Іванов Д.О., Шабалов Н.П.
Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія
(Росія, м. Санкт-Петербург, вул. Литовська буд.2).
Актуальність проблеми кандидозов у новонароджених зумовлена зростаючою частотою виникнення і вагою клінічних проявів даної патології та високою летальністю хворих у всіх країнах світу. Як відомо, наприкінці 90-х років, за даними Національного комітету США з контролю за внутрішньолікарняними інфекціями, серед патогенів, найбільшчасто виділяються при посіві крові у хворих у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії гриби роду Candida перебували на 4-му місці, складаючи при цьому 10% всіх позитивних посівів крові.
У Санкт-Петербурзькому центрі реанімації та інтенсивної терапії новонароджених на базі Дитячої міської лікарні № 1 з середини 80 років минулого століття генералізовані форми кандидозів на секції діагностують у 13-18% померлих новонароджених. При цьому у25-30% цих хворих вісцеральний кандидоз був розцінений патологоанатомами як основне захворювання. 75% дітей з генералізованими формами кандидозов були недоношені, у 50% діагностовано вроджені вади розвитку (частіше множинні).
Мета роботи: Проаналізувати частоту виділення грибів роду Candida у новонароджених дітей різного терміну гестації з двома варіантами неонатального сепсису : Гіпоергіческім (варіант А) і гіперергіческім (варіант Б).
Матеріали і методи: обстежено 205 дітей із септичним плином інфекційного процесу, 62 немовляти із пневмоніями склали контрольну групу. Діти на відділення надходили як з пологових будинків, так і з інших стаціонарів для проведення хірургічного обстеження та лікування. Було виділено 3 групи хворих. Група I - Діти,хворі в неонатальний період сепсисом, що народилися на терміні гестації більше 32 тижнів - 137 осіб. У цій групі було виділено дві підгрупи: IA - доношені, народжені на строку гестации більше 37 тижнів і з масою тіла понад 2500 грам (86 чоловік); IБ - діти, що народилися на терміні гестації 32-37 тижнів, з масою тіла 1500-2500 грам (51 чоловік); Група II - Недоношені діти, хворі в неонатальний період сепсисом, що народилися на терміні гестаціїменше 32 тижнів, з масою тіла менше 1500 грам. У цій групі також було виділено 2 підгрупи: ІІА - недоношені діти, які народилися на терміні гестації 28-32 тижні, з масою тіла 1000-1500 грам - 46 осіб; IIБ - недоношені діти, які народилися на терміні гестації менше 28 тижнів, з масою тіла менше 1000 грам - 22 дитини. У кожній з підгруп були виділені, згідно клініко-лабораторними даними, діти з гіпоергіческім і гіперергіческім варіантами сепсису. Група III - Діти, хворі в неонатальний період пневмонією (62 особи). У всіх дітей проводили мікологічні дослідження різних середовищ: крові, ліквору, сечі, бронхіальне вміст і т.д. Дослідження починали при надходження дитини на відділення реанімації, а потім повторювали в динаміці патологічного процесу від 2 до 5 разів. Дослідження проводили на середовищі Сабуро, а при наявності зростання виробляли мікроскопію і видову ідентифікацію виділених штамів грибів.
Отримані результати та їх обговорення. Необхідно відзначити, що мікрофлора у дітей, як доношених, так і недоношених, що надійшли з пологових будинків в перші три доби життя і у надійшли з інших стаціонарів істотно відрізнялася. У дітей з масою тіла понад 1500 грам, що надійшли з пологових будинків не отримано жодного позитивного висіву із крові. Позитивний висів Candida albicans із сили відзначений у 49% новонароджених при гіпоергіческом варіанті сепсису і у 16% хворих з гіперергіческім варіантом. У дітей, хворих, згодом пневмонією, позитивних висівів не було.
У новонароджених з масою тіла понад 1500 грам, що надійшли зі стаціонарів на відділення реанімації ДГБ № 1 на 3-7 добу життя з усіх досліджених середовищ організму, крім ліквору, удалося одержати позитивні висіву.
При гіпоергіческом варіанті сепсису Candida albicans висівався у 166% дітей з крові, у 583% - з шлункового вмісту, у 333 - з мокротиння, у 244% - з катетера.
При гіперергіческом варіанті сепсису із крові Candida albicans удалося отримати у 5%, з шлункового вмісту - у 150%, з мокротиння - у 150%.
У дітей, хворих пневмонією, позитивні висіву відмічені у 118% з шлункового вмісту та у 58% з мокротиння.
У розпал сепсису частота висівів Candida albicans збільшилася у всіх групах, але особливо при гіпоергіческом варіанті сепсису. Так, в даній групі кандидемія відзначена у 36% новонароджених, позитивний висів з шлункового вмісту у 245%, з мокротиння у 547% немовлят, з ліквору - у 126%, з катетера-у 216 % дітей.
У розпал процесу при гіперергіческом варіанті картина була іншою. Кандидемія відзначена в 3 рази рідше - всього у 12% хворих, з шлункового вмісту - у 36% новонароджених, з мокротиння - у 95%, з ліквору - у 23%, з катетера - у 3 5% хворих.
У дітей, хворих пневмонією, з ліквору, крові і катетерів позитивних висівів не було. Позитивний висів з шлункового вмісту відзначений у 32% новонароджених, а з мокротиння у 113% дітей.
Що стосується глибоконедоношені дітей, то незалежно від варіанта сепсису, у них частіше виділяються Candida albicans з різних середовищ, хоча залишаються ті ж закономірності, що й у більш повновагих - при гіпоергіческом варіанті сепсису гриби виділяються частіше, особливо в розпал процесу. Наприклад, кандидемія при гіпоергіческом варіанті виявлена у 80%, а при гіперергіческом, вона не зустрічалася.
Особливо хотілося б звернути увагу, на наш погляд, на тривожну тенденцію: різке посилення позитивних висівів з різних середовищ у дітей з масою тіла менше 1000 грам. Наприклад, кандидемія в розпал процесу відзначена у 87% новонароджених Крім того, за нашими спостереженнями, у новонароджених даної групи нашарування грибкової інфекції відбувається дуже рано, що вимагає, на наш погляд, раннього профілактичного призначення специфічної антимикотической терапії.
Таким чином, за нашими даними, гриби роду кандида при гіперергіческом варіанті сепсису виявляються в 3 рази рідше, ніж при гіпоергіческом варіанті.
На закінчення, хотілося б зупиниться на питанні: чи може бути кандида причиною сепсису. На наш погляд, це питання в даний час не має однозначної відповіді. За нашими спостереженнями, найчастіше при сепсисі виявляється мікст-інфекції й вичленувати внесок кожного мікроорганізму в клінічну симптоматику неможливо, тому в практичній діяльності, напевно, доцільно виділення такого поняття, як кандида-сепсис. Тим більше, що грибкова інфекція, за винятком дітей з первинними ІДС, є «другий» і вичленувати той момент коли хворий одужав від бактеріального сепсису і захворів генералізованим кандидозом - неможливо. Але з іншого боку, необхідно враховувати, що ні в МКБ 10 ні в зарубіжних роботах, присвячених сепсису, кандида-сепсис не виділяють. Якщо слідувати сучасним визначенням поняття «сепсис», то кандида-сепсису все ж немає.