Павло Сергійович Лагута Канд.мед. наук, наук. співробітник, лабораторія клінічних проблем атеротромбозу, Інститут клінічноїкардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ
Єлизавета Павлівна Панченко Докт. мед. наук, професор, керівник лабораторії
Тромбоутворення на пошкодженій поверхні атеросклеротичної бляшки (атеротромбоз) є основним патогенетичним механізмом її зростання і причиною розвитку ускладнень атеросклерозу.
Тромботичні ускладнення атеросклерозу, перш за все інфаркт міокарда (ІМ) і інсульт, займають провідне місце в структурі загальної смертності в більшості розвинених країн. Так, за даними ВООЗ, в 2000 р. смертність від різних клінічних проявів атеротромбозу склала 52% від усіх випадків смерті[1]. Основними напрямками антитромботичної терапії є: інгібування функції тромбоцитів, вплив на систему гемокоагуляції, відновлення прохідності судини при йоготромботичної оклюзії (тромболізис).
Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST на ЕКГ (нестабільна тенокардія та інфаркт міокарда без зубця Q)
Аспірин призначається всім хворим з підозрою на гострий коронарний синдром (ГКС) при відсутності протипоказань[6, 7]. Рекомендована початкова доза препарату становить не менше 150 мг[8]. Механізм дії аспірину пов'язаний знезворотним інгібуванням циклооксигенази тромбоцитів, наслідком чого є зменшення утворення тромбоксану А2 - одного з основних індукторів агрегації, а також потужного вазоконстриктора, що вивільняється з тромбоцитів при їх активації. Призначення аспірину в добовій дозі 75-325 мг приблизно на 50% зменшує ймовірність смерті та ІМ при ГКС без елевації сегмента ST на ЕКГ[8–10]. Показано, що у хворих з нестабільною стенокардією аспірин не тільки знижує частоту розвитку ІМі смертність, але також зменшує тяжкість клінічних проявів гострої коронарної недостатності[11].
Однак аспірин не вирішує всі проблеми антитромботичної терапії ОКС. Відомо, що, незважаючи на терапію аспірином, 10-15% хворих з ГКС вмирають або переносять великовогнищевий ІМ. Приблизно 20% хворих, що перенесли ОКС, протягом року потрібна повторна госпіталізація. Застосування коронароангіоскопіі у хворих, які пережили ОКС, дозволило виявити ознакивнутрікоронарного тромбозу через місяць після періоду нестабільності[12]. Підвищений вміст маркерів тромбінообразованія відзначено у більшості хворих з ОКС, причому тривалість цього підвищення зберігається протягом щонайменше 6 міс[13]. Крім того, обмеженнями до прийому аспірину є: підвищена чутливість до саліцилатів, включаючи деякі випадки бронхіальної астми; роздратування желудочно_кішечном тракту (менше виражене укишково-розчинних форм препарату); стани, що характеризуються підвищеною кровоточивістю. До недоліків аспірину також належать: блокада тільки одного шляху активації тромбоцитів і гальмування синтезу простацикліну ендотелієм.
Всі вищевикладені факти сприяли пошуку нових антитромботичних препаратів різного механізму дії, здатних підсилити традиційну терапію аспірином у пацієнтів високого ризику, перш за все з ОКС.
В останніроки зріс інтерес до тіенопірідіна, механізм дії яких пов'язаний з блокадою АДФіндуцірованной активації IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів. На сьогоднішній день відомі два представники цієї групи препаратів - клопідогрель та тиклопідин. Клопідогрель, на відміну від тиклопідину, при призначенні в навантажувальної дозі 300 мг здатний швидко досягати терапевтичної концентрації і, отже, забезпечувати швидке інгібування функції тромбоцитів. Також клопідогрель вигідно відрізняється відтиклопідину меншою частотою виникнення побічних ефектів, найбільш значущими з яких є: кровотечі, нейтропенія, тромбоцитопенія [14].
Клопідогрель є препаратом вибору у хворих з ГКС в разі непереносимості аспірину[15]. Окремий аналіз хворих, підданих коронарної балонної ангіопластики (КБА), також підтвердив перевагу комбінованої терапії перед аспірином[16]. Вгрупі, що одержувала клопідогрель з аспірином, зниження ризику розвитку ІМ, судинної смерті та потреби термінової КБА склало 30% (р = 003) за 30 днів спостереження і 25% (р < 0,05) за 12 мес в сравнении с принимавшими аспирин. Снижение риска развития сосудистых осложнений не зависело от сопутствующего назначения гепарина или ингибиторов IIb/IIIa рецепторов.
Комбінована терапія супроводжувалася збільшенням числа серйозних геморагічних ускладнень : 37% проти 27%, р = 0001 проте статистичної різниці по загрозливим життя кровотеч виявлено не було (22 і 18%). Була відзначена залежність між збільшенням числа кровотеч і дозою аспіринупри його комбінації з клопідогрелем. Ризик кровотеч був майже в 2 рази вище при прийомі аспірину> 200 мг /сут, ніж при <100 мг/сут.
На підставі даних дослідження СURE комбінація клопідогрелю з аспірином рекомендована всім хворим з ГКС без елевації сегмента ST на ЕКГ як у випадку проведення КБА, так і без планованого втручання на коронарних артеріях[15]. Доза аспірину при комбінації з клопідогрелем не повинна перевищувати 100 мг /сут. Рекомендована тривалість призначенняклопідогрелю у хворих, які перенесли ОКС, становить до 9 міс при гарній переносимості препарату та відсутності ризику кровотеч. У разі проведення аортокоронарного шунтування клопідогрель скасовується за 5-7 днів до операції.
Інгібітори IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів є по суті універсальними антитромбоцитарними препаратами, що блокують кінцевий етап агрегації тромбоцитів, а саме взаємодія між активованими рецепторами іадгезивними білками (фібриноген, фактор Віллебранда, фібронектину).
При ОКС без підйомів сегменту ST на ЕКГ досить добре була вивчена ефективність чотирьох інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів для внутрішньовенного введення: абсіксімаба, тирофібан, ептіфібатіда і ламіфібан. Найбільш очевидна користь від лікування інгібіторами IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів відзначалася у хворих з ГКС, яким проводилося ендоваскулярне втручання на коронарних артеріях.Встановлено, що додавання інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів до терапії аспірином і гепарином покращує результати КБА, в тому числі проведеної зі стентування, у хворих з ГКС через 30 днів і 6 міс спостереження[17]. При використанні абсіксімаба достовірне зниження загальної смертності спостерігалося через 3 роки і більше після проведеної КБА.
Інгібітори IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів також призначаються хворим з ОКС і без планованого втручання на коронарнихартеріях. Ефективність такої терапії відзначена для тирофібан і ептіфібатіда, особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень (з зберігається, що повторюється ішемією міокарда, ранньої постінфарктної стенокардією, підвищеним вмістом тропонинов та ін)[19, 20]. Враховуючи результати GUSTO IV, використання абсіксімаба обмежено лише випадками КБА[15]. В даний час не отримано доказів користі від призначення пероральних інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів[18].
Найбільш частими ускладненнями при застосуванні інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів є кровотечі і тромбоцитопенія. Для зниження ризику геморагічних ускладнень при проведенні КБА на тлі інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів рекомендується знижувати дозу вводиться гепарину (до 70 ОД /кг і менше) і прагнути підтримувати активований час згортання крові на рівні 200 з[6]. Тромбоцитопенія виникає рідко, і припинення інфузіїінгібіторів IIb /IIIa рецепторів зазвичай призводить до нормалізації вмісту тромбоцитів. Рідше при використанні абсіксімаба може знадобитися переливання тромбоцитарної маси. Є повідомлення про зниження ризику ускладнень при використанні в комбінації з інгібіторами IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів низькомолекулярних гепаринів замість нефракціонованого[21].
Враховуючи активацію системи згортання крові при ОКС, що приводить до підвищеного тромбінообразованія,представляється патогенетично виправданим застосування препаратів, инактивирующих тромбін. Гепарин є непрямим інгібітором тромбіну, так як для здійснення свого антикоагулянтної дії йому необхідний кофактор - антитромбін III.
Проведені на початку 1990_х років дослідження підтвердили ефективність стандартного, нефракціонованого гепарину (НФГ) в зниженні ризику розвитку ІМ, рефрактерної стенокардії та судинної смерті у хворих з нестабільною стенокардією[22, 23]. Подальші дослідження показали, що більшого ефекту щодо зниження ризику судинних подій у хворих з ГКС без елевації сегмента ST на ЕКГ можна досягти при поєднанні гепарину з аспірином, ніж при призначенні кожного з препаратів окремо. За даними метааналізу, проведеного в 1996 р. і включив 6 досліджень, зниження ризику розвитку ІМ і смерті склало 33% при комбінації гепарину з аспірином в порівнянні з монотерапією аспірином[24]. При цьому слідпідкреслити, що ефективність НФГ при ОКС показана лише для внутрішньовенного способу введення препарату.
На жаль, у НФГ є ряд істотних недоліків, що ускладнюють його застосування в клінічній практиці. Найголовніший з них - варіабельність антикоагулянтної і антітромбіновой ефектів, що обумовлено високим ступенем зв'язування НФГ з білками плазми. Біодоступність препарату при підшкірному способі введення ще нижче, ніж при внутрішньовенному.
При проведенні терапії НФГ слід уникати призначення фіксованих доз препарату, а підбирати її відповідно до маси тіла хворого під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Болюсно 60-70 ОД /кг, але не більше 5000 ОД, потім інфузія з початковою швидкістю 12-15 ОД /кг на годину, максимум 1000 ОД[15]. Терапевтичний ефект препарату вважається досягнутим при подовженні АЧТВ в 15-25 рази від існуючої в лабораторії норми. Додаткова складністьполягає також і в тому, що тест визначення АЧТЧ не стандартизований. Є відмінності в чутливості визначення АЧТВ серед реактивів, що випускаються різними виробниками. В даний час рекомендується калібрувати діапазон терапевтичних значень АЧТВ для кожного використовуваного реактиву. Визначення АЧТВ здійснюють кожні 6 год при підборі дози НФГ і 1 раз на добу при досягнутому значенні АЧТВ у двох послідовних аналізах. Крім того, при проведенні інфузії гепарину слідщоденно контролювати вміст гемоглобіну /гематокриту і тромбоцитів. Гепарини з низькою молекулярною вагою (ГНМВ) позбавлені багатьох недоліків НФГ, що робить їх привабливою альтернативою при лікуванні ГКС без елевації сегмента ST на ЕКГ.
ГНМВ в меншій мірі зв'язуються з білками плазми, мають кращу біодоступністю (близько 90%, у НФГ - 38%), що дозволяє вводити ці препарати підшкірно без зменшення ефекту в порівнянні з внутрішньовенним введенням. ГНМВ забезпечуютьбільш передбачуваний антикоагулянтний ефект, дозуються по вазі хворого і не вимагають проведення лабораторного контролю. ГНМВ на відміну від НФГ мають переважно анти-Ха-фактор-активністю. ГНМВ менш чутливі до 4-го тромбоцитарного фактора, меншою мірою впливають на тромбоцити і викликають менше число тромбоцитопеній.
При ОКС без підйомів сегменту ST на ЕКГ вивчали три ГНМВ: еноксапарин, дальтепарин, надропарин. Далтепарин і надропарин по ефективностіне поступалися внутрішньовенного введення НФГ[26, 27]. Застосування еноксапарину виявило певні клінічні переваги перед НФГ - ризик смерті, інфаркту міокарда та потребу в реваскуляризації достовірно знизилися приблизно на 20%, і цей ефект зберігався протягом 8 14 43 днів і 1 року спостереження[25]. Ці дані дали підстави стверджувати, що призначення саме еноксапарину переважніше НФГ у хворих з ГКС без елевації сегмента ST на ЕКГ[15]. Тим не менш,в даний час складно говорити про переваги того чи іншого ГНМВ, так як ці препарати не порівнювалися безпосередньо, а між проведеними порівняльними дослідженнями з НФГ відзначалися істотні відмінності (за групами хворих, дизайну, тривалості терапії НФГ і т.д.). Недостатньо ясним уявляється питання про терміни і тривалості призначення НФГ і ГНМВ. Враховуючи результати проведених досліджень, найбільшого ефекту від лікування гепаринами слід очікувати при їх призначенні на ранніхтермінах захворювання. Є дані про більшу ефективність гепаринів у хворих з початково підвищеним рівнем тропонинов крові. У більшості досліджень гепаринотерапия призначалася на строк від 2 до 8 днів. В "довгостроковому" дослідженні FRISC 2 тривалість лікування дальтепарином становила до 3 міс[28]. Спостерігалося достовірне зниження смертності та ІМ на 30_й день, але ця різниця зникала до 3_му місяцю. Комбінований показник - смерть + ІМ + потреба в реваскуляризаціїдостовірно знизився до 3_му місяцю, проте слід зазначити, що цей позитивний ефект був відзначений тільки у пацієнтів, що лікувалися консервативно або з початково підвищеним вмістом тропонинов крові.
Таким чином, є переконливі дані про ефективність НФГ і ГНМВ, що призначаються в "гострому" періоді ОКС без підйомів сегменту ST на ЕКГ, однак чітких доказів користі довготривалої терапії цими препаратами у хворих, які перенесли ОКС, в даний час немає.Можливо, що у ряду пацієнтів високого ризику (з рецидивуючою стенокардією, підвищеним вмістом тропонинов, у яких інвазивне втручання на коронарних артеріях по какім_лібо причин відкладається) продовження терміну терапії ГНМВ може привести до додаткового успіху. При цьому слід враховувати вартість препаратів і те, що вони випускаються тільки в ін'єкційної формі.
Тромболітичні препарати
не застосовуються приОКС без підйомів сегменту ST на ЕКГ. Дані великих досліджень і метааналізу не виявили переваг проведення тромболіз у хворих з нестабільною стенокардією та ІМ без зубця Q, навпаки, призначення тромболітичних препаратів було пов'язано зі збільшенням ризику смерті та інфаркту міокарда[29].
Гострий коронарний синдром c підйомом сегмента ST на ЕКГ (інфаркт міокарда з зубцем Q)
Тромболітична терапія (ТЛТ) спрямована на те, щоб по можливості швидко відновити коронарний кровоток у вогнищі ішемії міокарда за рахунок ферментативного руйнування окклюзірующего просвіт судини тромбу. Для підтримання прохідності коронарної артерії після тромболізису призначають препарати, що інгібують функцію тромбоцитів і инактивирующие тромбін. Швидкість діагностики ІМ і ранній початок ТЛТ є визначальними факторами, що впливають на результат захворювання.
Саме в перші години ІМрозвивається необоротне пошкодження міокарда, його дисфункція, особливо високий ризик раптової смерті. У більшості контрольованих клінічних досліджень[30–32]встановлена лінійна залежність між часом від початку ТЛТ і показниками смертності - позитивний ефект на результати захворювання в перші 1-2 год в кілька разів вище, ніж у наступні 6-12 ч. Однак не можна не відзначити, що навіть при "пізньому тромболізисі" (12 -24 год від початку симптомів ІМ) спостерігається достовірне зниженнясмертності[30, 31]. Механізми позитивного впливу при "пізньому тромболізисі" неясні, обговорюються можливості впливу ТЛТ на електричну стабільність міокарда, ремоделювання лівого шлуночка. Стрептокіназа (СК) і тканинної активатор плазміногену (ТАП) в даний час є найбільш широко вживаними тромболітичними препаратами. СК - білок, отриманий із культури бета-гемолітичного стрептокока групи С. СК є непрямим активатором плазміногену. Механізм дії СКпов'язаний з утворенням еквімолярних комплексу сплазміногеном. В результаті конформаційних змін в молекулі плазміногену відкривається активний центр, і комплекс СК-плазміноген набуває здатності активувати плазміноген в плазмін, який і фрагментірует фібрин тромбу. СК володіє вираженими антигенними властивостями і може викликати алергічні реакції, частота яких становить до 01%. Серйозним недоліком препарату є також і те, що при повторному введенні спостерігаєтьсяпомітне зниження ефективності внаслідок нейтралізації виробилися антитіла. СК не можна вводити повторно починаючи з 5-го дня від першої дози і протягом двох наступних років.
Тканинний активатор плазміногену - фермент, який синтезується ендотеліальними клітинами, здатний перетворювати плазміноген в плазмін у присутності фібрину. Активність ТАП залежить від фібрину, він має короткий період напіввиведення в плазмі крові і регулюється специфічним інгібітором (ІТАП-1). АктиваціяТАП відбувається на поверхні фібрину, при цьому утворюється плазмін захищений від дії специфічного інгібітора - антиплазміну. ТАП на відміну від СК є фібрінселектівним препаратом, має здатність розчиняти стійкі до лізису тромби і не викликає різкого зниження плазміногену. Крім того, ТАП - фізіологічний активатор плазміногену і не володіє алергенними властивостями, що передбачає можливість його повторного введення. На відміну від СК ТАП рідше викликає гіпотонію і шок.
В даний час ТАП отримують за допомогою методів генної інженерії. Препарат одноланцюжкові ТАП (альтеплаза) випускається під назвою Актилізе.
Дослідження GISSI-2 і ISIS-3 продемонстрували близькі ефекти СК і ТАП на смертність при ІМ[34, 35]. Надалі в дослідженні GUSTO_1 були виявлені переваги ТАП перед СК щодо смертності, яка за 30 днів спостереження склала 63 і 73% відповідно[33]. Відмінностізберігалися протягом 1 року, найбільші переваги ТАП відзначалися при передньому ІМ, у осіб старше 75 років і при проведенні тромболізису в перші 2 год від початку ІМ. Особливістю GUSTO-1 на відміну від досліджень GISSI-2 і ISIS-3 було призначення "прискореної" схеми введення ТАП з одночасним застосуванням гепарину. Найважливішим критерієм ефективності ТЛТ є ступінь відновлення коронарного кровотоку в інфарктсвязанной артерії (ІСА). У дослідженні GUSTO було встановлено, що чим кращевідновлюється прохідність ІСА, тим краще прогноз хворих з ІМ. В цьому ж дослідженні було показано, що "прискорений" введення ТАП з одночасним призначенням гепарину і аспірину має переваги перед СК щодо прохідності ІСА. Третя ступінь відновлення коронарного кровотоку по TIMI (нормальний антеградний кровоток) за 90 хв була відзначена у 54% хворих, які отримали ТАП, проти 30% хворих, які отримали СК, p < 0,0001.
За частотою реокклюзій за 5-7 днів спостереженнягрупи не розрізнялися. Дослідження, проведені з препаратами рекомбінантного ТАП (ретеплази і тенектеплази), не виявили їх клінічного переваги перед альтеплаза.
Найбільш частим і серйозним ускладненням ТЛТ є кровотечі, особливо небезпечні внутрішньочерепні крововиливи. Їх частота при використанні СК становить 1-6 на 1000 пролікованих хворих, а при ТАП - 5-10 на 1000. Наявність у хворого віку старше 65 років, маси тіла менше 70 кг, артеріальної гіпертоніїв анамнезі, а також використання ТАП як тромболітика можна розглядати в якості факторів ризику геморагічного інсульту. Безсумнівно, важливим питанням профілактики геморагічних ускладнень представляється адекватне проведення супутньої антикоагулянтної і антиагрегантної терапії. Особливо це стосується призначення гепарину, так як подовження АЧТЧ більше 90 з корелює зі збільшенням ризику крововиливів у мозок.
Аспірин - Обов'язковийкомпонент будь-якої терапії гострого ІМ. Показано, що призначення аспірину у хворих з гострим ІМ призводить до достовірного зниження судинної смертності на 23%, зменшення частоти повторного ІМ, інсульту[31]. Комбінація аспірину з тромболітичними препаратами при гострому ІМ забезпечує додатковий позитивний ефект на результат захворювання. Так, якщо при ТЛТ стрептокіназою, проведеної в перші години ІМ, вдається уникнути близько 30 смертей на 1000 пролікованих хворих, то при спільномузастосуванні з аспірином - до 53 на 1000.
В даний час не отримано чітких доказів позитивного впливу гепарину на прогноз захворювання у хворих з гострим ІМ при приєднанні до ТЛТ в поєднанні з аспірином. Додавання гепарину покращує прохідність інфарктсвязанной артерії після тромболізису, тим не менш, його призначення не запобігає розвитку реокклюзіі ІСА[36].
Є вказівки, що підшкірне введення гепарину разом з СКзапобігає розвитку пристінкового тромбозу в лівому шлуночку[37]. Призначення гепарину виправдано при наявності факторів ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і тромбоемболічних ускладнень. У ряді досліджень відзначено, що поєднання ГНМВ з тромболітичними препаратами краще їх комбінації з НФГ за впливом на клінічні результати без збільшення ризику геморагічних ускладнень.
Призначення інгібіторів IIb /IIIa рецепторівтромбоцитів (Абсіксімаба) покращує результати первинної КБА у хворих з гострим ІМ[38, 39]. Відзначено більш швидке відновлення і більш тривалий підтримку прохідності ІСА поряд зі зниженням частоти серцево-судинних подій. Застосування абсіксімаба в комбінації з тромболітичними препаратами (у тому числі і в половинній дозі) призводило до деякого поліпшення клінічних результатів, але супроводжувалося збільшенням числа геморагічних ускладнень. На сьогоднішній день ТЛТє найбільш доступним методом відновлення коронарного кровотоку у хворих з гострим ІМ. Поряд з організаційними проблемами - необхідністю скорочення проміжку часу між початком захворювання та проведенням ТЛТ, потребують вирішення питання підвищення ефективності ТЛТ. В даний час ведеться активний пошук нових тромболітичних препаратів, що мають більш високою спорідненістю до фібрину тромбу, але з меншим ризиком геморагічних ускладнень. З метою вироблення оптимального підходу долікування хворих з гострим ІМ вивчаються можливості різних комбінацій: інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів, НФГ і ГНМВ, тромболітичні препаратів в поєднанні з КБА або без КБА.
Вторинна профілактика ІХС
Аспірин на сьогоднішній день є практично єдиним антитромботичну препаратом, чия клінічна ефективність при вторинній профілактиці підтверджена численними контрольованими дослідженнями і метааналізу. Об'єднаний аналіз результатів 65 досліджень, які включили 59395 пацієнтів високого ризику розвитку судинних ускладнень, показав, що прийом аспірину на 23% знижує сумарний ризик розвитку ІМ, інсульту і судинної смерті[8]. Показано, що призначення низьких доз аспірину (75-150 мг /добу) для тривалої терапії так само ефективно, як середніх (160-325 мг /добу) або високих (500-1500 мг /добу). Досліджень з застосуванням дуже низьких доз аспірину (менше 75 мг /добу) проведено мало, тому питання про ефективність цієї дози препарату залишається відкритим.
Дослідження CAPRIE[40]виявило переваги тривалого прийому клопідогрелю перед аспірином у різних важких категорій хворих - з ІМ, інсультом в анамнезі, з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (АПАНК), з цукровим діабетом.
До теперішнього часу проведено невелику кількість досліджень із застосуванням непрямих антикоагулянтів у хворих, які перенесли ОКС[41, 42]. Призначення варфарину як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з аспірином виправдано у хворих з високим ризиком судинних ускладнень - при наявності внутрішньосерцевої тромбозу, епізодів тромбоемболічних ускладнень в анамнезі, миготливої аритмії, тромбозу глибоких вен і коли можна припускати, що призначення тільки аспірину як засобу вторинної профілактики буде недостатньо. Однак така терапія може бути адекватною лише за умови досягнення оптимальної терапевтичної ступеня антикоагуляції, яка визначається за рівнем МНО, що вимагає проведення ретельного лабораторного контролю.
Висновок
Антитромботичної терапії належить провідна роль в лікуванні і профілактиці ускладнень атеросклерозу. В даний час, крім традиційно застосовуються в нашій країні аспірину і гепарину, з'явився ряд нових антитромботичних препаратів різного механізму дії.
Встановлено, що додавання інгібіторів IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів і клопідогрелю до терапії аспірином і гепарином покращує результати КБА у хворих з ГКС. Також доцільно використання цих препаратів у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень (з зберігається, що повторюється ішемією міокарда, ранньої постінфарктної стенокардією, підвищеним вмістом тропонинов та ін.)
ГНМВ принаймні не поступаються, а еноксапарин навіть перевершує ефективність НФГ при ОКС, однак доказів користі їх застосування для тривалої терапії у хворих, які перенесли ОКС, в даний час немає. Важливими перевагами ГНМВ перед НФГ є: забезпечення більш передбачуваного антикоагулянтного ефекту, зручність у використанні та відсутність необхідності проведення ретельного лабораторного контролю. Вивчається ефективність комбінацій ГНМВ з тромболітичними препаратами і з інгібіторами IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів.
Тромболітична терапія на сьогоднішній день залишається найбільш доступним методом відновлення коронарного кровотоку у хворих з гострим ІМ. Стрептокіназа і альтеплаза (ТАП) є найбільш широко вживаними тромболітиками, тим не менш, є дані, що вказують на певні переваги альтеплазе перед стрептокіназою, які полягають в фібріноспеціфічності альтеплазе, більш швидкому відновленні прохідності ІСА, переваги щодо смертності, відсутності алергенних властивостей, можливості повторного використання препарату. Досліджуються можливості підвищення ефективності ТЛТ за рахунок пошуку нових тромболітичних препаратів, що мають більш високою спорідненістю до фібрину тромбу, а також різних комбінацій (з інгібіторами IIb /IIIa рецепторів тромбоцитів, ГНМВ).
Встановлено переваги тривалого прийому клопідогрелю перед аспірином у хворих з ІМ, інсультом в анамнезі, АПАНК, цукровим діабетом. Призначення непрямих антикоагулянтів (варфарину) як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з аспірином може бути ефективним у хворих з високим ризиком тромботичних ускладнень, однак така терапія вимагає проведення ретельного лабораторного контролю.