У Франції кожні дві родини з трьох мають домашня тварина, тобто близько 35 млн. домашніх тварин, і серед них налічується близько 10 млн. собак. Присутність будинку тваринного даєбагато переваг для дитини в психологічному, афективному, освітньому і навіть іноді в терапевтичному плані. Укуси собак є наслідком поведінкового взаємодії між дитиною і собакою: вони є особливим типом домашніх інцидентів, чия відносна частота і ймовірність можливої тяжкості вимагає кращого знання обставин для розробки заходів щодо їх запобігання.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Пацієнти
Частота
Частоту укусів собакою дитини у Франції можна уточнити на підставі множинних джерел (анкета Inserm 1982 року в Yvelines, європейська анкета EHLASS 1996 р.). Передбачувана щорічна величина дітей укушених собакою, яким потрібна була медична допомога, становить 30-50 на 100 000 дітей у віці 0-15 років. Вона зростає до 86%, якщо розглядати всю сукупністьукусів, тобто включаючи і доброякісні укуси. Деякі американські публікації дають відсоток дітей, хоча б раз у житті укушених собакою, в межах від 25 до 40%. Госпітальна статистика укусів собак дає від 05 до 1% випадків, які зажадали консультації, і 5% ран у відділеннях невідкладної хірургічної допомоги.

Вік і стать
Більше 50% всіх укусів собак в популяції спостерігається у віці 0-18 років, алеіснує два піки частоти (між 1-4 роками і між 10 і 13 роками життя) і переважання осіб чоловічої статі (56-65%), особливо, у віці 1-4 роки.

Інцидент і його наслідки

Місце
Укуси відзначаються протягом усього року, але з піком частоти з червня по вересень. Йдеться насамперед про домашніх випадках, всередині будинку (15-20%), або в безпосередній близи(35-40%), зазвичай в будинку родини або друзів. Інші місця (парки, сквери, вулиця) дають від 15 до 20% укусів. Дитина знаходилася один в приміщенні або саду з собакою в 20-25% випадків, і в більш, ніж 50% випадків інцидент стався при відсутності нагляду з боку дорослих.

Обставини
Виділяють чотири причини нападу на дитину собаки

Агресія зі страху
Інцидент відбувається, коли дитина хоче граючи з собакою маніпулювати нею, тягнути її за шерсть і т.д. або, коли з якоїсь причини тварина не може уникнути цього і не може втекти або коли до собаки на прив'язі наближається дитина, що бажає стиснути її в обіймах або обійняти її. Повідомляються інші ситуації: дитина лягає на місце собаки або бажає потягнути її за хвіст.

Агресія через зміну сімейної ієрархії
Якщо ієрархічне місце в родині залишається за собакою може розвинутися реакція агресивності, щоб все залишалося як є, найчастіше це стосується погано соціалізованої сабаки служить заступником дитини в сім'ї і яка відчуває, що її місце змінилося при появі дитини. Впровадження дитини в життєвий простір собаки (приватизація їм її місця, її їжі) може такожвикликати реакцію захисту у тварини.

Агресія, пов'язана з хворобою
Собака роздратована болючими відчуттями або досить тривалим захворюванням залишаються нерозпізнаним: хронічний отит, Дерматоз, остеоартікулярное захворювання, якого не помічають. Укусу зазвичай передує тривала фаза агресивної поведінки.

Патологічне поведінку
Цей тип агресивності дуже рідко зустрічається у Франції і швидше відноситься до бродячим собакам, що стали справжніми грабіжниками, як це має місце в деяких регіонах США, або до собак з нейрологическими ураженнями, такими як енцефаліт, Пухлина головного мозку або судинна пухлина.

Місця ураження
Місце укусу варіює залежно від віку і самої жертви. У маленької дитини найчастіше уражається особа (70-85%): губи, щоки, ніс, повіки, ніс, потім потилиця, шия і верхні кінцівки. У більш старших дітей локалізації більш різноманітні, включаючи нижні кінцівки (ікри), верхні кінцівки (кисть, підстава великого пальця) і, нарешті, обличчя. Подвійні локалізації не рідкісні, що відповідає повторним атакам, а найчастіше нападу двох собак при одночасному укусі.

Тяжкість уражень
Якщо більшість укусів собак виявляються сприятливими по результату, то деякі виявляються досить важкими, особливо щодо естетичних наслідків на обличчі. Рани прості лінійні або нерівні по краях є найбільш частими. Можлива втрата субстанції (втрата шкіри або м'язи).

Укус зазвичай поверхневі, але можуть бути і глибокими проникаючими аботрансфіксірованнимі (щоки), якщо мова йде про великих тварин, а підшкірні відшарування можуть залишатися нерозпізнаними при непроведенні ретельного обстеження. На 100 укусів, які зажадали медичної допомоги, від 5 до 10% вимагає госпіталізації з метою обстеження під анестезією. Статистика медичних причини смерті опублікована Inserm дає від нуля до двох смертей на рік у Франції з 1985 (від 10 до 15 щорічних випадків смерті в США). Кількість наслідків (функціональних або естетичних)складає від 1 до 3% від усіх укусів.

Собака: розмір, вік, зв'язок з дитиною
Опитування показують переважання великих собак і, перш за все, німецьких вівчарок (40-50%) переважаючих в цьому всі інші породи: тер'єрів, кокеров, хаски, лабрадорів, такс. Це звинувачення в особливій агресивності німецьких вівчарок повинно стримуватися двома міркуваннями: в цю категорію часто включаються невиправдано помісі, і укуси великих собакчастіше є приводом для консультацій, через більш важких поразок у відповідність з їх розмірами і щелепами. Частина собак з репутацією «лютих», такі як доберман, ротвейлер, питт-бультер'єр, дають меншу частину всіх укусів (менше 2%), хоча поранення наносяться ними часто більш виразні. Агресивні собаки найчастіше молоді і чоловічої статі.

Собака кусюча - Це собака батьків (15%), сім'ї родичів (20%)або сусідів (40%). Фактично рідко кусають бродячі собаки або собака, господарі якої не відомі дитині або батькам. У той же час, в одному випадку з двох дитина не знайомий з собакою до інциденту, що також пояснює труднощі у визначенні повадок тварини.

ПОВЕДІНКА При укусі СОБАКИ
Лікування пацієнтів часто запізнюється: 30% дітей доставляється на консультацію після 24 годин. Прогноз безпосередньо пов'язаний звідстрочкою лікування.

Анамнез
Збір найбільш точної інформації необхідний і включає відповіді на питання про обставини інциденту і попередні випадки з дитиною.

Тварина: мова йде про дикий або домашньому вигляді? Чи відомий господар? При контакті з господарем можна отримати інформацію щодо тварини: виявляло воно вже агресивність? Чи було її поведінка нормально впопередні дні? Проведена чи вакцінанція собаки?

Місце: чи відбувся інцидент в районі з відомим ризиком сказу?
Про сам дитині: Іммунокомпететентен чи дитина? Який його вакцинальний статус?

Укус: в котрій годині стався? Яке було проведено лікування?

Клінічне обстеження
У процесі його уточнюється місцепоранення і його зв'язок з судинно-нервовими пучками, сухожиллями і суглобами, його вид чіткий або забитою, можливе наявність підшкірної відшарування і визначається його глибина. Поранення сухожиль не рідкісні і їх легко можна пропустити при першому клінічному обстеженні.

При обстеженні визначаються ознаки тяжкості в залежності від естетичних наслідків (на особі або є втрата тканини), функціональних (ураження нерва, очного яблука, руйнування м'язи) або інфекційних(Забита шкіра, екхімотічная, відшарування), вивих розрив суглоба або оболонки сухожиль згиначів.

Невідкладні заходи

Дезінфекція
Проводиться як можна швидше, для цього придатний ammonium quaternaire або розчин йоду або хлоргексидину, після промивання рани великою кількістю води. Це промивання скорочує час знаходження крапельокінфікованої слини тварини в рані і зменшує ризик інфекції.

Заспокоїти і полегшити біль
Часто ще під впливом шоку дитина перебуває в стані збудження і його слід заспокоїти. Анальгетики призначаються вільно.

Місце антибіотикотерапії
Слина тварини, зокрематака собак, містить поліморфну мікробну флору з наявністю піогенними мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів) і анаеробів; від 30 до 60% собак є асімптоматічнимі носіями різних штамів Pasteurella. Частота інфекцій після укусу собак загалом визначається в межах 5-15%. Більше 50% ран пов'язаних з кусом тварин вимагають термінової госпіталізації виявляються контамінованих (наявність мікрофлори при прямому дослідженні або на культурах). Мета-аналіз Cummings проведений повосьми наукових робіт виявив частоту інфекції (мікроорганізми плюс клінічні прояви) після укусу собаки від 32 до 458%.

Деякі особливості рани корелюють з підвищеним ризиком інфекції: запалена рана, глибока, болюча, наявність відшарування підшкірної або втрата субстанції, відсоток позитивного забору тканини досягає 25% з переважанням пастерелл. Рани кисті інфікуються найчастіше. Відстрочка перевищує 6:00 від часу укусу до проведення першихмісцевих процедур відображає час перебування слини тварини в рані і асоціюють з більш високим ризиком інфекції. Каузатівние мікроорганізми можуть бути різноманітні. У 60-75% випадків контамінація полімікробна. Пастерелли (Pasteurella canis et multocida) виявляються найбільш частими (40-50%), потім слідують стрептококи (Streptococcus mitis, mutans, pyogenes; 35-45%), стафілококи (Staphylococcus aureus, epidermidis, warneri; 30-40%). Анаеробні мікроорганізми (Fusobacterium, Bacteroides,Porphyromonas, Prevotella, Propopionibacterium) виявляються в 20-30% випадків, і найчастіше в асоціації з анаеробними мікроорганізмами.

Місце антибіотикотерапії у профілактиці вторинної інфекції до укусу собаки стало об'єктом численних досліджень з часто суперечливими висновками. Деякі автори визнають систематичну антибіотикотерапію, інші залишають її для укусів, що представляють особливий ризик розвитку інфекції, відповідні фактори ризику пов'язані або злокалізацією (обличчя, кисті) або з аспектом рани (запалена вся, забруднена, глибока, забій шкіри або втрата субстанції).

Істотне зниження (44%) частоти інфекційних ускладнень при проведенні профілактичної антибіотикотерапії було продемонстровано в мета-аналізі Commings, за умови, що вона починається через годину після укусу. Багато сімейства антибіотиків, які відповідають критеріям необхідної ефективності (розподілу в тканинах, спектрперекриває пастерелли і піогени, оральний прийом), можуть для цього застосовуватися: тетрацикліни, амоксицилін-клавуланова кислота, хінолони. Терапевтична схема для амоксицилін - клавуланова кислота становить 50 mg /kg протягом семи - десяти днів. Тетрацикліни застосовуються у дітей старшого віку і підлітків.

Якщо системне застосування антибіотиків першої інтенції з метою профілактики суперечливо, то її застосування не оспорюється при наявності локальних аболоко-регіональних ознак запалення.

Ранній і болючий набряк навколо рани, з лимфангиитом і аденопатией вказує на інфекцію пастерелл, в той час, як більш віддалені прояви (більше 48 годин) найчастіше асоціюють з піогенними мікроорганізмами.

Шити чи не шити
Накладення швів на рану залишається предметом суперечливих суджень. Здається розумним їхнакладати, коли рана стара (після 48 годин) і сюрінфіцірованная (шов може бути запланований на третій день, якщо рана чиста). І, навпаки, коли рана має вигляд свіжої і явно не забруднена, то можна її зшити, але не занадто зближувати краю рани або просто накласти жирну антисептичну пов'язку. Застосування steristrip може виявитися цікавим.

І навпаки, раннє накладення швів бажано при укусі особи з метою обмеження естетичних наслідків. Йому передуєхірургічна обробка.

Хірургічне обстеження передбачається при кожному глибокому укусі і, тим більше, якщо він розташовується поблизу сухожилля або сосудістонервного пучка.

Профілактика сказу
Вона визначена законом і повинна бути систематичною. Слід довідатися про тварину яке покусала. Після укусу можуть мати місце три варіанти, від яких залежитьподальшу поведінку.

Господар ідентифікований

• Собака вакцинована відповідним чином. Ідеальним було б прикласти до історії хвороби фотокопію сертифіката вакцинації вкусив тварини. Вакцинація укушеного не проводиться.
• Собака не вакцинована і її вакцинальний статус не відомий. Проводиться ветеринарне спостереження протягом встановленого законом часу 15 днів. (Декрет від 13 вересня 1976 року) і повинні бути отримані три ветеринарних сертифіката на 1 день, 7 день і 14 день. Можливі три варіанти:
  • собака жива і здорова при першому обстеженні: вакціанльного лікування не робиться.Якщо до кінця терміну спостереження сказ не встановлено, то укус вважається не інфікованим. В іншому випадку вакцинація проводиться в антирабічної центрі, це вакціанльное лікування проводиться за єдиним принципом (дві ін'єкції на 0 дні, одна на 7 і одна на 21 день);
  • тварина живе, але є підозра при першому обстеженні; проводитьсявакцианальное лікування; воно переривається якщо тварина виявляється здоровою;
  • тварина раптово померло або вбито після укусу: голова тварини повинна бути терміново Преслав до інституту Пастера де проводиться три види дослідження (гістологічне, посік вірусних частинок методом імунофлюоресценції, інокуляція гомогенату мозку знаходиться під підозрою). Починаєтьсявакцианальное лікування в очікуванні результатів дослідження.

Тварина не виявлено або його труп знищений

Повне вакцианальное лікування.

* Institut Pasteur, Centre national de reference pour la rage, document mars 1995.

ПРОФІЛАКТИКА УКУСІВ СОБАК

Цілий ряд рекомендацій з'явилося на підставі відомих епідеміологічних даних. Вони стосуються дітей та власників собак.

Діти

Собака друг дитини. Якщо і трапляються винятки з цього правила, то вони дуже рідкісні при дотриманні певних правил, призначених для адаптації їх близького поведінки. Потрібно навчити дитину, що таке домашній собака, яке місце вона займає в родині, дати уроки любові і турботи про тварину. Пізніше йому треба показати, як небезпечно наближати своє обличчя до голови тваринного і ні в якому разі не слід демонструвати йому ознаки прихильності і любові занадто прямо. У підлітковому періоді його вчать, як встановити поетапно свій новий домінуючий статус.

КІЛЬКА ПРАВИЛ З ПОПЕРЕДЖЕННЯ СИТУАЦІЙ РИЗИКУ

• Ніколи не залишайте без нагляду маленького дитину наодинці з собакою
• Ніколи не збудили собаку під час їжі
• Поважайте спокій і сон собаки
• Ніколи не підходите до матері собаці охороняє своїх малюків
• Не позбавляйте собаку всякої можливості виходу (залишайте їй можливість втекти)
• Не залишайте одну дитину який хоче навчити свою собаку
• Забороняйте дитині стосуватися незнайомій собаки
• Навчіть дитину розпізнавати ознаки агресивності собаки щоб він надмірно не набридав їй
• Не дозволяйте дитині втручатися в бійку двох собак і більше
• Навчіть дитину поважати територію собаки (місце, миску ).

Власники собак
Звернення до професійних заводчикам при придбанні цуценя повинно бути систематичним, так як роль перших тижнів життя (соціалізація) має вирішальне значення для його подальшої поведінки.

Ні породи собак природно небезпечних, але тільки умови виховання чи змісту роблять тварина агресивним. «Поведінка господаря визначає поведінку собаки». Собаки, занесені в генеалогічну книгу центрального суспільства собаківників Франції, піддаються контрольованою селекції і майже ніколи генетично не є небезпечними. І, навпаки, помісі (такі як питт-були) мають ризик стати небезпечними, так як суміш порід може порушити генетичні механізми придушення агресивності по відношенню до людини. Власники потенційно небезпечних собак повинні знати встановлені правила: тримати на повідку собаку в громадських місцях, обов'язок проходити ветеринарне огляд за рахунок власника, і що собака прирівнюється до зброї.

ВИСНОВОК
Укуси собак становлять досить малу частину серед нещасних випадків, що трапляються будинку.

Інфекційні, функціональні та естетичні ускладнення ставлять ці інциденти в особливе становище, виправдовуючи проведення простих стратегій профілактики, що відносяться до дитини і його оточенню і власникам собак. Якість безпосереднього надання допомоги (промивання, антибіотикотерапія, хірургічні шви після хірургічної обробки, якщо необхідно) дозволяє уникнути наслідків, які можуть серйозно ускладнити естетично та функціонально майбутнє дитини.

Джерело: B. Chevallier, M. Sznadjer. Morsures de chiens chez l'enfant. Arch Pediatr, 1999; 6: 1325-30.
Переклад з французької - Ю. М. Богданов, кафедра педіатрії ФПК Північного медуніверситету, м.Архангельськ

Стаття опублікована на сайті http://www.medolina.ru