Медичні статті » Неврологія » Організаційно-правові та лікувально-діагностичні аспекти ведення пацієнтів з хронічним болем | Неврологія


В. Н. Цибуляк, доктор медичних наук, професор, О. І. Загорулько
Російський науковий центр хірургії РАМН, Центр "Інтегративна медицина", Москва

Мета даної публікації - прагнення чітко викласти проблеми, що виникають перед фахівцями з лікування хронічного болю: які матеріально-технічні та фізичні затрати очікують адміністраторів охорони здоров'я та практичних лікарів, які економічні та моральні придбання. Наголошуємо: мова піде про хронічному больовому синдромі, проболю-хвороби, а не про гострого болю-симптом, з яким анестезіологи-реаніматологи в даний час справляються досить успішно.

Потреби суспільства і розуміння важливості проблеми болю сприяли появі в деяких розвинених країнах спеціалізованих "клінік болю", профільних відділень у медичних центрах та університетських клініках.

Проведене в цих клініках лікування пацієнтів з хронічними больовими синдромами дозволяє надавати їмзначно більш ефективну і грамотно побудовану спеціалізовану допомогу, істотно підвищує позитивний ефект від лікування, сприяє швидкому відновленню працездатності пацієнтів або їх соціальної адаптації.

На жаль, проблема хронічного болю абсолютно ігнорується російськими страховими компаніями та охороною здоров'я як неіснуюча. У нас все ще немає офіційної статистики щодо цього, хоча виходячи з пропорцій населення зовсім нескладнопідрахувати, що в Росії страждають мільйони людей від різних видів хронічної або часто рецидивуючої болю. А враховуючи нинішній стан економіки держави, по-видимому, в осяжному майбутньому не слід сподіватися на скільки-небудь істотне бюджетне фінансування для вирішення цієї проблеми.

Згідно зі статистичними даними служб охорони здоров'я і провідних фахівців з проблеми болю,хронічними больовими синдромами страждає величезна кількість людей. Наприклад, в США ця цифра досягає 20 млн. чоловік, що щорічно обходиться високотехнологічному американському охороні здоров'я і страховим компаніям в десятки мільярдів доларів в рік. У Німеччині 7 млн. хворих, ведення яких також потребує серйозних матеріальних витрат

Мультидисциплінарний науковий центр"Інтегративна медицина" створений при РНЦХ РАМН на базі науково-консультативного відділення (поліклініка) та відділення терапії больових синдромів в 1993 році. Мета створення центру - надати можливість пацієнтам, що страждають різними видами больового синдрому, супутньою патологією та функціональними порушеннями, отримати спеціалізовану медичну допомогу, а медичним працівникам на цілком законній підставі мати додатковий заробіток.

Організаційно-правоваформа нового структурного підрозділу РНЦХ - закрите акціонерне товариство, де єдиний його засновник - державна установа, яка володіє 51% акцій. Решта акцій розподілені серед співробітників РНЦХ і не можуть передаватися (продаватися) стороннім фізичним або юридичним особам. Вся фінансово-господарська діяльність контролюється і визначається загальними зборами. Прибуток від комерційної діяльності в основному йде на закупівлю медикаментів, обладнання та витратних матеріалівдля досліджень; конкретні статті витрат затверджуються на щорічних загальних зборах акціонерів.

Центр "Інтегративна медицина" має ліцензію практично на всі види медичної діяльності (від лікарсько-контрольної комісії і всіх видів лікувально-діагностичної практики до випробувань і розробки нової медичної техніки), що значною мірою зумовлює успіх фінансово-господарської діяльності в нинішніх економічних умовах.

Якрезультат тривалого наукового дослідження проблеми діагностики та лікування хронічного болю і практичних досягнень у цій галузі в Центрі сформувався наступний склад фахівців, що працюють у відповідних лабораторіях:

  • основні фахівці: анестезіологи, невропатологи, психоневролог, ортопедтравматолог, фізіотерапевти, рефлексотерапевти, мануальний терапевт, лікар ЛФК, масажисти, медичні сестри і молодший медичний персонал;
  • консультанти: нейрохірург, мікрохірург, судинний, торакальний та інших профілів хірурги, терапевти (кардіолог, гастроентеролог та ін), уролог, гінеколог, ЛОР, офтальмолог, ендокринолог, дерматолог, фахівці з функціональної діагностики;
  • діагностичні лабораторії: експрес-діагностики, клінічної, функціональної, імунології, радіоізотопної, ультразвукової, ендоскопічної, рентгенодіагностики та комп'ютерної томографії,термокартірованія, профілактики та лікування інфекцій.

У центрі застосовуються новітні діагностичні та лікувальні методики (табл. 1 і 2). Звичайно, такий підбір фахівців, з широким спектром діагностичних і лікувальних методів, під силу лише досить великим науково-дослідним центрам і багатопрофільним клінічним лікарням. У практичній же медицині спочатку цілком можна обійтися 25-33% зазначеного переліку фахівців і методів, а в міру набуттянавичок, досвіду роботи, відповідної апаратури і обладнання можна розширювати і обсяг допомоги. Мінімально достатнім слід вважати наступний склад фахівців: два анестезіолога (один з них повинен мати підготовку з виконання лікувальних блокад, а другий володіти методами рефлексотерапії в обсязі, необхідному для лікування болю, в тому числі елементами мануальної терапії), психоневролог (або невропатолог і психіатр) і фізіотерапевт. Ці фахівці ex consilio визначають стратегію і тактикулікування кожного пацієнта, а також необхідність додаткових досліджень і консультацій. Найчастіше доводиться вдаватися до консультацій фахівців, наявних у кожній поліклініці чи лікарні (хірурга, гінеколога, стоматолога і т. д.).

Таблиця 1. Методи діагностики хронічного болю
Специфічні Комп'ютеризована візуальнааналогова шкала болю
Модернізований опитувальник болю Mc'Gill в тій чи іншій модифікації Оцінка стану тригерних точок
Визначення больових порогів на електрораздраженіе
Комп'ютерна пульсометрія
Omura-тест
Метод Ryodorraky
Електропунктурна аурікулярная і корпоральна діагностика та ін
Загальноприйняті Рентгенографія і рентгеноскопія
Комп'ютерна та ЯМР-томографія
Ультразвукова діагностика судин, серця, органів черевної порожнини та ін
Електроміографія і електрокардіографія
Ендоскопія
Термографії, у тому числі комп'ютерне термокартірованія, і інші методи

Слід спеціально зазначити, що в даний час (накази МОЗ РФ № 364 і 365 від 10.12.1997)рефлексотерапія і мануальна терапія вперше отримали статус офіційно існують у Росії спеціальностей. Середній медперсонал залучають у міру необхідності для виконання конкретної роботи (масажу, фізіопроцедур, маніпуляцій, блокад і т. п.). Медрегістратор цілком справляється з функцією касира.

Організацію роботи протибольового центру, як показав досвід, з успіхом беруть на себе анестезіологи, будучи найбільш ініціативними, поінформованими про стаціонарної таамбулаторної діяльності лікарні людьми, які, як правило, добре ладнають з керівництвом, колегами і персоналом. Якщо у вашому лікувальному закладі є всі перераховані вище передумови, то група однодумців може виступити з ініціативою організації протибольового центру з метою забезпечення додатковим заробітком ЛЕГАЛЬНО ВСІХ фахівців лікарні або поліклініки. Подальші організаційні дії не представляють великих проблем. Керівництво лікувального закладу абоініціативна група виносить на загальні збори співробітників питання про створення закритого акціонерного товариства (або іншої більш зручною для колективу структури), приймається статут і проводиться реєстрація нової юридичної особи, укладається договір, за яким установа передає протибольовий центру в користування необхідні площі або ж робочі місця і необхідне обладнання. Залишається виконати одну умову - ввести єдину штатну посаду - бухгалтера, а також придбати ізареєструвати касовий апарат.

В даний час вже є нормативні акти про ціноутворення медичних послуг. Всі співробітники, чия консультативна та лікувальна діяльність буде користуватися попитом у населення, працюють в центрі за договором підряду у вільний від основної діяльності час. Відсоток відрахувань від загального обсягу вступників грошових коштів на заробітну плату, так само як і на розвиток, визначає загальні збори акціонерів з урахуванням податків та ін.

Таблиця 2. Методи лікування хронічного болю
Немедикаментозні Класична корпоральна акупунктура
Аурікулярная акупунктура
Мікроіглотерапія і поверхнева голкотерапія
ECIWO і Су-Джок-терапія
Електроакупунктура і електропунктура
Черезшкірнаелектронейростімуляція
Резонансна електропунктурна аналгезія і терапія
Світло-, термо-, лазеропунктура
КВЧ-терапія та мікромагнітотерапія
Гірудо-і апітерапія
Вакуумний, точковий і класичний масаж, вібраційна рефлексотерапія
ЛФК та мануальна терапія у різних варіантах
Звуко-, арома-та музикотерапія
Аутотренінг з біологічної зворотним зв'язком та ін методи
Фармакотерапевтичні Блокади різного типу (епідуральні, епіплевральние, провідникові та ін)
Фармакопунктура (мезопунктура)
Фармакотерапія аналгетиками, седативними, протизапальні, релаксуючим та іншими препаратами
Гомеопатичні,
фітотерапевтичні
та інші нестандартні методи

Протибольовий центр повинен будувати свою роботу, орієнтуючись в основному на амбулаторних хворих, що, однак, не виключає при необхідності госпіталізації для більш детального обстеження і лікування, а також можливість обслуговування колективів підприємств на договірній основі.

Обсяг послуг залежить від рівня професійних навичок у персоналу. Виходячи з принципумінімальної достатності, економічна рентабельність може бути досягнута при наявності в переліку медичних послуг наступних позицій:

  • класична акупунктура;
  • мануальна терапія;
  • лікувальні блокади і фармакопунктура;
  • лікувальні масажі: вакуумний, сегментарний, точковий;
  • інтегративні методи впливу (ЧЕНС, КВЧ та ін);
  • комбінована рефлексотерапія з психотропними засобами;
  • фізіотерапевтичні процедури.

Наведений перелік впливу може бути освоєний і застосований будь-яким фахівцем протибольового центру - навчання цим методам сьогодні в Росії ведеться в багатьох спеціалізованих установах.

Трохи особняком стоїть група пацієнтів з хронічним болем онкологічного походження, тобто хворі, що входять докомпетенцію паліативної та хоспісної служби онкодиспансеру. За сучасними критеріями перераховані вище методи прирівняні до фізіотерапевтичним процедурам, а тому непридатні в онкології, хоча є результати досліджень, проведених у багатьох університетських клініках світу, що показують ефективність методів інтегративної медицини в купировании онкологічної болю. Разом з тим, на нашу думку, будь-який спосіб, який полегшує біль в термінальній стадії онкологічного захворювання,заслуговує самого уважного ставлення і вивчення.

До Центру звертаються пацієнти з різними станами і захворюваннями. Больові синдроми представлені в табл. 3 в зменшується прогресії.

Як було сказано вище, всі методи впливу ми підрозділяють на інвазивні та неінвазивні, фармакотерапевтичні і немедикаментозні. Вибір оптимальних комплексних методів лікування та їх інтеграція грунтувалися на застосуванні більше 150 класичнихтрадиційних і сучасних лікувальних методик.

На кожному етапі лікування вибір і послідовність застосування методик визначалися індивідуально, в залежності від етіологічних і симптоматичних проявів больового синдрому і ступеня вираженості супроводжуючих його функціональних розладів.

Таблиця 3. Больові синдроми в порядку зменшення інтенсивності болю
  • Болі, пов'язані з патологією і ушкодженнями опорно-рухового апарату (вертеброгенні - рефлекторні та компресійні синдроми, внаслідок артритів і артрозу, надриву м'язів і зв'язок, переломів, міозитів, міофасцити тощо)
  • Невралгії периферичних нервів, плексалгіі та інші болі, пов'язані з патологією і ушкодженнями структур периферичної нервової системи
  • Головні болі різного генезу та виду (мігрень, головний біль внаслідок вертебробазилярної недостатності, церебральної ангіодистонії тощо)
  • Вісцеральні болю (кардіалгії, болі при гастритах, гастродуоденальних виразках, загостренні хронічного холецістопанкреатіта, хронічного коліту та ін)
  • Герпетичні і постгерпетична невралгії
  • Судинні ішемічніболі в кінцівках (хвороба Рейно, ендартеріїт) і болю внаслідок венозної недостатності
  • Щелепно-лицьові болі і болі порожнини рота (невралгія трійчастого нерва, при дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів та ін)
  • Фантомні і кульшових болю, каузалгії
  • Болі внаслідок захворювань і пошкоджень структур центральної нервової системи (постінсультні та ін)
  • Психогенні болі (при неврозах і ін)

Зазвичай пацієнти приходили до нас вже після проходження лікування в багатьох інстанціях, але з колишніми скаргами, тому найчастіше нам доводилося починати лікування з купірування больового синдрому наступними фармакотерапевтичними методами.

  • При різко вираженому болісному больовому синдромі, обумовленому злоякісними новоутвореннямиорганів черевної порожнини і малого таза, фантомними і каузалгіческіх болями, використовували епідуральну Анальгезію. Пункцію і катетеризацію епідурального простору проводили відповідно до загальноприйнятих рекомендацій. Анальгезію здійснювали введенням наркотичного анальгетика морфіну (01 - 03 мл 1%-ного розчину в 10 мл фізіологічного розчину) один раз на добу. Переваги даного методичного рішення полягають у тому, що досягається хороший аналгетичний ефект при мінімальному введенні препарату, немає необхідності в частих повторних введеннях, що знижує ризик інфікування епідурального простору. Метод використовували як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Побічних ефектів, таких як гіпотонія, ортостатичний колапс, депресія дихання, не спостерігалося.
  • Метод регіонарної аналгезії застосовувався для лікування практично всіх видів больових синдромів. Анальгезію здійснювали введенням 075-1%-них розчинів місцевоанестезуючих засобів (бупівокаін, лідокаїн). Для верхніх кінцівок використовувалася блокада по Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва з накладенням джгута; для нижніх кінцівок - блокада стегнового, сідничного, зовнішнього шкірного, запірательного нервів. Лікувальні сеанси призначалися в міру необхідності, але не частіше ніж один раз на два дні, як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.
  • Суть методики фармакопунктури складається у введенні мікродоз сучасних фармацевтичних препаратів в точки класичної акупунктури. Метод застосовувався для лікування всіх видів больових синдромів, супутньої патології та функціональних розладів, таких як бронхіальна астма, Порушення моторики кишечника, порушення сечовипускання, свербіж шкіри, невралгії, в тому числі герпетичні, невропатії, Неврити. Вводилися ненаркотичні анальгетики (трамал, бутарфанолтартрат, анальгін, баралгін) і місцеві анестетики. У комплексі з ними в залежності від причини, що викликала больовий синдром, призначалися гормони та інші протизапальні препарати та антигістамінні засоби, вітаміни групи В. Препарати вводили в класичні точки акупунктури за індивідуально підібраному рецептом, виходячи з найбільш болючих (тригерних) зон. Оптимальним можна вважати введення препаратів за допомогою оригінальних наборів разових шприців, що мають у тубусі дві-три послідовно розташовані ємності, що містять місцевий анестетик, вітаміни групи В і гормональні засоби. Введення препаратів здійснюється за допомогою однієї ін'єкції, що зменшує травматичність, підвищує точність введення і оптимізує дозування ліків. Ми також використовували послідовну насадку на одну ін'єкційну голку двох-трьох шприців, що містять препарати, підібрані за індивідуальним рецептом. Обидві методики можуть виконуватися за принципом політопної введення препаратів.

Вибір інтегративних методів рефлексотерапії для лікування пацієнтів з хронічним больовим синдромом заснований на важкості його проявів, тобто інтенсивності та тривалості, психоемоційної виснаженості пацієнтів, пов'язаної з низькою ефективністю тривалого використання традиційних аналгетичних засобів (наркотичних і ненаркотичних). Ми виходили також з того, що травматичність інтегративних методів клінічної рефлексотерапії не повинна перевищувати тяжкість проявів больового синдрому і повинна бути суб'єктивно не тяжкій для пацієнта.

Об'єктивна характеристика ефективності інтегративних методик рефлексотерапії, заснованих на впливі на біологічно активні точки і зони, виконана на основі аналізу результатів комп'ютерного термокартірованія і розрахунку споживаної кількості анальгетиків до і на тлі лікування. Гарна суб'єктивна переносимість хворими цих методик підтверджується дослідженням гемодинамічних показників і циклічних нуклеотидів до і після впливу. Всі використані нами методи рефлексотерапії знижують адренергічну стимуляцію, завдяки чому ліквідується артеріолоспазм і поліпшується мікроциркуляція тканин.

Результати впровадження в практику клінік болю інтегративних методів клінічної рефлексотерапії при лікуванні важких больових синдромів від травматичних хірургічних (руйнування передньої долі гіпофіза і френотомія) і променевих методів свідчать на користь інтегративної рефлексотерапії.

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


2 (0,87952)