереднім контролем андрогенів: вільного тестестерона тестикулярного або оваріального походження,Дегідроепіандростерон і 4-андростендіону наднирковозалозної генезу. Це пов'язано з тим, що на поверхні епідермоцітов і себоцітов розташовані рецептори до статевих гормонів. Цікавим є той факт, що рівень загального тестестерона в крові у більшості хворих на ЦД знаходиться в межах норми, але конверсія тестестерона в дегідротестестерон у таких хворих в 20-30 разів вище в порівнянні зі здоровими людьми. Причому на ділянках шкіри з клінічними проявами СД даний процес протікає найбільшактивно. Найбільш чутливими і достовірними маркерами клінічно виявленої і прихованої форм гіперадрогенеміі є: фракція вільного тестостерону в сироватці крові, статеві стероїди, індекс вільних андрогенів. У толерантних до терапії випадках доцільно доповнити обстеження визначенням андренокортікоідов, прогестерону, соматотропного гормону, гормонів гіпофіза і гіпоталамуса. Пропонована загальна схема патогенезу зводиться до того, що на тлі генетичної схильностізміни в гормональному і імунному статусі обумовлюють зміни в секреції шкірного сала і порушення бар'єрних властивостей шкіри, що призводить до поширення і збільшення кількості раніше сапрофітних мікроорганізмів і розвитку вогнищ запалення з порушенням імунної шкірного відповіді, салоотделения і кератинізації епідермісу. В якості характерних клінічних симптомів захворювання розглядаються лущення і запалення шкіри, що супроводжуютьсясверблячкою. Класичним варіантом є симетричне залучення в патологічний процес шкіри волосистої частини голови, межі росту волосся, брів, вій області бороди і вусів. На шкірі голови з'являються дрібні муковідное білі лусочки, або лущення може приймати крупнопластінчатий характер. Цей варіант перебігу ЦД характеризується відсутністю змін на шкірі і розглядається як суха себорея. Багато хворих при наявності лупи (слабка формаСД) предьявляют скарги на свербіж шкіри. Якщо пацієнти рідко миють голову, процес прогресує, захоплює нові ділянки шкірного покриву, і лущення стає більш рясним. Запальні зміни при цьому варіанті перебігу можуть бути виражені незначно. Більш важке течії СД характеризується еритематозний плямами і бляшками, покритими муковідное або сальними лусочками, а в окремих випадках лусці-корками і геморагічними кірками. У процес може залучатися і шкіра чола, завушнихобластей, області вушних проходів, пацієнти можуть скаржитися на відчуття постійного дискомфорту на уражених ділянках шкіри або інтенсивний свербіж. Часто вираженість суб'єктивних відчуттів корелює з порушеннями ВНС. Якщо лікування не проводиться, папули і бляшки можуть з'явитися на гладкій шкірі обличчя, спини, грудей і в окремих випадках ускладнитися вторинною бактеріальною інфекцією.
До лікування ЦД слід підходити диференційовано, залежно від клінічних проявів, ізавжди треба мати на увазі, що. навіть легкий перебіг ЦД може при тривалому перебігу призвести до дифузної алопеції, Адже термін себорейна алопеція часто використовують, як синонім звичайного облисіння.
Сучасні методи лікування СД засновані на даних, що підтверджують його грибкову етіологію. Встановлено, що під впливом антімікотіческіх засобів через 24 години відбуваєтьсядегідратація і вакуолізація цитоплазми в клітині гриба, просвітлення клітинної стінки, від якої через 48 годин залишається тільки тінь. Тому саме специфічного протигрибкової лікування ЦД віддається перевага перед протизапальної кортикостероидной терапією. При ураженні волосистої частини голови призначають шампуні, що містять кетоконазол, цинк і дьоготь. Вони застосовуються не рідше 2-х разів на тиждень до ліквідації клінічних проявів, але не менше одного місяця. Надалі ці коштиповинні використовуватися хворими в якості профілактичних засобів не рідше 1 разу на 2 тижні. Кетоконазол має високу активність відносно багатьох грибів, і особливо проти Malassezia spp. (Р. orbiculare). Загальне МПК Malassezia для кетоконазолу становить близько 002 мг /л, c незначною варіацією між видами. В цілому кетоконазол пригнічує ріст Malassezia furfur (P. ovale) в концентраціях, в 25-30 разів менших, ніж іншіпротигрибкові препарати, що застосовуються в терапії себорейного дерматиту, і в кілька разів менших, ніж будь-які системні антімікотікі. При нанесенні місцевих форм кетоконазолу на шкіру ефективні концентрації зберігаються всередині і на поверхні епідермісу протягом 72 годин після відміни препарату, що пояснюється спорідненістю препарату до кератінізірованним тканинам. Випадків стійкості грибів до кетоконазолу не відзначається. При легких формах перебігу ЦД з локалізацією висипів на гладку шкірувикористовують мазь, крем або розчин протигрибкового препарату, застосовуваного 1-2 рази на тиждень протягом місяця. При важкому перебігу захворювання, що характеризується наявністю вогнищ з вираженим запаленням і щільним нашаруванням лусочок, перед застосуванням антімікотіческіх препаратів необхідно використовувати кератолітікі (саліцилова кислота, препарати дьогтю та ін) або розм'якшити лусочки за допомогою масел з подальшим використанням шампуню з кетоконазолом. При неефективності даної терапіїдодають місцево кортикостероїдні мазі, а в особливо важких випадках до зовнішньої терапії приєднують прийом системних антімікотіческіх препаратів протягом одного тижня: кетоконазолу - 200 мг /добу, тербінафіну - 250 мг /добу, флуконазолу - 100 мг /добу і т.п. Можливе призначення ізотретиноїну (як і для лікування інших важких форм себореї). Щоденна доза становить від 01 до 03 мг /кг маси тіла. Лікування триває протягом чотирьох тижнів. У комплексну терапію включають вітамінніпрепарати, антигістамінні препарати, седативні засоби, препарати для нормалізації роботи шлунково-кишкового тракту.
Необхідно відзначити, що саме. кетоконазол отримав найбільш широке поширення в терапії СД. Van Cutsen і співавт. встановили, що. in vitro кетоконазол має більш високу пітіроспорастатіческой і пітіроспороцідной активністю, ніж цинку піритіон і сульфід селену, а використання шампуню зкетоконазолом дає кращі клінічні та мікологічні результати, ніж застосування шампунів з двома іншими переліченими вище препаратами. Також було відзначено, що in vitro препарат більш ефективний, ніж інші азольні сполуки, такі, як флуконазол, еконазол, клотримазол і міконазол. Ефективність шампуню Нізорал, що містить 2% кетоконазол, доведена численними клінічними і лабораторними дослідженнями.
Оптимальні клінічні тамікологічні результати дає 2% кетоконазол. Зокрема, Tanew було встановлено, що при застосуванні 2% кетоконазолу рецидив СД виникає не раніше, ніж через 4 тижні після припинення використання препарату, і в цьому відношенні він перевершує шампунь з 25% сульфіду селену. Цинк-піритіон також надає пряму протигрибкову дію. МПК препарату становить, за різними даними, від 08 до 8 мг /л. Поступаючись кетоконазолу, цинк-піритіон перевершує по противогрибковой активності іншіпрепарати, в тому числі сульфід селищі і деякі імідазолу. В останнє десятиліття шампуні на основі цинку (Head and shoulders , Фрідерм-цинк тощо) є широко використовуваними засобами для лікування лупи. Застосування шампунів, що містять дьоготь і отшелушивающие кошти, не дає швидкий і стійкий ефект, особливо при довгостроково протікає процесі, так як усунення проявів дерматозу (інфільтрації, набряку; лущення, Еритеми ) Незавжди призводить до швидкого усунення стала патогенної флори. І при скасуванні або зміні шампуню процес виникає знову.
Таким чином, найбільш ефективними при лікуванні СД є кетоконазол і цинк-піритіон. Вивчення механізмів протигрибкової дії цих препаратів показало їх різну природу. Кетоконазол пригнічує біосинтез ергостеролу через фермент С14-a-деметілазу. Крім того, цей препарат має антиоксидантні і антиандрогенними властивостями, здатнийзменшувати і нормалізувати виділення шкірного сала. Цинк-піритіон має виражені антимікотичним, антибактеріальними і протизапальними властивостями. Точний механізм противоспалительного дії солей цинку до кінця поки не вивчений. Припускають, що під дією цинку знижується виділення медіаторів запалення інтерлейкіну 1 і інтерлейкіну IV. Ряд дослідників стверджують, що при більшості дерматозів в епідермісі і сосочкової шарі дерми знижений рівень цинку. Крім цього,препарати цинку зменшують зростання резистентних штамів бактерій, пригнічують секрецію шкірного сала. Таким чином, поєднане дію кетоконазолу та цинку-піритіону робить можливим кумулятивний ефект або взаємне потенціювання противогрибковой, антиандрогенной і протизапальної активності і в результаті підвищення ефективності лікування.
Це створило передумови для розробки комбінованих препаратів на основі кетоконазолу та цинку-піритіону. В Росіїзареєстрований один з таких препаратів - Кето Плюс, Що випускається фірмою Гленмарк Фармасьютікалз Лтд (Індія). Основним показанням до застосування препарату є лупа і себорейний дерматит. Проведені в 2000 р. клінічні дослідження Pierard-Franchimont зі співавт. лікування важких форм СД і торпідний до лікування варіантів лупи шампунем, що містить 2% кетоконазол і 1% цинк-піритіон, показали високу ефективність поєднання цих 2-х препаратів.Було показано скорочення більш ніж на 90% висипання на волосистій частині голови з ліквідацією еритеми та свербежу протягом 4 тижнів.
У 2002 році на базі Поліклініки медичного Центру Управління справами Президента РФ ММА імені І.М. Сеченова Ю.В. Сергєєвим і співавт. була проведена оцінка клінічної ефективності комбінованого шампуню Кето Плюс в лікуванні лупи себорейного дерматиту та атопічного дерматиту. В результаті проведеного дослідження відзначено клінічне одужання у 645%, значне поліпшення - у 167%, поліпшення у 145%. Найкращі результати були отримані у хворих з лупою (лікування в 78%). Загальна ефективність лікування хворих всіх груп шампунем Кето Плюс склала 958%.
Таким чином, експериментально і клінічно доведено, що себорейний дерматит викликається грибком P. ovale (Malassezia furfur). Це представник пітіроспорових грибів є постійним компонентом мікрофлори людини, але при певних умовах нейрогенні, гормональні, генетичні, метаболічні порушення, а також впливу зовнішнього середовища (використання лужних миючих засобів для гладкої шкіри та шкіри волосистої частини голови) відбувається різке розмноження гриба і виникає захворювання себорейний дерматит або його легкий перебіг - лупа. Сучасні методи лікування ЦД грунтуються на даних, що підтверджують грибкову етіологію цього захворювання. Перспективний напрямок - поєднання 2-х препаратів, що впливають на різні ланки патогенезу СД. Рішенням цього завдання стала поява на ринку високоефективного засобу, що продається без рецепта - шампунь Кето Плюс. Висока клінічно доведена ефективність цього препарату дозволяє рекомендувати його як лікувальний і профілактичний засіб при СД. Це, безсумнівно, зменшить кількість запущених варіантів перебігу ЦД і дозволить у багатьох випадках відмовитися від застосування кортикостероїдних препаратів зовнішньо і системних препаратів всередину, або значно зменшить показання до застосування та дози цих препаратів.
Література:
1. Сергєєв Ю. В. Сергєєв А.Ю. Шампунь Нізорал: сучасний підхід до лікування Malassezia-інфекції шкіри. Вест. дерматол. і венерол. 1997; 3:60-62.
2. Суколін Г.І. Себорейний дерматит: нове в етіології та лікуванні. Російський медичний журнал 1998; 6: 382-384.
3. Марина Ежев До питання про етіологію, клініку і лікування Себорійного дерматиту. Косметика і медицина 2001 5 (24).
4. Сергєєв Ю.В., Кудрявцева О.В., Сергєєва Є.Л. Кетоплюс шампунь: новий підхід до лікування лупи і себорійного дерматиту. Імунопатологія. Квітень 2002.
5. Blomquist K., Pajarre R., Rantanen T., Sunonen R.Treatment of dandruff with a 2% ketoconazole shampoo. Beerse, Belgium: Janssen Pharmaceutica (Data en title).
6. Cowley N.C., Farr P.M., Shuster S. The permissive effect of sebum in seborrhoeic dermatitis: an explanation of the rush in neurological disorders. Br. J. Dermatol 1990; 122:71-6.
7. Faergemann J., Jones J.C., Hattler O., Loria Y. Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) as the causative agent of seborrhoeic dermatitis: new treatment options. Br. J. Dermatol. 1996; 134 Supple 1 46:12-5.
8. Hoing M., De Dier AM, Schuermans V., Cauwenberg G. Ketoconazole shampoo in the treatment of dandruff and /or seborrhoeic dermatitis.A combined analysis of 10 clinical trials in 518 patients. Beerse, Belgium: Janssen Pharmaceutica, 1987.
9. Orfanos C.E., Zouboulis C.C. Oral retinoids in the treatment of seborrhea and acne. Dermatology 1998; 196: 149-7.
10. Peter R.U., Richarz-Barthauer U. Successful treatment and prophylaxis of scalp seborrhoeic dermatitis and dandruff with 2% ketocanazole shampoo: result of multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Br. J. Dermatol 1995; 132:441-5.
11. Wikler J.R., Nieboer C., Willemze R. Quantitative skin cultures of Pityrosporum yeasts in patients seropositive for the human immunodeficiency virus with and without seborrhoeic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27: 37-39.
12. Van Custem J., Van Cergen F., Van Peer A., Ketoconazole: activite in vitro sur Pityrosporum. Efficacity daans la pityrosporuose experimentale du cobaye et dans le pityriasis capitis humain. Bull. Soc. Fr. Mycol. Med. 1988; 17: 282-94.
13. Zoubolis CC, Xia L., Akamatsu H., Seltmann H., Fritsch M., Hornemann S. et al. The human sebocyte culture model provides new insights into development and management of seborrhea and acne. Dermatology 1998; 196: 21-31.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.