Професор С.С. Чистяков, О.П. Гребенникова, В.Є. Шикина
МГМСУ ім. Н.А. Семашко
Рак молочної залози (РМЗ) в структурі онкологічних захворювань і смертності від них серед жінок Росії стоїть на 1-му місці, складаючи відповідно 205% і 165%. При цьому хворі з запущеними стадіями захворювання становлять 40%, а помирають протягом першого року з дня постановки діагнозу РМЗ 126%. В цілому при РМЗ 5-річна виживаність хворих становить близько 54%, однак при I стадії вона наближається до 95%, а 10-річна виживаність при цій же стадії менше 80%. З цьоговипливає, що лікування РМЗ навіть на ранніх стадіях не дає стовідсоткового лікування хворих: більше 20% з них гинуть в результаті реалізації метастатичних уражень різних органів.
Це пояснюється тим, що на самих ранніх етапах розвитку пухлини, недоступних ніяким методам діагностики, коли число клітин досягає 1000 а розмір пухлини не перевищує 05 мм в діаметрі, починається процес її ангіогенезу (васкуляризації), тобто з'являється можливість інтравазацііпухлинних клітин, канцереміі, що призводить до виникнення мікрометастазів в різних органах.
З вищевикладеного випливає, що в протиракової боротьби поряд з ранньою діагностикою злоякісних пухлин не менше значення має своєчасне виявлення і лікування передпухлинних захворювань.
До передпухлинним захворювань молочних залоз перш за все відносяться різні варіанти дисплазії молочнихзалоз (по-сучасному, фіброзно-кістозна хвороба - ФКБ). ФКБ, більш відома як фіброзно-кістозна мастопатія , Є одним з основних захворювань молочних залоз, що відносяться до потенційних джерел розвитку РМЗ. За визначенням ВООЗ (1984 р.), вона представляє собою комплекс процесів, що характеризуються широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин молочних залоз з формуванням ненормальних співвідношень епітеліального і соедінітельнотканогокомпонентів і освітою в молочній залозі змін фіброзного, кістозного, проліферативного характеру, які часто (але не обов'язково) співіснують. Розрізняють непролиферативную і проліферативну форми ФКБ. При цьому ризик малігнізації при непроліферативних формі складає 086%, при помірній проліферації - 234%, при різко вираженою проліферації - 314%. За даними гістологічних досліджень операційного матеріалу РМЗ поєднується з ФКБ в 46% випадків.
Фіброзно-кістозна хвороба є наслідком дисгормональних розладів в організмі жінки. Відомо, що розвиток молочних залоз, регулярні циклічні зміни в них в статевозрілому віці, а також зміни і функція в період вагітності і лактації відбувається під впливом і контролем цілого комплексу гормонів: рилізинг-факторів гіпоталамуса, гонадотропних гормонів гіпофіза (ФСГ і ЛГ), пролактину , хоріонічного гонадотропіну, тиреотропногогормону, андрогенів, кортикостероїдів, інсуліну і, звичайно ж, естрогену і прогестерону. Будь-які порушення балансу гормонів супроводжуються диспластичними змінами тканин молочних залоз. Однак, на думку багатьох авторів, найбільш значну роль в цьому відіграє дисбаланс між естрогенами і прогестероном.
Серед естрогенів найбільш важливу роль у життєдіяльності молочної залози грає естрадіол. Його концентрація в сполучної тканини молочної залози в 2-20 разів вище,ніж у сироватці крові. Естрадіол стимулює диференціювання, проліферацію та розвиток епітелію проток молочної залози, підсилює мітотичну активність епітелію, індукує формування ацинуса, він стимулює васкуляризацію і збільшує гідратацію сполучної тканини.
Прогестерон, навпаки, в межах епітелію проток запобігає проліферацію і забезпечує диференціювання на часточки і альвеоли, гальмує мітотичну активність епітеліальних клітин молочнихпроток, перешкоджає збільшенню проникності капілярів, обумовленому естрогенами, і зменшує набряк соединительнотканой строми. Концентрація прогестерону в тканинах молочної залози в 2-10 разів вище, ніж в сироватці крові.
Гормональний дисбаланс в тканинах молочної залози в бік дефіциту прогестерону супроводжується набряком і гіпертрофією внутридольковой сполучної тканини, а проліферація протокового епітелію призводить до утворення кіст.
Певну роль у розвитку фіброзно-кістозної хвороби може грати підвищення рівня пролактину в сироватці крові, яке супроводжується набряком, нагрубанням і хворобливістю молочних залоз у другу фазу менструального циклу.
Причин виникнення дисгормональних розладів більш ніж достатньо. За даними Л.Н. Сидоренко (1991 р.), основними з них є:
1. Фрустирующий ситуації, Якіприсутні в житті кожної жінки (незадоволеність сімейним станом, а також своїм становищем у суспільстві, побутові конфлікти, конфліктні ситуації на роботі, психічні стреси та ін.) Відомо, що будь-який стрес супроводжується різними функціональними порушеннями нейро-ендокринної системи.
2. Фактори репродуктивного характеру (Кількість вагітностей, пологів, абортів, вік при вагітності та пологах, народженнякрупного плода, тривалість лактації, час появи менархе і настання менопаузи та ін.)
3. Гінекологічні захворювання і в першу чергу - запальні процеси в малому тазу.
4. Фактори сексуального характеру.
5. Ендокринні порушення (Наприклад, дисфункція щитовидноїзалози).
6. Патологічні процеси в печінці і жовчних шляхах.
7. Спадкова (Генетична) схильність.
Клінічно ФКБ підрозділяється на дифузну, дифузно-вузлову, фіброзно-кістозна і вузлову форми, які, по суті, є різними етапами одного процесу.
Діагностика захворювань молочної залози грунтується на огляді молочних залоз, їх пальпації, мамографії, УЗД, пункції вузлових утворень, підозрілих ділянок і цитологічному дослідженні пунктату.
Перш ніж приступити до дослідження молочних залоз у жінок в дітородному віці, необхідно уточнити, в якій фазі менструального циклу вони знаходяться. Доцільно дослідити молочні залози в I фазі циклу - на 2-3-й день після закінченняменструацій, тому що у II фазі через нагрубання залоз велика ймовірність діагностичних помилок.
Для огляду молочних залоз жінці необхідно роздягтися до пояса і стати обличчям до джерела світла, після чого лікар оцінює зовнішній вигляд залоз, звертаючи увагу на всі прояви асиметричності (контурів, забарвлення шкіри, положення сосків і т.д.). Потім досліджувана повинна підняти руки, і залози ще раз оглядаються в цьому положенні. Після огляду проводиться пальпація молочнихзалоз спочатку в положенні хворий стоячи, а потім лежачи на спині. Одночасно пальпуються пахвові, підключичні і надключичні лімфатичні вузли. При виявленні будь-яких змін у молочних залозах виробляються мамографія та ультразвукове дослідження.
Мамографія - Це рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин, виконувана в двох проекціях. В даний час є найбільшНайпоширенішим методом інструментального дослідження молочних залоз. Достовірність його вельми велика. Наприклад, при раку молочних залоз вона досягає 95%, причому цей метод дозволяє виявляти доклінічні, тобто непальпіруемого (менше 1 см в діаметрі) пухлини. За мамограма досвідчений рентгенолог-мамолог може судити про порушення гормонального статусу у жінки. Однак до використання даного методу є протипоказання: молодий вік пацієнток (до 35 років), вагітність і лактація.Крім того, інформативність мамографії недостатня при дослідженні щільних молочних залоз у молодих жінок.
Ультразвукова ехографія молочних залоз завойовує все більшу популярність. Цей метод нешкідливий, що при необхідності дозволяє багаторазово повторювати дослідження. Він перевершує мамографію при дослідженні щільних молочних залоз у молодих жінок, а також у виявленні кіст, в тому числі і дрібних (діаметром 2-3мм), при цьому без додаткових втручань дає можливість судити про стан епітелію вистилки кісти і проводити диференційну діагностику між кістами і фіброаденома. Крім того, ультразвуковий метод є провідним при дослідженні лімфатичних вузлів і молочних залоз з дифузними змінами (при дисплазіях). Однак результати УЗ-дослідження залежать від рівня кваліфікації лікаря і технічних параметрів використовуваного УЗ-сканера і УЗ-датчиків. Крім цього, за інформативності УЗДзначно поступається мамографії при жировій інволюції тканин молочних залоз.
При виявленні вузлового освіти або підозрілої ділянки необхідна пункція його з наступним цитологічним дослідженням отриманого матеріалу.
Лікування ФКБ проводиться в залежності від її форми. При всіх вузлових формах, особливо проліферативних, проводиться секторальна резекція молочної залози з обов'язковимтерміновим гістологічним дослідженням видаленого сектора. Після операції, оскільки причина хвороби, а саме дисгормональні розлади, не усунуто, хворим необхідно проводити тривалий консервативне лікування, спрямоване на усунення основного захворювання, яка стала причиною виникнення дисгормональних розладів, і нормалізацію гормонального балансу в організмі.
При кістах проводиться пункція їх і евакуація вмісту, який відправляється нацитологічне дослідження. Якщо в розпорядженні є сучасний ультразвуковий сканер, що дозволяє достовірно оцінити стан епітелію вистилки кісти, пневмоцістографіі можна не проводити. Якщо такої можливості немає, то кіста заповнюється повітрям і робиться пневмоцістографіі. Якщо стінки кісти гладкі і в її порожнині немає ніяких розростань, проводиться консервативна терапія протягом півроку, після чого повторюється комплексне обстеження хворої. Якщо кіста спалося і порожнину їїоблітеріровать, триває консервативна терапія. Якщо ж кіста наповнилася рідиною знову - операція (секторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням) і продовження консервативної терапії. У випадках, коли при ультразвуковому дослідженні або при пневмоцістографіі виявляються патологічні розростання епітелію вистилки, показано оперативне лікування з подальшою консервативною терапією. Воно показано також, коли при цитологічному дослідженні вмісту кістивиявляються ознаки проліферації, не кажучи вже про атипії. При множинних вузлах або кістах виконуються широкі резекції молочної залози, аж до підшкірної мастектомії.
Враховуючи, що ФКБ є наслідком дисгормональних розладів, основним завданням консервативного лікування є нормалізація гормонального статусу хворий. Тому при наявності запальних захворювань жіночої статевої сфери, печінки,жовчовивідних шляхів, гіпотиреозі лікування слід починати з усунення цієї патології.
Оскільки значну роль у виникненні дисгормональних порушень, а отже, і ФКБ, грають фактори соціально-побутового характеру, лікарю необхідно всі зусилля спрямувати в першу чергу на підвищення адаптаційних можливостей організму хворої. З огляду на те, що лікар не в змозі змінити соціально-побутові умови життя жінки, він повинен спробувати змінити її ставлення дофрустирующий ситуацій, в яких вона постійно виявляється. Тому консервативне лікування ФКБ повинно включати в себе, перш за все тривалий прийом седативних засобів, а також вітамінів А, групи В, С, Е, РР, Р, так як, окрім адаптогенний властивостей, вони сприятливо впливають на тканину молочної залози: вітамін А має антиестрогенну дією, зменшує явища проліферації епітелію і строми, вітамін Е потенціює дію прогестерону, вітамін В 6. знижуєрівень пролактину, вітаміни Р і С покращують мікроциркуляцію і зменшують локальний набряк молочної залози. Поряд з вітамінами і седаттівнимі засобами хворі повинні приймати адаптогени (елеутерокок, радіолу рожеву тощо), які одночасно є психостимуляторами. Тривалість прийому зазначених препаратів не менше 4 місяців. Потім робиться двомісячний перерву і знову починається чотиримісячний цикл лікування. Всього не менше 4 циклів. Таким чином, повний курс лікування займає 2 роки.
Багато схеми лікування ФКБ включають в себе препарати йоду. В більшості випадків це виправдано, оскільки йод надає нормалізуючий вплив на біосинтез естрогенів і прогестерону. Однак у зв'язку з тим, що йод пригнічує секреторну активність щитовидної залози, у хворих з гіпофункцією останньої мікройодтерапія не рекомендується. Вона також протипоказана при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів. У цих випадках доцільно призначити гепатопротектори. Серед нихкращим визнаний Хофітол. Це препарат рослинного походження, що отримується з листя артишоку. Він володіє антиоксидантною дією, захищає клітини печінки, стабілізує мембрани гепатоцитів, стимулює антиоксидантну функцію печінки, покращує вуглеводний і жировий обмін, сприяє зменшенню явищ застою і запалення в жовчному міхурі і, що важливо для цієї категорії хворих, у них через тиждень прийому хофітолу зменшуєтьсядратівливість і підвищується настрій. Препарат дуже ефективний при хронічних персистуючих гепатитах різної етіології, а також при хронічному холециститі і дискінезіях жовчного міхура.
Багато хворих, що страждають ФКБ, скаржаться на хворобливе нагрубання молочних залоз у другій половині менструального циклу. Це так званий синдром передменструального напруження молочних залоз. Він обумовлений дефіцитом прогестерону або надлишком пролактину в тканинах молочноїзалози, що призводить до набряку сполучної тканини залози, що супроводжується болісним напруженням її. В цих випадках за 7-10 днів до менструації слід почати прийом м'яких сечогінних засобів (листя брусниці, сечогінний чай) або фуросеміду 10 мг (1/4 табл.), Або триампура 1/4? Табл. в поєднанні з препаратами калію.
Оскільки причиною фіброзно-кістозної хвороби в основному є дефіцит прогестерону в тканинах молочної залози, сам собою постає питання про гормональному лікуванні цього захворювання. Однак системна гормонотерапія вимагає обережного підходу, її повинен проводити висококваліфікований спеціаліст, який має можливість здійснювати контроль за гормональним дзеркалом. В іншому випадку велика вірогідність отримати ускладнення і побічні реакції (менорагії, формування міоматозних вузлів в матці та ін.) В даний час при лікуванні фіброзно-кістозної хвороби молочних залоз та синдрому передменструальногонапруги відмінно зарекомендував себе препарат для зовнішнього застосування, що випускається Лабораторією «Безен Інтернасьональ» (Франція) під назвою Прожестожель 1%. Він містить мікронізований рослинного походження і випускається у вигляді гелю з вмістом 1 г прогестерону на 100 г гелю. Будова молекули, молекулярна маса і хімічний склад прогестерону в Прожестожель 1% ідентичні ендогенному. Безсумнівною перевагоюпрепарату є те, що він застосовується зовнішньо, і основна маса прогестерону залишається в тканинах молочної залози (у кровотік надходить не більше 10% гормону), що ніяк не відбивається на рівні прогестерону в сироватці крові, завдяки чому не спостерігається ніяких побічних реакцій, можливих при системному введенні прогестерону. Препарат дуже ефективний при мастодинії. Його застосування сприятливо позначається на стані тканин молочної залози при ФКБ. Зазвичай рекомендують наносити на кожнумолочну залозу по 25 грам препарату безперервно або в 2-у фазу менструального циклу протягом 3-4-х місяців.
Проведення адаптогенної лікування ФКБ в поєднанні з Прожестожель можна розглядати як метод патогенетичної терапії цього захворювання. Про це свідчить позитивна динаміка в стані молочних залоз у 53 пацієнток, які страждають різними формами ФКБ і отримували лікування за описаною вище схемою:при дифузних формах ФКБ зникав синдром передменструального напруження, а тканини молочних залоз зазнавали змін у бік нормалізації їх структури. Кісти невеликих розмірів (до 15-20 мм у діаметрі) зникали. Більші кісти після пункції та евакуації вмісту на тлі проведення консервативної терапії (при відсутності показань до оперативного лікування) не рецидивували.
Проведення адекватного патогенетичного лікування ФКБ є одним з ланокпрофілактики раку молочної залози.
На закінчення необхідно підкреслити, що консервативному лікуванню підлягають тільки дифузні форми фіброзно-кістозної хвороби молочних залоз. Всі вузлові форми підлягають лікуванню в онкологів, бо за доброякісним новоутворенням може ховатися рак. А адекватне лікування раку молочної залози є вкрай складною проблемою, вирішення якої доступно лише фахівцям.
Література:
1. Баженова А.П., Островцу Л.Д., Хаханішвілі Т.П. Рак молочної залози. М. 1983.
2. Димарський Л.Ю. Рак молочної залози. Москва 1980.
3. Заболотська Н.В., Заболотский В.С. Комплексне ультразвукове дослідження молочних залоз. Sono Ace International 2000 вип.6 російська версія, стор 86 - 91.
4. Загрекова Є.І., Мещеряков А.А Лікарське лікування раку молочної залози. Російський медичний журнал 2002 р., т.10 N14 стр.605 - 608.
5. Вибрані лекції з клінічної онкології. Під ред. В.І.Чіссова і С.Л.Дарьяловой. Москва 2000 рік.
6. Кіра Є.Ф., Безкровний С.В., Скрябін О.Н. Прожестожель в терапії передменструального синдрому. Журнал' Акушерства і жіночих хвороб.
7. Летягін В.П. зі співавт. Рідкісні форми раку молочної залози. Москва 1995.
8. Летягін В.П. зі співавт. Рак молочної залози. Москва 1996.
9. Летягін В.П., Легков А.А. Лікування доброякісних і злоякісних захворювань молочної залози. Москва 1977.
10. Лікування дисгормональних захворювань молочних залоз прогестероном, введеним трансдермально. Корпоративна інформація представництва ФІК Медікаль на Україну. Вісник Асоціації акушерів і гінекологів Украiни. 2000 рік, N4 (липень-серпінь)
11. Линденбратен Л.Д., Бурдіна Л.М., Пінхосевіч Є.Г. Мамографія (атлас). Москва 1977.
12. Матеріали IY щорічної російської онкологічної конференції 21 -23 листопада 2000 року. Москва.
13. Матеріали Y щорічної російської онкологічної конференції 27 - 29 листопада 2001 року. Москва.
14. Матеріали YI щорічної російської онкологічної конференції 26 - 28 листопада 2002 року. Москва.
15. Огнерубов Н.А. Мастопатія. Воронеж 2001
16. Операбельних рак молочної залози.. Тематичний журнал «Практична онкологія» 2002 рік, т.3 N1 С-Петербург.
17. Прилепська В.М., Швецова О.Б. Доброякісні захворювання молочних залоз: принципи терапії. Гінекологія. Т.2 N6.
18. Пустирскій Л.А. Рак молочної залози. Мінськ 1998 рік.
19. Рак молочної залози. Тематичний журнал «Практична онкологія» 2000 рік N2 С.-Петербург.
20. Рожкова Н.І. Рентгенодіагностика захворювань молочної залози (під ред. А.С.Павлова) Москва 1993 рік.
21. Семіглазов В.Ф. зі співавт. Нове в терапії раку молочної залози: неоад'ювантна гормонотерапія. Ж Сучасна онкологія 2001 р., т. 3 N1 стр. 23-26.
22. Сидоренко Л.Н. Мастопатія. Ленінград. 1991 рік.
23. Тихомиров А.Л., Лубнін Д.М. Місцеві гормональні препарати в лікуванні доброякісних захворювань молочної залози, що супроводжуються масталгія. Російський медичний журнал. 2000 рік, т 8 N18 стор 768 - 771.
24. Трофимова Т.Н., Солнцева І.А. Можливості ехографії в діагностиці дифузної фіброзно-кістозної мастопатії. Sono Ace International, 2000 р., вип.6 російська версія, стор 79-84.
25. Швецова О.Б. Можливості застосування препарату «Прожестожель» у хворих з мастопатією. Ж. Гінекологія. Т.2 N5 стр. 148 - 150.
26. Янішевський Ф.І. Рак молочної залози. Москва 1966 рік.
27. Breast cancer. (Prognosis, treatment and prevention). Edited by Jorge R. Pasqualini. 2002 USA.
28. William R. Miller, James N. Ingle Endocrine Therapy in Breast Cancer. New York - Basel 2002.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.