Ю.С. Астахов, І.А. Олисова, Т.А. Крилова
Санкт-Петербурзький державний медичний університет імені академіка І.П. Павлова

About some etiologic factors of infectious complications after LASIK
Yu.S. Astahov, I.A. Olisova, T.A. Krylova

At the present time, the number of refractive operations is increasing every year. Inflammatory processes in the cornea and conjunctiva are met in 0.23% 0.5%of all complications after refractive operations. Having examined 20 patients (40 eyes) after laser in situ keratomileusis (LASIK) operation on both eyes with various infectious disorders of the anterior eye segment, authors revealed the fact that 35% of patients were having acute herpes keratoconjunctivitis, 30% chronic chlamydia conjunctivitis, 25% chronic bacterial conjunctivitis and 10% acute bacterial conjunctivitis. Authors suppose that its necessary to perform laboratory diagnostics andprescribe proper medications for patients, which suffered from infectious eye diseases before LASIK operation.

В даний час кількість рефракційних операцій зростає з кожним роком. За даними К.Б. Першина і Н.Ф. Пашинова (2001) з 1997 р. збільшується питома вага виконуваної в усьому світі операції LASIK Laser in situ keratomileusis. Дана операція є ефективним методом для корекції міопії різних ступенів. Але, на жаль, зі збільшеннямкількості лазерних втручань з'являється проблема ускладнень, що викликають почуття незадоволеності операцією і у пацієнта, і у лікаря. У даній статті ми хотіли обговорити виникають післяопераційні ускладнення, пов'язані з інфекційним запаленням кон'юнктиви і рогівки. За даними різних авторів[2,6,7], Запалення кон'юнктиви і рогівки різної етіології зустрічаються в 023-05% випадків всіх ускладнень, що виникають після рефракційних операцій. І хоча дана цифра мала, але дляпацієнтів, що мають двосторонній процес інфекційної етіології на обох очах, такі ускладнення дуже небезпечні для прогнозу гостроти зору в післяопераційному періоді.

Мета роботи оцінка найбільш частих етіологічних причин розвитку інфекційних ускладнень у пацієнтів після операції LASIK.

Матеріали і методи

Було обстежено 20 пацієнтів (40 очей) післяперенесеної на обох очах операції LASIK (NIDEK ЕС5000). Вік пацієнтів від 18 до 44 років (середній вік 302 ± 77 років). Серед хворих було 11 жінок і 9 чоловіків. У двох пацієнтів до лазерної операції був діагносцірован гіперметропіческій астигматизм і гіперметропія середнього ступеня, інші хворі були прооперовані з приводу міопії слабкої, середньої і високої ступеня. Скарги, характерні для запалення кон'юнктиви і рогівки, у більшості пацієнтів виникли черезкілька днів після лазерного втручання. До звернення до нас пацієнти протягом довгого часу після операції LASIK спостерігалися і проходили лікування у врачейофтальмологов з приводу кон'юнктивіту або кератиту, але за даними з амбулаторних карт діагностика грунтувалася тільки на клінічній картині. Місцева терапія включала антибіотики, протизапальні (дексаметазон) і протиалергічні засоби, препарати штучної сльози і приносила лише тимчасове полегшення, що і сталопричиною для звернення в кваліфіковане лікувальний заклад для консультації.

Усі хворі проходили обстеження і лікування амбулаторно в клініці офтальмології СПбГМУ імені академіка І.П. Павлова. Строки звернення після операції варіювали від 2 тижнів до декількох місяців, протягом яких хворі безуспішно лікувалися з приводу кон'юнктивіту або кератиту.

Після ретельного збору анамнезу захворювання та опитування хворих проводилосяофтальмологічне обстеження, в яке входили рутинні методи дослідження: визначення гостроти зору, біомікроскопія кон'юнктиви і рогівки, тестування на стабільність прекорнеальной слізної плівки, офтальмоскопія. Також проводилися зіскрібки з кон'юнктиви верхнього і нижнього століття за допомогою одноразових зондовпробоотборніков, мазкіотпечаткі з кон'юнктиви нижньої повіки та рогівки з подальшим проведенням прямої реакції імунофлюоресценції з метою виявлення антигенів аденовірусу, вірусупростого герпесу і Chlamydia trachomatis. Всі зіскрібки забарвлювалися за Романовським. Крім проведення імунофлюоресцентної реакції, для визначення Chlamydia trachomatis виробляли забір матеріалу з кон'юнктиви для посіву на культуру клітин МсСоу. З метою виявлення мікоплазменної інфекції здійснювався посів на тверду микоплазменную середу.

Результати та обговорення

Усіх пацієнтівможна було розділити на дві групи в залежності від гостроти розвиненого запального процесу. У першу групу входили хворі з гострим запаленням кон'юнктиви і /або рогівки 9 осіб (18 очей). Друга група складалася з пацієнтів, що мають хронічне запалення 11 (22 ока).

Всі хворі з обох груп пред'являли офтальмологічні скарги. Четверо хворих, у яких розвинувся кератит, Скаржилися на незначне зниження зору. Почервонінняочей турбувало 80% пацієнтів, свербіж повік відзначали 9 осіб (45%). 55% (11 осіб) скаржилися на слизової виділення з кон'юнктивальної порожнини, 5 пацієнтів на гнійний характер виділень. Непроходящие почуття чужорідного тіла після операції стало турбувати 15 пацієнтів, що склало 75% від усіх хворих. Сльозотеча і дискомфорт в очах турбували 4 хворих. 7 пацієнтів скаржилися на відчуття сухості очей і на печіння в очах. Одна пацієнтка пред'являла скарги на світлобоязнь, яказ'явилася на другий день після операції і зберігалася протягом 5 місяців. У середньому всі скарги з'явилися у хворих через кілька днів після операції. З анамнестичних даних було з'ясовано, що 6 чоловік (3 жінки та 3 чоловіків) перенесли урогенітальний хламідіоз, З приводу якого проходили курс системної антибіотикотерапії у гінеколога чи уролога. Але жоден з цих хворих не проходив обстеження у врачаофтальмолога з метою виявлення екстрагенітальної вогнищахламідійної інфекції. Записів про перенесеної хламідійної інфекції в амбулаторних картах не було.

З даних об'єктивного огляду: у 8 хворих (6 з першої групи і 2 з другої групи) були виявлені збільшені предушние лімфовузли, найчастіше безболісні. Хворобливість збільшених лімфатичних вузлів при пальпації відзначали тільки пацієнти з хронічним запаленням.

У хворих з гострим запаленням кон'юнктиви і /або рогівки виявлялися такізміни: різко (8 очей) і помірно виражена (10 очей) гіперемія кон'юнктиви повік і очного яблука. Великі фолікули в нижній перехідній складці були виявлені у двох хворих, дрібні поодинокі фолікули у 3 осіб, сосочки на верхньому столітті у чотирьох. Слизової виділення з кон'юнктивального мішка в помірній кількості спостерігалося в 100% випадків. У чотирьох хворих (6 очей) були відзначені патологічні зміни з боку рогівки: дрібні, округлі, поодинокі стромальні інфільтрати впараоптіческой зоні безпосередньо під клаптем, легкий набряк строми. В амбулаторних картах хворих не були відзначені терміни розвитку кератиту. У зв'язку з цим ми не могли точно сказати, стало чи дане запалення рогівки наслідком оперативного втручання або ж приєдналася інфекції. В місцеву терапію, призначену раніше, у всіх хворих тривало (протягом місяця) входив дексаметазон. Кератит, який розвинувся у наших хворих, не піддавався лікуванню стероїдними препаратами, але ефективновиліковувався противірусними засобами.

Клінічна картина патологічних змін у пацієнтів з хронічним запаленням кон'юнктиви відрізнялася від першої групи хворих. У 100% випадків виявлялася легка гіперемія кон'юнктиви повік. У 6 осіб (12 очей) були виявлені інфільтрація кон'юнктиви повік, великі фолікули, зосереджені в нижній перехідній складці; сосочки по краю хряща верхньої повіки. У двох хворих було слізістогнойного відокремлюване в помірній кількості вкон'юнктивальному мішку. В інших 5 хворих виявлялися дрібні фолікули на кон'юнктиві обох повік, слизової виділення в незначній кількості, а також явища лускатого блефарити і мейбомііта. Рогівка у всіх хворих даної групи не була вражена, було видно тільки ніжний рубець після LASIK.

Після проведення тесту на стабільність прекорнеальной слізної плівки в обох групах хворих виявилося, що час розриву слізної плівки у 16 (80%) хворих (32 ока) буломенше 10 секунд (у середньому 70 ± 16 секунд). Таким чином, після операції LASIK, незалежно від гостроти запального процесу, у 80% наших хворих виявлявся синдром сухого ока. На жаль, ми не мали даними про стабільність прекорнеальной плівки до операції, так як в тих, що були у хворих медичних документах цих відомостей не було.

Аналіз даних лабораторної діагностики дозволив встановити можливі причини запалення. У першій групі хворих вірус простогогерпесу першого типу був виявлений в 7 (778%) випадках (14 очей), в тому числі у всіх випадках кератиту. При цьому в зіскрібків з 8 очей виявилася кокковая флора. У 233% випадків була виявлена різноманітна бактеріальна флора. У всіх зіскрібків виявляли запальні клітини (лейкоцити, нейтрофіли) у великій кількості, що є закономірним при гострих кон'юнктивітах і кератитах. Всі результати посівів з метою виявлення мікоплазменної та хламідійної інфекцій були негативні.

У другій групі у 5 хворих (455%) була виявлена хламідійна інфекція, яка підтверджувалася трьома методами лабораторної діагностики; четверо з цих пацієнтів у минулому перенесли урогенітальний хламідіоз. В інших зіскрібків і відбитках була виявлена різноманітна бактеріальна флора і поодинокі еозинофіли і тяжі волокон, тобто ознаки бактеріального кон'юнктивіту з алергічним компонентом. У цієї групи хворих також не було виявлено мікоплазмової інфекції.

Багато зарубіжних дослідників повідомляють про розвиток в післяопераційному періоді після LASIK кератитів і кон'юнктивітів грибкової або мікоплазмової етіології[4,7,8]. У нашій роботі в невеликої групи хворих ми не виявили подібну флору. У той же час є багато повідомлень про роль різноманітної бактеріальної флори[2,5], А також хламідійної інфекції у розвитку запального процесу після LASIK[7]. Ці ж збудники найбільш часто виявлялися у наших хворих. Dhaliwal D.K. et al. (2001) повідомили про те, що, можливо, LASIK є тригерним механізмом для активації герпетичної інфекції в органі зору. У наших хворих цей механізм підтверджується тим, що в 778% випадків причиною гострого двостороннього запалення після операції з'явився вірус простого герпесу першого типу, виявлений за допомогою моноклональних антитіл. Етіологічні фактори розвитку інфекційних ускладнень наведені на малюнку 1.

Рис. 1. Етіологія гострого і хронічного запального інфекційного процесу у хворих після LASIK

Всім хворим було призначено місцева етіотропна терапія, що включає в себе протигерпетичні засоби (ацикловір), піклоксідін, інтерфероногену, антибіотики (фторхінолони, тетрациклін), протиалергічні засоби, а також препарати, що замінюють сльозу. Пацієнти з хламідійним кон'юнктивітом крім місцевої терапії отримували антибіотики всередину (фторхінолони), імуностимулятори (циклоферон), еубіотики. Вітамінотерапія (аевіт) була призначена всім хворим. Обидві групи хворих були успішно проліковані амбулаторно. Терміни лікування склали від 2 тижнів до 3 місяців залежно від гостроти та етіології запального процесу. На 6-й і 14-й дні лікування і після закінчення його проводилася лабораторна діагностика. Ізлечіваніе підтверджувалося суб'єктивним і об'єктивним поліпшенням, а також декількома лабораторними методами.

Висновки

Для того щоб уникнути ранніх післяопераційних запальних ускладнень після LASIK, необхідно проводити лабораторну діагностику до операції тим, хто переніс вірусну інфекцію, бактеріальну або грибкову інфекції органу зору, а також урогенітальний хламідіоз. У зв'язку з частим виявленням після LASIK синдрому сухого ока рекомендується в післяопераційний період проводити всім хворим тест на стабільність прекорнеальной плівки, особливо після тривалого застосування різних очних крапель.

Пацієнти, які мають інфекційні ускладнення після LASIK, потребують своєчасному і ефективному лікуванні. Для цього необхідно точно встановити етіологічну причину запалення за допомогою сучасної лабораторної діагностики, а не засновувати діагноз тільки на клінічній картині патологічних змін.

Література:

1. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Класифікація, причини та клінічні прояви ускладнень лазерного спеціалізованого кератомилеза при корекції міопії та гіперметропії. Вест. Офтальмо. 1999. № 5.С.ЗЗ-35.

2. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Ускладнення LASIK: аналіз 12500 операцій. Клінічна офтальмо. 2001. Т.1. № 4С.96-100.

3. Dhaliwal DK, Romanowski EG, Yates KA, Hu D., Goldstein M., Gordon YJ Experimental laserassisted in situ keratomileusis induces the reactivation of latent herpes simplex virus. Am. J. Ophthalmol.2001.131 (4): 50-67.

4. Gelender H., Carter HL, Bowman В., Beebe WE, Walters GR Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J.Refract. Surg.2000.l 6 (2): 19-15.

5. Gupta V., Dada Т., Vajpayee RB, Sharma N., Dada VK Polymicrobial keratitis after laser in situ keratomileusis. J.Refract. Surg.2000.l 7 (2): 14-78.

6. Iskander NG, Peters NT, Penno EA, Gimbel HV Postoperative complications in laser in situ keratomileusis. Curr. Opin. Ophthalmol.2000.l 1 (4) :27-39.

7. Kouyoumdjian GA, Forstot SL, Durairaj VD, Damiano RE Infection keratitis after laser refractive surgery. Ophthalmology 2001.108 (7): 126-68.

8. Sridhar M.S., Garg P., Bansal A.K., Sharma S. Fungal keratitis after laser in situ keratomileusis. J.Refract. Surg. 2000.26 (4): 6135.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.