Ю.А. Лисіков, к.м.н. Інститут Харчування РАМН, Москва.
У роботі лікаря завжди виникають три універсальних питання: що відбувається, хто винен і що робити? Самеклінічна діагностика може дати вичерпні відповіді на перші два питання і допомогти лікарю знайти правильну відповідь на головне - що робити? Тільки в разі точного діагнозу лікування хворого буде осмисленим і ефективним.
Яке ж нинішній стан діагностики в гастроентерології?
Перш за все, сучаснагастроентерологічна діагностика неповна - відсутній цілий ряд ключових методів, які стосуються дослідження функціональної кількісної морфології ШКТ, активності травних ферментів шлунка, тонкої кишки та підшлункової залози, функції всмоктування, кишкової моторики, бар'єрної, секреторної та метаболічної і регуляторної функцій, мікробіоценозу кишечника на всьому його протязі. В результаті, з поля зору лікаря випадає цілий ряд ключових блоків системи травлення, якіможна визначити, як травний статус. Практично не досліджують статус харчування - фактичне харчування, а
також харчової статус - стан нутритивной забезпеченості організму, який в значній мірі залежить від стану травної функції. Є істотні прогалини в зборі та аналізі анамнестичних інформації, які стосуються окремих блоків: антропометричного статусу хворого, включаючи сомато-і вісцерометрію і вегетативний статус;спадкового статусу, включаючи етнічний фактор; динаміки початку захворювання; впливу фармакологічної терапії та харчування на клініку і діагностичні параметри. Лікарі погано знають про можливості сучасних методів діагностики і необхідності їх застосування в тих чи інших випадках. Таким чином, сучасна гастроентерологічна діагностика недостатня для постановки об'єктивного і точного діагнозу. Становище ускладнюється тим, що все це закріплюється «стандартами діагностики», якімають універсальний характер, містять серйозні вади вже в переліку діагностичних методів, не кажучи вже про відсутність алгоритму їх застосування.
В даний час в основі гастроентерологічної діагностики лежить ендоскопія, яка при всій її важливості та значущості не дає повного уявлення не тільки про структуру слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (є істотні розбіжності між ендоскопією і морфологією),але і про функції. Сучасна патоморфологія відірвана від клінічної практики, малопотужна, її методи, може бути, за винятком онкоморфологів, недостатньо інформативні і точні. Роботу лікарів-гастроентерологів ускладнює слабке знання основ фізіології травлення.
Система травлення, крім основної своєї ролі в перетравленні тавсмоктуванні їжі, виконує і інші важливі завдання, здійснюючи метаболічні, секреторні і екскреторних функції, перетравлювання та утилізацію ендогенних речовин, підтримуючи ендоекологічне рівновагу ентеральної середовища.
Існують невирішені проблеми і всередині самої діагностики. Це невизначеність даних; великий індивідуальний розкид параметрів; невисока специфічність більшості діагностичних ознак. Є істотні розбіжності між даними різних методів дослідження. Відсутність чітких діагностичних критеріїв і велика кількість діагностичної інформації часто роблять неможливим її осмислення лікарем.
Існує проблема норми в. гастроентерології. Часто «нормою» вважають швидше «середні» значення, характерні для «умовно здорових» людей. Не розглядаються різні варіанти норми. Не вирішені питання про етіологію і патофізіологічної сутності багатьох клінічних діагнозів, як, наприклад, «гастрит», «атрофічний гастрит», «дуоденіт», «синдром мальабсорбції» та ін Більшість таких діагнозів не мають достатнього патоморфологічного і патофізіологічного обгрунтування і носять загальний характер. У клінічних дослідженнях захворювань органів травлення, в основі діагностичних та аналітичних критеріїв, як правило, лежать середні значення. Ігнорується індивідуальна варіабельність клінічних параметрів, і не вивчаються причини такої варіабельності. У клініці відсутня системність в оцінці діагностичної інформації, не кажучи вже про аналіз динаміки і циклічності зміни діагностичних параметрів. Клінічна наука вивчає абстрактну «хвороба», а
в клінічній практиці лікує, швидше, хвороба, ніж конкретного хворого.
Чи є вихід з цієї ситуації?
Він є завжди. Перш за все, лікар повинен ставити відповідні завдання перед діагностичними службами, а для цього він повинен знати можливості сучасних методів діагностики. Отримуючи діагностичну інформацію, лікар повинен вимагати від діагностичних лабораторій її розшифровки та пояснення. А для цього діагностичні служби повинні не просто «штампувати» результати, але і займатися їх осмисленням та виявленням чітких і точних діагностичних критеріїв тих чи інших
захворювань.
В даний час є достатня кількість методів діагностики і дослідження, які дозволяють отримати дані про практично всіх сторонах діяльності системи травлення. Для задач звичайної клінічної діагностики найбільш доцільним представляється проведення певного мінімуму діагностичних досліджень. Вони повинні включати дослідження: структури слизової оболонки фундального та антрального відділів шлунка та верхнього відділу тонкої (ендоскопія, микроанатомия, функціональна морфологія з морфометричні аналізом); протеолітичної активності та рН шлунка, активності ферментів підшлункової залози та тонкої кишки (біоптати та ендоскопічні змиви зі шлунка і тонкої кишки); функції всмоктування і проникності тонкої кишки для маркерних субстратів (метод навантажувальних проб); моторної функції шлунково-кишкового тракту (ізотопний метод); імунної функції слизових оболонок і мікробіоценозу кишечника (ендоскопічні змиви).
Таким чином, ми отримуємо інтегральне уявлення про функції травлення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, про можливі причини і механізми його порушення та можливості адаптації. Для кожного діагнозу необхідна відповідна діагностична програма дослідження, яку слід коригувати з урахуванням індивідуальних особливостей патогенезу даного хворого.
При аналізі діагностичної інформації необхідно приймати до уваги, що більшість гастроентерологічних захворювань мають різні форми і варіанти перебігу, а також мають кілька стадій. Крім цього необхідно враховувати циклічність фізіологічних процесів в організмі людей, які відбуваються протягом року, а також мають більш тривалу періодичність. Нарешті, на результати діагностики в значній мірі можуть впливати фармакологічна терапія та фактори харчування. В силу динамічності гастроентерологічних захворювань, щоб уникнути помилок діагностика повинна проводитися в певний час і в певній послідовності. Досліджувані діагностичні параметри повинні бути пов'язані з фактором часу, а для забезпечення порівнянності даних, отриманих різними методами, дослідження необхідно проводити у вузькому часовому діапазоні.
У роботі лікаря завжди виникають три універсальних питання: що відбувається, хто винен і що робити? Самеклінічна діагностика може дати вичерпні відповіді на перші два питання і допомогти лікарю знайти правильну відповідь на головне - що робити? Тільки в разі точного діагнозу лікування хворого буде осмисленим і ефективним.
Яке ж нинішній стан діагностики в гастроентерології?
Перш за все, сучаснагастроентерологічна діагностика неповна - відсутній цілий ряд ключових методів, які стосуються дослідження функціональної кількісної морфології ШКТ, активності травних ферментів шлунка, тонкої кишки та підшлункової залози, функції всмоктування, кишкової моторики, бар'єрної, секреторної та метаболічної і регуляторної функцій, мікробіоценозу кишечника на всьому його протязі. В результаті, з поля зору лікаря випадає цілий ряд ключових блоків системи травлення, якіможна визначити, як травний статус. Практично не досліджують статус харчування - фактичне харчування, а
також харчової статус - стан нутритивной забезпеченості організму, який в значній мірі залежить від стану травної функції. Є істотні прогалини в зборі та аналізі анамнестичних інформації, які стосуються окремих блоків: антропометричного статусу хворого, включаючи сомато-і вісцерометрію і вегетативний статус;спадкового статусу, включаючи етнічний фактор; динаміки початку захворювання; впливу фармакологічної терапії та харчування на клініку і діагностичні параметри. Лікарі погано знають про можливості сучасних методів діагностики і необхідності їх застосування в тих чи інших випадках. Таким чином, сучасна гастроентерологічна діагностика недостатня для постановки об'єктивного і точного діагнозу. Становище ускладнюється тим, що все це закріплюється «стандартами діагностики», якімають універсальний характер, містять серйозні вади вже в переліку діагностичних методів, не кажучи вже про відсутність алгоритму їх застосування.
В даний час в основі гастроентерологічної діагностики лежить ендоскопія, яка при всій її важливості та значущості не дає повного уявлення не тільки про структуру слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (є істотні розбіжності між ендоскопією і морфологією),але і про функції. Сучасна патоморфологія відірвана від клінічної практики, малопотужна, її методи, може бути, за винятком онкоморфологів, недостатньо інформативні і точні. Роботу лікарів-гастроентерологів ускладнює слабке знання основ фізіології травлення.
Система травлення, крім основної своєї ролі в перетравленні тавсмоктуванні їжі, виконує і інші важливі завдання, здійснюючи метаболічні, секреторні і екскреторних функції, перетравлювання та утилізацію ендогенних речовин, підтримуючи ендоекологічне рівновагу ентеральної середовища.
Існують невирішені проблеми і всередині самої діагностики. Це невизначеність даних; великий індивідуальний розкид параметрів; невисока специфічність більшості діагностичних ознак. Є істотні розбіжності між даними різних методів дослідження. Відсутність чітких діагностичних критеріїв і велика кількість діагностичної інформації часто роблять неможливим її осмислення лікарем.
Існує проблема норми в. гастроентерології. Часто «нормою» вважають швидше «середні» значення, характерні для «умовно здорових» людей. Не розглядаються різні варіанти норми. Не вирішені питання про етіологію і патофізіологічної сутності багатьох клінічних діагнозів, як, наприклад, «гастрит», «атрофічний гастрит», «дуоденіт», «синдром мальабсорбції» та ін Більшість таких діагнозів не мають достатнього патоморфологічного і патофізіологічного обгрунтування і носять загальний характер. У клінічних дослідженнях захворювань органів травлення, в основі діагностичних та аналітичних критеріїв, як правило, лежать середні значення. Ігнорується індивідуальна варіабельність клінічних параметрів, і не вивчаються причини такої варіабельності. У клініці відсутня системність в оцінці діагностичної інформації, не кажучи вже про аналіз динаміки і циклічності зміни діагностичних параметрів. Клінічна наука вивчає абстрактну «хвороба», а
в клінічній практиці лікує, швидше, хвороба, ніж конкретного хворого.
Чи є вихід з цієї ситуації?
Він є завжди. Перш за все, лікар повинен ставити відповідні завдання перед діагностичними службами, а для цього він повинен знати можливості сучасних методів діагностики. Отримуючи діагностичну інформацію, лікар повинен вимагати від діагностичних лабораторій її розшифровки та пояснення. А для цього діагностичні служби повинні не просто «штампувати» результати, але і займатися їх осмисленням та виявленням чітких і точних діагностичних критеріїв тих чи інших
захворювань.
В даний час є достатня кількість методів діагностики і дослідження, які дозволяють отримати дані про практично всіх сторонах діяльності системи травлення. Для задач звичайної клінічної діагностики найбільш доцільним представляється проведення певного мінімуму діагностичних досліджень. Вони повинні включати дослідження: структури слизової оболонки фундального та антрального відділів шлунка та верхнього відділу тонкої (ендоскопія, микроанатомия, функціональна морфологія з морфометричні аналізом); протеолітичної активності та рН шлунка, активності ферментів підшлункової залози та тонкої кишки (біоптати та ендоскопічні змиви зі шлунка і тонкої кишки); функції всмоктування і проникності тонкої кишки для маркерних субстратів (метод навантажувальних проб); моторної функції шлунково-кишкового тракту (ізотопний метод); імунної функції слизових оболонок і мікробіоценозу кишечника (ендоскопічні змиви).
Таким чином, ми отримуємо інтегральне уявлення про функції травлення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, про можливі причини і механізми його порушення та можливості адаптації. Для кожного діагнозу необхідна відповідна діагностична програма дослідження, яку слід коригувати з урахуванням індивідуальних особливостей патогенезу даного хворого.
При аналізі діагностичної інформації необхідно приймати до уваги, що більшість гастроентерологічних захворювань мають різні форми і варіанти перебігу, а також мають кілька стадій. Крім цього необхідно враховувати циклічність фізіологічних процесів в організмі людей, які відбуваються протягом року, а також мають більш тривалу періодичність. Нарешті, на результати діагностики в значній мірі можуть впливати фармакологічна терапія та фактори харчування. В силу динамічності гастроентерологічних захворювань, щоб уникнути помилок діагностика повинна проводитися в певний час і в певній послідовності. Досліджувані діагностичні параметри повинні бути пов'язані з фактором часу, а для забезпечення порівнянності даних, отриманих різними методами, дослідження необхідно проводити у вузькому часовому діапазоні.
...