Актуальність розглянутого питання обумовлена великою кількістю пацієнтів, що страждають келоїдних і гіпертрофічних рубцями,частотою і непередбачуваністю їх утворення, схильністю до рецидиву і, отже, складністю і тривалістю лікування.
Келоїдні і гіпертрофічні рубці є надмірне розростання щільної фіброзної тканини, яка зазвичай розвивається в процесі загоєння пошкодженої шкіри. Келоїд виходить за зону ушкодження і підноситься над рівнем шкіри, рідко проникає в підшкірну клітковину, зазвичай не регресує спонтанно,часто рецидивує після видалення. Гіпертрофічний рубець залишається обмеженим травмованої областю і спонтанно регресує протягом 12-18 місяців, хоча регрес може бути не обов'язково повним.
Знання про нормальну послідовності загоєння рани дуже важливо в розумінні появи і лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців. Існує 3 фази нормального шкірного загоєння: запалення,фібропластична фаза і матурація. Під час фази запалення тканинні капіляри розширюються і пропускають рідину в зону ушкодження, а згустки фібрину ізолюють ранову поверхню. Відбувається швидке розростання епітелію. У другій фазі фібробласти мігрують до фібринового згустку і починають синтезувати велику кількість нового колагену, швидко підвищуючи міцність зрощення тканин. У фазі матураціі гіперемія зменшується, рубець стає м'якше і ущільнюється. З біохімічної точки зору,загоєння рани є комбінацією процесу синтезу колагену і його де-градації. Фіналом перебудови є формування остаточного рубця в середньому через 12 місяців з моменту ушкодження. Невідповідність між анаболічними і катаболічних процесів призводить до того, що освіта колагену значно випереджає його де
градацію і рубець набуває тенденцію до надмірного росту. Інтегральний синтез колагену в келоїдні рубці в 20 разів вище, ніж в нормальній непошкодженій шкірі, і в 3 рази вище, ніж в гіпертрофічному рубці. Крім того, келоїдний рубець характеризується високим рівнем колагену I та III типу. У звичайній зрілої нормальній шкірі колагену III типу міститься в 20 разів менше.
Патологічний рубцевий процес відрізняється високою проліферативною активністю фібробластів і тривалим існуванням їхніх ранніх форм. При звичайному загоєнні рани елементи сполучної тканини регресують після 3-го тижня, у той час як в келоїдні рубці фібробласти проліферують навколо утворилися дрібних судин, продовжуючи створювати щільні маси колагену. Цей процес може тривати від кількох місяців додекількох років. Фібробласти келоїдна рубця в 4 рази активніше синтезують фібронектину, що сприяє розвитку грануляційної тканини і реепітелізації. Важливу роль в патогенезі келоїдних і гіпертрофічних рубців відводять імунним механізмам і спадковим чинникам.
Перше правило в лікуванні келоїдних або гіпертрофічних рубців - це їх попередження. Найбільш важлива така профілактика при плануванні тапроведення хірургічних або косметичних маніпуляцій. Принцип атравматичного хірургічної техніки повинен дотримуватися на всіх етапах - від розрізу до закриття рани і накладення пов'язки. Розрізи, наскільки це можливо, повинні слідувати по складках шкіри або проводитися з урахуванням напрямку так
званих силових ліній. Вкрай небажано робити розріз безпосередньо над поверхнею суглобів. В ході операції хірургічні інструменти (гачки, пінцети) повинні мінімально стосуватися шкіри. Всі рани повинні бути закриті з мінімальним натягом, з використанням сучасного атравматичного шовного матеріалу, призначеного для шкіри (враховується форма і профіль голки, товщина і матеріал нитки). Після загоєння слідуникати впливу на рубець ультрафіолетових променів і інших несприятливих факторів зовнішнього середовища. Останнім часом з метою профілактики надлишкового освіти рубцевої тканини успішно застосовуються спеціальні комбіновані мазі, що містять рослинні компоненти, гепарин, алантоїн і пр.
Раннє розпізнавання утворюється келоїдна або гіпертрофічного рубця є головним фактором, багато в чомувизначальним успіх подальшого лікування. Незважаючи на наявність численних способів консервативної терапії, найбільш ефективним поки залишається хірургічний метод, особливо стосовно келоїдних рубців. Просте тангенціальне висічення келоїду неприпустимо - воно стимулює додатковий синтез колагену і підвищує ризик виникнення ще більшої келоїду. Хірургічне лікування повинне проводитися в спеціалізованих відділеннях і центрах пластичної хірургії і доповнюватися раціональним введеннямстероїдів, застосуванням силіконових аплікацій, дозованого тиску, радіотерапії. Самостійно або в комплексі з хірургічним втручанням в даний час використовуються різні методи консервативної терапії келоїдних і гіпертрофічних рубців.
Введення кортикостероїдів в зону пошкодження призводить до розм'якшення і уплощению рубців, а також покращує симптоматику (зменшення свербежу, болю). Найбільш частовикористовується триамцинолон, який для зменшення болючості розлучається 1% лідокаїном. Ін'єкції проводяться з інтервалом в 2-3 тижні
і. З метою посилення терапевтичного ефекту і поліпшення розподілу препарату в келоїднийтканини застосовують одночасне введення гіалуронідази, легке кріовплив, що передує ін'єкції. Іншим кортикостероїдом, використовуваним для лікування келоїдних рубців, є бетаметазон. Слід пам'ятати, що введення стероїдів у зону пошкодження може призвести до атрофії шкіри, гіпопігментація, виникненню телеангіоектазій.
Ще одна група медикаментів застосовується місцево, самостійно або частіше укомплексі з іншими методами консервативного впливу. З метою помірного пригнічення синтезу надлишкової сполучної тканини, зменшення запалення, набряку, свербежу застосовуються мазі та гелі, що містять кортикостероїди, ретіноідной кислоти, гепарин, алантоїн, а також комбіновані, спеціально створені препарати, що включають рослинні компоненти. Зокрема, екстракт лука, що входить до складу таких лікарських засобів, має досить виражену протизапальну,антипроліферативну, а також протимікробну дію, пригнічує PDGF-індукований хемотаксис фібробластів шкіри і продукцію компонентів позаклітинного матриксу (таких, як протеоглікани і колаген).
Добре зарекомендував себе компресійний метод лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців. Зовнішня компресія (25-40 мм рт. Ст.) Проводиться за допомогою індивідуально підібраних спеціальних пов'язок. Тискприскорює фазу матураціі і уплощает рубець. При застосуванні цього методу лікування важливим є його максимально ранній початок і використання протягом тривалого періоду (протягом року і більше) 23-24 години в добу. З недоліків даного методу варто відзначити те, що рубець старше 6-12 місяців, як правило, вже не реагує на лікування, що давить незручна, повинна носитися мінімум дев'ять місяців вдень і вночі, а ефективне тиск важко створити в деяких анатомічних зонах.
Порівняно новим методом терапії є місцеве застосування силіконових пластин або силіконового гелю. Передбачається, що гидрации шкіри під силіконом визначає вплив кератиноцитів на фібробласти. Носіння протягом декількох місяців силіконових пластин зазвичай надає помітний терапевтичний ефект. Однак метод ефективний в основному в отнош
еніі порівняно молодих рубців.
Променева терапія патологічних рубців, незважаючи на ряд побічних ефектів, вважається однією з найбільш ефективних, особливо щодо вперто не піддаються лікуванню келоїдних рубців, в комплексі з їх хірургічним видаленням. До небажаних наслідків методу слід віднести еритему, свербіж, гіперпігментацію шкіри.
Досить успішно використовується кріотерапія. Ефект в даному випадку обумовлений прямим ушкодженням клітин і зміною мікроциркуляції під впливом екстремально низьких температур. Юні келоїди краще піддаються лікуванню кріовплив, чим більш старі (особливо старше 12 місяців). При використанні кріотерапії неминуча деяка ступінь атрофії і гіпопігментація, що пов'язано з чутливістю меланоцитів до низької температури.
У міру вдосконалення пристроїв для лазеротерапії зростає ефективність даного методу впливу на келоїдні і особливо гіпертрофічні рубці. Лікування лазером більш ефективно в поєднанні з іншими методами (стероїди, тиск, силіконові пластини тощо) і успішно застосовується для пре-дупреждения рецидивів.
З нових перспективних напрямів лікування в першу чергу келоїдних рубців слід відзначити дослідження в галузі застосування гамма-інтерферону, цитокінів.
На закінчення хочеться підкреслити, що при розробці плану та схеми терапії келоїдних і гіпертрофічних рубців повинні переслідуватися чотири основні цілі: відновлення функції ураженого анатомічного сегмента, зменшення прояву місцевих симптомів, поліпшення естетичного вигляду і запобігання рецидиву. Відсутність рецидиву протягом двох років є гарантією успішного лікування.
Література :
1.Grabb and Smith's Plastic Surgery. Little, Brown & Co., 1991 1439 p.
2.А.Е.Белоусов. Пластична реконструктивна і естетична хірургія. СПБ, Гіппократ, 1998 743 с.
3.Robert S. English, MD and Philip D. Shenefelt, MD. Dermatologic Surgery, Vol. 25 Issue 8 Page 631 - Aug. 1999.
4.Medicine Journal, November 30 2001 Volume 2 Number 11.
За матеріалами:
Medicus Amicus
Келоїдні і гіпертрофічні рубці є надмірне розростання щільної фіброзної тканини, яка зазвичай розвивається в процесі загоєння пошкодженої шкіри. Келоїд виходить за зону ушкодження і підноситься над рівнем шкіри, рідко проникає в підшкірну клітковину, зазвичай не регресує спонтанно,часто рецидивує після видалення. Гіпертрофічний рубець залишається обмеженим травмованої областю і спонтанно регресує протягом 12-18 місяців, хоча регрес може бути не обов'язково повним.
Знання про нормальну послідовності загоєння рани дуже важливо в розумінні появи і лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців. Існує 3 фази нормального шкірного загоєння: запалення,фібропластична фаза і матурація. Під час фази запалення тканинні капіляри розширюються і пропускають рідину в зону ушкодження, а згустки фібрину ізолюють ранову поверхню. Відбувається швидке розростання епітелію. У другій фазі фібробласти мігрують до фібринового згустку і починають синтезувати велику кількість нового колагену, швидко підвищуючи міцність зрощення тканин. У фазі матураціі гіперемія зменшується, рубець стає м'якше і ущільнюється. З біохімічної точки зору,загоєння рани є комбінацією процесу синтезу колагену і його де-градації. Фіналом перебудови є формування остаточного рубця в середньому через 12 місяців з моменту ушкодження. Невідповідність між анаболічними і катаболічних процесів призводить до того, що освіта колагену значно випереджає його де
градацію і рубець набуває тенденцію до надмірного росту. Інтегральний синтез колагену в келоїдні рубці в 20 разів вище, ніж в нормальній непошкодженій шкірі, і в 3 рази вище, ніж в гіпертрофічному рубці. Крім того, келоїдний рубець характеризується високим рівнем колагену I та III типу. У звичайній зрілої нормальній шкірі колагену III типу міститься в 20 разів менше.
Патологічний рубцевий процес відрізняється високою проліферативною активністю фібробластів і тривалим існуванням їхніх ранніх форм. При звичайному загоєнні рани елементи сполучної тканини регресують після 3-го тижня, у той час як в келоїдні рубці фібробласти проліферують навколо утворилися дрібних судин, продовжуючи створювати щільні маси колагену. Цей процес може тривати від кількох місяців додекількох років. Фібробласти келоїдна рубця в 4 рази активніше синтезують фібронектину, що сприяє розвитку грануляційної тканини і реепітелізації. Важливу роль в патогенезі келоїдних і гіпертрофічних рубців відводять імунним механізмам і спадковим чинникам.
Перше правило в лікуванні келоїдних або гіпертрофічних рубців - це їх попередження. Найбільш важлива така профілактика при плануванні тапроведення хірургічних або косметичних маніпуляцій. Принцип атравматичного хірургічної техніки повинен дотримуватися на всіх етапах - від розрізу до закриття рани і накладення пов'язки. Розрізи, наскільки це можливо, повинні слідувати по складках шкіри або проводитися з урахуванням напрямку так
званих силових ліній. Вкрай небажано робити розріз безпосередньо над поверхнею суглобів. В ході операції хірургічні інструменти (гачки, пінцети) повинні мінімально стосуватися шкіри. Всі рани повинні бути закриті з мінімальним натягом, з використанням сучасного атравматичного шовного матеріалу, призначеного для шкіри (враховується форма і профіль голки, товщина і матеріал нитки). Після загоєння слідуникати впливу на рубець ультрафіолетових променів і інших несприятливих факторів зовнішнього середовища. Останнім часом з метою профілактики надлишкового освіти рубцевої тканини успішно застосовуються спеціальні комбіновані мазі, що містять рослинні компоненти, гепарин, алантоїн і пр.
Раннє розпізнавання утворюється келоїдна або гіпертрофічного рубця є головним фактором, багато в чомувизначальним успіх подальшого лікування. Незважаючи на наявність численних способів консервативної терапії, найбільш ефективним поки залишається хірургічний метод, особливо стосовно келоїдних рубців. Просте тангенціальне висічення келоїду неприпустимо - воно стимулює додатковий синтез колагену і підвищує ризик виникнення ще більшої келоїду. Хірургічне лікування повинне проводитися в спеціалізованих відділеннях і центрах пластичної хірургії і доповнюватися раціональним введеннямстероїдів, застосуванням силіконових аплікацій, дозованого тиску, радіотерапії. Самостійно або в комплексі з хірургічним втручанням в даний час використовуються різні методи консервативної терапії келоїдних і гіпертрофічних рубців.
Введення кортикостероїдів в зону пошкодження призводить до розм'якшення і уплощению рубців, а також покращує симптоматику (зменшення свербежу, болю). Найбільш частовикористовується триамцинолон, який для зменшення болючості розлучається 1% лідокаїном. Ін'єкції проводяться з інтервалом в 2-3 тижні
і. З метою посилення терапевтичного ефекту і поліпшення розподілу препарату в келоїднийтканини застосовують одночасне введення гіалуронідази, легке кріовплив, що передує ін'єкції. Іншим кортикостероїдом, використовуваним для лікування келоїдних рубців, є бетаметазон. Слід пам'ятати, що введення стероїдів у зону пошкодження може призвести до атрофії шкіри, гіпопігментація, виникненню телеангіоектазій.
Ще одна група медикаментів застосовується місцево, самостійно або частіше укомплексі з іншими методами консервативного впливу. З метою помірного пригнічення синтезу надлишкової сполучної тканини, зменшення запалення, набряку, свербежу застосовуються мазі та гелі, що містять кортикостероїди, ретіноідной кислоти, гепарин, алантоїн, а також комбіновані, спеціально створені препарати, що включають рослинні компоненти. Зокрема, екстракт лука, що входить до складу таких лікарських засобів, має досить виражену протизапальну,антипроліферативну, а також протимікробну дію, пригнічує PDGF-індукований хемотаксис фібробластів шкіри і продукцію компонентів позаклітинного матриксу (таких, як протеоглікани і колаген).
Добре зарекомендував себе компресійний метод лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців. Зовнішня компресія (25-40 мм рт. Ст.) Проводиться за допомогою індивідуально підібраних спеціальних пов'язок. Тискприскорює фазу матураціі і уплощает рубець. При застосуванні цього методу лікування важливим є його максимально ранній початок і використання протягом тривалого періоду (протягом року і більше) 23-24 години в добу. З недоліків даного методу варто відзначити те, що рубець старше 6-12 місяців, як правило, вже не реагує на лікування, що давить незручна, повинна носитися мінімум дев'ять місяців вдень і вночі, а ефективне тиск важко створити в деяких анатомічних зонах.
Порівняно новим методом терапії є місцеве застосування силіконових пластин або силіконового гелю. Передбачається, що гидрации шкіри під силіконом визначає вплив кератиноцитів на фібробласти. Носіння протягом декількох місяців силіконових пластин зазвичай надає помітний терапевтичний ефект. Однак метод ефективний в основному в отнош
еніі порівняно молодих рубців.
Променева терапія патологічних рубців, незважаючи на ряд побічних ефектів, вважається однією з найбільш ефективних, особливо щодо вперто не піддаються лікуванню келоїдних рубців, в комплексі з їх хірургічним видаленням. До небажаних наслідків методу слід віднести еритему, свербіж, гіперпігментацію шкіри.
Досить успішно використовується кріотерапія. Ефект в даному випадку обумовлений прямим ушкодженням клітин і зміною мікроциркуляції під впливом екстремально низьких температур. Юні келоїди краще піддаються лікуванню кріовплив, чим більш старі (особливо старше 12 місяців). При використанні кріотерапії неминуча деяка ступінь атрофії і гіпопігментація, що пов'язано з чутливістю меланоцитів до низької температури.
У міру вдосконалення пристроїв для лазеротерапії зростає ефективність даного методу впливу на келоїдні і особливо гіпертрофічні рубці. Лікування лазером більш ефективно в поєднанні з іншими методами (стероїди, тиск, силіконові пластини тощо) і успішно застосовується для пре-дупреждения рецидивів.
З нових перспективних напрямів лікування в першу чергу келоїдних рубців слід відзначити дослідження в галузі застосування гамма-інтерферону, цитокінів.
На закінчення хочеться підкреслити, що при розробці плану та схеми терапії келоїдних і гіпертрофічних рубців повинні переслідуватися чотири основні цілі: відновлення функції ураженого анатомічного сегмента, зменшення прояву місцевих симптомів, поліпшення естетичного вигляду і запобігання рецидиву. Відсутність рецидиву протягом двох років є гарантією успішного лікування.
Література :
1.Grabb and Smith's Plastic Surgery. Little, Brown & Co., 1991 1439 p.
2.А.Е.Белоусов. Пластична реконструктивна і естетична хірургія. СПБ, Гіппократ, 1998 743 с.
3.Robert S. English, MD and Philip D. Shenefelt, MD. Dermatologic Surgery, Vol. 25 Issue 8 Page 631 - Aug. 1999.
4.Medicine Journal, November 30 2001 Volume 2 Number 11.
За матеріалами:
Medicus Amicus
...