Медичні статті » Психіатрія » Фармакофобія у хворих з медикаментозною алергією | Психіатрія


Р. Г. Акжігітов, кандидат медичних наук,
І. В. Галкіна, Н. Б. Щербенко, кандидат медичних наук,

Спеціалізована клінічна лікарня № 8 ім. З. П. Соловйова, «Клініка неврозів», Москва

Фобії (грец. Phobos - Страх) є нав'язливі переживання страху з чіткою фабулою. Вони вкрай різноманітні, а їх змістом може стати будь-яке явище дійсності. В американському словнику медичних термінів налічується близько 400 фобій.

Однією з найважливіших проблем сучасноїмедицини є лікарська непереносимість. Це обумовлено постійним зростанням побічних ефектів медикаментозної терапії, їхньою вагою, серйозністю ускладнень[2]. Ризик /користь, якість життя, індивідуальна чутливість, згода на лікування - як загальмедичні поняття сформували уніфікацію підходу до медикаментозного впливу зі зміщенням акценту з ефективності лікування на його безпеку[1]. Це перемкнуло увагу лікарів з призначуваного препарату на хворого,приймає його.

Аналіз літературних даних показує, що серед усіх побічних реакцій, що викликаються фармакологічними засобами, близько 60% припадає на частку лікарської алергії[2, 6], Найбільш грізними проявами якої є анафілактичний шок і гострі токсико-алергічні реакції.

Як зазначають вітчизняні дослідники, пацієнти, які страждають алергією, можуть створювати проблеми для лікарів будь-яких спеціальностей у зв'язку зможливістю розвитку непрогнозованих реакцій різного ступеня тяжкості при впливі неспецифічних факторів (медикаменти, рентгеноконтрастні та інструментальні дослідження, оперативні втручання, фізіотерапевтичні процедури і т. д.), що не тільки ускладнює роботу лікаря або знижує ефективність лікування, але може і загрожувати життю хворого.

При цьому лікарська алергія є серйозним психотравмирующим фактором для пацієнтів, такяк може сприяти виникненню страху перед прийомом медикаментів через побоювання розвитку важкої алергічної реакції і призводити до формування фармакофобіі.

Нав'язливий страх, що виникає при певній ситуації, з'являється на тлі виниклих вегетативних, сенсомоторних і афективних розладів. На початку фобії виникають у певних ідентичних ситуаціях, потім відбувається розширення умов виникнення страху. Це дало можливість Н. Б. Асатіані (1967)виділити три стадії розвитку фобічні синдрому[4, 5].

Для першої стадії характерно виникнення страху безпосередньо при зіткненні з травмує ситуацією (наприклад, при клаустрофобії - боязні замкнутого простору - страх у хворого виникає в ліфті, тунелі метро і т. п.). У другій стадії фобія з'являється вже напередодні психотравмуючої ситуації, тобто при її очікуванні. Третя стадія характеризується виникненням страху тільки при одному лишеуявленні про можливості зустрічі з травмуючої ситуацією.

До фобій зазвичай приєднуються захисні дії-ритуали. Хворі починають уникати ситуації, що викликає страх. Надалі захисні дії можуть ускладнюватися[5].

Незважаючи на значне число досліджень, присвячених аналізу формування, перебігу, терапії фобічні синдрому, а також безліч науково-практичних даних про медикаментозної алергії, на сьогоднішній деньнедостатньо відомостей про причини розвитку, особливості клінічної картини та лікувальної тактики нав'язливого страху перед прийомом фармакологічних препаратів.

Метою даної роботи було вивчення особливостей формування та перебігу фармакофобіі та оцінка ефективності її лікування у хворих з різними проявами непереносимості медикаментів.

Ми обстежили 56 пацієнтів (42 жінки і 14 чоловіків) Московської міської спеціалізованої клінічноїлікарні № 8 ім. З. П. Соловйова «Клініка неврозів» з різними варіантами прикордонних психічних розладів. Обстеження проводилося в період 1998-1999 рр Вік хворих коливався від 22 до 57 років, більшість з них були у віці від 28 до 45 років.

Відповідно до діючої в даний час в Росії МКБ, обстежені особи діагностовано в групі «афективні розлади» (F30-F39), «невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади (F40-F48)і «специфічні розлади особистості» (F60).

Всім хворим проводилось загальноклінічне, клініко-психопатологічне і алергологічне обстеження, результати якого визначали вибір адекватної терапії. Структура виявлених психопатологічних розладів представлена в таблиці, з якої видно, що у обстежених осіб провідними були депресивний, тривожно-фобічні, іпохондричний синдроми.

Стійке зниження настрою, часто зсупутньої тривогою, відчуттям внутрішньої напруги, зниженням апетиту, характерним порушенням сну, почуттям втоми, тобто депресивні розлади виявлені у 18 осіб.

9 хворих зверталися з приводу множинних, варіабельних, повторно виникають соматичних симптомів, яким не було знайдено адекватного пояснення лікарями-интернистами. Ці розлади діагностувалися як соматизовані.

Іпохондричні розлади у виглядіпобоювань з приводу наявності будь-якого одного або декількох важких соматичних захворювань були виявлені у восьми чоловік. Вони пред'являли соматичні скарги, які, за їх уявленням, повинні були відповідати передбачуваному захворюванню. Відсутність підтверджень діагнозу об'єктивними методами обстеження лише на деякий час заспокоювало хворих, але частіше породжувало недовіру до лікарів.

У 12 випадках спостерігалися різні фобічні тривожні розлади ввигляді поліморфних фобій, у тому числі агорафобії з панічними атаками. П'ять хворих страждали генералізованим тривожним розладом, симптомами якого були стійка тривога генералізованого характеру, внутрішню напругу, тремтіння, виражені вегетативні реакції, передчуття біди, усіляких нещасть, страх швидкої смерті. Стану декомпенсації в рамках специфічних розладів особистості були діагностовані у чотирьох пацієнтів.

У всіх обстежуваних була присутняастенічна симптоматика у вигляді емоційної та вегетативної лабільності, підвищеної стомлюваності, погіршення уваги, зниження пам'яті, працездатності та ін.

У більшості обстежених осіб (38) була виявлена супутня соматична патологія з боку серцево-судинної системи, органів дихання, опорно-рухового апарату, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, Хронічний гастрит, Жовчокам'янахвороба, хронічний бронхіт, бронхіальна астма, остеохондроз хребта, міома матки та ін.) Всі 56 пацієнтів з різною психопатологічної симптоматикою об'єднані нами в одну групу, оскільки у них спостерігався нав'язливий страх перед прийомом ліків, пов'язаний з побоюванням важкої алергічної реакції і страхом смерті від цього.

Слід зазначити, що ніхто з пацієнтів не назвавстрах перед прийомом ліків в якості скарги при вступі в Клініку неврозів. Фармакофобія діагностувалася вже в клініці при призначенні лікування. Пацієнти, вважаючи, що вони «не переносять» ліки, боялися і відмовлялися їх приймати, наполягаючи на безмедикаментозної терапії: тільки психотерапевтичні методи, фізіотерапія, голкорефлексотерапія, лікувальна фізкультура і ін

Розвитку фармакофобіі сприяли тривожно-недовірливі преморбідні риси характеру, якібули виявлені у всіх обстежених осіб.

Страх з'являвся після виникла одного разу реакції, пов'язаної у пацієнта з прийомом ліків (наприклад, побічний холінолітичних ефект деяких психотропних засобів). У частини хворих (8) фармакофобія розвинулася тільки тому, що вони дізналися про важких проявах медикаментозної алергії у знайомих. Хворі переставали приймати будь-якої препарат чи будь-які медикаменти, вважаючи, що у них алергія.

Впевній ситуації, тобто коли виникала необхідність прийняти ліки, пацієнти відчували сильний неспокій, тривогу аж до паніки, що супроводжувалися вираженими вегетативними реакціями у вигляді відчуття браку повітря, серцебиття, тремтіння, пітливість, почуття жару, запаморочення, різкої слабості, внутрішньої напруги і ін Іноді відзначалися шкірні прояви у вигляді свербежу, гіперемії, дермографізм.

Спочатку фобія виникала за механізмом умовного рефлексув певній ситуації, тобто в момент прийому ліків, потім страх з'являвся в очікуванні майбутнього лікування і, нарешті, виникав тільки при одному уявленні про можливе призначення медикаментів.

Типовим було поступове розширення числа ліків, що викликають страх: спочатку був присутній страх перед прийомом будь-якого одного препарату, який з часом трансформувався в страх перед прийомом групи медикаментів і доходив до страху перед будь-якими ліками.

Захисні дії (ритуали) у обстежених осіб носили характер так званої прямої захисту (за М. М. Асатіані), яка виражалася в тому, що пацієнти прагнули уникати медикаментозного лікування. Деякі хворі залучали в свої захисні дії близьких: родичі приходили до лікарів з проханням не призначати препарати, приносили цілі списки ліків, які «не переносить» хворий, підтримували пацієнтів в їх відмові від фармакотерапії.

Всіразом це призводило до збільшення течії як психічних, так і соматичних захворювань.

Згідно з літературними даними[3], В останні роки відзначається частішання тяжких анафілактичних і токсико-алергічних реакцій на фармакологічні препарати. Тому проводилося ретельне клінічне та алергологічне обстеження всіх хворих на предмет фармакофобіі для виявлення характеру лікарської непереносимості. При цьому основним завданням було виділенняістинних алергічних реакцій, диференціальна діагностика між ними і псевдоаллергическими реакціями на медикаменти, а також підбір препаратів, не викликають алергії у даного пацієнта (психотропні засоби, антибіотики, анестетики, анальгетики та ін)

Для встановлення діагнозу медикаментозної алергії використовувалися дані алергологічного та фармакологічного аналізу. Основну роль у специфічній діагностиці істинних алергічних реакцій грав тест гальмуванняприродної еміграції лейкоцитів (ТТЕЕЛ) in vivo під впливом лікарського препарату. Наступним етапом алергологічного обстеження були провокаційні тести з лікарськими препаратами, що проводяться тільки в разі негативного ТТЕЕЛ.

Широко застосовувалися тести з плацебо (фізіологічним розчином), значення яких дуже цінне як для діагностики (деякі хворі давали «позитивні» реакції на плацебо), так і для проведення психотерапевтичноїкорекції, тому що після негативного провокаційного тесту з плацебо хворі спокійніше переносили обстеження з цим препаратом.

В результаті проведених заходів алергія на медикаменти була виявлена тільки у 15 з 56 пацієнтів. За частотою розвитку алергічних реакцій переважали антибіотики і нестероїдні протизапальні препарати.

В інших випадках мали місце неаллергические реакції, які розподілялися наступнимчином:

  • реакції, обумовлені побічною дією препаратів, - у восьми пацієнтів
  • токсичні реакції, викликані передозуванням фармакологічних засобів та /або поліпрагмазією, - в чотирьох випадках;
  • медикаментозна непереносимість, пов'язана з порушенням метаболізму препаратів внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту і печінки - у 10 обстежених осіб;
  • психогенні реакціїна ліки - у 19 хворих.

Основні причини реакцій на медикаменти в структурі лікарської непереносимості у хворих з фармакофобіей представлені на рис. 1. Причини реакцій на фармакологічні препарати різноманітні, серед них алергічні реакції були виявлені тільки у 15 пацієнтів. Найбільш численну групу - 19 - становили психогенні реакції.

Рисунок 1. Основні причини непереносимості медикаментів,виявлені у хворих з фармакофобіей (n = 56).
Побічна дія препаратів 8.
Психогенні реакції 19.
Реакції на медикаменти, обумовлені патологією ШКТ 10.
Алергічні реакції 15
Токсичні реакції 4.

На першому етапі госпіталізації в клініку основний упор робився на немедикаментозні методи лікування, головним чином психотерапію, яка проводилася паралельно з клінічним і алергологічним обстеженням. Тільки за допомогою психотерапевтичної корекції вдавалося переконати пацієнтів цієї групи в безпеки проведення алерготести.

Комплексна психотерапія включала індивідуальну, раціональну, сімейну, а також гіпносуггестіі, аутогенне тренування і соціально-рольовий тренінг, проведений психологами, з використанням технік психодрами, психосинтез, трансактного аналізу, нейролінгвістичного програмування, гештальт-терапії. Вибір психотерапевтичних методик був строго індивідуальним. Психотерапія поєднувалася з додатковими немедикаментозними методами, такими як фізіотерапія, масаж,лікувальна фізкультура, голкорефлексотерапія, релаксаційна і лікувальна гімнастика, дієтотерапія, гіпербарична оксигенація та ін

Психотерапевтичний вплив дало позитивний результат вже на другому тижні перебування в клініці, що дозволило додавати до лікування психотропні препарати. Схема лікування хворих з фармакофобіей представлена на рис. 2. У всіх випадках прийом медикаментів починали з плацебо, що давало можливість контролювати емоційно-вегетативніреакції і переконати пацієнтів в хорошій переносимості ліків.

Ефективність лікування оцінювалася на протязі всього періоду госпіталізації клініко-психопатологічним методом обстеження.

Дані, представлені в сучасній медичній літературі, підтверджують, що при лікуванні фобічних розладів провідну роль відіграють антидепресанти. У нашій роботі широке застосування антидепресантів пояснювалося тим, що в клінічній картині у більшостіхворих найбільш вираженою була депресивна симптоматика, які поєднувалися з фармакофобіей. Депресія також була присутня при соматоформних, фобічних, тривожних розладах. При необхідності антидепресанти поєднувалися з транквілізаторами і нейролептиками.

При наявності у пацієнтів тривожно-депресивної симптоматики призначався тіанептін (коаксил) - трициклічний антидепресант складної хімічної структури - в дозі 375 мг /сут. Володіючи виразними тімоаналептіческім іанксиолитическим ефектами без зайвої седації, препарат добре переносився хворими, вирівнював настрій, знижував загальний рівень тривоги, зменшував вираженість вегетативних порушень.

Хороший ефект також спостерігався при застосуванні мапротиліну (лудіоміл) - антидепресанту збалансованого дії тетрациклічними структури. У дозах 27-75 мг /сут. лудіоміл рідко викликав нейровегетативні побічні реакції, що мало велике значення для осіб, які страждають фармакофобіей.Препарат редукував до середини другого тижня тривогу, внутрішнє напруження, виражені сомато-вегетативні прояви, які були «масками» депресії. До третьої-четвертої тижня він надавав тімоаналептіческое дію, зменшував вираженість фобической симптоматики.

Найбільш потужним препаратом став кломіпрамін (анафраніл) - класичний трициклічний антидепресант. Лікування починалося з 125-25 мг /сут. з поступовим збільшенням дози до 75-150 мг /сут. Поряд зантидепресивну дію препарат має виражену протівотревожним і власне антіфобіческіе ефектом, знижуючи загальний рівень тривоги, зменшуючи ситуаційний страх і схильність до уникнення. Крім лікування депресивної і обсесивно-фобічні симптоматики, анафраніл активно використовувався у випадках панічних розладів, особливо при вираженості фобічні компонента.

У сукупності з антидепресантами використовувалися транквілізатори. Альпрозолам (ксанакс) -тріазоламовое похідне бензодіазепіну - застосовувався як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з бета-блокаторами (анаприлін 20-40 мг /сут.), антидепресантами (анафраніл 375-50 мг /сут.) при лікуванні панічних атак. Початкова доза становила 2-3 мг /сут. і протягом одного тижня підвищувалася до 4-6 мг /сут. Дія ксанакс зазначалося на другому тижні: спостерігалася редукція тривожної симптоматики та її вегетативної складової. Після чотирьох-п'яти тижнів препарат відміняли, поступово знижуючидозування. При необхідності зберігалася підтримуюча доза Анафранілу.

При виборі транквілізаторів віддавалася перевага анксиолитиками з вираженим протівотревожним і власне антіфобіческіе дією: лоразепам (15-4 мг /сут.), Феназепам (2-4 мг /сут.).

У випадках коли спостерігалася виражена тривожно-депресивна симптоматика в сукупності з іпохондрією, сенестопатії, фобіями поліморфного змісту, застосовувалося поєднання антидепресантів,транквілізаторів з нейролептиками: еглоніл (200-400 мг /сут.), терален (15-20 мг /сут.), сонапакс (20-50 мг, сут.). При наявності в клінічній картині істеричного радикала хороший ефект надавав неулептіл (3-6 мг /сут.).

Необхідно відзначити, що зменшення вираженості фармакофобіі йшло паралельно з редукцією основної психопатологічної симптоматики. У свою чергу усунення емоційних порушень, характерних для розладів невротичного рівня, вирівнювання фонунастрою, зменшення вегетативної лабільності підвищувало ефективність психотерапевтичного впливу, в якому провідну роль грала індивідуальна і раціональна психотерапія.

Рисунок 2. Схема лікування хворих з фармакофобіей

Як показано на рис. 2 поєднання психофармакотерапії з вищепереліченими немедикаментозними методами дозволяло додатково ввести медикаменти, необхідні для лікування супутніх захворювань (кардіотропну, гіпотензивні препарати, ферменти, антибіотики та ін.) На подальшому етапі стало можливим здійснення діагностичних та оперативних маніпуляцій з застосуванням місцевих анестетиків (гастроскопія, екстракція зубів і ін), від яких пацієнти раніше відмовлялися, побоюючись алергічних реакцій на анестезуючий препарат.

Таким чином, найбільша ефективність лікування фармакофобіі у хворих з різними психопатологічними розладами непсихотичного рівня була досягнута при поєднанні психотропних препаратів з психотерапевтичними методами.

Підводячи підсумки, слід зазначити, що серед хворих з різними проявами непереносимості медикаментів в поєднанні з нав'язливим страхом перед їх прийомом справжня алергія на фармакологічні препарати була виявлена тільки у 15 з 56 обстежених осіб, а у 19 пацієнтів відзначалися психогенні реакції на ліки.

Фармакофобія розвивалася за загальними механізмам формування фобічні синдрому і поєднувалася з депресивними, іпохондричними, тривожними, обсесивно-фобічні, астенічними та іншими непсихотичними розладами.

Психотерапія була необхідним компонентом як на початковому етапі, так і протягом усього курсу лікування.

Найбільша ефективність терапії даної групи хворих була досягнута при використанні комплексних лікувальних заходів: психотропних препаратів, психотерапії і додаткових немедикаментозних методів (фізіотерапія, голкорефлексотерапія, масаж, релаксаційна та дихальна гімнастика і ін.)

Проведення алергологічного обстеження, виявлення наявності або відсутності лікарської алергії у пацієнтів і підбір адекватного медикаментозного лікування, як основного, так і супутніх захворювань, були можливі лише при спільних діях алерголога та психіатра.

Література

1. Аведісова А. С. Огляд сучасних концепцій, пріоритетних при психофармакотерапии хворих з прикордонними психічними розладами //Російський психіатричний журнал. 1999. № 2. С. 57-60.
2. Горячкина Л. А., Поспєлова Р. А., Храмцова М. М. та ін Лікарська алергія. М., 1986.
3. Ільїна Л. С., Воржева І. І. Аналіз причин летальних наслідків у хворих з лікарською непереносимістю //Сб праць 1-й Національної конференції РААКІ. М., 1997 с. 426.
4. Карвасарский Б. Д. Неврози. М.: Медицина, 1990.
5. Лакосіна Н. Н., Трунова М. М. Неврози, невротичні розвитку особистості і психопатії: клініка і лікування //М.: Медицина, 1994.
6. Лусс Л. В. Алергічні та псевдоалергічні реакції на медикаменти //Російський медичний журнал. 1986. № 1.

Структура психопатологічних розладів у хворих з лікарською непереносимістю (n = 56).

Діагнози Число хворих
Афективні (депресивні) розлади 18.
Соматизовані розлади 9.
Іпохондричні розлади 8.
Фобічні тривожні розлади 12.
Генералізований тривожний розлад 5.
Специфічні розлади особистості 4.
Всього. 56.

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


2 (0,61511)