Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Синдром токсичного шоку | Акушерство, вагітність і пологи


СТШ - Гостре і важке полісистемне захворювання, яке характеризується раптовим початком високої лихоманки, гіпотензією, блювотою, діареєю, еритематознийвисипаннями на шкірі, шелушащимися при одужанні, і поразкою багатьох органів.

Причина: особливий токсин золотистого стафілокока виділено майже у всіх хворих під час менструації і у половини пацієнтів, хворих поза менструації.

Слід зауважити: важкі форми стрептококової інфекції (стрептококи групи А) у своїх клінічних проявах дуже різноманітні і можутьнагадувати СТШ, викликаний S. aureus: гіпотензія, виражена загальна інтоксикація, швидко прогресуюча поліорганна недостатність, високий рівень смертності, що досягає 30 - 60 відсотків.

Епідеміологія:

  1. Максимальний ризик відзначений для віку моложе 30 років.
  2. З менструацією пов'язано 55 відсотків захворювань.
  3. 99% жінок, хворих під час менструації,користувалися піхвовими тампонами.
  4. СТШ, пов'язаний з інфекцією поза піхвою, спостерігається однаково часто у чоловіків і у жінок, зустрічаючись як у новонароджених, так і у старих.
  5. СТШ може розвиватися в будь-якій ситуації, коли створюються сприятливі умови для розмноження S. aureus і продукції їм специфічного токсину: грип і подібні захворювання, ранова інфекція.
  6. Рівень рецидиву можедосягати 30%, особливо при відсутності антістафілококковой терапії.

Етіологія
Для розвитку СТШ необхідно три умови:

  1. Колонізація S. aureus.
  2. Стафілокок повинен мати здатність продукувати ендотоксин.
  3. Необхідні вхідні ворота для ендотоксину в систему кровообігу.

При цьому:

  1. S. aureus висівався з піхви жінок з СТШ більш ніж в 90% випадків і настільки ж часто продукував специфічний ендотоксин.
  2. Штами, що виробляють стафілококовий ентеротоксин С і специфічний ендотоксин, частіше зустрічаються поза менструації і при летальному результаті.
  3. S. aureus ставиться до нормальної мікрофлори піхви і зустрічається приблизно у 5 - 10% здорових жінок.
  4. Відзначено зростання колонізації статевих шляхів стафілококом під час менструації, при цьому факт колонізації статевих шляхів стафілококом не пов'язаний з використанням піхвових тампонів.
  5. Лактобацили, число яких знаходиться в зворотній залежності від числа стафілококів, є природним захистом від S. aureus.
  6. Хворі СТШ перебувають у стані імунодефіциту, що виражається у відсутності або низької продукції антитіл до специфічногоендотоксину і стафілококових ентеротоксин А, В, С.

Піхвові тампони

  • абсорбують субстрати, необхідні для розвитку лактобацил.
  • абсорбують іони магнію, які пригнічують продукцію ендотоксину стафілококами.
  • міняють внутрішнє середовище піхви з анаеробної на аеробну, стимулюючу зростання S. aureus і продукцію їм токсину.
  • матеріалом тампонів слизової піхви наносяться мікротравми.
  • перешкоджають відтоку менструальної крові, що містить ендотоксин, що може викликати її рефлюкс з наступним проникненням ендотоксину у внутрішні середовища організму через порожнину матки або очеревину.

Клінічні прояви
Захворювання починається раптово і супроводжується лихоманкою, ознобом, міальгіей, блювотоюі проносом з болями по всьому животу, гіпотензією (іноді в положенні стоячи) і генералізованої висипом у вигляді "сонячного опіку".

Для СТШ характерно:

  1. Лихоманка з підвищенням температури тіла до або більше 39 град. С.
  2. Висип у вигляді дифузного макулярного почервоніння шкіри.
  3. Десквамація, Що наступаєчерез 1 - 2 тижні після початку захворювання.
  4. Гіпотензія: систолічний АТ 90 мм рт.ст. і нижче або ортостатична синкопа.
  5. Залучення трьох або більше систем:
    • ШКТ (блювота або пронос),
    • м'язової (міальгія або рівень креатин фосфокінази, що перевищує норму вдвічі),
    • слизові оболонки (гіперемія піхви, ротоглотки, "малиновиймова ", кон'юнктивіт без гнійного відокремлюваного),
    • нирки (азот крові або креатинін вдвічі вище норми, або більше 5 лейкоцитів у полі зору при імерсійної мікроскопії в відсутність інфекції сечових шляхів),
    • печінка (загальний білірубін, рівень трансаміназ вдвічі перевищують норму),
    • кровотворення (тромбоцити менше 100 000/мм3),
    • ЦНС (дізоріентація або порушення свідомості без місцевоїневрологічної симптоматики у відсутності лихоманки і гіпотензії),
    • серцево-легенева (СДР, набряк легенів, блокада серця II або III ступеня, міокардит).
  6. Негативні дані культурального дослідження глотки і спинно-мозкової рідини (крім гемокультури S. aureus).
  7. Негативні серологічні тести на. лептоспіроз і рубеолу(Кір).
  8. Центральна гемодинаміка: високий серцевий викид, низький периферичний опір, нормальний тиск заклинювання в легеневій артерії і нормальне опір в судинах легенів.

Слід зазначити: незважаючи на важкі клінічні прояви, більшість пацієнтів видужують без наслідків.

Наслідки:

  • між 4 - 14 днями захворювання: десквамація шкіри, в т.ч. долонь і стоп, порушення чутливості пальців, опухлий, "облізлий" мова, минущий параліч голосових зв'язок, гострий тубулярний некроз з нирковою недостатністю, СДР і, можливо, карпальний тунельний синдром.
  • на 60 днів пізніше: розшарування нігтів, оборотну втрату волосся і нігтів, порушення ЦНС, функції нирок,серця, і, можливо, рецидив СТШ.

Важливе зауваження:
СТШ, пов'язаний з хірургічною ранової інфекцією, зазвичай розвивається як рання, в межах 2 діб після операції, ранова інфекція. На відміну від ранньої ранової інфекції, викликаної Clostridia perfringens або В-гемолітичними стрептококами групи А, СТШ дає мінімальні (або вони відсутні) місцеві симптоми інфекції: еритема ,відокремлюване, флуктуація. Але майже завжди з такої "благополучної" рани виділяється S.aureus. Основними клінічними проявами є: водянистий стілець і дифузна еритродермія з високою лихоманкою в перші дні після операції.

Діагноз

  1. Клініцист повинен розглядати можливість СТШ у будь-якого пацієнта з незрозумілою лихоманкою, полісистемного захворюванням, що супроводжується почервонінням шкіри,особливо якщо це захворювання пов'язане з менструацією і є дані про наявність стафілококової інфекції.
  2. Повний аналіз крові з оцінкою тромбоцитів і показників гемостазу, показників функції печінки, змісту електролітів, кальцію, фосфору, креатин фосфокінази, загального азоту крові, креатиніну, а також аналіз сечі, рентгенограма грудної клітини та ЕКГ.
  3. Виділення культури S. aureus з піхви, прямої кишки, кон'юнктиви, ротоглотки, носа, з місцевих проявів інфекції, а також з крові, сечі і спинно-мозкової рідини.
  4. Не існує будь-яких клінічних або лабораторних даних патогномонічних для СТШ, який необхідно диференціювати від безлічі інших інфекційних захворювань:
    • Стрептококова скарлатина.
    • СТШ, викликаний В-гемолітичними стрептококами групи А (Str.pyogenes).
    • Хвороба Кавасакі або синдром ураження шкіри, слизових і лімфовузлів.
    • Лептоспіроз та рубеола (сироватка крові досліджується на наявність антитіл).

Лікування

  1. Активна трансфузійна терапія, Спрямовану на підтримку адекватного ОЦК, серцевого викиду, артеріального тиску і перфузії життєво важливих органів: до 8? 12 л /добу. Тиск заклинювання в легеневій артерії повинно підтримуватися на рівні 10-12 мм рт. ст.
  2. При відсутності належного ефекту трансфузійної терапії у відновленні АД і перфузії життєво важливих органів показано застосування допаміну, Який в низьких дозах володіє слабким В-міметичноїдію, підвищуючи скоротливу активність міокарда і ЧСС, викликаючи розширення ниркових, мезентеріальних, вінцевих і мозкових судин, в той же час звужуючи судини скелетної мускулатури, що переміщує кров з периферичного русла до життєво важливих органів. Допамін вводиться шляхом постійної в /в інфузії в початковій дозі 2-5 мкг /кг /хв, далі доза повільно підвищується до досягнення необхідного перфузійного тиску.
  3. У хворих з СТШ застосування глюкокортікоідовне рекомендується.
  4. В окремих дослідження показана ефективність застосування у хворих з СТШ налоксону, антагоніста наркотиків, який блокує дію ендорфінів, присутніх у великих кількостях у хворих у стані стресу, і призводять до глибокого пригнічення серцево-судинної системи.
  5. Застосування антистафілококовий антибіотиків, Стійких до В? Лактамаз, не скорочує тривалість гострої фази СТШ і не змінює клінічні прояви захворювання в гострому періоді, але їх введення рекомендується, як складова частина лікування, значно знижує частоту рецидивів захворювання. Можливе застосування метициліну, нафциллин, оксациліну. При алергії до пеніцилінів можливе застосування ванкоміцину, кліндаміцину або гентаміцину.
  6. Попередження СДР: введення кисню через маску або носову канюлю з моніторним визначенням газів артеріальної крові. При перших ознаках дихальної недостатності необхідно приступати до ШВЛ пацієнта.
  7. Розлади гемокоагуляції можуть зажадати введення свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, свіжої крові, препаратів тромбоцитів.
  8. У жінок обов'язковим є пошук і видалення можливих тампонів, Діафрагм, шийкових ковпачків або губок.
  9. Виявлення та лікування місцевих проявів стафілококової інфекції: розтин і дренування абсцесів, видалення некротичних тканин.
  10. Можливо в /в введення антистафилококкового імуноглобуліну, Який містить високі титри антитіл до токсину.

Профілактика:

  1. Відмова від використання піхвових тампонів, особливо їх тривале використання.
  2. При перших ознаках захворювання, які необхідно знати жінці, використовує тампони, їх треба негайно видалити і звернутися за медичною допомогою.
  3. При анамнезі СТШ використання тампонів протипоказано.

Джерело: http://rusmg.ru



...


1 (0,0046)