І.С.Савельева
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатологіїРАМН, Москва

Відомо, що планування сім'ї розглядається не тільки як основна можливість поліпшення здоров'я жінки та дитини, але і як одне з прав людини. Основою дій у сфері планування сім'ї, як кажуть в Програмі дій Міжнародної конференції ООН з питань народонаселення і тенденцій його розвитку, повинна бути гарантія того, що партнерські пари і індивідууми можуть вільно й усвідомлено визначати кількість бажаних дітей тавстановлювати інтервали між пологами, володіючи для цього необхідною інформацією та засобами, тобто робити поінформований вибір. При цьому їм надається можливість користуватися широким діапазоном безпечних та ефективних методів контрацепції.

Завдяки успіхам, досягнутим за останні десятиліття вченими, дослідниками і розробниками, вибір методів контрацепції надзвичайно розширився, став можливий перехід від високодозованих комбінованих контрацептивів донизько-і мікродозірованним препаратів, а також зросла безпеку та ефективність вже відомих методів. Незважаючи на те, що далеко не всі аспекти впливу комбінованих оральних контрацептивів (КОК) досить вивчені, всіма визнається, що завдяки унікальним властивостям КОК грають ключову роль в програмах планування сім'ї. Таблетки залишаються єдиним прийнятним методом попередження вагітності для багатьох жінок, які хочуть запланувати свою вагітність, і є дляних ефективним, безпечним і досить зручним методом контрацепції. За приблизними підрахунками на кінець 2000 р. число користувачів КОК визначається 120-130 млн жінок різних країн і континентів. Жінки віддають перевагу використовувати цей метод в силу тих переваг, які забезпечуються комбінованими контрацептивними таблетками.

Найбільш важливою перевагою таблеток є їх ефективність. Всі КОК є високоефективними засобами запобігання відвагітності. Індекс Перля сучасних КОК складає 005-10 на 100 жінок /років (Р.А.Хетчер і співавт., 1994) і залежить головним чином від дотримання правил прийому препарату.

Важливим критерієм вибору є безпека контрацептиву. Практично для оцінки безпеки методу необхідно з'ясувати наявність абсолютних протипоказань для його використання, а також станів, що вимагають додаткових досліджень перед призначенням або в процесі застосування контрацептивногокошти. Необхідно пам'ятати, що жінки з соматичними проблемами гостро потребують ефективної і безпечної контрацепції. І хоча при цьому можуть бути обмеження у виборі методів контрацепції, слід мати на увазі, що ризик, пов'язаний з використанням певного контрацептивного методу, повинен бути поєднана з ризиком вагітності. Для пацієнтки з екстрагенітальною патологією наступ незапланованої вагітності може з'явитися більш небезпечним для здоров'я і життя. У країнах з високоюматеринською смертністю ризик, пов'язаний з прийомом КОК, набагато нижче ризику, пов'язаного з вагітністю та пологами.

Засоби гормональної контрацепції володіють найбільш широким спектром позитивних неконтрацептивні ефектів. При тривалому прийомі препаратів знижується відносний ризик розвитку раку ендометрія, доброякісних і злоякісних новоутворень яєчників, доброякісних захворювань молочних залоз, міоми матки , ендометріозу. Чим довше жінка приймає таблетки, тим вона краще захищена від розвитку цих захворювань. Використання гормональних контрацептивів охороняє жінку від виникнення гострих запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ), позаматкової вагітності. Крім профілактичного ефекту, ці препарати мають лікувальну дію при анемії, передменструальному синдромі, дисфункціональних маткових кровотечах.

В 1994-1995 рр Всесвітньоїорганізацією охорони здоров'я був розроблений новий підхід до класифікації прийнятності різних методів контрацепції при наявності у жінок специфічних станів або будь-яких інших станів. Кожне захворювання /стан визначається або як набір індивідуальних характеристик (наприклад, вік, анамнез вагітності), або як раніше відоме або діагностоване медичний стан (наприклад, діабет, гіпертензія).

Запропоновано класифікувати захворювання, що впливаютьна прийнятність використання кожного методу контрацепції, по 4 категоріям:

1. Захворювання /стан, для якого не існує обмеження на використання методу контрацепції.
2. Захворювання /стан, при якому переваги від застосування методу в цілому переважають теоретичні або вже доведені недоліки (за умови подальшого лікарського спостереження).
3. Захворювання /стан, при якому теоретичні або вжедоведені недоліки в основному переважують переваги від застосування методу. Застосування методу звичайно не рекомендується, але можливо в тих випадках, коли більш відповідний метод недоступний або неприйнятний.
4. Захворювання /стан, який створює неприйнятну небезпеку для здоров'я, якщо на його тлі застосовується метод контрацепції, що має теоретичні або вже доведені недоліки. Використання методу протипоказано.

Категоріявизначається шляхом оцінки переваг чи недоліків того чи іншого методу в конкретній ситуації. Для більшості контрацептивів отриманий набір даних /доказів класифікувався відповідно до одного з трьох типів:

• непрямі дані або теоретичні припущення, засновані на дослідженнях, проведених на моделях тварин, на лабораторних дослідженнях у людини або на аналогічних клінічних ситуаціях;
• дані, отримані напідставі вивчення ефективності методу контрацепції для жінок, у яких відсутнє таке захворювання або стан;
• дані, засновані на безпосередніх дослідженнях або спостереженнях при застосуванні методу контрацепції у жінок із захворюваннями або певним станом.

Кожен набір ознак /даних оцінювався як слабкого чи сильного докази побічної дії або відсутності такої дії. Якість ознакрозрізнялося для різних методів і захворювань. Медичні критерії прийнятності грунтуються на цьому підході і мають на меті створення певного діапазону безпеки для захисту жінок від потенційного побічної дії контрацептивів.

Завдяки появі сучасних критеріїв багато хто з тих, хто раніше не користувався тим чи іншим методом контрацепції, може задуматися і переглянути своє ставлення до нього. Прийняті процедури скринінгу по контрацепції можуть бутиспрощені і зведені до мінімуму, який необхідний для гарантії безпеки пропонованих послуг.

За період, що минув з моменту прийняття медичних критеріїв, були отримані нові наукові та епідеміологічні дані, які дозволили зробити ряд висновків:

• При багатьох захворюваннях не існує обмежень для застосування будь-якого з обговорюваних методів контрацепції.
• Багато критерії, які раніше обмежувализастосування КОК, що містять високі дози естрогену, не застосовні до низько-і мікродозірованним КОК.
• Були переглянуті вікові категорії. Якщо розглядати тільки вікової показник, то переваги, які отримує жінка, що користується контрацепцією, в цілому переважують гіпотетичний або вже доведений ризик.
• Критерії прийнятності для жінок з різним характером вагінальних кровотеч були уточнені за рахунок проведеної диференціаціїміж жінками з нерегулярним менструальним циклом і жінками, у яких вагінальні кровотечі мають неясний характер. В цілому вважається, що жінки з нерегулярним менструальним циклом можуть користуватися будь-яким методом без обмежень. Жінки з нерегулярним циклом і рясними кровотечами в основному можуть застосовувати методи контрацепції. Жінки з вагінальними кровотечами неясної етіології, які можна пов'язати з вагітністю або патологією органів малого тазу, наприкладзлоякісними захворюваннями, загалом не повинні використовувати методи контрацепції до тих пір, поки не буде встановлена причина цих кровотеч.
• Всі методи проаналізовані в світлі існуючої небезпеки інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) /ВІЛ. Особливо було відзначено, що особам з групи ризику ІПСШ завжди слід рекомендувати користуватися презервативом в поєднанні з іншими методами контрацепції.
• За винятком особливо відзначених у даномудокументі ситуацій, клінічні та лабораторні діагностичні тести не вважаються обов'язковими для безпечного використання методів контрацепції за умови, що правильно зібраний анамнез клієнта.

Пропоновані рекомендації не є жорсткими; вони можуть бути використані і як довідкове видання і в якості основи для оптимізації надання послуг з планування сім'ї з урахуванням останніх даних про безпеку методів контрацепції.

Таблиця Див тут

Таким чином, накопичені наукові дані клінічних і епідеміологічних досліджень в області методів контрацепції, які відносяться до вивчення медичних критеріїв, які використовуються при наданні різних методів планування сім'ї, дозволили розширити коло потенційних користувачів цими методами. На підставі огляду цих даних ВООЗ було рекомендовано використовувати ці медичні критерії для різних методівконтрацепції, які забезпечували б з достатнім ступенем надійності захищеність населення від потенційних негативних впливів контрацептивів, з одного боку, і стали б більш доступними і якісними - з іншого.

Література

1. Simpson JL, Philips OP. Advanc Contracept 1990; 6: 141-7.
2. Bracken MB. Oral contraceptive and congenital malformations in offspring: A review and meta-analysis of the prospective studies. Obst Gynecol 1990; 76: 552-7.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Safety of oral contraceptives for teenagers. Internat J Gynecol Obst 1992; 37: 309-21.
4. WHO Task Force on Oral contraceptives. Effect of hormonal contraceptives on milk volume and infant grouth. Contraception 1984; 30: 505-21.
5. WHO Task Force on Oral contraceptives. Special Programme of Research, Development, and Training in Human Reproduction. Effect of hormonal contraceptives on milk composition and infant grouth. Studies in Family Planning 1988; 19 (6): 361-9.
6. Dahlman T, Helligren M, Blomback M. Gynecol Obst Investigat 1985; 20 (1): 37-44.
7. Lanteenmaki P. et al. Am J Obst Gynecol 1981; 141: 175-9.
8. WHO Task Force on IUDs for Fertility Regulation. A multinational case-control study of ectopic pregnancy. Clin Reprod Fertil 1985; 3: 131-43.
9. Shintin R, Beevers G. Br Med J 1989; 298: 789-94.
10. Diana JN. Tobacco Smoking and Atherosclerosis: Overview in: Tobacco Smoking and Atherosclerosis. New York: Plenum Press 1990; 1-7.
11. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: cardiovascular disease. A report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services, Public Health Services, Office of Secretary of Health, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (PHS N). 1983; 84: 50204.
12. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1983; 153: 154-83.
13. Fisch IR, Frank J. JAMA 1977; 237: 2499-503.
14. WHO Task Force on Oral contraceptives. The WHO multicentre trial of the vasopressor effects of combined oral contraceptives: comparisons with IUD. Contraception 1989; 40: 129-45.
15. Dyken ML, Wolf PA. Stroke 1984; 15: 1105-11.
16. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral contraceptives and stroke in young women. JAMA 1975; 231: 718-22.
17. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and the Use of Steroid Hormone Contraceptives[unpublished].
18. Samsioe G. Am J Obst Gynecol 1994; 170: 1523-7.
19. Benson MD, Rebar RW. J Reproduct Med 1985; 31 (12): 1082-8.
20. Mattson RH, Rebar RW. Am J Obst Gynecol 1993; 168: 2027-32.
21. Rivera R. et al. Contraception 1983.
22. Speroff L, Glass PH, Kase NG. Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility, 4th edition. Baltimore, Willams and Eilkins, 1989.
23. Daewood MY. Internat J Gynaecol Obst 1993; 40: 29-42.
24. Curry SL. et al. Am J Obst Gynecol 1989; 160 (4): 805-11.
25. Diccas RE. et al. Obst Gynecol 1991; 78 (2): 221-6.
26. Brinton LA. Contraception 1991; 43 (6): 581-95.
27. Schepps B, Scola FH, Frates RE. Obst Gynecol Clin North Am 1994; 21 (s): 53519-719.
28. Thomas DB. Contraception 1991; 43 (6): 597-642.
29. Schlesselman JJ. Contraception 1991; 43 (6): 557-79.
30. Stanford JL. Contraception 1991; 43 (6): 543-56.
31. Huggins GR, Zucker PK. Fertil steril 1987; 47: 733-61.
32. Wolner, Hanssen P. et al. JAMA 1990; 263: 1113-20.
33. Centers for Disease Control and Prevention Update: Barrier protection against HIV infection and other sexually transmitted diseases. MMWR 1993; 42: 589-97.
34. Godsland IF, Crook Wynn V. Am J Obst Gynecol 1990; 163: 348-53.
35. Vessey M, Painter R. Contraception 1994; 50: 167-73.
36. Thijs C, Knipschild P. Am J Public Health 1993; 83: 1113-20.
37. Kaplowitz N. et al. Ann Internal Med 1986; 104: 826-39.
38. Orme Ml'e, Back DJ, Breckenridge AM. Clin Pharmacokinetics 1983; 8: 95-136.
39. Mc Cann MF, Potter LP. Contraception 1994; 50 (6): 9-195.
40. Lutcher CL. Clinical Research 1976; 24: 47A.
41. Lutcher CL. et al. Clinical Research 1981; 29: 863A.
42. Orme Ml'e et al. Drug interaction with oral contraceptive steroids. 1993; 19-26.

Джерело: http://rusmg.ru