Є.Г. Рибакова, Г.Б. Єгорова
НДІ очних хворобРАМН
Лікувальний ефект терапевтичних контактних лінз
Лікувальний ефект терапевтичних (або бандажних *) контактних лінз (КЛ) відомий давно. Ще в 1882 р. з'явилися повідомлення про практичне застосування на оці прототипів КЛ - желатинових чашок, наповнюються лікарськими речовинами. В 1916-1917 рр ряд авторів майже одночасно запропонували застосування КЛ для запобігання симблефарон при опіках та іншихпошкодженнях очей. В 1930-1932 рр повідомлялося про успішне використання КЛ для фіксації диска після кератопластики. Перші терапевтичні жорсткі склеральний КЛ захищали пошкоджену роговицю від травмирующего дії століття, потрапляння сторонніх тіл, створювали своєрідний слізний резервуар на поверхні рогівки, сприяючи її епітелізації.
Нову еру в лікуванні захворювань рогівки відкрило винахід гідрофільних м'яких КЛ (МКЛ), лікувальну дію яких складається з наступних компонентів[24]:
• МКЛ купируют больовий синдром. Механізм анальгезирующего ефекту КЛ полягає в зменшенні контакту кон'юнктиви повік з пошкодженої рогівкою при миганні, а також в обмеженні формування бульозних змін рогівки.
• МКЛ сприяють епітелізації роговиці, зменшуючи зсув ніжно прикріплених до базальної мембраніепітеліальних клітин, головним чином, за рахунок механічного захисту поверхні роговиці від травмирующего дії століття та екзогенної травми.
• МКЛ допомагають зберігати притаманну рогівці вологість за рахунок зменшення випаровування вологи з поверхні рогівки. При застосуванні високогідрофільний КЛ створюється своєрідний додатковий водний резервуар.
• МКЛ забезпечують механічний захист поверхні роговиці при трихиаз століття, атакож після опіків і травм, запобігаючи розвитку корнеа-пальпебральний зрощень.
На відміну від коригуючих КЛ, підвищення гостроти зору не є головним і обов'язковим ефектом застосування лікувальних КЛ. Однак у ряді випадків лікувальні МКЛ підвищують гостроту зору внаслідок зменшення набряку й корекції неправильного астигматизму роговиці.
Особливості параметрів лікувальних КЛ
Як відомо, КЛ в тій чи іншіймірою впливають на нормальні фізіологічні процеси рогівки, викликаючи її гіпоксію, надаючи легке подразнюючу дію на рогівку і кон'юнктиву, змінюючи нормальну структуру і стабільність слізної плівки. Терапевтичні КЛ для лікування пошкодженої рогівки, як правило, використовуються в режимі тривалого (без зняття на ніч) носіння, що і визначає особливі вимоги до газопроникності, якості виготовлення і параметрами таких КЛ.
Основною вимогою, що пред'являються до терапевтичних КЛ, є висока газопроникність КЛ, яка залежить від структури полімеру, вологовмісту і товщини КЛ. Тому при необхідності тривалого безперервного носіння КЛ з лікувальною метою віддається перевагу високогідрофільний КЛ або ультратонким гідрофільним КЛ із середнім або низьким влагосодержанием[22].
Для зниження травмирующего (дратівної) механічногодії КЛ на пошкоджену рогівку і поліпшення її епітелізації під лінзою допускається зменшення рухливості КЛ на оці - підбір КЛ з так званої "щільною" або "крутий" посадкою. Надходження кіcлорода і води здійснюється в цих випадках через КЛ, при цьому така посадка КЛ не впливає на товщину слезного шару під КЛ.
Параметри терапевтичних КЛ в більшості випадків відрізняються від таких традиційних коригуючих КЛ і їх вибір залежить відхарактеру, ступеня та площі пошкодження тканин ока[6]. Більший діаметр терапевтичних КЛ (150-205 мм) обумовлений необхідністю стабільного становища КЛ на рогівці, особливо у випадках вираженої асферічності рогівки в результаті травми або патологічного процесу, при використанні КЛ для лікування і профілактики корнеа-пальпебральний зрощень[16], А також для купірування післяопераційного ускладнення трабекулектомии - надлишкової фільтраціївнутрішньоочної рідини[14].
Однією з важливих особливостей призначення лікувальних КЛ є необхідність поєднання контактної корекції з инстилляциями препаратів (антисептичних, регенеруючих, гіпотензивних) - аналогів сльози.
В останні роки з'явилися повідомлення про успішне використання для лікувальних цілей контактних лінз планової заміни (Acuvue, Johnson &Johnson; SeeQuence, Bausch &Lomb; Precision UV, Pilkington BarnesHind) зі стандартними параметрами коригуючих КЛ[10,25,28].
При використанні КЛ, особливо в режимі тривалого носіння, змінюється не тільки структура, але і склад слізної плівки. Зменшення припливу сльози під лінзою і зниження її захисних властивостей може сприяти розвитку інфекційних ускладнень. Ряд авторів відзначають гідності лікувальних жорстких газопроникних КЛ (ЖГКЛ), ризик інфекційних ускладнень при застосуванні яких значно нижче,ніж при використанні гідрофільних КЛ[23].
У ряді робіт останніх років дана висока оцінка застосуванню лікувальних КЛ з колагену[22]. В цілому лікувальний ефект колагенових КЛ можна порівняти з ефектом гідрофільних КЛ, однак ризик розвитку ускладнень при використанні колагенових КЛ незначний внаслідок швидкого (протягом 24-30 годин) розчинення колагену. У той же час швидка розчинність колагену обмежує його застосування притривалих хронічних дефектах рогівки.
Ефективність контактних лінз в лікуванні захворювань рогівки
У літературі представлені дані про застосування лікувальних КЛ при різних захворюваннях рогівки: дистрофіях Райса-Бюклера, Меесмана-Вилці, плямистої і гратчастої дистрофіях, бульозної кератопатії, синдромі Тайджесона, нитчасті кератиті. У даній роботі ефективність і особливості застосування КЛ при різних захворюваннях рогівкирозглядаються відповідно до класифікації R.Thoft[30], Що виділив такі основні групи захворювань рогівки, для лікування яких можливе призначення КЛ: первинні дистрофії рогівки; вторинні ураження рогівки в результаті травм; вірусні захворювання; ураження рогівки імунної природи; вторинні дистрофії рогівки внаслідок пошкодження ендотелію.
Первинні дистрофії рогівки
Застосування МКЛ припервинних епітеліальних дистрофіях рогівки, до числа яких відносяться дистрофія Меесмана, Райса-Бюклера, дистрофія при синдромі Когана і рецидивуючі ерозії, необхідно для купірування т.зв. корнеального синдрому[25,31]. Досліджено ефективність призначення МКЛ при епітеліальних змінах роговиці, що виникли після виробленої вітректомії, у пацієнтів з діабетом. У цих випадках спостерігається особлива вразливість епітелію рогівки, післяоперації виявляється тенденція до відшарування епітелію від строми. Електронна мікроскопія показує потовщення базальної мембрани і формування розриву між базальної мембраною і стромою, що призводить до виникнення і рецидивування епітеліального дефекту рогівки. Тому післяопераційне призначення МКЛ стабілізує стан епітелію і сприяє загоєнню рогівки.
Травматичні пошкодження рогівки
У більшостівипадків пошкодження епітелію, що виникли в результаті травм, не вимагають призначення КЛ. МКЛ може бути рекомендована в тих випадках, коли пошкоджена поверхня не епітелізіруется протягом 2-3 днів. КЛ залишають на рогівці протягом певного часу (від 5 діб до 3-4 місяців) для формування міцних зв'язків епітелію з базальною мембраною і стромою. Застосування КЛ в цих випадках поєднується з продовженням инстилляций мідріатіков та антибіотиків. Процесиепітелізації рогівки під КЛ до кінця не з'ясовані, роботи з даної проблеми поодинокі, розрізнені і в деяких випадках суперечливі. Клінічні дослідження ефективності застосування КЛ для лікування травматичних ушкоджень рогівки в порівнянні з призначенням традиційної гнітючої пов'язки не виявили прискорення епітелізації рогівки під КЛ[15]. У той же час, за даними інших авторів, у випадках травматичного пошкодження рогівки первісне призначенняКЛ приводило до більш швидкому загоєнню та формування ніжного рубця рогівки, ніж при традиційній тактиці лікування таких пацієнтів[12]. В останні роки з'явилися повідомлення про прискорення репаративної регенерації пошкоджених тканин рогівки при використанні МКЛ з адгезірованнимі на її внутрішній поверхні фетальними клітинами рогівки[11].
Десцеметоцеле, довгостроково незагойні ерозії рогівки, а також її перфорації можутьрозвинутися при місцевому лікуванні роговиці стероїдними препаратами, як післяопераційні ускладнення кераторефракціонной хірургії та екстракції катаракти. У цих випадках бандажна КЛ може призначатися в поєднанні з місцевим застосуванням різних медикаментозних препаратів[26,27]. Експериментальні дослідження концентрацій антибіотиків в рогівці кроликів після инстилляций в поєднанні із застосуванням лікувальної КЛ свідчать про те, що МКЛ не перешкоджають надходженнюпрепарату в роговичную тканину і сприяють створенню в ній більш високої концентрації препарату[18].
Ефективність застосування КЛ при перфораціях рогівки в значній мірі залежить від розміру дефекту роговиці. Найкращі результати (формування передньої камери, мінімальний набряк і повне загоєння рогівки) досягнуті при тривалому безперервному застосуванні високогідрофільний КЛ при невеликих перфораціях рогівки[21].
Особливу групу травматичних пошкоджень рогівки, при яких в ряді випадків доцільно призначення МКЛ, становлять хімічні та термічні опіки очей. МКЛ в цих випадках є не тільки штучної пов'язкою для рогівки, а й засобом введення протиопікових препаратів[2]. Навіть легке хімічне пошкодження рогівки супроводжується втратою епітеліальних клітин. Експериментальні дослідження підтверджують епітелізірующім функцію КЛ призастосуванні її після лужного опіку рогівки кролика[13]. У більшості випадків легке хімічне пошкодження рогівки не вимагає призначення КЛ. Застосування КЛ показано при уповільненому загоєнні епітеліального дефекту і його рецидивуванні, проте призначення КЛ в цих випадках призводить лише до тимчасового поліпшення стану рогівки.
Вірусні захворювання рогівки
Призначення терапевтичних КЛ при вірусних ураженняхрогівки доцільно лише у випадках хронічних дефектів рогівки - рецидивуючих ерозій, так званих трофічних змін роговиці, які приблизно в 50% випадків мають герпетичну етіологію. Механізм трофічних змін роговиці і втрати епітеліальних клітин до кінця не ясний, і може бути пов'язаний з порушенням (зменшенням) адгезії епітелію зі стромою. Такі епітеліальні ушкодження можуть зберігатися тижнями і місяцями і приводити достромальних змін, навіть виразці рогівки. Для їх лікування застосовуються лазер-і діатермокоагуляція, А також лікувальна кератопластика[3]. Застосування КЛ в цих випадках є додатковим методом лікування ерозії рогівки. У тих випадках, коли застосування КЛ протягом кількох тижнів не призводить до епітелізації дефекту роговиці, КЛ скасовують. Ефективність КЛ знижується при появі стромальних змін рогівки. Деякі автори ставлять підсумнів доцільність призначення КЛ при рецидивуючих ерозіях через високий ризик можливих ускладнень[32].
Велика частина інших вірусних ушкоджень рогівки (не герпетичної етіології) не вимагають призначення КЛ. Однак описані випадки успішного застосування КЛ при поверхневому кератиті Тайджесона[25,29], Що має, на думку ряду авторів, вірусну етіологію[30].
Вторинні дистрофії рогівки
Як відомо, основною причиною розвитку бульозної кератопатії є порушення функції ендотелію, що призводить до розвитку хронічного набряку рогівки, порушення цілісності епітелію, формування епітеліальних бульбашок, розтин яких і травматизація нервових закінчень роговиці викликають різкий больовий синдром. МКЛ, виконуючи роль додаткового прекорнеальной захисного шару, редукує бульозні зміни рогівки, захищає нервові закінчення від екзогенної травми, істотно (в 90-100% випадків) зменшує суб'єктивні прояви бульозної кератопатії: біль, сльозотеча, світлобоязнь, блефароспазм[8,9, 20](Рис. 1).
У ряді випадків МКЛ застосовують у комбінації з нетрансплантаціоннимі методиками хірургічного лікування бульозної кератопатії, до числа яких належить діатермокератопластіка (з подальшим використанням лікувальної МКЛ)[5].
Оцінка ефективності терапевтичних КЛ в плані поліпшення зору при бульозної кератопатії за даними різних авторів неоднозначна. Підвищення гостроти зору досягається на ранніх стадіях бульозної дистрофії, коли основним чинником зниження зору є набряк епітелію і епітеліальні зміни рогівки, усуваються МКЛ. У випадках вираженого стромального набряку, помутніння, складок і тріщин десцеметовой мембрани рогівки, при вирішенні питання про підвищення зорових функцій ока перевага віддається хірургічним (трансплантаційним) методам лікування - різним модифікаціям кератопластики[1,4,7,24,17,19,20]. Незважаючи на те, що МКЛ не є радикальним методом лікування бульозної кератопатії, в ряді випадків при підвищеному ризику хірургічного втручання або зниженні функції рецепторного апарату очі терапевтичні КЛ є методом вибору в лікуванні даного захворювання.
Пошкодження рогівки імунної етіології
Призначення КЛ в цій групі ушкоджень рогівки, до числа яких відносяться патологічні зміни рогівки при синдромах Стівена-Джонсона, Лайєла, Шегрена, більш складно, ніж при ерозіях рогівки або бульозної кератопатії. У цих випадках, як правило, спостерігається поєднане пошкодження рогівки, кон'юнктиви, а часто і слезопродукции, що підвищує ризик розвитку ускладнень при застосуванні КЛ. Зменшити ризик можливих ускладнень при так званому синдромі сухих очей дозволяють призначення високогідрофільний КЛ і ЖГКЛ в поєднанні з инстилляциями аналогів сльози, а також модифікація параметрів КЛ: збільшення діаметра, поліпшення дизайну краю.
Ускладнення, що виникають при застосуванні лікувальних КЛ
При застосуванні КЛ з лікувальною метою можлива поява або посилення ін'єкції кон'юнктиви, набряку та васкуляризації рогівки, які можуть свідчити про неправильне підборі, незадовільною адаптації чи втрати КЛ. Стромальних набряк і васкуляризація рогівки, як правило, виникають після тривалого носіння КЛ і в більшості випадків не вимагають її скасування. При цьому васкуляризація рогівки в ряді випадків є додатковим позитивним фактором загоєння рогівки. Тривале застосування терапевтичних КЛ, особливо у пацієнтів зі зниженою сльозопродукції, призводить до появи відкладень на поверхні КЛ, які можуть викликати дискомфорт, додаткове пошкодження рогівки і вимагають заміни КЛ.
Стерильний інфільтрат роговиці, стерильний гипопион і бактеріальна виразка рогівки можуть викликати серйозні патологічні зміни очі і класифікуються, як важкі ускладнення.
Хоча стерильні інфільтрат і гипопион зникають без наслідків протягом декількох днів (іноді тижнів) без спеціального лікування, ці ускладнення не завжди відрізняються від інфекційних процесів. Тому при їх появі рекомендується видалення КЛ і проведення мікробіологічного аналізу лінзи і кон'юнктиви ока. Найбільш грізним ускладненням є бактеріальна виразка рогівки, ризик виникнення якої при застосуванні лікувальної КЛ, особливо при режимі рідкісного зняття і заміни КЛ, істотно вище, ніж при використанні коригуючих і косметичних КЛ. Основний профілактикою можливих ускладнень при використанні КЛ з лікувальною метою є частий і регулярний контроль стану очі.