В.Є. Шляховер
Medicus Amicus 2004 № 5
Доктор медичних наук, Барзілайскій медичний центр, Ашкелон, Ізраїль
Пацієнт (17 років, учень середньої школи) звернувся в приймальний спокій зі скаргами на серцебиття, що триває протягом декількох годин. Інших скарг не пред'являє і відчуває себе добре. Подібні напади серцебиття турбували його іноді й раніше, проте продовжувалися менше часу і припинялися до того, як встигали зробити ЕКГ. Зі слів пацієнта, ЕКГ поза нападів тахікардії на думку лікарів була нормальною. Заперечуєхронічні захворювання, вживання ліків і наркотиків.
При об'єктивному обстеженні повністю орієнтується в часі і просторі. Атлетичної статури, пульс 150 ударів на хвилину, ритмічний, доброго наповнення. Тиск 140/70мм рт.ст. Тони серця чисті, немає шумів, додаткових тонів і звуків. У легенях дихання везикулярне. ЕКГ представлена на малюнку. Швидкість протяжки 25 мм /с, посилення 10 мм /mV, частота 148 ударів на хвилину. Зубець Р відсутній, комплекс QRS розширений, тривалість його 120 мс, за формою нагадує блокаду правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ), електрична вісь серця відхилена вліво і становить приблизно -60 градусів. Обстежено в приймальному покої черговим терапевтом, який намагався лікуватиаритмію внутрішньовенним введенням аденозину в наростаючих дозах (пацієнт отримав 6 і потім ще 12 мг аденозину без всякого впливу на аритмію).
1. Який на цьому етапі ваш найбільш ймовірний діагноз?
Тріпотіння передсердь з атріовентрикулярного проведення 2:1 і БПНПГ
Ортодромной реципрокная атріовентрикулярна тахікардія зБПНПГ
Вентрикулярна тахікардія
Атріовентрикулярна вузлова тахікардія reentry з БПНПГ
Антідромной реципрокная атріовентрикулярна тахікардія.
Тахікардія з широким QRS-комплексом часто представляє слож
ную діагностичну задачу, особливо якщо вихідна ЕКГ пацієнта недоступна. Тому для діагностики крім особливостей ЕКГ часто використовуються клінічні дані пацієнта. Похилий вік, відомості про перенесені інфарктах, а також ознаки серцевої недостатності під час тахікардії часто свідчать прошлуночкової тахікардії (ШТ). У нашого пацієнта молодий вік, відсутність хвороб серця в анамнезі, хороша переносимість нападів збільшує ймовірність діагнозу надшлуночкової тахікардії (НЖТ), проте не робить його остаточним. Антідромной реципрокная атріовентрикулярна тахікардія разом з ознаками преекзітаціі під час синусового ритму (короткий PR-інтервал і дельта-хвиля) визначають WPW-синдром, який навряд чи має місце у нашого хворого. По-перше, ЕКГ поза нападу, заданими анамнезу, нормальна. По-друге, названа тахікардія звичайно має дуже широкий QRS-комплекс (більше 140 мс). В нашому випадку його тривалість складає всього 120 мс. Решта НЖТ з аберацією за типом БПНПГ можна виключити на підставі детального аналізу форми QRS-комплексу. Дійсно, звичайна аберація при НЖТ не викликає відхилення електричної осі серця вліво. Крім того, при БПНПГ наявність зубця q у відведенні V1 вкрай не характерно (можливість інфарктного q у віці 17 роківі при відсутності відповідної клініки пренебрежимо мала). Таким чином, найбільш ймовірний діагноз - це ЖT, який підкріплюється також відсутністю реакції аритмії на аденозин. Необхідно пам'ятати, що остання ознака не є абсолютним, тому що існують певні види ШТ, які купіруються внутрішньовенним введенням аденозину.
1. Який тип ШТ на ваш погляд має місце у нашого пацієнта?
Тахікардія з джерелом в виносному тракті правого шлуночка
Тахікардія з джерелом в виносному тракті лівого шлуночка
Тахікардія з джерелом в лівій ніжці пучка Гіса
Тахікардія за типом reentry з джерелом в стовбурі пучка Гіса
Аритмогенну тахікардія з джерелом у правому шлуночку.
Тахікардія з джерелом в виносному тракті правого шлуночка має контур блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) з вертикальним положенням електричної осі. Тахікардія з джерелом в виносному тракті лівого шлуночка має контур БПНПГ з вертикальним положенням електричної осі. Тахікардія за типом reentry з джерелом в стовбурі пучка Гіса зустрічається, як правило, у хворих з важкою дилатаційною кардіоміопатією, якої немає у нашого пацієнта. Аритмогенну тахікардія з джерелом з правого шлуночка має контур БЛНПГ. Найбільш імовірна у нашого пацієнта ШТ з джерелом в лівій ніжці пучка Гіса.
1. Ваше найбільш оптимальне лікування даного виду ЖT:
Кардіоверсія
Лідокаїн внутрішньовенно
Аденозин 18 мг внутрішньовенно
Аміодарон внутрішньовенно
Верапаміл внутрішньовенно.
Кардіоверсія використовується для лікування ШТ при гемодинамічної нестабільності. Тому в даному випадку ця опція лікування не є оптимальною. Лідокаїн ефективний для купірування шлуночкових аритмій ішемічного генезу, наприклад, при гострому інфаркті міокарда. Аміодарон дозволяє лікувати шлуночкові тахікардії різного типу. Незважаючи на сильні антиаритмічні властивості, дія його розвивається повільно, внутрішньовенне введення може ускладнитися гострим флебітів. Ці ліки призначається, коли інші антиаритмічні засоби не дають бажаного результату. Аденозин, так само як бета-блокатори, припиняє ШТ з джерелом у правому шлуночку. Ця тахікардія має контур БЛНПГ з вертикальним положенням електричної осі серця в стандартних відведеннях. ШТ у нашого пацієнта має контур БПНПГ і відхилення електричної осі вліво, тому аденозин і бета-блокатори не є оптимальним лікуванням в даному випадку. Наш пацієнт страждає особливим типом ШТ, яка виходить із задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Особливістю цієї тахікардії є чутливість до верапамілу, і вона іноді називається верапаміл-чутливої ШТ. Після внутрішньовенного введення 10 мг верапамілу у пацієнта відновився нормальний синусовий ритм.
Обговорення
Мономорфная ШТ найбільш часто є наслідком структурних хвороб міокарда, наприклад інфаркту. Клас ідіопатичних ШТ, за визначенням, виникає в міокарді без клінічних ознак. Найбільш частий (до 80% всіх випадків) тип ідіопатичною ЖT - це той, при якому джерело знаходиться в правому шлуночку. Інші випадки представлені ШТ з джерелом в задній або, більш рідко, передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Відмінними ознаками ШТ з джерелом в задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса є морфологія БПНПГ і відхилення електричної осі серця вліво. Порівняно давно відомо, що ця тахікардія купірується внутрішньовенним введенням верапамілу[1]. Її виникнення обумовлено механізмом macro-reentry всередині волокон провідної системи[2]. У рідкісних випадках також можлива триггерная активність. Прогноз зазвичай сприятливий, хоча випадки раптової смерті описані в літературі[3]. Лікування гострих епізодів досягається внутрішньовенним введенням верапамілу. Дефінітивного лікування - радіочастотна катетерних абляція. Правильні відповіді: 1c, 2c, 3e.
Література
Belhassen B, Rotmensch H, Laniado S Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981; 46:679-82.
Okumura K, Matsuyama K, Miyagi H, Tsuchiya T, Yasue H Entrainmentof idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin withevidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol 1988; 62:727-732.
Gaita F, Guistetto C, Leclercq JF Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994; 15:1252-60.
За матеріалами: medicusamicus.com
Medicus Amicus 2004 № 5
Доктор медичних наук, Барзілайскій медичний центр, Ашкелон, Ізраїль
Пацієнт (17 років, учень середньої школи) звернувся в приймальний спокій зі скаргами на серцебиття, що триває протягом декількох годин. Інших скарг не пред'являє і відчуває себе добре. Подібні напади серцебиття турбували його іноді й раніше, проте продовжувалися менше часу і припинялися до того, як встигали зробити ЕКГ. Зі слів пацієнта, ЕКГ поза нападів тахікардії на думку лікарів була нормальною. Заперечуєхронічні захворювання, вживання ліків і наркотиків.
При об'єктивному обстеженні повністю орієнтується в часі і просторі. Атлетичної статури, пульс 150 ударів на хвилину, ритмічний, доброго наповнення. Тиск 140/70мм рт.ст. Тони серця чисті, немає шумів, додаткових тонів і звуків. У легенях дихання везикулярне. ЕКГ представлена на малюнку. Швидкість протяжки 25 мм /с, посилення 10 мм /mV, частота 148 ударів на хвилину. Зубець Р відсутній, комплекс QRS розширений, тривалість його 120 мс, за формою нагадує блокаду правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ), електрична вісь серця відхилена вліво і становить приблизно -60 градусів. Обстежено в приймальному покої черговим терапевтом, який намагався лікуватиаритмію внутрішньовенним введенням аденозину в наростаючих дозах (пацієнт отримав 6 і потім ще 12 мг аденозину без всякого впливу на аритмію).
1. Який на цьому етапі ваш найбільш ймовірний діагноз?
Тріпотіння передсердь з атріовентрикулярного проведення 2:1 і БПНПГ
Ортодромной реципрокная атріовентрикулярна тахікардія зБПНПГ
Вентрикулярна тахікардія
Атріовентрикулярна вузлова тахікардія reentry з БПНПГ
Антідромной реципрокная атріовентрикулярна тахікардія.
Тахікардія з широким QRS-комплексом часто представляє слож
ную діагностичну задачу, особливо якщо вихідна ЕКГ пацієнта недоступна. Тому для діагностики крім особливостей ЕКГ часто використовуються клінічні дані пацієнта. Похилий вік, відомості про перенесені інфарктах, а також ознаки серцевої недостатності під час тахікардії часто свідчать прошлуночкової тахікардії (ШТ). У нашого пацієнта молодий вік, відсутність хвороб серця в анамнезі, хороша переносимість нападів збільшує ймовірність діагнозу надшлуночкової тахікардії (НЖТ), проте не робить його остаточним. Антідромной реципрокная атріовентрикулярна тахікардія разом з ознаками преекзітаціі під час синусового ритму (короткий PR-інтервал і дельта-хвиля) визначають WPW-синдром, який навряд чи має місце у нашого хворого. По-перше, ЕКГ поза нападу, заданими анамнезу, нормальна. По-друге, названа тахікардія звичайно має дуже широкий QRS-комплекс (більше 140 мс). В нашому випадку його тривалість складає всього 120 мс. Решта НЖТ з аберацією за типом БПНПГ можна виключити на підставі детального аналізу форми QRS-комплексу. Дійсно, звичайна аберація при НЖТ не викликає відхилення електричної осі серця вліво. Крім того, при БПНПГ наявність зубця q у відведенні V1 вкрай не характерно (можливість інфарктного q у віці 17 роківі при відсутності відповідної клініки пренебрежимо мала). Таким чином, найбільш ймовірний діагноз - це ЖT, який підкріплюється також відсутністю реакції аритмії на аденозин. Необхідно пам'ятати, що остання ознака не є абсолютним, тому що існують певні види ШТ, які купіруються внутрішньовенним введенням аденозину.
1. Який тип ШТ на ваш погляд має місце у нашого пацієнта?
Тахікардія з джерелом в виносному тракті правого шлуночка
Тахікардія з джерелом в виносному тракті лівого шлуночка
Тахікардія з джерелом в лівій ніжці пучка Гіса
Тахікардія за типом reentry з джерелом в стовбурі пучка Гіса
Аритмогенну тахікардія з джерелом у правому шлуночку.
Тахікардія з джерелом в виносному тракті правого шлуночка має контур блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) з вертикальним положенням електричної осі. Тахікардія з джерелом в виносному тракті лівого шлуночка має контур БПНПГ з вертикальним положенням електричної осі. Тахікардія за типом reentry з джерелом в стовбурі пучка Гіса зустрічається, як правило, у хворих з важкою дилатаційною кардіоміопатією, якої немає у нашого пацієнта. Аритмогенну тахікардія з джерелом з правого шлуночка має контур БЛНПГ. Найбільш імовірна у нашого пацієнта ШТ з джерелом в лівій ніжці пучка Гіса.
1. Ваше найбільш оптимальне лікування даного виду ЖT:
Кардіоверсія
Лідокаїн внутрішньовенно
Аденозин 18 мг внутрішньовенно
Аміодарон внутрішньовенно
Верапаміл внутрішньовенно.
Кардіоверсія використовується для лікування ШТ при гемодинамічної нестабільності. Тому в даному випадку ця опція лікування не є оптимальною. Лідокаїн ефективний для купірування шлуночкових аритмій ішемічного генезу, наприклад, при гострому інфаркті міокарда. Аміодарон дозволяє лікувати шлуночкові тахікардії різного типу. Незважаючи на сильні антиаритмічні властивості, дія його розвивається повільно, внутрішньовенне введення може ускладнитися гострим флебітів. Ці ліки призначається, коли інші антиаритмічні засоби не дають бажаного результату. Аденозин, так само як бета-блокатори, припиняє ШТ з джерелом у правому шлуночку. Ця тахікардія має контур БЛНПГ з вертикальним положенням електричної осі серця в стандартних відведеннях. ШТ у нашого пацієнта має контур БПНПГ і відхилення електричної осі вліво, тому аденозин і бета-блокатори не є оптимальним лікуванням в даному випадку. Наш пацієнт страждає особливим типом ШТ, яка виходить із задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Особливістю цієї тахікардії є чутливість до верапамілу, і вона іноді називається верапаміл-чутливої ШТ. Після внутрішньовенного введення 10 мг верапамілу у пацієнта відновився нормальний синусовий ритм.
Обговорення
Мономорфная ШТ найбільш часто є наслідком структурних хвороб міокарда, наприклад інфаркту. Клас ідіопатичних ШТ, за визначенням, виникає в міокарді без клінічних ознак. Найбільш частий (до 80% всіх випадків) тип ідіопатичною ЖT - це той, при якому джерело знаходиться в правому шлуночку. Інші випадки представлені ШТ з джерелом в задній або, більш рідко, передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Відмінними ознаками ШТ з джерелом в задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса є морфологія БПНПГ і відхилення електричної осі серця вліво. Порівняно давно відомо, що ця тахікардія купірується внутрішньовенним введенням верапамілу[1]. Її виникнення обумовлено механізмом macro-reentry всередині волокон провідної системи[2]. У рідкісних випадках також можлива триггерная активність. Прогноз зазвичай сприятливий, хоча випадки раптової смерті описані в літературі[3]. Лікування гострих епізодів досягається внутрішньовенним введенням верапамілу. Дефінітивного лікування - радіочастотна катетерних абляція. Правильні відповіді: 1c, 2c, 3e.
Література
Belhassen B, Rotmensch H, Laniado S Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981; 46:679-82.
Okumura K, Matsuyama K, Miyagi H, Tsuchiya T, Yasue H Entrainmentof idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin withevidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol 1988; 62:727-732.
Gaita F, Guistetto C, Leclercq JF Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994; 15:1252-60.
За матеріалами: medicusamicus.com
...