Ліндсей Доу
Б акалавр медицини,бакалавр наук, член Королівської колегії лікарів, доктор медицини, Брістольський університет і трест охорони здоров'я, Френчхей
Профілактичні заходи в рамках первинної та вторинної допомоги можуть запобігти безлічі інсультів[1]. Одним з кращих маркерів прийдешнього інсульту є транзиторне порушення мозкового кровообігу: до 12% перенесли ТНМК піддадуться інсульту протягом найближчих 12 місяців[2]. Більшістьінсультів після ТНМК розвивається протягом перших чотирьох - шести тижнів.
Якщо інсульт супроводжується серйозним порушенням працездатності, то, як правило, пацієнта направляють в госпіталь. Проте в центрі уваги даної статті знаходиться ведення хворих з ТНМК і інсультами без виражених порушень працездатності, з якими справляються в рамках первинної допомоги.
При правильному веденні пацієнта із судинними захворюваннями мозку знижується ризикінших судинних порушень, таких як інфаркт міокарда (ІМ).
Діагностика ТНМК та інсульту не проста: нещодавно проведене незалежне обстеження пацієнтів, оглянутих у відділенні цереброваскулярних захворювань нашого шпиталю, показало, що в 30% випадків у пацієнтів, спрямованих з ТНМК і інсультом, діагноз був поставлений невірно.
Велику частину інформації для діагностики ТНМК та інсульту надає анамнез, але «форсований» збір анамнезуможе привести до помилкових висновків.
Ретельне обстеження дозволяє виявити причину (причини) ТНМК /інсульту, а також інші судинні фактори ризику. КТ або МРТ мозку, проведене в ранні терміни, є єдиним способом, що дозволяє точно відрізнити інфаркт мозку від крововиливу.
Таблиця 1. Основні причини ТНМК і інсультів
| ТНМК /церебральний інфаркт | Первинне внутрішньомозковий крововилив |
|
|
Що послужило причиною? Як тільки діагноз підтверджено, дуже важливо встановити причину судинного порушення, тому що вона визначає лікування. Основні причини ТНМК та інсульту перераховані в табл. 1. Щоб диференціювати інфаркт і крововилив, проводять комп'ютерне або МР-сканування протягом двох тижнів після інсульту, так як після закінчення цього терміну область крововиливу може зникати. У табл. 2представлені свідчення для направлення в госпіталь на сканування.
Таблиця 2. Показання для направлення до фахівця
|
КТ мозку може бути в межах норми, якщо проводиться в перші один-два дні після нападу або якщо вогнище пошкодження має маленькі розміри або розташований в задній ямці. Найчастіше при цьому виявляються області інфарктів, що не відносяться до останнього нападу, при цьому пацієнти можуть не підозрювати промали місце раніше неврологічних порушеннях.
Виявлення всіх факторів ризику
Поряд з визначенням причини ТНМК або інсульту важливо перевірити судинні фактори ризику, так як вони визначають подальші заходи профілактики. Перелік всіх можливих факторів ризику дано в табл. 3.
Сканування мозку все частіше проводиться у пацієнтів, що надходять з інсультами і ТНМК. Певним показанням до сканування служитьсумнівний діагноз, розгляд можливості призначення антикоагулянтів або поточна антикоагулянтна терапія, на тлі якої сталося порушення мозкового кровообігу. Серед інших свідчень виділяють групу пацієнтів молодше 60 років, де причина інсульту часто не настільки очевидна.
Таблиця 3. Перелік судинних факторів ризику
|
Важливо також провести КТ мозку при локалізації вогнища ураження в задній ямці. Це особливо має значення при ознаках ураження мозочка, тому що може знадобитися нейрохірургічне втручання в присутності масивної гематоми і /або гідроцефалії.
При першому огляді пацієнта з ТНМК або інсультом слідзробити запис ЕКГ і встановити ритм (синусовий або фібриляція передсердь), а також упевнитися, чи не було недавно «мовчазного» ІМ. У крові визначають глюкозу, ліпіди, показники функції нирок і в'язкість /ШОЕ.
Якщо передбачається ТНМК або інсульт в басейні сонних артерій, проводять їх ультразвукове дослідження. В залежності від місцевих умов таке дослідження виробляють більш-менш швидко, але в цьому випадку варто поквапитися, тому що ризик повторного порушення мозкового кровообігу максимальний в перші чотири - шість тижнів.
Ступінь заглибленості і детальності обстеження залежить від конкретного випадку. Більшості пацієнтів молодше 60 років при нез'ясованих причинах ТНМК або інсульту призначаються наступні дослідження:
- Ехокардіографію для виявлення клінічно невираженого захворювання клапанів, кардіоміопатії і т. п.;
- Амбулаторну електрокардіографію для виявлення пароксизмальної тахікардії;
- Дослідження коагуляційної функції для виявлення таких порушень, як дефіцит білка С або S.
Причину ТНМК або інсульту вдається встановити більш ніж в 50% випадків.
Як вести хворого з ТНМК або інсультом? У момент надходження пацієнтові призначають аспірин у дозі 75 або 150 мг при відсутності вагомих підстав припускати, що має місце крововилив у мозок. На жаль, достовірних клінічних ознак цього не існує. Однак можливість крововиливу слід враховувати, якщо пацієнт приймає антикоагулянти, відчуває головний біль під час ТІА або інсульту або страждає від важкої гіпертензії.
Курцям потрібно порадити кинути палити. Потрібно весь час стежити за артеріальним тиском. Якщо воно піднімається в перші кілька днів, то лікування, як правило, не потрібно, тому що тиск може повернутися до норми, особливо за відсутності ознак органних уражень. Якщо через два тижні після ТНМК або неважкого інсульту воно залишається вище, ніж 160/90 поступово призначають антигіпертензивні препарати. Різке зниження артеріального тиску в перші дні після порушення мозкового кровообігу може привести до його рецидиву, особливо якщо має місце важке ураження коронарних артерій.
При тривалому веденні пацієнтів з інсультом або ТІА, за даними останніх досліджень, призначення модифікованого дипіридамолу, так само як і аспірину, сприяють зниженню ризику вторинних інсультів (Друге європейське дослідження щодо запобігання інсультів). Ми в нашій практиці додаємо модифікований дипіридамол пацієнтам з рецидивуючими порушеннями мозкового кровообігу, яким до цього часу призначали тільки аспірин.
При наявності таких судинних факторів ризику, як куріння, недостатнє харчування, ожиріння і гіперліпідемія, кращим практичним підходом є сімейний. При ТНМК і нетяжким інсульті члени родини можуть не віддавати собі звіту в серйозності захворювання і в необхідності для всіх них, і особливо для хворого, дотримуватися більш здорового способу життя.
Спеціальне лікування визначається причиною. Наприклад, якщо в описаному випадку одне повторне ультразвукове дослідження виявить більш ніж 70-процентне звуження зацікавленої сонної артерії, буде потрібно термінове направлення у місцеве відділення судинної хірургії для прийняття рішення про необхідність каротидної ендартеректомії.
Кого слід направляти до невропатолога? Показання для такого напрямку дані в таблиці 2.
Багато госпіталі засновують цереброваскулярні відділення або відділення з профілактики інсультів, які забезпечують невідкладний прийом хворих і координують обстеження.
ТНМК /інсульт і водіння машини
ТНМК /інсульт безсумнівно впливають на здатність керувати автомобілем. Після ТНМК протягом місяця машину водити не можна. Радять до закінчення цього терміну знов здатися лікаря, щоб переконатися, що насправді ТНМК не виявилося інсультом з залишковими порушеннями працездатності.
Якщо пацієнт переніс інсульт, він повинен перестати водити машину і звернутися до місцевого відділення автоінспекції. При неважких інсультах і швидкому одужанні від водіння утримуються як мінімум протягом місяця. Якщо інсульт призвів до порушень поля зору, то цілком ймовірно, що пацієнтові взагалі доведеться відмовитися від водіння автомобіля, так як дефект може зберігатися, - в цьому випадку потрібна консультація офтальмолога.