Чоловіче безпліддяє однією з ключових проблем клінічної андрології. За останні роки порушення репродуктивної функції чоловіків, які перебували у безплідному шлюбі, набуло особливої медичну і соціальну значимість. Безпліддя у чоловіків виникає в результаті різноманітних патологічних процесів в організмі, надають негативний вплив на внутрішні органи, ендокринні залози, центральну нервову систему, приводячи до дистрофічних змін в насінних канальцях і тканини яєчка, сприяючи при цьомурозвитку патозоосперміі, тобто погіршення запліднюючої здатності сперматозоїдів.
Порушення репродуктивної функції чоловіків обумовлено збільшенням частоти захворювань статевих органів, зростанням аномалій розвитку плоду, впливом шкідливих факторів зовнішнього середовища, аллергизацией населення, широким і безконтрольним застосуванням лікарських препаратів,наркотиків, зловживанням алкоголем і нікотином.
Вагінальний трихомоніаз буває і в чоловіків
Однією з найбільш частих причин чоловічого безпліддя є запальні захворювання придаткових статевих залоз. Інфекційний процес і його ускладнення можуть впливати ізольовано або послідовно на різні органи сечостатевої системи: передміхурову залозу, насінні пухирці, семявиносящих протоки, придатки яєчкаі на яєчка. Інфекція призводить до виникнення хронічного запального процесу в статевих залозах, що веде до токсичного впливу на сперматогенний епітелій з вторинним зміною сперматогенезу, до порушення захисних бар'єрів в яєчку, появі антиспермальних антитіл, зміні фізичних і хімічних властивостей насінної рідини, непрохідності сім'явиносних проток. У патогенезі запальних захворювань, найчастіше проявляються у вигляді простатовезікуліта, велику роль відіграютьінфекції, що передаються статевим шляхом. Найбільш часто в загальній популяції населення з цих захворювань зустрічаються трихомоніаз та хламідіоз і набагато рідше - сифіліс. Поряд з цим дослідженнями останніх років встановлено велика частота безсимптомних і малосимптомних форм запального процесу, що викликається хламідіями, уреаплазмами і мікоплазмами. Такі стани найбільш небезпечні з точки зору виникнення безпліддя, тому що з моменту інфікування до звернення до лікаря з приводу відсутності дітейв родині проходять роки, протягом яких інфекція не діагностується і не лікується. В результаті цього порушення репродуктивної функції у чоловіків може бути обумовлено обструкцією сім'явиносних проток, а у жінок - непрохідністю маткових труб і спайковимпроцесом в малому тазу.
Вагінальну трихомонаду прийнято розглядати як збудниказахворювання у жінок, але вона з рівним успіхом можна знайти й у статевих шляхах чоловіків, проявляючись різної симптоматикою аж до появи крові в спермі і запалення придатків яєчка. Однак найчастіше захворювання у чоловіків протікає безсимптомно. Доведено, що присутність цього мікроорганізму може бути пов'язане з чоловічим безпліддям, а його наявність в спермі викликає порушення рухливості і життєздатності сперматозоїдів. Механізм впливу даної інфекції на якість сперми обумовлений такожможливим зменшенням вмісту в ній різних ферментів (фруктози).
В даний час широко обговорюється роль інфекції в порушенні запліднюючої здатності сперматозоїдів, спричиненої такими збудниками, як хламідії, мікоплазми, уреаплазми, і поруч вірусів - цитомегаловірус, вірус герпесу і гепатиту, СНІДу.
Підвищений інтерес лікарів-андрологів до варикоцеле або варикозного розширення вен сім'яного канатика обумовлений різними причинами. По-перше, це захворювання досить часто зустрічається у чоловіків, складаючи в загальній популяції 10-16%. При цьому в 30-40% варикоцеле діагностується серед пацієнтів з порушеною фертильністю. По-друге, як відомо, існує тісний зв'язок між чоловічимбезпліддям і варикоцеле, що представляє собою важливу проблему, як в медичному, так і в соціальному аспектах.
Порушення сперматогенезу при варикоцеле виявляється в 20-80% і характеризується зниженням основних показників сперми - кількості і рухливості сперматозоїдів.
За даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, серед причин чоловічого безпліддя варикоцеле займає друге місце. При обстеженні пацієнтів найчастіше виявляється лівобічний варикоцеле (84%) і набагато рідше правосторонній і двостороннє.
Головне - діагностика
Терапія хворих, що страждають запальними захворюваннями чоловічоїрепродуктивної системи, п
редставляет собою важку і складну задачу. Тому тільки комплексне поетапне лікування одночасно обох подружжя або статевих партнерів, навіть при виявленні інфекції в одного з них, дозволяє досягти клінічного одужання.
Деякі дослідники ставлять під сумнів можливість повного лікування. Дискусія про можливість одужання і найбільш ефективних методах терапії триває багато десятиліть. Наявні розбіжності викликані відсутністю надійно розроблених теоретичних основ патогенетичної терапії і надійних критеріїв излеченности хронічної інфекції. В даний час загальноприйнято, що лікування повинногрунтуватися на ретельній діагностиці захворювання та проведенні лікування до отримання результатів, які свідчать про одужання. В деяких випадках призначається лікування обом подружжю до тих пір, поки характеристики сперми не нормалізуються, і не настане вагітність. Одним з кращих критеріїв излеченности слід визнати стійку ремісію захворювання, є відсутність будь-яких проявів хвороби протягом 5 і більше років. Тому рекомендується не менше 2-3 разів на рік проводитипрофілактичне обстеження пацієнтів для раннього виявлення загострення захворювання та його своєчасного лікування.
Таким чином, слід визнати, що інфекції геніталій грають важливу роль в порушенні плодючості чоловіків, а проведення лікувальних і профілактичних заходів є частиною заходів, спрямованих на позитивне вирішення проблеми безпліддя вшлюбі.
Як правило, комплексні схеми лікування запальних захворювань геніталій включають:
1) етіологічне;
2) патогенетичне;
3) гормональне;
4) імунологічне;
5) загальнозміцнюючу лікування та психотерапію.
Етіологічне лікування спрямоване на усунення інфекції на основі виконаних різних досліджень. Лікування проводиться протягом 20-30 днів з послідовним призначенням 2-3 лікарських препаратів. Для цього використовуються протизапальні засобигрупи тетрациклінів (доксициклін), фторхіналонов (абактал, таривид), цефалоспоринів (клафоран), макролідів (рулід), а також ацикловір, ністатин і трихопол. При неефективності лікування повторюють з призначенням інших лікарських препаратів. При цьому застосовуються антимікробні препарати для введення в сечовипускальний канал і сечовий міхур, масаж простати і фізіотерапія.
Для профілактики кишкового дисбактеріозу одночасно призначають бактисубтил протягом 10-15 днів. Кошти, пов'язані з сульфаніламідів і похідним нітрофурану, через їх токсичного впливу на продукцію сперматозоїдів з терапії повинні бути виключені.
Патогенетичне лікування включає заходи з діагностики та проведеннялікування статевих партнерів, які можуть бути в подальшому джерелом повторного зараження.
Гормональні препарати призначаються в комплексній терапії при недостатній продукції тестостерону в організмі і для стимуляції обмінних і відновних процесів. В даний час для цього використовуються такі лікарські препарати, як провирон, андріол,практично не мають побічної дії.
Для досягнення позитивних результатів у лікуванні хронічних інфекцій велику увагу заслуговують ензимний препарати. Курслікування проводиться обов'язково протягом кількох місяців і, як правило, дозволяє розраховувати на видужання.
Для закріплення і стабілізації результатів терапії на заключному етапі призначається санаторно-курортне лікування.
Аналіз отриманих нами даних за результатами лікування генітальної інфекції з застосуванням сучасних методів діагностики і комплексних схем лікування показав, що у 73% чоловіків відзначене повне клінічне одужання, яке характеризувалося не тільки відсутністю інфекції за результатами дослідження, але і нормалізацією показників еякуляту. Поряд з цим у 13% чоловіків після проведення лікування продовжувала зберігатися патозооспермія. Це може свідчити пронаступному:
1) у пацієнтів з патозоосперміей інфекція є супутнім захворюванням;
2) токсичний вплив продуктів життєдіяльності бактерій не тільки на сперматозоїди, але і на сперматогенний епітелійпризводить до серйозних порушень сперматогенезу.
Слід зазначити, що інфекція геніталій є одним із частих чинників, які обумовлюють чоловіче безпліддя. Основним проявом інфекції слід вважати зниження фертильності сперми. Тривало протікає запальний процес може призвести до непрохідності семявиносящих шляхів і патозоосперміі, тоє відсутності сперматозоїдів.
Ендокринне безпліддя
Особливий інтерес як причина чоловічого безпліддя являє гормональна патологія, яка веде до зниження якості запліднюючої здатності сперматозоїдів. Дана патологія значно рідше виявляється у чоловіків, ніж у жінок, проте частота її варіює від 15 до 30%.
Хромосомна патологія серед причин, що призводять до порушення фертильності чоловіків, становить 5-15%.
Зміна процесу дозрівання сперматозоїдів в яєчках може бути обумовлено хромосомною патологією, як у соматичних, так і в статевих клітинах. У зв'язку з цим не викликає сумніву той факт, що впевних клінічних ситуаціях необхідно проводити цитогенетичний та морфологічний аналіз хромосом, що дозволяє зменшити ризик народження дітей зі спадковою аномалією розвитку.
Основні причини чоловічого безпліддя:
Варикоцеле (розширення вен сім'яного канатика).
Інфекційно-запальні захворювання статевих шляхів.
Патологія сперми не встановленої етіології.
Ізольовані порушення насінної рідини.
Імунологічне безпліддя.
Вроджені аномалії розвитку сечостатевихорганів.
Системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання дихальних шляхів, діабет, інфекційний паротит, ускладнений запальним процесом в яєчках).
Хірургічні втручання з приводу: пахової грижі, водянки оболонок яєчка (порушення прохідності сечівника), операцій на сечовому міхурі, хребті і т. д. Деякі види терапевтичного лікування: променева, гормоно-і хіміотерапія, застосування транквілізаторів і гіпотензивних препаратів, сульфаніламідів, похідних нітрофурану (фурагін, фуразолідон), наркотиків.
Сексуальні та еякуляторних порушення:
Обструктивна азооспермія (непрохідність сперми по сім'явивідних дорогах).
Некрозооспермія (нерухомість сперматозоїдів).
Гормональні форми безпліддя:
а) гіпергонадотропний гіпогонадизм (первинний);
б) гіпогонадотропний гіпогонадизм (вторинний);
в) нормогонадотропною гіпогонадизм;
в) гіперпролактинемія (підвищення рівня пролактину в крові);
г) тестостерондефіцітние стану (низький рівень тестостерону в крові).
Додаткові причини чоловічого безпліддя
Звичні інтоксикації: зловживання алкоголем і нікотином.
Професійні шкідливості: контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації.
Тепловий фактор: робота вумовах високих і низьких температур, тривалий гарячковий стан з підвищенням температури тіла більше 38 ° С.
Травма органів мошонки.
Конфліктні ситуації в міжособистісних відносинах (психологічнебезпліддя).
Аліментарний фактор (порушення режиму праці, відпочинку, харчування, авітаміноз).
Лікування чоловічого безпліддя
В залежності від виявлених причин захворювання передбачаються різні види лікування, які можна розділити на консервативні, хірургічні та альтернативні.
На жаль, ефективність різних видів лікування чоловічого безпліддя не завжди дозволяє розраховувати на успіх і визначається можливістю поліпшення сперматогеннойфункції, тобто продукції великої кількості якісних сперматозоїдів. У зв'язку з цим будь-яка терапія починається з загальних організаційних та лікувальних заходів, спрямованих на усунення причини порушення плодючості. Обов'язковою умовою після встановлення діагнозу і подальшого лікування є виняток побутових і професійних шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку та харчування пацієнта.
Необхідно враховувати, що дотримання всіх цих умов у деяких випадках може призводити до нормалізації показників сперми без будь-якого лікування.
Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя з використанням лікарських засобів в основному застосовуються при інфекції геніталій,патології сперми, гормональному безплідді і сексуально-еякуляторних порушеннях.
Гормонотерапія сперматогенезу провідне місце в консервативної терапії порушень репродуктивної функції чоловіків займають гормональні препарати. Призначення лікарських засобів визначається чітким уявленням про їх фізіологічному дії на репродуктивні органи, а такождозою і тривалістю застосування з урахуванням потенційно-побічних ефектів.
Серед різних методів лікування гормональними препаратами чоловічого безпліддя провідне місце займає замісна терапія. У медичній практиці прикладом такого методу лікування служать стану, обумовлені недорозвиненням статевих органів у ранньому дитячому віці, при порушеннісперматогенезу та статевої функції.
Терапія імунологічного безпліддя
Корекція імунологічних порушень - це завдання вкрай складне, а результати слід розцінювати як спроби лікування з досить низькою ефективністю. Серед запропонованих методів лікування, заснованих на вивченні імунологічного конфлікту в організмі, найбільш перспективні такі:
Контрацептивна терапія
Заснована на виключенні сенсибілізації жіночого організму спермою при використанні протягом 6-12 місяців контрацепції за допомогою презерватива. Проте ряд досліджень переконливо показав відсутність достовірних відмінностей при порівнянні з контрольною групою, в якій лікування не проводилось.
Імуносупресивні терапія
При цьому методі використовують препарати двох груп:кортикостероїди та нестероїдні протизапальні препарати.
Застосування кортикостероїдів
засноване на механізмі їх дії на організм і, зокрема, на імунну систему, що призводить до придушення виробленняантитіл. Однак, як виявилося, тільки дуже високі дози препаратів дозволяють розраховувати на позитивні результати лікування.
Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка
Даний метод можна розцінювати як позитивний тільки в тому випадку, якщо є діагностований локальний імунітет на рівні шийки матки, який служить причиною уповільнення або повної блокади рухливості сперматозоїдів, що можна представити уосновному
тільки теоретично. Є ряд повідомлень про ефективність цього методу та отриманні вагітностей при використанні сперматозоїдів, оброблених спеціальними буферними розчинами, з наступним відділенням їх від насіннєвої плазми, а також застосуванні ряду технічних удосконалень, зокрема,концентрації сперматозоїдів. При цьому існує обгрунтована думка, що введення сперми в порожнину матки є не зовсім фізіологічним. Докази ефективності такого методу лікування вимагають проведення спеціальних досліджень з контролем частоти настання вагітності в подружніх парах.
Хірургічні методи корекції
Варикоцеле. В даний час єдиним методом лікування варикоцеле визнанийоперативний.
Ряд фахівців вважають хірургічне лікування варикоцеле ефективним, оскільки поліпшення показників еякулята дозволяє відновити репродуктивну функцію. Згідно з іншими дослідженнями доцільність проведення хірургічного лікування варикоцеле ставиться під сумнів, оскільки параметри сперматогенезу залишаються без істотних зміні проблема безпліддя в шлюбі залишається невирішеною.
Результати відновлення репродуктивної функції чоловіків з варикоцеле після операції залежать від ряду причин:
1) тривалості безпліддя і віку подружжя;
2) ступеня порушення сперматогенезу та обсягу яєчок;
3) вибору методу хірургічного лікування і техніки її виконання;
4) точності встановленого діагнозу безпліддя.
У Центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН були проаналізовані результати оперативного лікування варикоцеле у чоловіків з порушенням фертильності, де жіночий фактор безпліддя був виключений. Дані свідчать про те, що лікування чоловіків зпорушенням сперматогенезу при варикоцеле методом перев'язки тестикулярною вени слід визнати досить ефективним і значно поліпшує параметри сперми. Слід зазначити, що максимальна кількість вагітностей настав протягом перших двох років після операції та збігалося з відновленням фертильності сперми. Порівняльний аналіз спермограмм до і після лікування характеризувався статистично достовірним поліпшенням основних показників сперми. При цьому нормалізація репродуктивноїфункції отримана у 65% чоловіків, а частота настання вагітності досягла 50%.
Крипторхізм. Основний метод лікування неопущення яєчка в мошонку оперативний. Його необхідно виконувати в більш ранньому віці, до розвитку незворотних змін в сперматогенного епітелію. Перспективним строком оперативного лікування вважається вік до 2-3 років. Низведення яєчокв більш пізньому віці не гарантує від безпліддя. Тактику консервативного лікування крипторхізму гонадотропними препаратами в надії на самостійне зведення яєчок слід вважати малоефективною і не зовсім виправданою.
Пахові і пахово-мошоночние грижі. Особливу увагу в хірургічній корекції приділяється мінімальної травматизації елементів сім'яного канатика і виконання без тиску ушивання пахового каналу. Виконання цих втручань повинно здійснюватися хірургом-урологом, з метою звести до мінімуму ризик ятрогенного пошкодження або висічення сім'явивідної протоки.
Вроджені аномалії сечівника усуваються за допомогою різних пластичних операцій, мета яких - відтворити сечовипускальний канал із зовнішнім отвором на голівці.
Обтураційна азооспермія. У генезі цієї форми безпліддя лежить непрохідність сім'явиносних проток.Причинами такого стану можуть бути:
1) повна або часткова відсутність придатків яєчок, сім'явивідних проток, насінних бульбашок;
2) придбана непрохідність проток в результаті запальногопроцесу;
3) кісти і пухлини придатків яєчок, здавлюють проток придатка яєчка;
4) непрохідність проток внаслідок хірургічних маніпуляцій у цій галузі.
Досвід виконання реконструктивних операцій показав переваги мікрохірургічної техніки з використанням спеціальних атравматичного голок без застосування ендопротезів.
Альтернативні методи лікування найважливішим і принциповим етапом в лікуванні безпліддя є впровадження в клінічну практику альтернативних або допоміжних репродуктивних технологій, що дозволяють реалізувати функцію дітонародження при різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними. До них відносяться введення сперматозоїдів в статеві шляхи жінки або запліднення яйцеклітини сперматозоїдом. Даний метод скорочено називається «ІКСІ» і використовується при серйозних порушеннях репродуктивної функції у чоловіка. Статистичні дані показують, що застосування допоміжних методів дозволило досягти настання вагітності в 20-30% випадків, і свідчать про нормальний фізичний розвиток народжених дітей.
Імунологічне безпліддя
За даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров'я, безпліддям страждають 10-15% подружніх пар, при цьому використовуючи сучасні стандартизовані методи обстеження, в 5-15% випадків причин порушень репродуктивної функції не знаходять. Такі подружні пари з діагнозом «безпліддя неясного генезу» прямують на невиправдано тривале повторне обстеження, розраховане на виключення помилок, допущених раніше в діагностиці, і в подальшому рекомендуються різні альтернативні методи лікування. Природно, лікування та вирішення питання про народження дітей затягуються на багато років, а частота настання вагітності при відсутності точно встановленого діагнозу є вкрай низькою.
Удосконалення методів обстеження в клінічній андрології і поява нового напряму в імунології - імунології репродукції - привели до розробки сучасних діагностичних тестів на клітинному і молекулярному рівнях, що дозволяють виявляти імунологічні фактори безпліддя.
В даний час відомо, що частота імунологічного безпліддя складає в різних популяціях населення 5-15%.
Порушення репродуктивної функції чоловіків обумовлено збільшенням частоти захворювань статевих органів, зростанням аномалій розвитку плоду, впливом шкідливих факторів зовнішнього середовища, аллергизацией населення, широким і безконтрольним застосуванням лікарських препаратів,наркотиків, зловживанням алкоголем і нікотином.
Вагінальний трихомоніаз буває і в чоловіків
Однією з найбільш частих причин чоловічого безпліддя є запальні захворювання придаткових статевих залоз. Інфекційний процес і його ускладнення можуть впливати ізольовано або послідовно на різні органи сечостатевої системи: передміхурову залозу, насінні пухирці, семявиносящих протоки, придатки яєчкаі на яєчка. Інфекція призводить до виникнення хронічного запального процесу в статевих залозах, що веде до токсичного впливу на сперматогенний епітелій з вторинним зміною сперматогенезу, до порушення захисних бар'єрів в яєчку, появі антиспермальних антитіл, зміні фізичних і хімічних властивостей насінної рідини, непрохідності сім'явиносних проток. У патогенезі запальних захворювань, найчастіше проявляються у вигляді простатовезікуліта, велику роль відіграютьінфекції, що передаються статевим шляхом. Найбільш часто в загальній популяції населення з цих захворювань зустрічаються трихомоніаз та хламідіоз і набагато рідше - сифіліс. Поряд з цим дослідженнями останніх років встановлено велика частота безсимптомних і малосимптомних форм запального процесу, що викликається хламідіями, уреаплазмами і мікоплазмами. Такі стани найбільш небезпечні з точки зору виникнення безпліддя, тому що з моменту інфікування до звернення до лікаря з приводу відсутності дітейв родині проходять роки, протягом яких інфекція не діагностується і не лікується. В результаті цього порушення репродуктивної функції у чоловіків може бути обумовлено обструкцією сім'явиносних проток, а у жінок - непрохідністю маткових труб і спайковимпроцесом в малому тазу.
Вагінальну трихомонаду прийнято розглядати як збудниказахворювання у жінок, але вона з рівним успіхом можна знайти й у статевих шляхах чоловіків, проявляючись різної симптоматикою аж до появи крові в спермі і запалення придатків яєчка. Однак найчастіше захворювання у чоловіків протікає безсимптомно. Доведено, що присутність цього мікроорганізму може бути пов'язане з чоловічим безпліддям, а його наявність в спермі викликає порушення рухливості і життєздатності сперматозоїдів. Механізм впливу даної інфекції на якість сперми обумовлений такожможливим зменшенням вмісту в ній різних ферментів (фруктози).
В даний час широко обговорюється роль інфекції в порушенні запліднюючої здатності сперматозоїдів, спричиненої такими збудниками, як хламідії, мікоплазми, уреаплазми, і поруч вірусів - цитомегаловірус, вірус герпесу і гепатиту, СНІДу.
Підвищений інтерес лікарів-андрологів до варикоцеле або варикозного розширення вен сім'яного канатика обумовлений різними причинами. По-перше, це захворювання досить часто зустрічається у чоловіків, складаючи в загальній популяції 10-16%. При цьому в 30-40% варикоцеле діагностується серед пацієнтів з порушеною фертильністю. По-друге, як відомо, існує тісний зв'язок між чоловічимбезпліддям і варикоцеле, що представляє собою важливу проблему, як в медичному, так і в соціальному аспектах.
Порушення сперматогенезу при варикоцеле виявляється в 20-80% і характеризується зниженням основних показників сперми - кількості і рухливості сперматозоїдів.
За даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, серед причин чоловічого безпліддя варикоцеле займає друге місце. При обстеженні пацієнтів найчастіше виявляється лівобічний варикоцеле (84%) і набагато рідше правосторонній і двостороннє.
Головне - діагностика
Терапія хворих, що страждають запальними захворюваннями чоловічоїрепродуктивної системи, п
редставляет собою важку і складну задачу. Тому тільки комплексне поетапне лікування одночасно обох подружжя або статевих партнерів, навіть при виявленні інфекції в одного з них, дозволяє досягти клінічного одужання.
Деякі дослідники ставлять під сумнів можливість повного лікування. Дискусія про можливість одужання і найбільш ефективних методах терапії триває багато десятиліть. Наявні розбіжності викликані відсутністю надійно розроблених теоретичних основ патогенетичної терапії і надійних критеріїв излеченности хронічної інфекції. В даний час загальноприйнято, що лікування повинногрунтуватися на ретельній діагностиці захворювання та проведенні лікування до отримання результатів, які свідчать про одужання. В деяких випадках призначається лікування обом подружжю до тих пір, поки характеристики сперми не нормалізуються, і не настане вагітність. Одним з кращих критеріїв излеченности слід визнати стійку ремісію захворювання, є відсутність будь-яких проявів хвороби протягом 5 і більше років. Тому рекомендується не менше 2-3 разів на рік проводитипрофілактичне обстеження пацієнтів для раннього виявлення загострення захворювання та його своєчасного лікування.
Таким чином, слід визнати, що інфекції геніталій грають важливу роль в порушенні плодючості чоловіків, а проведення лікувальних і профілактичних заходів є частиною заходів, спрямованих на позитивне вирішення проблеми безпліддя вшлюбі.
Як правило, комплексні схеми лікування запальних захворювань геніталій включають:
1) етіологічне;
2) патогенетичне;
3) гормональне;
4) імунологічне;
5) загальнозміцнюючу лікування та психотерапію.
Етіологічне лікування спрямоване на усунення інфекції на основі виконаних різних досліджень. Лікування проводиться протягом 20-30 днів з послідовним призначенням 2-3 лікарських препаратів. Для цього використовуються протизапальні засобигрупи тетрациклінів (доксициклін), фторхіналонов (абактал, таривид), цефалоспоринів (клафоран), макролідів (рулід), а також ацикловір, ністатин і трихопол. При неефективності лікування повторюють з призначенням інших лікарських препаратів. При цьому застосовуються антимікробні препарати для введення в сечовипускальний канал і сечовий міхур, масаж простати і фізіотерапія.
Для профілактики кишкового дисбактеріозу одночасно призначають бактисубтил протягом 10-15 днів. Кошти, пов'язані з сульфаніламідів і похідним нітрофурану, через їх токсичного впливу на продукцію сперматозоїдів з терапії повинні бути виключені.
Патогенетичне лікування включає заходи з діагностики та проведеннялікування статевих партнерів, які можуть бути в подальшому джерелом повторного зараження.
Гормональні препарати призначаються в комплексній терапії при недостатній продукції тестостерону в організмі і для стимуляції обмінних і відновних процесів. В даний час для цього використовуються такі лікарські препарати, як провирон, андріол,практично не мають побічної дії.
Для досягнення позитивних результатів у лікуванні хронічних інфекцій велику увагу заслуговують ензимний препарати. Курслікування проводиться обов'язково протягом кількох місяців і, як правило, дозволяє розраховувати на видужання.
Для закріплення і стабілізації результатів терапії на заключному етапі призначається санаторно-курортне лікування.
Аналіз отриманих нами даних за результатами лікування генітальної інфекції з застосуванням сучасних методів діагностики і комплексних схем лікування показав, що у 73% чоловіків відзначене повне клінічне одужання, яке характеризувалося не тільки відсутністю інфекції за результатами дослідження, але і нормалізацією показників еякуляту. Поряд з цим у 13% чоловіків після проведення лікування продовжувала зберігатися патозооспермія. Це може свідчити пронаступному:
1) у пацієнтів з патозоосперміей інфекція є супутнім захворюванням;
2) токсичний вплив продуктів життєдіяльності бактерій не тільки на сперматозоїди, але і на сперматогенний епітелійпризводить до серйозних порушень сперматогенезу.
Слід зазначити, що інфекція геніталій є одним із частих чинників, які обумовлюють чоловіче безпліддя. Основним проявом інфекції слід вважати зниження фертильності сперми. Тривало протікає запальний процес може призвести до непрохідності семявиносящих шляхів і патозоосперміі, тоє відсутності сперматозоїдів.
Ендокринне безпліддя
Особливий інтерес як причина чоловічого безпліддя являє гормональна патологія, яка веде до зниження якості запліднюючої здатності сперматозоїдів. Дана патологія значно рідше виявляється у чоловіків, ніж у жінок, проте частота її варіює від 15 до 30%.
Хромосомна патологія серед причин, що призводять до порушення фертильності чоловіків, становить 5-15%.
Зміна процесу дозрівання сперматозоїдів в яєчках може бути обумовлено хромосомною патологією, як у соматичних, так і в статевих клітинах. У зв'язку з цим не викликає сумніву той факт, що впевних клінічних ситуаціях необхідно проводити цитогенетичний та морфологічний аналіз хромосом, що дозволяє зменшити ризик народження дітей зі спадковою аномалією розвитку.
Основні причини чоловічого безпліддя:
Варикоцеле (розширення вен сім'яного канатика).
Інфекційно-запальні захворювання статевих шляхів.
Патологія сперми не встановленої етіології.
Ізольовані порушення насінної рідини.
Імунологічне безпліддя.
Вроджені аномалії розвитку сечостатевихорганів.
Системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання дихальних шляхів, діабет, інфекційний паротит, ускладнений запальним процесом в яєчках).
Хірургічні втручання з приводу: пахової грижі, водянки оболонок яєчка (порушення прохідності сечівника), операцій на сечовому міхурі, хребті і т. д. Деякі види терапевтичного лікування: променева, гормоно-і хіміотерапія, застосування транквілізаторів і гіпотензивних препаратів, сульфаніламідів, похідних нітрофурану (фурагін, фуразолідон), наркотиків.
Сексуальні та еякуляторних порушення:
Обструктивна азооспермія (непрохідність сперми по сім'явивідних дорогах).
Некрозооспермія (нерухомість сперматозоїдів).
Гормональні форми безпліддя:
а) гіпергонадотропний гіпогонадизм (первинний);
б) гіпогонадотропний гіпогонадизм (вторинний);
в) нормогонадотропною гіпогонадизм;
в) гіперпролактинемія (підвищення рівня пролактину в крові);
г) тестостерондефіцітние стану (низький рівень тестостерону в крові).
Додаткові причини чоловічого безпліддя
Звичні інтоксикації: зловживання алкоголем і нікотином.
Професійні шкідливості: контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації.
Тепловий фактор: робота вумовах високих і низьких температур, тривалий гарячковий стан з підвищенням температури тіла більше 38 ° С.
Травма органів мошонки.
Конфліктні ситуації в міжособистісних відносинах (психологічнебезпліддя).
Аліментарний фактор (порушення режиму праці, відпочинку, харчування, авітаміноз).
Лікування чоловічого безпліддя
В залежності від виявлених причин захворювання передбачаються різні види лікування, які можна розділити на консервативні, хірургічні та альтернативні.
На жаль, ефективність різних видів лікування чоловічого безпліддя не завжди дозволяє розраховувати на успіх і визначається можливістю поліпшення сперматогеннойфункції, тобто продукції великої кількості якісних сперматозоїдів. У зв'язку з цим будь-яка терапія починається з загальних організаційних та лікувальних заходів, спрямованих на усунення причини порушення плодючості. Обов'язковою умовою після встановлення діагнозу і подальшого лікування є виняток побутових і професійних шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку та харчування пацієнта.
Необхідно враховувати, що дотримання всіх цих умов у деяких випадках може призводити до нормалізації показників сперми без будь-якого лікування.
Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя з використанням лікарських засобів в основному застосовуються при інфекції геніталій,патології сперми, гормональному безплідді і сексуально-еякуляторних порушеннях.
Гормонотерапія сперматогенезу провідне місце в консервативної терапії порушень репродуктивної функції чоловіків займають гормональні препарати. Призначення лікарських засобів визначається чітким уявленням про їх фізіологічному дії на репродуктивні органи, а такождозою і тривалістю застосування з урахуванням потенційно-побічних ефектів.
Серед різних методів лікування гормональними препаратами чоловічого безпліддя провідне місце займає замісна терапія. У медичній практиці прикладом такого методу лікування служать стану, обумовлені недорозвиненням статевих органів у ранньому дитячому віці, при порушеннісперматогенезу та статевої функції.
Терапія імунологічного безпліддя
Корекція імунологічних порушень - це завдання вкрай складне, а результати слід розцінювати як спроби лікування з досить низькою ефективністю. Серед запропонованих методів лікування, заснованих на вивченні імунологічного конфлікту в організмі, найбільш перспективні такі:
Контрацептивна терапія
Заснована на виключенні сенсибілізації жіночого організму спермою при використанні протягом 6-12 місяців контрацепції за допомогою презерватива. Проте ряд досліджень переконливо показав відсутність достовірних відмінностей при порівнянні з контрольною групою, в якій лікування не проводилось.
Імуносупресивні терапія
При цьому методі використовують препарати двох груп:кортикостероїди та нестероїдні протизапальні препарати.
Застосування кортикостероїдів
засноване на механізмі їх дії на організм і, зокрема, на імунну систему, що призводить до придушення виробленняантитіл. Однак, як виявилося, тільки дуже високі дози препаратів дозволяють розраховувати на позитивні результати лікування.
Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка
Даний метод можна розцінювати як позитивний тільки в тому випадку, якщо є діагностований локальний імунітет на рівні шийки матки, який служить причиною уповільнення або повної блокади рухливості сперматозоїдів, що можна представити уосновному
тільки теоретично. Є ряд повідомлень про ефективність цього методу та отриманні вагітностей при використанні сперматозоїдів, оброблених спеціальними буферними розчинами, з наступним відділенням їх від насіннєвої плазми, а також застосуванні ряду технічних удосконалень, зокрема,концентрації сперматозоїдів. При цьому існує обгрунтована думка, що введення сперми в порожнину матки є не зовсім фізіологічним. Докази ефективності такого методу лікування вимагають проведення спеціальних досліджень з контролем частоти настання вагітності в подружніх парах.
Хірургічні методи корекції
Варикоцеле. В даний час єдиним методом лікування варикоцеле визнанийоперативний.
Ряд фахівців вважають хірургічне лікування варикоцеле ефективним, оскільки поліпшення показників еякулята дозволяє відновити репродуктивну функцію. Згідно з іншими дослідженнями доцільність проведення хірургічного лікування варикоцеле ставиться під сумнів, оскільки параметри сперматогенезу залишаються без істотних зміні проблема безпліддя в шлюбі залишається невирішеною.
Результати відновлення репродуктивної функції чоловіків з варикоцеле після операції залежать від ряду причин:
1) тривалості безпліддя і віку подружжя;
2) ступеня порушення сперматогенезу та обсягу яєчок;
3) вибору методу хірургічного лікування і техніки її виконання;
4) точності встановленого діагнозу безпліддя.
У Центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН були проаналізовані результати оперативного лікування варикоцеле у чоловіків з порушенням фертильності, де жіночий фактор безпліддя був виключений. Дані свідчать про те, що лікування чоловіків зпорушенням сперматогенезу при варикоцеле методом перев'язки тестикулярною вени слід визнати досить ефективним і значно поліпшує параметри сперми. Слід зазначити, що максимальна кількість вагітностей настав протягом перших двох років після операції та збігалося з відновленням фертильності сперми. Порівняльний аналіз спермограмм до і після лікування характеризувався статистично достовірним поліпшенням основних показників сперми. При цьому нормалізація репродуктивноїфункції отримана у 65% чоловіків, а частота настання вагітності досягла 50%.
Крипторхізм. Основний метод лікування неопущення яєчка в мошонку оперативний. Його необхідно виконувати в більш ранньому віці, до розвитку незворотних змін в сперматогенного епітелію. Перспективним строком оперативного лікування вважається вік до 2-3 років. Низведення яєчокв більш пізньому віці не гарантує від безпліддя. Тактику консервативного лікування крипторхізму гонадотропними препаратами в надії на самостійне зведення яєчок слід вважати малоефективною і не зовсім виправданою.
Пахові і пахово-мошоночние грижі. Особливу увагу в хірургічній корекції приділяється мінімальної травматизації елементів сім'яного канатика і виконання без тиску ушивання пахового каналу. Виконання цих втручань повинно здійснюватися хірургом-урологом, з метою звести до мінімуму ризик ятрогенного пошкодження або висічення сім'явивідної протоки.
Вроджені аномалії сечівника усуваються за допомогою різних пластичних операцій, мета яких - відтворити сечовипускальний канал із зовнішнім отвором на голівці.
Обтураційна азооспермія. У генезі цієї форми безпліддя лежить непрохідність сім'явиносних проток.Причинами такого стану можуть бути:
1) повна або часткова відсутність придатків яєчок, сім'явивідних проток, насінних бульбашок;
2) придбана непрохідність проток в результаті запальногопроцесу;
3) кісти і пухлини придатків яєчок, здавлюють проток придатка яєчка;
4) непрохідність проток внаслідок хірургічних маніпуляцій у цій галузі.
Досвід виконання реконструктивних операцій показав переваги мікрохірургічної техніки з використанням спеціальних атравматичного голок без застосування ендопротезів.
Альтернативні методи лікування найважливішим і принциповим етапом в лікуванні безпліддя є впровадження в клінічну практику альтернативних або допоміжних репродуктивних технологій, що дозволяють реалізувати функцію дітонародження при різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними. До них відносяться введення сперматозоїдів в статеві шляхи жінки або запліднення яйцеклітини сперматозоїдом. Даний метод скорочено називається «ІКСІ» і використовується при серйозних порушеннях репродуктивної функції у чоловіка. Статистичні дані показують, що застосування допоміжних методів дозволило досягти настання вагітності в 20-30% випадків, і свідчать про нормальний фізичний розвиток народжених дітей.
Імунологічне безпліддя
За даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров'я, безпліддям страждають 10-15% подружніх пар, при цьому використовуючи сучасні стандартизовані методи обстеження, в 5-15% випадків причин порушень репродуктивної функції не знаходять. Такі подружні пари з діагнозом «безпліддя неясного генезу» прямують на невиправдано тривале повторне обстеження, розраховане на виключення помилок, допущених раніше в діагностиці, і в подальшому рекомендуються різні альтернативні методи лікування. Природно, лікування та вирішення питання про народження дітей затягуються на багато років, а частота настання вагітності при відсутності точно встановленого діагнозу є вкрай низькою.
Удосконалення методів обстеження в клінічній андрології і поява нового напряму в імунології - імунології репродукції - привели до розробки сучасних діагностичних тестів на клітинному і молекулярному рівнях, що дозволяють виявляти імунологічні фактори безпліддя.
В даний час відомо, що частота імунологічного безпліддя складає в різних популяціях населення 5-15%.
...