В. А. Биковський

 

В роботі представлені результатиехографічних досліджень яєчок у дітейпри синдромі гострої мошонки. Метою дослідження була оцінка можливостейвізуалізації тестикулярного судинного малюнка у дітей різного віку внормі та при гострій патології яєчок, яка супроводжується ішемією органурізного ступеня вираженості. Проведено дослідження у 80 хворих і у 40здорових хлопчиків контрольної групи з використанням методик візуалізації тестикулярних судин в режимі колірного допплерангіокартірованія іенергетичної допплерангіографіі на високоразрешающем обладнанні (АКУСОН/Секвойя-512).В результаті аналізу отриманих даних і зіставлення їх з інтраопераціоннимізнахідками, а так же патоморфологічними висновками, виділені фазовіехографічні зміни судинного малюнка при ішемії тестикулярних структур.Зокрема, фаза гіперемії, фаза обструкції судин (аваскулярізаціі) паренхімияєчка, фаза дифузної судинної обструкції (повна аваскулярізаціі у всіхвізуалізуються фрагментах тестикулярних тканин) і фаза відновлення кровотоку(Репаративна). Отримані дані можуть бути рекомендовані для використання ввиборі лікувальної тактики.

Введення

 

Найбільш частою причиною виникнення синдрому гострої калитки у дітей буваютьтакі патологічних станах як гострі запалення тестикулярних структур(Гострі епідидиміти, орхіт, орхоепідідіміта), перекрут яєчка або йогопридатків(Гидатид), а так же травматичні ушкодження[1]. Відзначається зберігаєтьсявисокий відсоток хворих з перерахованими варіантами патологічних станів,вимагають оперативної діагностики і, в більшості випадків, хірургічноголікування. Досить згадати, що в структурі гострих хірургічних захворюваньдитячого віку синдром мошонки набряклою займає лідируюче місце післягострого апендициту. При цьому відзначаються значні діагностичні труднощів оцінціконкретних причин, що визначають клінічні прояви оцінюваногосиндрому. Розглянуті патологічні стани об'єднує суб'єктивністьклінічних проявів кожного з них. Однак тяжкість захворювання обумовлена,не залежно від причини синдромально проявів, швидким розвитком тестикулярнихішемічних змін аж до некрозу органу[1-3]. Все це визначаєактуальність пошуку об'єктивних методів оперативної діагностики станутестикулярних структур та їхваскуляризації при синдромі гострої калитки у дітей.

Візуалізуючих методам діагностики для оцінки органів мошонки при підозрі наїх гостру хірургічну патологію і у вітчизняній, і в зарубіжній пресіприділено значну увагу[2-13]. Лідируючими визнаються методирадіоізотопної діагностики та ехографія. Останнім часом перевага всебільше віддається ехографії, що можна пов'язати з швидким розвитком ультразвуковихтехнологій[14-20]. Однакзізнається, що саме у дітей, незважаючи на високучутливість методу, специфічність його не задовольняє клініцистів. Цепов'язано, головним чином, з неможливістю своєчасної оцінки локалізації таобсягу ішемічних проявів. Основна тому причина - занадто низькі швидкостіпотоків в інтратестікулярних судинах у дітей, особливо в ранньому і препубертатномвіці[21-23]. Потужність найбільш поширеного до недавнього часуультразвукового діагностичного обладнаннябула недостатня для переконливоївізуалізації інтратестікулярних судин і оцінки в них гемодинамічнихпоказників. Опубліковані результати спроб вітчизняних фахівцівохарактеризувати за допомогою обладнання цього класу судинний малюнокпаренхіми яєчок у дітей в нормі і при ішемічних станах вельмидіскутабельним, а наведені показники нормальної інтратестікулярнойгемодинаміки не відрізняються статистичної достовірністю[24]. У зарубіжнійлітературізустрічаються лише поодинокі повідомлення про пріоритет данихультразвукової оцінки морфо-гемодинамічних тестикулярних змін у виборілікувальної тактики у дітей при расссматріваемой невідкладної патології[18,21,22]. 

Таким чином, на сьогодні не простежується єдиних установок при трактуванніехографічних ознак локальної тканинної ішемії та їх динаміки, що супроводжуютьсиндром гострої калитки у дітей.

У зв'язку з цим, метою цієї роботистало подання ехографічнихданих, отриманих за допомогою високоразрешающіх ультразвукових технологій, прирізного ступеня ішемії тестикулярних структур.

Матеріали і методи

Всього проведено 372 ультразвукових дослідження (УЗД) у 80 дітей у віці від 2доби життя до 15 років з клінічними проявами синдрому гострої мошонки. Крімтого, проведено 80 УЗД яєчок у 40 хлопчиків в аналогічній віковій групі безклініко-лабораторних ознак захворювань сечостатевої системи. Метоюдослідження в контрольній групі було отримання ехографічні зображеньнормальних структур органів мошонки і малюнка судин у дітей різноговіку (рис.1). Використовувалася діагностична система "АКУСОН/Секвойя-512"(Корпорація Акусон, США) з мультичастотним датчиками: конвексним 5-8 МГц,лінійним 5-8 МГц і лінійним 8-15 МГц. У всіх випадках з метою оцінки малюнкатестикулярних судин використовувався режимколірного допплерівськогоангіокартірованія (ЦДА) та енергетичної допплерангіографіі (ЕДА) (рис.1а, 1б).Всім хворим проводилося багаторазове (не менше трьох сеансів) дослідження.Показанням до проведення повторної ехографії, так само як і до визначенняконкретної експозиції між дослідженнями (мінімальне - 4:00 максимальне -5 діб), служили, крім клінічних даних, результати попередньогодослідження - ступінь і поширеність патологічних проявів, а так самоїхеволюція. Результати УЗД у 68 пацієнтів зіставлялися з данимиінтраопераційних знахідок при ревізії мошонки і гістологічних досліджень увипадках отримання при цьому тканинних структур.

Результати та їх обговорення

Дослідження в В-режимі при клінічному прояві синдрому гострої мошонкидозволило з високим ступенем достовірності диференціювати тестикулярніструктури та їх патологічні зміни у дітей всіхвікових груп. У випадкахгострого запалення при першому ж УЗД на боці ураження можна зафіксуватизміни у вигляді вогнищевого або дифузного підвищення ехогенності структур,асоційовані з набряково-інфільтративним проявами при гострій запальноїлейкоцитарної інфільтрації тканин (рис.2). У випадках негативної динамікивідзначається появи гіпоехогенних, а згодом і анехогенних фокусів,відповідних осередкової ексудації з наступним лізисом тканин (ріс.2б).

Трансформована гідатід може виглядати при спробах оцінки її у В-режиміяк відмежована структура, розміри і ехогенності якої дуже варіабельні (внаших спостереженнях - від 1 до 10 мм в діаметрі) (рис.2 3а).

Виявляються при УЗД в В-режимі значні набряково-інфільтративні зміни втестикулярних тканинах, соспоставляемие з відповіднимиклініко-анамнестичними даними, дозволяють запідозрити перекрут яєчка (ріс.2в). 

При пошкодженні яєчка на УЗД в В-режимі можна виявити дефекти оболонок іпаренхіми на тлі ознак травматичної інфільтрації і імбібіціі тканин.

Однак всі перераховані зміни, які виявляються тільки за допомогою ехографії вВ-режіе, неспецифічні щодо конкретного етіологічного фактора і не даютьінформації про ішемії тканинних структур, ступеня їх вираженості іпоширеності.

Оцінка змін тканинного судинногомалюнка (його посилення, збіднення абовідсутність) дозволила дати висновок про збереження артеріального, і, вокремих випадках (у дітей старшої вікової групи), венозного кровотоку всхильних патологічних змін тестикулярних фрагментах. Самедиференційовані дані про стан малюнка судин сім'яного канатика,придатка, оболонок і паренхіми яєчка в сукупності з проявамипатологічних змін, виявлемих в В-режимі, дозволили представити чітківисновки проішемічних проявах, їх поширеності і динаміці як призапальних ураженнях тестикулярних структур, так і при підозрі натрансформацію гидатид, перекрут яєчка або травму органу.

При аналізі даних динамічного УЗД органів мошонки з оцінкою еволюції їхсудинного малюнка, а так само в результаті зіставлення цих даних зінтраопераціоннимі знахідками і патоморфологічними висновками, можна виділити4 ехографічні групи фазових судиннихзмін, що супроводжують гострузапальну патологію, перекрут і травму яєчок.
1-а фаза - гіперемії (вогнищевої або дифузною). Характеризується посиленням малюнкабудь-якого з судинних фрагментів: судин придатка, оболонок або паренхіми(Можливо і всіх відразу) залежно від вираженості і поширеностігострих запальних проявів (рис.3 3б);
2-а фаза - обструкції внутріпаренхіматозних судин. Для неї характернозбіднення або відсутність ознаксудинного малюнка в паренхімі яєчка на фонізбереження його в оболонках (рис.4а, 4б);
3-я фаза - дифузної тестикулярною ішемії. Відрізняється відсутністю ознаксудинного малюнка в паренхімі яєчка і його оболонках, придатку і прилеглихсудинних фрагментах сім'яного канатика.
4-я фаза - відновлення кровотоку (репарації). Для неї характерно поступовевідновлення судинного малюнка в відзначаються раніше аваскулярних ділянкахтканин. У всіх випадках ревізіїураженого яєчка дані ехографічногодослідження з оцінки судинних змін були підтверджені. Показаннями доревізії яєчка можуть вважатися зміни судинного малюнка, характерні для 2-йфази, не залежно від вираженості і поширеності змін, що відзначаються приехографії в В-режимі. Слід підкреслити, що ознаки відсутностівнутріпаренхіматозного кровотоку можна вважати провідними в плані серйозностіпрогнозу. Саме вони є стартовими в дуже швидкому розвиткудифузнихішемічних змін, які у разі неточної діагностики абонесвоєчасного оперативного допомоги можуть виявитися фатальними для органу.

 

Все вище викладене можна резюмувати наступним чином: Використання високоразрешающіх ультразвукових технологій,забезпечують візуалізацію тканинного судинного малюнка, дозволяє з високоюступенем достовірності виявляти ехографічні ознаки локальних змін,супроводжуючих клінічні прояви синдрому гострої калитки у дітей, вЗокрема - ознаки гострих запальних трансформацій, зміни гидатидяєчка і придатка, перекрут яєчка, травматичні тестикулярні ушкодження.

Результати ехографічної оцінки проявів морфологічного стереотипурозглянутих патологічних станів, нарівні з даними про станваскуляризації тканин, можуть бути використані для оцінки наявності і ступенявираженості локальнихішемічних проявів.
Методи ультразвукової допплерангіографіі (ЦДА і ЕДА) тестикулярних структурдозволяють виділити фазові ішемічні прояви, прогностичнонесприятливими з яких є ознаки гноблення або відсутності кровотокув паренхімі яєчка.

Висновок на підставі даних УЗД з оцінкою тестикулярного судинного малюнка,асоційоване з певною стадією патоморфогенеза конкретної патології, можебути використано в обгрунтуванні клініцистом ліміту часу для проведенняконсервативних лікувальних заходів або для своєчасного виборуорганосохраняющей оперативної тактики.

 

Література:

 

Юдін Я.Б., Окулов А.Б., Зуєв Ю.Є., Сихівський А.Ф. Гострі захворювання органівмошонки в дітей. М.: Медицина, 1987. С.29-118.
Кусимжанов С.М. Діагностика та лікування гострого епідідімоорхіта: Автореф. Дис. канд.мед.наук.М., 1988.
Крутов І.В. Ультразвукова діагностика запальних захворювань органівмошонки: Автореф.дис. Канд.мед.наук.М., 1992.
Brigitte M., Jacguline C. Ultrasonography of Acute Strotum //J.Clin.Ultrasound.1987.Jan.Vol.44. P.37-44.
В.Н.Демідов, Ю.А.Питель, А.В.Амосов. Ультразвукова діагностка в уронефрології.М.: Медицина, 1989. С.94-102.
Даренков А.Ф., Н.С.Ігнашін, А.А.Науменко. Ультрасонографія при захворюванняхорганів мошонки //Ультразвукова діапевтіка урологічних захворювань /Ставрополь, 1991. С.35-38.
Brigitte M., Hricar H. Atlas of Strotal Ultrasound //Springer-VerlagFrance/Paris.1992. P.198.
Пилипенко Н.В., Назаренко В.А. Ультразвукове дослідження органів мошонки //Ультразвукова діагностика в урології /М., 1993. С.117-129.
Hricak H., Hamm B., Kim B. Imaging of the Scrotum (Texbook and Atlas) //RaverPress /NY.1995. P.272.
Р.Б.Біссет, А.Хан. Диференціальний діагноз при абдомінальному ультразвуковомудослідженні (переклад під ред.проф.Піманова С.І.). Вітебськ: Белмедкніга, 1997.С.197-202.
Ігнашиної Н.С. Ультразвукова діагностика захворювань органів мошонки //Ультрасонографія в діагностиці та лікуванні урологічних захворювань /М.: Відар, 1997. 
Шибаєв А.В. Ультразвукова діагностика пошкоджень та ускладнень травм органівмошонки: Автореф.дис. Канд.мед.наук. СПб, 1997.
Дворяковский І.В., Бєляєва О.А. Ультразвукова діагностика в дитячій хірургії.М.: Профіт, 1997. С.103-107.
Zerin J.M., Grignon A., Shea D. Testicular infarction in the newborn: ultrasoundfindings //Pediatr.Radiol., 1990.V.20.P.329-330.
Jensen M.C., Lee K.P., Halls J.M., Ralls P.W. Color Doppler Sonography inTesticular Torsion //J.Clin.Ultrasound. 1990. Juni. P.446-448.
Wolf K.J., Fobbe F. Color Duplex Sonography //Georg Thieme Verlag /NY.1995.P.192-203.
Suty J.M. Bilateral testicular ischemia in vasculatis. Differential diagnosiswith torsion and the value of color Doppler ultrasonography //Prog.Urol. 1995.V.5.P.586-589.
Yajbeck S. Accuracy of Doppler sonography in the evoluacion of acute condicionof the strotum in children //J.Pediatr.Surg.1994.V.29 (9). P.1270-1272.
Гельдт В.Г., Биковський В.А., Ольхова Є.Б. Ультразвукова допплерангіографіі приоцінці гострих запальних захворювань органів калитки у дітей //Ультразвук.діагн. 1997. Nо 4. С.10.
Lee F.T., Winter D.B., Madsen F.A. Conventional Color Doppler VelositySonography Versus Color Doppler Energy Sonography for the Diagnosis of AcuteExperimental Torsion of the Spermatic Cord //AJRad. 1996. V.167.P.785-190. 
Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical Applicacions of DopplerUltrasound. Second Edition //Raven Press /NY.1995.P.179-203.
Siegel Marilyn J. Pediatric Sonography //Lippencott-Raven /NY.1996. Р.479-512.
Биковський В.А. Енергетична допплерангіографіі при синдромі гострої калитки удітей /Сучасний стан методів неінвазивної діагностики в медицині.М., 1998. С.123.
Пиков М.І., Кондаков В.Т. Ультразвукова діагностика захворюваньпахово-мошоночной області //Клінічне керівництво з ультразвуковоїдіагностиці в педіатрії /За ред.Пикова М.І., Ватоліна К.В. М., Відар, 1998.С.275-292.

 

Стаття опублікована на сайті http://www.rusmg.ru