Професор Л.А. Калашникова
НДІ неврології РАМН, Москва
Головний більє однією з найбільш частих причин звернення пацієнтів до невропатолога. Головний біль гетерогенна за своїм походженням і різноманітна по тяжкості, що визначає різні підходи до її медикаментозної корекції.
Серед різних видів первинних головних болів найбільш поширена мігрень . Згідно епідеміологічних досліджень, проведені в США, частота мігрені впопуляції становить 13%[Lipton et al., 2001]. За даними Європейської Федерації з головного болю мігренню страждає до 20% населення. Захворювання частіше зустрічається у жінок, причому «пік» його поширеності припадає на найбільш працездатний вік - 35-45 років[W.F. Stewart et al., USA, 1998]. Економічні втрати, пов'язані з тимчасовою непрацездатністю осіб, які страждають головним болем, у країнах Західної Європи та в Америці становлять 5-17 більйонів доларів на рік.
Вибір медикаментозних засобів для лікування нападів мігрені і для її профілактики в першу чергу залежить від правильно поставленого діагнозу. Разом з тим навіть у високорозвинених західних країнах в діагностиці захворювання є певні труднощі. Так, в 1989 році в США діагноз мігрені був поставлений лікарями тільки 38% хворих, що страждають на цю недугу. Через 10 років ця цифра збільшилася лише на 10%[R.B. Lipton, 1992, 2001]. Однією з частих причин недіагностіруемое мігреніє недостатнє знайомство з діагностичними критеріями захворювання, які були розроблені Міжнародним товариством по головного болю у 1988 році[IHS, 1988](Див. табл.). Характерними рисами мігрені є помірна або сильна за інтенсивністю нападоподібний головний біль, зазвичай пульсуючого характеру і односторонньої локалізації, що підсилюється при русі, що супроводжується нудотою, блювотою, фоно-та фотофобией.
Для купіруваннянападу мігрені використовуються різні групи препаратів: неопіоідние анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, агоністи серотонінових рецепторів (тріптани), алкалоїди ріжків та їх похідні, опіоїдні анальгетики, нудоти кошти і деякі інші препарати[D.B. Matchar et al., 2003].
Всі вони діють на основні патогенетичні шляхи мігрені. Згідно сучасним уявленням в генезі нападу мігрені беруть участь центральні та периферичні механізми.Генератором нападу мігрені є серотонинергических і адренергічні нейрони верхніх відділів стовбура головного мозку (синя пляма, ядра шва, сіра речовина навколо Сільвієвій водопроводу), які у хворих з мігренню мають підвищену збудливість. Результатом пароксизмальної активності цього генератора, що передається, мабуть, за численними периваскулярні нервових волокнах в менінгеальні артерії, є розвиток в них нейрогенного запалення. Воно обумовлено виділенням у стінкуартерій вазоактивних пептидів (субстанція Р і нейрокінін А), що призводять до екстравазації плазмових білків, дегрануляції щоглових клітин, адгезії і агрегації тромбоцитів, активації ендотелію. Що виникає при цьому роздратування аферентних чутливих волокон тригеминального нерва передається в його чутливе ядро, розташоване в стовбурі й у задні роги спинного мозку на рівні першого і другого сегментів, далі - в зоровий бугор та коркові відділи чутливого аналізатора, що і ведедо формування больових відчуттів[M. Moscowitz, 1989; K.M. Welch, 2003]
Однією з часто використовуваних і економічно доступних груп препаратів для купірування мігренозного нападу є нестероїдні протизапальні препарати. До них відноситься Нурофен Плюс, Точніше, його основний складників - ібупрофен (200 мг). Другим компонентом Нурофен Плюс є кодеїн фосфат (128 мг). Обидва діючих початку препарату добре відомі і тривалийчас застосовуються в клінічній практиці. Разом з тим їх комбінація, що забезпечує як центральне, так і периферичну дію, є вельми корисною в терапії мігрені, патогенетичні механізми якої включають центральне і периферичний ланки.
Основний механізм дії ібупрофену полягає в інгібуванні синтезу простагландинів, що призводить до підвищення порога больової чутливості рецепторів аферентних нервових волокон по відношенню до відповіднихмедіаторів (гістамін, субстанція Р, серотонін, брадикінін)[S. Moncada, Care JR., 1979]. Крім того, згідно експериментальним дослідженням ібупрофен інгібує міграцію лейкоцитів з кровоносного русла в пошкоджені тканини[M.I.Siegel, 1980]. Ці властивості дозволяють ібупрофену придушувати нейрогенне запалення - основний периферичний механізм формування мігренозного болю і є патофізіологічної основою його антімігренозного дії. Ібупрофен швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту, його виведенняз організму здійснюється печінкою і нирками[K.S. Albert, R.N. Gernaat, 1984].
Кодеїн, другий компонент Нурофен Плюс, на відміну від ібупрофену має центральне дію. Він здатний слабо пов'язувати опіоїдні рецептори, і частина його перетворюється на морфін, що має більше спорідненість до m-1 опіоїдних рецепторів мозку. Крім цього, кодеїн інгібує виділення субстанції Р - нейропептида, який знижує поріг больового сприйняття[Jessel T.M., 1977]. Кодеїн швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту,після чого в значній мірі метаболізується в печінці. Приблизно 10% прийнятої внутрішньо дози перетворюється на морфін і екскретується з сечею.
Спеціально фармакокінетика комбінації 200 мг ібупрофену і 128 мг кодеїну (Нурофен Плюс) не досліджувалася. Її вивчення відносно комбінації інших доз цих препаратів показало відсутність фармакокінетичної взаємодії компонентів Нурофен. Більш того, однаковий період напіввиведення ібупрофену і кодеїну (2-25 години)є сприятливим для їх комбінації.
Ефективність антімігренозного дії Нурофен Плюс цілеспрямовано не вивчалася, тоді як ефективність ізольованого прийому 200 мг або 400 мг ібупрофенабила досліджена. Як показало рандомізоване, плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження, ібупрофен є ефективним, добре стерпним, доступним за ціною і наявності у вільному продажу засобом для купірування помірних та сильних нападів мігрені. Препаратне тільки зменшував або знімав головний біль, а й супутні їй симптоми (нудота, фото-фонофобію). Через 2 години після прийому препарату ці ефекти були відзначені майже в половині випадків (порівняно з 28% в контролі). При цьому для купірування сильного головного болю потрібно застосування 400 мг ібупрофену[J. Codispoti et al., 2001]. Ібупрофен у дозі 1200 мг статистично значимо в порівнянні з плацебо зменшував тривалість мигренозной атаки, інтенсивність головного болю і вираженість супутніхсимптомів[R.Kloster et al., 1992]. Ефективність невеликої дози ібупрофену (200 мг) при лікуванні легкого або помірного мігренозного нападу, оцінена через 25 години після прийому ліків, виявилася еквівалентної ефективності 500 мг ацетилсаліцилової кислоти. Однак зниження інтенсивності головного болю наступало швидше[J. Nebe et al., 1995]. Порівняльна оцінка ібупрофену (в дозі 10 мг на 1 кг ваги) і ацетамінофену (15 мг /кг) в лікуванні важких або помірних за інтенсивністю мігренозних нападів у дітей(Подвійне сліпе рандомізоване, плацебо-контрольоване, перехресне дослідження) показала ефективність і економічність обох ліків. Однак ібупрофен в 2 рази частіше, ніж ацетамінофен, знімав мігренозний напад в межах 2:00 після його прийому[M.L. Hamalainen et al., 1997]. Порівняння 400 мг ібупрофену з ацетамінофеном в лікуванні мігренозного нападу в ході подвійного сліпого перехресного дослідження показало перевагу першого в зменшенні інтенсивності, а також тривалості головного болю тасупутніх їй проявів. У зв'язку з цим саме цьому препарату хворими віддавалася перевага. Передбачається, що більша ефективність ібупрофену пов'язана з тим, що він зменшує агрегацію тромбоцитів (вона супроводжується реакцією виділення серотоніну, який грає певну роль в генезі мігренозного нападу) і інгібує синтез простагландинів, які знижують поріг больової чутливості[I. Pearce et al., 1983].
Поряд з таблетованої формою ібупрофену застосовуєтьсяводорозчинна (в дозі 200-400-600 мг). Відповідно до проведених досліджень вона значно перевершує плацебо по купіруванню або значного зменшення інтенсивності головного болю. Так, через 2 години після прийому 200-400 і 600 мг ібупрофену ефект відзначався відповідно у 64%, 72%, 72% випадків (при прийомі плацебо - в 50%). Як і при прийомі таблеток, зменшувалися супутні прояви мігренозного нападу: фото-фонофобію, нудота[D.E. Kellstein et al., 2000].
ЕфективністьНурофен Плюс для купірування нападів мігрені, як уже згадувалося, спеціально не вивчалася, але вона була досліджена щодо больових синдромів іншої локалізації. Так, в ході подвійного сліпого рандомізованого перехресного вивчення ефективності комбінації 200 мг ібупрофену і 30 мг кодеїну в лікуванні персистуючого больового синдрому при артрозі кульшового суглоба встановлено наступне. Прийом повторних доз препарату (кожні 4:00) приводив до значно більшого зниження болю, ніжповторний прийом одного ібупрофену в дозі 200 мг. Це пов'язувалося з підвищенням плазмової концентрації препарату і передбачало, що повторні дози кодеїну підсилюють анальгетический ефект ібупрофену[H. Quiding et al., 1992]. Разом з тим, ефект від прийому одноразової дози препаратів був подібним і суттєво не відрізнявся від плацебо. Прийом комбінованого препарату (ібупрофен, кодеїн) виявився більш ефективним, ніж ізольований прийом його окремих компонентів при лікуванні зубного болю, а також длязменшення болю після операції епізіотомії в акушерстві[S.A. Cooper, et al., 1982; S.L. Norman et al., 1985].
Таким чином, застосування Нурофен Плюс, двокомпонентного препарату, що містить ібупрофен і кодеїн, є патогенетично обгрунтованим у лікуванні нападів мігрені, так як препарат впливає як на периферичний, так і центральне ланки патогенезу мігрені. Теоретично можна припустити, що ефект прийому Нурофен Плюс вище, ніж прийом одного ібупрофену, так як спектр його дії ширше і включає додаткове центральне вплив. Для підтвердження останнього припущення необхідне проведення спеціальних досліджень.
Література:
1. Albert K.S., Gernaat R.N. Pharmacokinetics of ibuprofen. Am J. Med 1984; 40:6
2. Codispoti J.R., Prior M.J. Fu M. et al. Efficacy of nonprescription doses of ibuprofen for treating migraine headache. A randomized controlled trial. Headache 2001; 41:665-679.
3. Cooper S.A., Engel J., Ladon M. et al. Analgesic efficacy of an ibuprofen-codeine combination. Pharmacotherapy 1982; 2:162-167.
4. Hamalainen M.L, Hoppu K., Valkeila E. et al. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997; 48: 103-107.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 1-96.
6. Jessel T.M. Opiate analgetics inhibits Substantia P release from rat trigeminal nucleus. Nature 1977; 268: 549-51.
7. Kellstein D.E., Lipton R.B., Geetha R. et al. Evaluation of a novel solubilized formulation of ibuprofen in the treatment of migraine headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Headache 2000; 40:561.
8. Kloster R., Nestvold K., Vilming S.T. A double-blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1992; 12:169-171.
9. Lipton R.B., Diamond S., Reed M.L. et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine study II. Headache 2001; 41: 638-645.
10. Lipton RB, Stewart WF, Celentano DD, Reed ML Undiagnosed migraine headache. A comparison of symptom-based and reported physician diagnosis. Arch Intern Med 1992; 152:1273-1278.
11. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646-657.
12. Matchar D.B. Acute management of migraine. Neurology 2003; 60 (7), supplement 2: 21-23.
13. Moncada S, Care J.R. Mode of action of aspirin like drugs. Adv Intern Med 1979; 24:1.
14. Moscowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, Linnik MD Pain mechanisms underlying vascular headache. Rev. Neurol. 1989. - V.145. - P. 181-193.
15. Nebe J., Heier M., Diener H.C. Low-dose ibuprofen is self-medication of mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo. Cephalalgia 1995; 15:531.
16. Norman SL, Jeavons BI, O'Brain PMS, Johnson IR A double-blind comparison ibuprofen-codeine phosphate combination, codeine phosphate, and placebo in the relief of postepisiotomy pain. Clinical Therapeutics 1985; 7:549-554.
17. Pearce I., Frank G.J., Pearce J.M.S. Ibuprofen compared with paracetamol in migraine. Practitioner 1983; 227: 465-467.
18. Quiding H., Grimstad J., Rusten K. et al. Ibuprofen plus codeine, ibuprofen, and placebo in a single-and multidose cross-over comparison for coxarthrosis pain. Pain 1992; 50: 303-307.
19. Siegel M.I. McConell R.T., Porter N.A. et al Aspirin like drugs inhibit arachidonic acid metabolism via lipoxygenase and cyclo-oxygenase in rat neutrophils from carrageenin pleural exudates. Biochem Biophys Res Commun 1980; 92: 688.
20. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992; 267: 64-69.
21. Welch K.M., Cutrer F.M., Goadsby J. Migraine pathogenesis. Neural and vascular mechanisms. Neurology 2003; 60 (Suppl 2): S9-S14.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.