Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Кровотечі у вагітності і пологах, ДВС-синдром | Акушерство, вагітність і пологи


Грошев С.
Студент 6 курсу леч. від. мед. фака Ошгу, Киргизька республіка
Ісраїлова З.А.
А ссістент кафедри акушерства і гінекології

Загальні дані.

Акушерські кровотечі завжди були основною причиною материнської летальності, тому знання цього ускладнення вагітності є обов'язковим для будь-якої людини, що має лікувальний диплом.

Тяжкість крововтрати залежить від індивідуальної переносимостікрововтрати, преморбідного фону, акушерської патології та методу розродження. Особливості розвитку крововтрати при різної акушерської патології різні.

Джерелом гострої масивної крововтрати в акушерській практиці можуть бути:

  • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

  • передлежання плаценти;

  • кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді;

  • ушкодження м'яких тканин родових шляхів (розриви тіла і шийки матки, піхви, статевих органів);

  • пошкодження судин параметральну клітковини з формуванням більших гематом.

  • Особливості станусистеми гемокоагуляції при фізіологічній вагітності.

    За даними літератури і наших досліджень в III триместрі при фізіологічній вагітності відзначається підвищення сумарної активності факторів згортання крові, що становлять внутрішній шлях активації гемостазу - VIII, IX, X, XI, XII і як прояв цього вкорочення хронометричних тестів (АЧТВ, АВР) (таблиця).

    Рівень фібриногену в кінці вищевказаноготриместру збільшується на 20-30% (в порівнянні з средненорматівнимі значеннями), а зростання кількості чинників, що становлять зовнішній шлях активації згортання крові - незначне, про що свідчать дані протромбінового комплексу (ПТИ в середньому 100-110%).

    Кінцевий етап згортання, а саме перетворення фібриногену в фібрин, відповідає нормативним показникам у жінок поза вагітністю. Рівень розчинних фібрин-мономірних комплексів перед родамипідвищений у середньому в 15 рази в порівнянні з нормою, а в першу добу післяпологового періоду їх кількість може збільшуватися в середньому на 50% від початкового. Такий рівень РФМК зберігається протягом 3-4 діб і має тенденцію до зниження лише на 6-7 добу післяпологового періоду.

    Таблиця. Динаміка показників гемостазу при фізіологічної вагітності

    Тестигемостазу Етапи дослідження
    До пологів 1 доба 3 добу 5 добу
    Ht 031 ± 001 031 ± 001 031 ± 001 032 ± 001
    ПТИ,% 1020 ± 09 1021 ± 06 1017 ± 06 1030 ± 08
    ТВ, сек 141 ± 02 143 ± 02 141 ± 02 146 ± 02
    ТВ, донор, сек 147 ± 0.1 151 ± 01 149 ± 01 152 ± 01
    АВСК 199 ± 05 189 ± 05 211 ± 13 238 ± 14
    АЧТВ, сек 355 ± 08 337 ± 08 345 ± 04 359 ± 06
    АЧТВ контроль, сек 388 ± 03 389 ± 03 379 ± 02 381 ± 04
    ОФТ, мг% 91 ± 11 142 ± 12 128 ± 15 73 ± 08
    ХЗФ, хв 116 ± 09 282 ± 35 297 ± 35 170 ± 24
    Фібриноген, г /л 36 ± 01 38 ± 02 39 ± 02 37 ± 01
    Тромбоцити, тис. 233 ± 84 247 ± 131 295 ± 122 283 ± 112
    АТ III,% 1039 ± 36 961 ± 19 971 ± 24 976 ± 2.1
    ПДФ, мкг /мл 63 ± 12 88 ± 11 40 ± 07 32 ± 05
    ПДФ, контроль 33 ± 03 28 ± 03 30 ± 03 28 ± 01
    ЛИС, сек 890 ± 25 983 ± 31 962 ± 42 847 ± 23
    ЛИС контроль, сек 842 ± 06 805 ± 11 856 ± 28 808 ± 18
    ІРП,% 967 ± 21 831 ± 34 909 ± 45 961 ± 35
    Д-димери, нг /л Отр. Отр. Отр. Отр.
    Агрегація з АДФ, сек 220 ± 11 200 ± 03 230 ± 10 240 ± 11
    Агрегація з АДФ (контроль), сек 283 ± 04 279 ± 03 284 ± 05 284 ± 04

    Це підтверджуєфакт підвищеної активності згортає ланки гемостазу та тромбінеміі.

    У судинно-тромбоцитарном ланці гемостазу відзначається підвищення агрегационной здатності тромбоцитів на 20 - 30%, при нормальному їх кількості.

    Через високу швидкість обміну фібриногену в організмі вагітних, може спостерігатися невелике збільшення ранніх ПДФ за даними клампинг-тесту, при відсутності Д-димерів (пізніх продуктів деградації фібрину) на тлі нормальноїконцентрації плазміногену. Дані зміни розцінюються як помірна активація фібринолізу.

    Рівень АТ-III у родовому і післяпологовому періодах залишається в межах нормативних значень.

    Незважаючи на підвищену активність основних прокоагулянтов при фізіологічній вагітності патологічної активації гемостазу не виявляється - це досягається в результаті збалансованої та компенсованій роботою всіх ланок системи гемостазу, що єунікальною особливістю під час вагітності.

    Таким чином, фізіологічні зміни в системі гемостазу ставляться до проявів загальної циркуляторної адаптації організму вагітної жінки до гестационному процесу, що і сприяє ефективному гемостазу, проте дані фізіологічні зміни створюють фон для зриву адаптаційних механізмів при будь-якій критичній ситуації під час вагітності та пологів.

    Методи визначення обсягу крововтрати.

    Для визначення величини крововтрати існує кілька способів, достовірність яких неоднакова. Існують прямі і непрямі методи оцінки крововтрати.

    Прямі методи оцінки крововтрати:

  • колориметричний
  • гравіметричний
  • електрометричний
  • гравітаційний - по змінах показників гемоглобіну і гематокриту.
  • Непрямі методи:

  • оцінка клінічних ознак;
  • ізмерененіе крововтрати за допомогою мірних циліндрів або візуальним методом;
  • визначення OЦК, погодинного діурезу, складу і щільності сечі.
  • Перший, найбільшНайпоширеніший спосіб - збирання крові, що виділяється із статевих шляхів, в тазик і наступний вимір її обсягу в градуйованою колбі ємністю 1-2 л. До кількості крові, що вилила таким чином, додають масу крові, що вилила на підкладні пелюшки; її визначають по різниці в масі сухої подкладной пелюшки і змоченою кров'ю.

    Другий спосіб - визначення відсотка втраченої крові від маси тіла породіллі перед родами. Крововтрата до 05% зазвичай єфізіологічної; крововтрата 07-08% і більше, як правило, патологічна і може зумовити виникнення симптомів декомпенсованої крововтрати.

    Більш точно оцінити величину крововтрати можна спектрофотометричним методом, але основний його недолік - тривалість виконання (понад 20 хв), тим часом швидкість визначення обсягу втраченої крові має життєве значення при масивній, гострій крововтраті.

    Для визначення величиникрововтрати можна використовувати сукупність клінічних ознак і гемодинамічних показників. За ним виділяють три ступені тяжкості:

    I ступінь тяжкості - слабкість, тахікардія - 100 ударів на хвилину, шкірні покриви бліді, але теплі систолічний артеріальний тиск (САД) не нижче 100 мм.рт.ст., гемоглобін 90г /л і більше;

    II ступінь важкості - виражена слабкість, тахікардія - більше 100 ударів в хвилину, САД 80-100 мм.рт.ст., шкірні покрививологі, ЦВД нижче 60 мм.вод.ст., гемоглобін 80г /л і менше;

    III ступінь - геморагічний шок - різка слабкість, шкіра бліда, холодна, пульс ниткоподібний, САД 80 мм.рт.ст. Анурія.

    I ступінь - крововтрата 15-20%, II ступінь - до 29%, III ступінь - 30 і більше відсотків.

    Орієнтовно обсяг крововтрати може бути встановлений шляхом обчислення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічногоартеріального тиску).

    Шоковий індекс Обсяг крововтрати (% ОЦК)

    08 і менше 10

    09-12 20

    13-14 30

    15 і більше 40

    Кровотечі в першому триместрі вагітності.

    Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності:

  • Мимовільні викидні
  • Кровотечі, пов'язані з міхурово занесенням
  • Шеечная вагітність
  • Патологія шийки матки - поліпи цервікального каналу, децидуальної поліпи, рак шийки матки - зустрічають рідше, ніж перші 3 групи.
  • Мимовільні викидні.

    Клінічна діагностика заснована на:

  • визначенні сумнівних, ймовірних ознак вагітності: затримка менструацій, поява примх, нагрубання молочних залоз, поява молозива.Дані піхвового дослідження: збільшення розмірів матки, розм'якшення в області перешийка, що робить матку більш рухомою в області перешийка, асиметричність матки (вибухання одного з кутів матки);
  • при мимовільному перериванні вагітності двома провідними симптомами є: больовий синдром і симптоми крововтрати. Мимовільні викидні характеризуються своїм поетапним плином: загрозливий викидень, що почався викидень, аборт в ходу, неповний і повниймимовільний викидень. Диференціальна діагностика між цими станами грунтується на виразності симптомів кровотечі та структурні зміни шийки матки.
  • Загрозливий викидень: кров'янисті виділення можуть бути дуже мізерними, болю або відсутні або носять ниючий, тупий характер внизу живота. При піхвовому дослідженні ми знаходимо незмінену шийку матки.

    Розпочатий викидень: кровотеча може бути повільним, болюносять переймоподібний характер, шийка матки може бути злегка вкорочена, зовнішній зів може бути відкритий. Загрозливий і що почався викидень протікають на тлі задовільного стану жінки. Невідкладних заходів щодо зупинки кровотечі не потрібно. На госпітальному етапі жінці необхідно створити спокій, застосувати седативні препарати, внутрішньом'язово можна ввести спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, сірчанокисла магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон). У стаціонарі вирішуєтьсяпитання про збереження вагітності, якщо жінка не зацікавлена (необхідно провести вискоблювання порожнини матки).

    Аборт в ходу: кровотеча рясне, болю носять переймоподібний характер; загальний стан змінюється, і залежить від величини крововтрати. При піхвовому дослідженні або огляді в дзеркалах: шийка матки вкорочена, цервікальний канал проходимо для одного загнутого пальця. Необхідна невідкладна допомога у вигляді термінової госпіталізації, в стаціонарі виконуєтьсявишкрібання порожнини матки, з відшкодуванням крововтрати, залежно від її обсягу та стану жінки.

    При неповному мимовільному аборті кров'янисті виділення носять темно-червоного кольору, зі згустками, можуть бути значні. Все це супроводжується болями внизу живота. При піхвовому дослідженні або огляді в дзеркалах: в цервікальному каналі визначається плацентарна тканина, частини плодового яйця, шийка матки значно вкорочені, цервікальний каналвільно пропускає 15 - 2 пальці. Невідкладна допомога полягає в вискоблюванні порожнини матки, видаленні залишків плодового яйця; відшкодування крововтрати в залежності від її обсягу та стану жінки.

    При повному мимовільному викидні кровотечі немає, плідне яйце повністю виділилося з матки. Невідкладної допомоги не потрібно. Необхідно перевірити порожнину матки шляхом вискоблювання, для того щоб упевнитися, чи немає там залишків плодового яйця.

    Пузирний замет.

    Основна характеристика цієї патології полягає в тому, що ворсини хоріона перетворюються в гроздевідние освіти. І все ворсини можуть перетворитися в пухирці, що містять велику кількість естрогену, а може бути часткове перетворення. До групи ризику по розвитку пузирного заносу входять:

  • жінки, які перенесли міхуровозанос,
  • жінки з запальними захворюваннями геніталій,
  • жінки з порушеннями гормональної функції яєчників.
  • Клінічна діагностика заснована на:

  • визначенні вагітності по ймовірним, сумнівним і ін ознаками вагітності. На відміну від нормально протікає вагітності симптоми раннього токсикозу виражені значно сильніше, частішеза все це блювота середнього або важкого ступеня;
  • при міхурово заметі дуже рано з'являються симптоми пізнього токсикозу: набряковий синдром, протеїнурія. Гіпертензія також з'являється, але тільки пізніше.
  • Діагноз пузирного заносу ставиться на підставі невідповідності розмірів матки терміну затримки менструації, що можна визначити за даними піхвового дослідження і УЗД. Найважливішим критерієм діагностики пузирного заносу є титрхоріонічного гонадотропіну, який в порівнянні з нормально протікає вагітністю, збільшується більш ніж в тисячу разів.

    Кровотеча може бути зупинено лише одним шляхом - вишкрібання порожнини матки. Характерною особливістю цього вискоблювання є те, що воно має проводиться обов'язково під внутрішньовенним введенням утеротоников і необхідно видалити якомога більше зміненої тканини абортцангом. Утеротонікі вводяться для того, щоб викликати скороченняматки, щоб хірург був краще орієнтований в порожнині матки. Необхідно бути обережним, так як міхурово занесення може бути деструірующім, тобто проникаючим в м'язову стінку матки, аж до серозної оболонки. При перфорації матки при вискоблюванні необхідно виконати ампутацію матки.

    Шеечная вагітність.

    Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається найчастіше до 12тижнів. До групи ризику по розвитку шеечной вагітності належать:

  • жінки з обтяженим акушерським анамнезом,
  • перенесли запальні захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу по типу гипоменструального синдрому.
  • Має значення висока рухливість заплідненого яйця не в тілі матки, а в нижньому сегменті або в шийковому каналі.

    Діагнозможе бути поставлений при спеціальному гінекологічному або акушерському дослідженні: при огляді шийки в дзеркалах шийка матки виглядає бочкоподібної, зі зміщеним зовнішнім зевом, з вираженим ціанозом, легко кровоточить при дослідженні. Тіло матки більш щільної консистенції, розміри менше передбачуваного терміну вагітності. Кровотеча при шеечной вагітності завжди дуже рясно, тому що порушується структура судинних сплетень матки - сюди підходить нижня гілка маткової артерії,пудендальная артерія. Оскільки товщина шийки матки значно менше товщини матки в області тіла, то порушується цілісність судин і кровотеча не вдається зупинити без оперативного втручання. Помилково можна почати допомогу з вишкрібання порожнини матки, а так як вираженість бочкоподібні, ціанотичний змін шийки матки, залежить від терміну вагітності, то кровотеча посилюється. Як тільки встановлено діагноз шеечной вагітності, який може бути підтверджений данимиУЗД - не можна проводити вискоблювання порожнини матки, а має бути зупинено це кровотеча шляхом есктірпаціі матки без придатків. Іншого варіанту зупинки кровотечі при шеечной вагітності не буває і бути не повинно, тому що кровотеча йде з нижніх гілок маткової артерії.

    Поліпи цервікального каналу.

    Рідко дають значні кровотечі, частіше це незначні кровотечі.Децидуальної поліп - Розростання децидуальної тканини, і її надлишок спускається в цервікальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам, або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточить поліп повинен бути вилучений, але без вискоблювання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і зберігає вагітність терапії.

    Рак шийки матки.

    Рак шийки матки увагітної жінки зустрічається вкрай рідко, тому що найчастіше ця патологія розвивається в жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки, як правило, діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази - при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вид цвітної капусти) і ендофітних розростань(Бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з подальшою екстирпацією матки - при великих термінах, видалення матки при невеликих термінах вагітності за згодою жінки. Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!

    До акушерським кровотеч відносяться кровотечі, пов'язані зпозаматковою вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматкової вагітності, то її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія. В результаті локалізації вагітності в істміческом трубному куті матки, в інтерстиціальному відділі може бути розрив матки, і давати клініку позаматкової вагітності.

    Кровотечі в другій половині вагітності.

    Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:

  • Передлежання плаценти
  • Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)
  • Розрив матки.
  • В даний час, після появи УЗД, стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечі, і основну групу материнської летальностіскладають жінки з ПОНРП.

    Передлежання плаценти і ПОНРП.

    Передлежання плаценти складає 04-06% від загального числа пологів. Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти. Групою ризику по розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з пороками розвитку матки, при истимикоцервикальной недостатності.

    У нормі плацента повинна розташовуватися в області дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам, чим задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.

    При ПОНРП зупинка кровотечі виробляється тільки шляхом операціїкесарева перетину, незалежно від стану плода + ретроплацентарная гематома не менше 500 мл. легка ступінь відшарування практично може не проявляти себе.

    Таблиця. Тактика ведення вагітних і породіль з передлежанням плаценти

    кровотеча

    термін вагітності

    тактика лікаря

    Рясне при повному передлежанні плаценти

    незалежно від терміну вагітності

    кесарів розтин, заповнення крововтрати

    Невелике при повномупередлежанні плаценти

    менше 36 тижнів

    спостереження, токолитики, кортикостероїди.

    · Магнезія, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреноміметики - не можна, так як вони, мають периферичним вазодилатуючим дією, посилять кровотеча.

    · Боротьба з анемією, при гемоглобіні 80 г /л і нижче - гемотрансфузія.

    · Профілактикадистрес-синдрому плода (при кесаревому розтині дитина помре не від анемії якої не повинно бути, а від хвороби гіалінових мембран). Застосовують глюкокортикостероїди - преднізолон, дексаметазон (2-3 мг на добу, підтримуюча доза 1 мг /добу).

    Кровотеча при неповному передлежанні плаценти

    незалежно від терміну

    розтин плодовогоміхура. Якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природні родові шляхи; якщо кровотеча продовжується те, виконують кесарів розтин.

    Розрив матки.

    У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч крім перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результаті наявності рубця на матці після консервативної міомектомії,кесарева розтину, або в результаті деструірующего пузирного занесення і хоріонепітеліоми. Симптоматика: наявність внутрішнього або зовнішнього кровотечі.

    Якщо розрив матки відбувається в другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, так як ніхто не чекає цього стану. Симптоматика: болі постійні або переймоподібні, яскраві кров'янисті виділення, на фоні яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку.Необхідна невідкладна допомога - лапаротомія, ампутація матки чи ушивання розриву матки при дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.

    Таблиця. Диференціальна діагностика між передлежанням плаценти, ПОНРП і розривом матки

    Симптоми

    Передлежанняплаценти

    ПОНРП

    Розрив матки

    Сутність

    Передлежання плаценти - розташування ворсин хоріона в нижньому сегменті матки. Повне передлежання - повне прикриваннявнутрішнього зіву, неповне передлежання - неповне прикривання внутрішнього зева (при піхвовому дослідженні можна досягти оболонок плодового яйця).

    Група ризику

    Жінки з обтяженим акушерскогинекологическим анамнезом (запальні захворювання, вискоблювання й т.д.).

    Жінки з чистим гестозом(Виник на соматично здоровому фоні) і поєднаним гестозом (на тлі гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та ін.) В основі гестоза лежить судинна патологія. Так як гестоз йде на тлі поліорганної недостатності, то симптом кровотечі протікає більш важко

    Жінки з наявністю обтяженого акушерскогінекологіческого анамнезу, з рубцями на матці - після оперативних втручань на матці, при перерозтягнуті матці,багатоводдя, багатопліддя

    Симптом кровотечі

    При повному передлежанні плаценти завжди зовнішнє, не супроводжується больовим синдромом, червоною кров'ю, ступінь анемізації відповідає зовнішній крововтраті; це повторюється кровотеча, починається у другій половині вагітності.

    Починається завжди з внутрішньої кровотечі, рідшепоєднується із зовнішнім. У 25% випадків зовнішньої кровотечі взагалі немає. Кровотеча темною кров'ю, зі згустками. Розвивається на тлі поліорганної недостатності. Ступінь анемізації не відповідає величині зовнішньої крововтрати. Стан жінки не адекватно обсягом зовнішньої кровотечі. Кровотеча розвивається на тлі хронічної стадії синдрому ДВС. При відшаруванні починається гостра форма ДВЗ-синдрому.

    Кровотеча поєднане - зовнішнє і внутрішнє,червоною кров'ю, що супроводжується розвитком геморагічного і травматичного шоку.

    Інші симптоми

    Приріст ОЦК частіше невеликий, жінки мають малу вагу, страждають гіпотонією. Якщо розвивається гестоз, то, як правило, з протеїнурією, а не з гіпертензією. На тлі передлежання плаценти, при повторюваних кровотечах знижується згортає потенціал крові.

    Больовий синдром

    Відсутня

    Завжди виражений, болю локалізуються в області живота (плацента розташовується по передній стінці), в поперековій області (якщо плацента по задній стінці). Больовий синдром більше виражений при відсутності зовнішньої кровотечі, і менше при зовнішній кровотечі. Це пояснюється тим, що ретроплацентарная гематома,не знаходить виходу назовні дає більший больовий синдром. Больовий синдром більше виражений при распложении гематоми в дні або тілі матки, і значно менше, якщо йде відшарування низькорозташованій плаценти, з більш легким доступом крові з гематоми.

    Може бути виражений незначно, наприклад, в пологах, якщо починається розрив матки по рубцю, тобто при гістопатіческіх станах міометрія.

    Тонус матки

    Тонус матки не змінений

    Завжди підвищений, матка болюча при пальпації, можна пропальпувати вибухання на передній стінці матки (плацента розташована по передній стінці).

    Матка щільна, добре скоротилася, в черевній порожнині можна пропальпувати частини плоду.

    Стан плоду

    Страждає вдруге при погіршенні стану матері, відповідно до крововтратою.

    Страждає аж до загибелі при відшаруванні більш ніж 1/3 плаценти. Може бути антенатальна загибель плода.

    Плід гине.

    Невідкладна допомога при кровотечі включає:

    • Зупинка кровотечі
    • Своєчасне заповнення крововтрати

    Лікування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлі гестозу є хронічний ДВЗ-синдром, при передлежанні плаценти може бути прирощення плаценти, враховуючи невелику товщину м'язового шару в нижньому сегменті і дистрофічні зміни, які там розвиваються.

    Кровотеча в першому періоді пологів.

    Причинами кровотечі в 1 періоді пологів:

  • Розрив шийки матки
  • ПОНРП
  • Розрив матки
  • Розрив шийки матки.

    З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки.

    Група ризику:

  • жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідна шийка матки),
  • жінки з дискоординована родової діяльністю,
  • жінки з великим плодом,
  • при надмірному використанні утеротоников, при недостатньому введенні спазмолітиків.
  • Розрив шийки матки проявляється клінічно яскравими червоними кров'янимивиділеннями, різної інтенсивності. Розрив частіше починається після розкриття маточного зева на 5-6 см, тобто коли починається просування голівки по родовому каналу. Розрив шийки матки буває у жінок з швидкими пологами. Розрив шийки матки може бути і не діагностований, тобто бути безсимптомним, через тампонирующего дії просувається головки. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому передлежанні і при слабкості родової діяльності. Остаточний діагноз встановлюєтьсяпри огляді м'яких родових шляхів в післяпологовому періоді. Особливістю ушивання розриву матки 3 ступеня є контроль пальцем накладення шва на верхній кут рани, з тим, щоб переконатися, що розрив шийки матки не перейшов на область нижнього сегмента.

    Профілактика розриву шийки матки: підготовка шийки матки під час вагітності, введення спазмолітиків в першому періоді роді (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, найкращий ефект робить тривала перидуральна анестезія.

    ПОНРП.

    ПОНРП в першому періоді пологів проявляється появою болів в області матки, не співпадаючих з сутичкою, напругою матки між переймами, тобто матка не розслабляється чи погано розслаблюється, появою кров'янистих згустків. У пологах ПОНРП може розвинутися в результаті надмірної родостимуляции, коли не регулюється введення утеротоников, і особливо у породіль з наявністю гестоза,дискоординированной родової діяльності, гіпертонічної хвороби, тобто коли є якась передумова до патології судин. Як тільки поставлений діагноз в перший період пологів - зупинка кровотечі шляхом операції кесаревого розтину. Дуже рідко лікування проводиться консервативно, лише в тому випадку якщо немає симптомів наростання гіпоксії плода, у повторнородящих жінок при повному розкритті маткового зіва - у таких породіль можливе швидке розродження.

    Розрив матки.

    Характеризується неадекватною поведінкою жінки на тлі сутичок. Лікар оцінює перейми як недостатні по силі, а жінку турбують сильні перейми і постійним біль. З'являються кров'янисті виділення з піхви. Можливий розвиток симптомів внутрішньоутробної гіпоксії плода. При появі симптомів неспроможності рубця на матці, пологи повинні бути закінчені операцією кесарева перетину.

    Кровотеча в другому періоді пологів.

    Основні причини кровотечі в другому періоді пологів:

  • Розрив матки
  • ПОНРП
  • Якщо має місце розрив матки, То розвивається дуже швидко важкий стан жінки,пов'язане з травматичним та геморагічним шоком, настає інтранатальна загибель плода, і тоді діагноз ясний. Але може бути стерта симптоматика.

    Діагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до сутичок приєднуються потуги, тонус матки значно підвищений, і найчастіше діагноз ставиться після народження плода, на підставі виділення слідом за плодом темних кров'янистих згустків. Якщо має місце розрив матки піддругому періоді і головка знаходиться на тазовому дні, то необхідно накладення акушерських щипців або витяг плода за тазовий кінець. При ПОНРП - укорочення періоду вигнання перінеотоміей або накладанням акушерських щипців.

    Кровотеча в третьому періоді пологів.

    Причини кровотеч в третьому періоді пологів пов'язані з порушенням відділення та виділенняпосліду:

  • Щільне прикріплення
  • Істинне прирощення (тільки при частковому щирому збільшенні або частковому щільному прикріпленні можлива кровотеча)
  • Обмеження посліду в області внутрішнього зіву (спазм зіва)
  • Залишки плацентарної тканини в матки
  • Кровотеча може бути дуже рясним.

    Невідкладна допомога при кровотечів послідовно періоді полягає в негайній операції ручного відділення плаценти і виділення посліду на тлі внутрішньовенного наркозу і обов'язкового введення утеротоников, з обов'язковою оцінкою загального стану породіллі й величини крововтрати з обов'язковим її відшкодуванням. Приступати до цієї операції необхідно при крововтраті в обсязі 250 мл і триває кровотечі, ніколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологічному кількості (понад 400 мл). Кожне ручне входження в порожнинуматки дорівнює саме по собі втрати ОЦК в 1 л.

    Кровотеча у ранньому післяпологовому періоді.

    Основні причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді збігаються з факторами ризику:

  • Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом
  • Вагітність, ускладнена гестозом
  • Пологи великим плодом
  • Багатоводдя
  • Багатоплідність
  • Варіанти гіпотонічних кровотеч.

    • Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.
    • Після проведення заходів з підвищення скоротливоїздібності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через декілька хвилин - невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме відсутність уваги приводить частіше до летального результату так як немає своєчасного відшкодування крововтрати.

    Основна операція, яка проводиться при кровотечі вранньому післяпологовому періоді, називається ручне обстеження порожнини матки (РОПМ).

    Завдання операції РОПМ:

    • встановити, чи не залишилося в порожнині матки затрималися частин посліду, видалити їх;
    • визначити скорочувальний потенціал матки;
    • визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити діагноз);
    • встановити, чи немає вади розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

    Послідовність виконання операції РОПМ.

    • Визначити обсяг крововтрати й загальний стан жінки.
    • Обробити руки і зовнішні геніталії.
    • Дати внутрівенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.
    • Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.
    • Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися частин посліду (якщо є).
    • Визначити тонус матки і цілість стінок матки.
    • Оглянути м'які родові шляхи і вшити пошкодження, якщо такі є.
    • Повторно оцінити стан жінки і крововтрату, відшкодувати крововтрату.

    Послідовність дій при зупинці гіпотонічної кровотечі.

    • Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.
    • Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.
    • Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.
    • Видалити згустки і затрималися частини плаценти.
    • Визначити цілість матки та її тонус.
    • Оглянути м'які родові шляхи і вшити ушкодження.
    • На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струминно 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.
    • Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.
    • Повторна оцінка крововтрати, загального стану.
    • Відшкодування крововтрати.

    Атонічні кровотечі.

    Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч тим, що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

    Якщо гіпотонічна кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактикатака:

    • накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лігатурою - по Лосицький. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки, так як величезна кількість інтерорецептори знаходиться в цій губі;
    • цей же механізм при введенні тампона з ефіром;
    • накладення затисків на шийку матки. Два закінчать затиску вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша - в бічномузводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну і висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

    Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (так як вони зменшують кровотечу).

    Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200-1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування -видалення матки.

    Приступивши до операції видалення матки, можна спробувати ще один з рефлекторних методів зупинки кровотечі:

    • перев'язка судин по Цицишвили. Лігір судини проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає, то ці затискачі і судини буду підготовлені до операції видалення;
    • електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд;
    • голкорефлексотерапія.

    Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

    Геморагічний шок

    Введення.

    Геморагічний шок (ГШ) є основною і безпосередньоюпричиною смерті породіль і породіль, продовжує залишатися найбільш небезпечним проявом різних захворювань, що визначають летальний результат. ГШ - критичний стан, пов'язаний з гострою крововтратою, в результаті якої розвивається крізісмакро-і мікроциркуляції, синдром поліорганної і полісистемної недостатності Джерелом гострої масивної крововтрати в акушерській практиці можуть бути:

  • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
  • передлежання плаценти;
  • гіпотонія матки;
  • розрив матки;
  • емболія навколоплідними водами;
  • коагулопатіческіе кровотеча;
  • інтимне прикріплення плаценти;
  • печінкова недостатність;
  • пошкодження судин параметральну клітковини з формуванням більших гематом.
  • У багатьох жінок при вагітності на тлі пізнього токсикозу соматичних захворювань є "готовність" до шоку внаслідок вираженої вихідної гіповолемії і хронічної циркуляторної недостатності. Гіповолемія вагітних спостерігається часто прімноговодіі, багатоплідді, судинних алергічних ураженнях, не достатності кровообігу, запальних захворюваннях нирок.

    ГШ призводить до тяжких поліорганних порушень. В результаті геморагічного шокууражаються легені з розвитком гострої легеневої недостатності по типу "шокової легені". При ГШ різко зменшується нирковий кровообіг, розвивається гіпоксія ниркової тканини, відбувається формування "шокової нирки". Особливо несприятливо вплив ГШ на печінку, морфологічні та функціональниеізмененія в якій викликають розвиток "шокової печінки". Різкі зміни при геморагічному шоці відбуваються і в аденогіпофіз, приводячи до некрозу його. Таким чином, при ГШ мають местосіндроми поліорганноїнедостатності.

    Патогенез.

    Гостра крововтрата, зниження ОЦК, венозного повернення і серцевого викиду призводять до активації симпатико-адреналової системи, що веде до спазмусосудов, артеріол і прекапілярних сфінктерів в різних органах, включаючи мозок і серце. Відбувається перерозподіл крові в судинному руслі, аутогемоділюція (перехідрідини в судинне русло) на тлі зниження гідростатичного тиску. Продовжує знижуватися серцевий викид, виникає стійкий спазм артеріол, змінюються реологічні властивості крові (агрегація еритроцитів "сладж" - феномен).

    Надалі периферичний судинний спазм cтaнoвітся причиною розвитку порушень мікроциркуляції і призводить до необоротного шоку, що поділяється на наступні фази:

  • фазавазоконстрикції зі зниженням кровотоку в капілярах
  • фаза вазодилатації з розширенням судинного простору й зниженням кровотока в капілярах;
  • фаза дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ);
  • фаза незворотного шоку.
  • У відповідь на ДВС активується фібринолітична системи цьому лізуються згустки і порушується кровообіг.

    При прогресуванні шоку формується поліорганна недостатність: РДСВ, ОППН, декомпенсація синдрому ДВС крові, серцева недостатність, набряк головного мозку і процес вступає в необоротну фазу, летальність при якій складає 70-80%.

    В акушерській практиці, особливо при наявності гестоза, перехід в стадію поліорганної недостатності відбувається дуже швидко, оскільки передумови для її розвитку вже сформовані.

    Єдина фізіологічна компенсаторна реакція при вагітності - збільшення ОЦК - і та відсутній при гестозі.

    Таблиця. Реакції організму при масивній крововтраті й формуванні шоку.

    Адаптивні реакції Декомпенсація
    Викид стрес-гормонів (АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламіни, ренін-ангіотензин-альдосторон, глюкагон) Виснаження функції ендокринних залоз і гормональна недостатність
    Вазоконстрикція вен, а потім і пре-і посткапілярних сфінктерів, відкриття артеріо-венозних шунтів і централізація кровообігу з подальшим депонуванням крові і переходом рідини в інтерстиціальний простір Тканинна гипоперфузия і гіпоксія

    Метаболічний ацидоз

    Гіповолемія

    Викид тромбоксану, NO, TNF, PAF, брадикініну і т.д. Розширення судин і порушення проникності
    Затримка Na і води Олігоанурія
    Активація коагуляції ДВС-синдром
    Тахікардія Серцева недостатність
    Задишка Підвищення ціни дихання
    Підвищення в'язкості крові Порушення кровообігу в зоні мікроциркуляції
    Аутогемоділюція Позаклітинна та клітинна дегідратація
    Перехід метаболізму на анаеробний гліколіз. Недолік енергії

    Класифікація.

    Для оцінки тяжкості при геморагічному шоці практичне значення має не абсолютна величина крововтрати, ате, як організм жінки на це реагує, від резерву адаптації, який різко знижений при гестозі, екстрагенітальної патології.

    За ступенем тяжкості розрізняють компенсований, декомпенсований, оборотний і необоротний шок. Виділяють 4 ступеня геморагічного шоку.

    I ступінь ГШ, Дефіцит ОЦК до 15%. АТ вище 100 мм рт.ст центральний венозний тиск (ЦВТ) в межах норми. Незначна блідість шкірних покривів і почастішання пульсу до 80-90уд /хв, гемоглобін 90 г /л і більше.

    II ступінь ГШ. Дефіцит ОЦК до 30%. Стан середньої тяжкості, спостерігаються слабкість, запаморочення, потемніння вглазах нудота, загальмованість, блідість шкірних покривів. Артеріальна гіпотензія до 80-90 мм рт.ст., зниження ЦВД (нижче 60 мм вод.ст.), тахікардія до 110-120 уд /хв, зниження діурезу, гемоглобіну до 80 г /л і менше.

    III ступінь ГШ. Дефіцит ОЦК 30-40%. Стан важкий або дуже важкий,загальмованість, сплутаність свідомості, блідість шкірних покривів, ціаноз. АТ нижче 60-70 мм.рт.ст. Тахікардія до 130-140 уд /хв, слабке наповнення пульсу. Олігурія.

    IV ступінь ГШ Дефіцит ОЦК більше 40%. Крайній ступінь гноблення всіх життєвих функцій: свідомість відсутня, АТ і ЦВТ, також пульс на периферичних артеріях не визначаються. Дихання поверхневе, часте. Гіпорефлексія. Анурія.

    Компенсувати ШОК - Зниження ОЦК до 20%. Артеріальний тиск у межах 70-90 мм рт. ст., тахікардія до 110 за хв, ЦВД нормальне або помірно знижено, СІ - 3-35 л /хв м 2. Свідомість ясне, бліді теплі шкірні покриви, спрага, сухість у роті, темп діурезу більше 30 мл /ч. Активація коагуляції і може бути компенсований ДВС-синдром, компенсований метаболічний ацидоз. Гемоглобін 80-90 г /л.

    Декомпенсована ШОК - Зниження ОЦК більше 20%. Артеріальний тиск нижче 70 мм рт. ст., тахікардія більше 120 за хв, ЦВД негативне, СІ менш 3 л /хв м 2. Ейфорія, бліді, мармурові шкірні покриви, холодний піт, акроціаноз. Різка спрага. Олігоанурія (темп діурезу менше 30 мл /год). Явні ознаки ДВЗ-синдрому, декомпенсований метаболічний ацидоз. Різка задишка, поверхневе дихання.

    Клініка.

    ГШ визначається механізмами, що приводять до дефіциту ОЦК, зміні КОС крові та електролітного балансу порушенню периферичного кровообігу і синдром ДВС.

    Симптомокомплекс клінічних ознак ГШ включає: слабкість, запаморочення, спрагу, нудоту, сухість у роті, потемніння в очах, блідість шкірних покривів, холодні і вологі, загострення рис обличчя,тахікардію і слабке наповнення пульсі зниження артеріального тиску, задишку, ціаноз.

    Діагностика ГШ нескладна, проте визначення ступеня його тяжкості, так само як і обсягу крововтрати, може викликати певні труднощі.

    Вирішити питання про ступінь тяжкості шоку - значить визначити обсяг інтенсивного лікування.

    Тяжкість ГШ залежить від індивідуальної переносимості крововтрати, преморбідного фону, акушерської патології та методу розродження.Особливості розвитку ГШ при різної акушерської патології різні.

    ГШ при передлежанні плаценти. Факторами, cпocoбcтвующімі розвитку шоку при передлежанні плаценти, є: артеріальна гіпертонія , Залізодефіцитна анемія, знижений приріст ОЦК до початку пологів. Повторні кровотечі при вагітності або в пологах цьому тлі приводять до активації тромбопластину, падіння згортає здатностікрові і розвитку гіпокоагуляція.

    ГШ при передчасної відшарування нормально розташованої плаценти. Особливістю розвитку ГШ при даній патології є несприятливий фон хронічного порушення периферичного кровообігу. При цьому мають місце втрата плазми, гіпервязкость, стаз і лізис еритроцитів, активація ендогенного тромбопластину, споживання тромбоцитів, хронічна форма ДВС. Хронічне порушеннякровообігу завжди спостерігається при токсикозі вагітних, особливо при тривалому його плині, на тлі соматичних захворювань, таких, як хвороби нирок і печінки, серцево-судинної системи, анемії. При відшаруванні плаценти виникає екстравазат, що виділяє тромбопластин і біогенні аміни в процесі руйнування клітин, які "запускають" механізм порушення системи гемостазу. На цьому тлі швидко наступають коагулопатіческіе розлади. ГШ при передчасної відшарування нормально розташованоїплаценти протікає особливо важко, супроводжується анурією, набряком мозку, порушенням дихання, а закрита гематома ретроплацентарного простору за типом синдрому здавлення сприяє цьому. Від швидкого прийняття тактичних рішень і заходів залежить життя хворих.

    ГШ при гіпотонічній кровотечі. Гіпотонічна кровотеча і масивна крововтрата (1500 мл і більше) при ньому coпровождаются нестійкістю компенсації.При цьому розвиваються нарушеніягемодінамікі, симптоми дихальної недостатності, синдром з профузним кровотечею, обумовленим споживанням факторів згортання крові і різкою активності фібринолізу. Це призводить до необоротних поліорганних змін.

    ГШ при розриві матки. Особливістю є поєднання геморагічного і травматичного шоку, які сприяють швидкому розвитку синдрому ДВС, гіповолемії інедостатності зовнішнього дихання.

    Принципи лікування ГШ.

    Лікування має бути ранньою і комплексним, зупинка кровотечі - надійної та негайної.

    ПОСЛІДОВНІСТЬ НЕВІДКЛАДНИХ ЗАХОДІВ.

    1. Зупинка кровотечі -консервативні, оперативні методи лікування (ручне обстеження порожнини матки, чревосеченіе з видаленням матки, перев'язкою судин).
    2. Гемотрансфузія з відшкодуванням крововтрати донорської крові (теплої або малих термінів зберігання - 3 діб). Питома вага донорської крові не повинен перевищувати 60-70% обсягу крововтрати при її одномоментному заміщення.
    3. Відновлення ОЦК, проведення контрольованої гемодилюції, внутрішньовенне введення колоїдних,кристалоїдних розчинів (реополіглюкін, поліглюкін, желатіноль, альбумін, протеїн, еритроцитарна маса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, розчин глюкози та ін.) Співвідношення колоїдних, кристалоїдних розчинів і крові повинне бути 2:1:1. Критеріями безпеки гемодилюції служить величина гематокриту не нижче 0.25 г /л, гемоглобіну не нижче 70 г /л. КОД не нижче 15 мм.рт.ст.
    4. корекція метаболічевкого ацидозу розчином гідрокарбонату натрію.
    5. Введення глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон).
    6. Підтримання адекватного діурезу на рівні 50-60 мл /ч.
    7. Підтримка серцевої діяльності (серцеві глікозиди, кокарбоксилаза, вітаміни, глюкоза).
    8. Адекватне знеболювання (промедол, пантопон, анестезіологічне допомога).
    9. Десенсибілізуюча терапія (димедрол, піпольфен, супрастин).
    10. Дезінтоксикаційна терапія (гемодез, полідез).

    ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ ДВС СПРЯМОВАНО НА:

    1. Усунення основної причини синдрому
    2. нормалізацзіі центральної та периферичної гемодинаміки
    3. відновлення гемокоагуляціонних властивостей
    4. обмеження процесу внутрішньосудинного згортання крові
    5. нормалізація фібринолітичної активності

    Інфузійна терапія при ДВЗ-синдромі обов'язково повинна включати:

    • гемотрансфузії - використовують тільки теплу донорську кров або свежеконсервірованную кров, з терміном зберігання не більше 3 діб.
    • Суху нативну, заморожену плазму, альбумін, низькомолекулярні декстрани
    • антіаггреганти (трентал, теонікол, курантил, дипіридамол) у стадії гіперкоагуляції
    • протеолітичні ферменти (контрикал, трасілол, гордокс) - в стадії гіпокоагуляція.

    Ступінь гемодилюції повинна контролюватися показниками гематокриту, ОЦК та ВП, ЦВД, коагулограма і погодинним діурезом.

    Інтенсивна терапія геморагічного шоку в стадії компенсації.

    ЗАХОДИ ПЕРШОЇ ЧЕРГИ

    Маніпуляції:

    1. Катетеризація центральної вени.

    2. Інгаляція yвлажненного кисню.

    3. Контроль діурезу.

    4. Для зупинки кровотечі акушерами має бути виконано: ручне обстеження порожнини матки, накладення клем по Генкель, введення утеротоніческіх засобів (окситоцин, метілергометрін).

    5. Розгортання операційної.

    Обстеження:

    Обов'язкове:

    1. Еритроцити, Hb, Ht, тромбоцити, фібриноген.

    2. Діурез.

    3. ЦВД.

    При стабілізації стану:

    1. R-графія легенів.

    2. ЕКГ.

    3. КЩС і гази крові.

    Медикаментозна терапія:

    1. Заповнення ОЦК: поліглюкін 400 мл (реополіглюкін), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабізол 500 мл, глюкоза 10%, кристалоїди. Обсяг інфузійної терапії: 200% від обсягу крововтрати.

    2. Заповнення кисневої ємності крові: еритроцитарна маса (зваж) до трьох діб зберігання. Основне завдання -забезпечити адекватний транспорт і споживання кисню.

    При неефективною гемодинамике нормальні показники гемоглобіну не свідчать про нормальному споживанні кисню і оксигенації тканин.

    3. Інгібітори протеаз

    4. Мембраностабілізатори: преднізолон до 300 мг, Віт.З 500 мг, троксевазин 5 мл, етамзілат Na 250-500 мг, ессенціале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.

    5. Стимуляція діурезу й профілактика ОПН: реоглюман 400 мл, манітол, лазикс дробно до 200 мг при явищах олігоанурії, в /в еуфілін 240 мг.

    6. Актовегін 10-20 мл в /в.

    7. Антигістамінні препарати.

    8. Дезагреганти: трентал до 1000 мг при усуненні джерелі кровотечі.

    Таблиця. Класифікація кровозамінників

    Гемодинамічного, протишокову, реологічного дії Дезінтоксикаційної дії Препарати для парентерального харчування Регулятори водного-сольового і кислотно-основного стану
    Декстран (поліглюкін, реополіглюкін, полифер. Реоглюман)

    Гідрооксіетілкрахмал (волекам, полівер, лонгастеріл, стабізол, рефортан)

    Желатин (желатіноль, плазмажель, гелофузин)

    Сольові

    Полівінілпіролідон (гемодез, неокомпенсан)

    Полідез, ентеродез, глюконеодез

    Амінокислотні суміші

    Жирові емульсії

    Розчини цукрів

    Хлорид натрію, глюкоза, лактосол, р-р Гартмана, Рінгера,

    бікарбонат натрію, трісамін

    Показання до ШВЛ при геморагічному шоці:

    • крововтрата більше 30 мл /кг;
    • коагулопатіческіе кровотеча;
    • артеріальна гіпотонія більше 30 хв;
    • повторні операції з приводу зупинки кровотечі;
    • при поєднанні з гестозом - продовжена ШВЛ при крововтраті більше 15 мл /кг;
    • поєднання з шоком іншого типу (анафілактичний, кардіогенний, гемотрансфузіоннний, септичний).

    З перших хвилин ШВЛ проводиться малими обсягами (можна ВЧ ШВЛ) з співвідношенням вдиху і видиху 1:21:31:4 без використання ПДКВ. Надалі параметри вентиляції коригуються в залежності від показників газів крові та гемодинаміки.

    Тривалість ШВЛ буде визначатися ефективністю зупинки кровотечі, відновленням кисневої ємності крові (гемоглобін більше 100 г /л, еритроцити більше 3 * 10 12 , Гематокрит в межах 30%), стабілізацією гемодинаміки і достатнім темпом діурезу. Повинні бути відсутніми гіпоксемія та рентгенологічні ознаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, перевищувати 30 мл /кг, не слід планіpовать пpекpащения ШВЛ протягом пеpвих доби.

    Інтенсивна терапія при геморагічному шоці в стадії декомпенсації.

    ЗАХОДИ ПЕРШОЇ ЧЕРГИ

    Маніпуляції:

    1. Катетеризація двох-трьох вен (центральної і венесекція).

    2. Розгортання операційної.

    3. Виклик донорів.

    4. Переклад на ШВЛ або ВЧ ШВЛ.

    5. Контроль діурезу.

    6. Для зупинки кровотечі: акушерам слід виконання: ручне обстеження порожнини матки, накладення клем по Генкель, введення утеротоніческіх засобів (окситоцин, метілергометрін).

    Обстеження:

    Обов'язкове:

    1. Еритроцити, Hb, Ht, тромбоцити, фібриноген.

    2. Діурез.

    3. ЦВД.

    При стабілізації стану:

    1. R-графія легенів.

    2. ЕКГ.

    3. КЩС і гази крові.



    ...


    1 (0,00165)