Флюороз - захворювання, обумовлене інтоксикацією фтором, що виникає внаслідок споживання питної води з підвищеним вмістом фтору. Одним з найбільш ранніх ознак флюорозу є ураження зубів.
Ще в 1890 г. зміни зубів при флюорозе були описані як фарбовані або чорні зуби. Згодом подібні зуби стали називати "поцятковані", "ряба емаль", "плямиста емаль". Остання назва, дане Блеком в 1916р., Знайшло найбільш широке поширення в спеціальній літературі. Тільки в 1931р. було встановлено, що у питній воді населених пунктів, де спостерігається плямистістьемалі, було підвищений вміст мікроелемента фтору. Пізніше було встановлено, що ураження зубів при флюорозе - не єдина ознака цього захворювання. При значних концентраціях фтор здатний вражати і кістковий скелет людини.
Вважають, що фтор, вступаючи в організм,діє на енамелобласти, що веде до неправильного формування емалі. Місцева дія його навряд чи має місце, тому що зміни настають і при парентеральному введенні препаратів фтору. А.В. Войнар (1953) вважав, що фтор знижує активність лужної фосфатази, а це негативно позначається на мінералізації емалі. Дослідження показали, що фтор при пероральному і навіть місцевому застосуванні швидко проникає в кров і впливає на функціїщитовидної залози. Думається, що зміна функції щитовидної залози є найбільш вірогідним поясненням несприятливої дії фтору на мінералізацію емалі.
Ендемічний флюороз зубів. Ендемічний (пов'язаний з якимось певним регіоном) флюороз пов'язаний з надмірним надходженням фтору в організм людини з питною водою, продуктами харчування. Часто зустрічається в зонах з підвищеною концентрацією фтору в питній воді. Особливо важкі його прояви відзначені в США, Північної та Південної Африці, Індії, Італії, Мексиці. Нерідко виявляється в зоні металевих і хімічних підприємств,викидають в атмосферу фтор. Численними дослідженнями зазначено, що концентрація фтору у питній иоде до 05 мг /л не викликає змін у тканинах зубів. При концентрації фтору 08-10 мг /л легкі форми флюорозу виникають у 10-12% населення, при концентрації 10-15 мг /л - у 20-30%, при 15-2 5 мг /л - у 30-45%, понад 25 мг /л - більш ніж у 50% населення. Чим вище концентрація фтору у питній воді, тим більше поширеність та інтенсивність флюорозу. Разом з тим відомо, щонаявність значних кількостей кальцію у воді зменшує розвиток флюорозу.
В залежності від тяжкості змін зубів при ендемічному флюорозе розрізняли наступні клінічні форми флюорозу зубів.
Штрихове форма характеризується слабозаметнимі меловідних смужками на емалі фронтальних зубів (найбільш легка форма). Білий
колір смужок від центру до периферії стає менш яскравим і непомітно переходить в нормальний колір зубів.
Плямиста форма проявляється у вигляді крейдяних плям, розташованих у різних ділянках коронки зуба. Інтенсивність білого забарвлення зникає від центру до периферії. Поверхня емалі в області плями звичайно гладка, блискуча, іноді є слабовираженная світло-жовта пігментація.
Меловидно-крапчаста форма проявляється в області всіх, а не тільки передніхзубів, клінічно досить різноманітна: білі блискучі і матові плями, ділянки пігментації плям - від світлого до темно-коричневого кольорів. Плями розташовуються звичайно на вестибулярної поверхні фронтальних зубів. Іноді зустрічаються невеликі округлі дефекти емалі - цятки.
Ерозивно форма - Більш важке ураження зубів, що характеризується утворенням дефектів - ерозійв області зміненої емалі. Наявність хоча б однієї ерозії вже свідчить про якісно новий, більш важкому, етапі розвитку флюорозу.
Деструктивна форма зустрічається в епідемічних районах із вмістом фтору 10-12 мг /л і характеризується поступовим руйнуванням емалі зубів, їх стиранням.
Поширеність флюорозу зубів, навіть при низькому вмісті фтору у воді (03-07 мг /л), збільшилася за останні 16-18 років з 1 до 83%. При цьому найчастіше зустрічається плямиста форма (514%), дещо рідше - меловидно-крапчаста (324%) і досить рідко ерозивно форма флюорозу.
Для вогнищ ендемічного флюороза характерно зниженняпоширеності та інтенсивності карієсу зубів. Проте дослідження свідчать про те, що на ураженість карієсом впливають не тільки фтор, але, головним чином, інші макро-і мікроелементи, що містяться в питній воді та харчових продуктах. Разом з тим встановлено, що деякі мікроелементи (марганець, залізо, алюміній, магній тощо) сприяють появі пігментації при флюорозе.
В організмі дітей фтор затримується значно довше, ніж у дорослих. З віком вміст фтору в організмі людини збільшується. Поступаючи в організм, фтор відкладається в кістках, зубах, паренхіматозних органах. З організму фтор виділяється в основному з сечею (76-79%), фекаліями (16-19%) і потім (7-10%). Звичайні профілактичні концентрації фтору не викликають змін в тканинах організму. Лише ввипадках великих концентрацій (більш 6-10 мг /л) спостерігаються склеротичні явища в скелеті, а також зміни в стінках кровоносних судин. Деякі дослідники припускають, що фтор має канцерогенні властивості. Зміни в зубах, як уже зазначалося, можуть з'явитися навіть при незначній концентрації фтору (05-07 мг /л), якщо вода м'яка, без кальцію, що характерно для кліматичних умов середньої зони. При цьому деякі авторивідносять плямисту форму флюорозу до гіпоплазії. Крім того, флюороз зубів може з'явитися при споживанні. фторовмісних зубних паст в районах, де фтор у воді міститься в оптимальних концентраціях.
Профілактика флюороза може проводитися колективно та індивідуально. Колективні заходи зводяться зазвичай до заміни питного джерела або змішування води двох джерел з метою зниження концентрації фтору. Індивідуальні заходи полягають у виключенні штучного вигодовування і прикорму дітей. З початком прикорму слід замінити воду молоком, фруктовими соками,завезеними з інших регіонів. Їжа повинна бути багата білками, вітамінами групи В, а також С і D. Додатково вводять солі кальцію і фосфору у вигляді гліцерофосфату кальцію, глюконату кальцію, лактату кальцію шляхом прийому цих препаратів 2-тижневими курсами.
Бажано дітей шкільного та дошкільного віку періодично, на час літніх і зимових канікул, вивозити на відпочинок в місця, де джерела не маютьпідвищеного вмісту фтору. Є способи очищення води від фтору: заморожування, кип'ятіння, фільтрування води через шар окису магнію, обробка її сірчано-кислим глиноземом.
Лікування флюорозу зубів залежить від стадії їх поразки і його поширеності в порожнині рота. Так, відповідно до рекомендацій І.О.Новіка (1951) і Г.Д. Овруцького (1962), I ступінь, що характеризується появою крейдяних білих плям, смужок, хвилястості, не потребує спеціального лікування і вважається оборотного. II і III стадії характеризуються несприятливими ураженнями емалі та дентину, які вимагають лікарського втручання.
Електронно-мікроскопічні дослідження уражених флюорозом зубів показали, що в області плям в емалірозширені міжпризматична простору, знижена зв'язок між структурними утвореннями емалі, що свідчить про зменшення її міцності. При більш важких формах ураження зубів відзначено зниження контурів структурних одиниць емалі, змазаність кордонів емалевих призм і навіть вогнища їх розпаду, що чергуються з аморфними утвореннями, в які вкраплені окремі кристали гідроксиапатиту. Все це є свідченням порушення міцності і резистентності емалі зубів (Патрикеєв В. К., 1959).
Лікування флюорозу зубів по-перше, повинно бути направлено на ремінералізацію тканин зуба і носити загальний і місцевий характер. По-друге, воно повинно бути реставраційним - відновлювати форму і колір зубів. В цьому плані з урахуванням наявних морфологічних даних не слід починати лікування зубів, уражених флюорозом, з використання навіть сучасних композитів. Покриття ними зубів загрожує великими руйнуваннямиструктури емалі та дентину і подальшим випаданням пломбувального матеріалу.
Що стосується безпосередньо лікування флюороза зубів, то більшість авторів рекомендують проведення загального лікування: призначення фосфорно-кальцієвих препаратів та вітамінів, усунення надлишкових кількостей фтору з питної води і їжі.
Більшість рекомендацій про місцеве лікуванні флюорозу зубів зводилося до відбілювання пигментированной емалі різними кислотами, перекисами та іншими речовинами з наступною нейтралізацією їх дії лужними препаратами - 10% розчином глюконату кальцію. Були запропоновані спеціальні зубні пасти, які містять цитрат натрію (хелатирующие агент), лимонну кислоту (хелатирующие і очищающий агент), протеолітичний фермент, окис алюмінію (поліруючий агент), а такожмонофосфат натрію і дикальцію фосфат. Ці пасти відбілюють зуби, особливо після професійної гігієнічної очищення зубів.
Мабуть, лише на початку 1990-х рр з'явилася нова концепція і технологія видалення пигментированной емалі за допомогою мікроабразії емалі (Croll Т. Р.). До складу матеріалів для мікроабразії зазвичай входять соляна кислота, мелкодісперсний карборунд (абразія) та кремнієвий гель. Технологія роботи передбачає видалення плям цією сумішшю за допомогою низькооборотного кутового наконечника (щоб уникнути розбризкування кислотного матеріалу) і спеціальних гумових поліруючих чашок на тримачі для нанесення мікроабразівного складу на зуби і проведення маніпуляцій. Т. P. Croll рекомендує використовувати засоби захисту для пацієнта (очки і коффердам) і лікаря (окуляри і гумові рукавички). Обробка емалі проводиться протягом 15-30 с з подальшим змиванням абразивного складу протягом 30 с. Найбільш популярні матеріали для мікроабразії - Prem a ( Premier , США) і Opalustre ( Ultradent , США) - www.unident.net. Поряд з цим рекомендується проводити обробку зубів після процедури мікроабразії фторсодержащим засобом. За даними автора, за допомогою вказаної технології та складу можна домогтися гарних і стійких результатів.
Усунення плям і слабкою пігментації можна домогтися комплексної реминерализующей терапією по вже описаною схемою. Штрихову, плямисту, меловидно-крапчастий форми генералізованого флюороза зубів слід лікувати як плямисту форму гіпоплазії курсами комплексної реминерализующей терапії в середньому протягом 6 міс-2 років. Необхідно зазначити, що результати наступають швидше, ніж при гіпоплазії емалі.
Більш складні і важкі форми флюорозу вимагають пломбування дефектів емалі після попереднього місячного курсу загальної та місцевої реминерализующей терапії , Як було зазначено раніше.
При цьому пломбування зубів у дітей в цих випадках слід проводити з використанням стеклоїономерних цементів, потім вони можуть бути частково замінені на композитні пломбувальні матеріали. І не забувайте - в регіонах з надлишком фтору в питній воді використовувати для чищення зубів необхідно тільки зубну пасту без вмісту фтору (серія паст «Р.О.К.С » )!
Ще в 1890 г. зміни зубів при флюорозе були описані як фарбовані або чорні зуби. Згодом подібні зуби стали називати "поцятковані", "ряба емаль", "плямиста емаль". Остання назва, дане Блеком в 1916р., Знайшло найбільш широке поширення в спеціальній літературі. Тільки в 1931р. було встановлено, що у питній воді населених пунктів, де спостерігається плямистістьемалі, було підвищений вміст мікроелемента фтору. Пізніше було встановлено, що ураження зубів при флюорозе - не єдина ознака цього захворювання. При значних концентраціях фтор здатний вражати і кістковий скелет людини.
Вважають, що фтор, вступаючи в організм,діє на енамелобласти, що веде до неправильного формування емалі. Місцева дія його навряд чи має місце, тому що зміни настають і при парентеральному введенні препаратів фтору. А.В. Войнар (1953) вважав, що фтор знижує активність лужної фосфатази, а це негативно позначається на мінералізації емалі. Дослідження показали, що фтор при пероральному і навіть місцевому застосуванні швидко проникає в кров і впливає на функціїщитовидної залози. Думається, що зміна функції щитовидної залози є найбільш вірогідним поясненням несприятливої дії фтору на мінералізацію емалі.
Ендемічний флюороз зубів. Ендемічний (пов'язаний з якимось певним регіоном) флюороз пов'язаний з надмірним надходженням фтору в організм людини з питною водою, продуктами харчування. Часто зустрічається в зонах з підвищеною концентрацією фтору в питній воді. Особливо важкі його прояви відзначені в США, Північної та Південної Африці, Індії, Італії, Мексиці. Нерідко виявляється в зоні металевих і хімічних підприємств,викидають в атмосферу фтор. Численними дослідженнями зазначено, що концентрація фтору у питній иоде до 05 мг /л не викликає змін у тканинах зубів. При концентрації фтору 08-10 мг /л легкі форми флюорозу виникають у 10-12% населення, при концентрації 10-15 мг /л - у 20-30%, при 15-2 5 мг /л - у 30-45%, понад 25 мг /л - більш ніж у 50% населення. Чим вище концентрація фтору у питній воді, тим більше поширеність та інтенсивність флюорозу. Разом з тим відомо, щонаявність значних кількостей кальцію у воді зменшує розвиток флюорозу.
В залежності від тяжкості змін зубів при ендемічному флюорозе розрізняли наступні клінічні форми флюорозу зубів.
Штрихове форма характеризується слабозаметнимі меловідних смужками на емалі фронтальних зубів (найбільш легка форма). Білий
колір смужок від центру до периферії стає менш яскравим і непомітно переходить в нормальний колір зубів.
Плямиста форма проявляється у вигляді крейдяних плям, розташованих у різних ділянках коронки зуба. Інтенсивність білого забарвлення зникає від центру до периферії. Поверхня емалі в області плями звичайно гладка, блискуча, іноді є слабовираженная світло-жовта пігментація.
Меловидно-крапчаста форма проявляється в області всіх, а не тільки передніхзубів, клінічно досить різноманітна: білі блискучі і матові плями, ділянки пігментації плям - від світлого до темно-коричневого кольорів. Плями розташовуються звичайно на вестибулярної поверхні фронтальних зубів. Іноді зустрічаються невеликі округлі дефекти емалі - цятки.
Ерозивно форма - Більш важке ураження зубів, що характеризується утворенням дефектів - ерозійв області зміненої емалі. Наявність хоча б однієї ерозії вже свідчить про якісно новий, більш важкому, етапі розвитку флюорозу.
Деструктивна форма зустрічається в епідемічних районах із вмістом фтору 10-12 мг /л і характеризується поступовим руйнуванням емалі зубів, їх стиранням.
Поширеність флюорозу зубів, навіть при низькому вмісті фтору у воді (03-07 мг /л), збільшилася за останні 16-18 років з 1 до 83%. При цьому найчастіше зустрічається плямиста форма (514%), дещо рідше - меловидно-крапчаста (324%) і досить рідко ерозивно форма флюорозу.
Для вогнищ ендемічного флюороза характерно зниженняпоширеності та інтенсивності карієсу зубів. Проте дослідження свідчать про те, що на ураженість карієсом впливають не тільки фтор, але, головним чином, інші макро-і мікроелементи, що містяться в питній воді та харчових продуктах. Разом з тим встановлено, що деякі мікроелементи (марганець, залізо, алюміній, магній тощо) сприяють появі пігментації при флюорозе.
В організмі дітей фтор затримується значно довше, ніж у дорослих. З віком вміст фтору в організмі людини збільшується. Поступаючи в організм, фтор відкладається в кістках, зубах, паренхіматозних органах. З організму фтор виділяється в основному з сечею (76-79%), фекаліями (16-19%) і потім (7-10%). Звичайні профілактичні концентрації фтору не викликають змін в тканинах організму. Лише ввипадках великих концентрацій (більш 6-10 мг /л) спостерігаються склеротичні явища в скелеті, а також зміни в стінках кровоносних судин. Деякі дослідники припускають, що фтор має канцерогенні властивості. Зміни в зубах, як уже зазначалося, можуть з'явитися навіть при незначній концентрації фтору (05-07 мг /л), якщо вода м'яка, без кальцію, що характерно для кліматичних умов середньої зони. При цьому деякі авторивідносять плямисту форму флюорозу до гіпоплазії. Крім того, флюороз зубів може з'явитися при споживанні. фторовмісних зубних паст в районах, де фтор у воді міститься в оптимальних концентраціях.
Профілактика флюороза може проводитися колективно та індивідуально. Колективні заходи зводяться зазвичай до заміни питного джерела або змішування води двох джерел з метою зниження концентрації фтору. Індивідуальні заходи полягають у виключенні штучного вигодовування і прикорму дітей. З початком прикорму слід замінити воду молоком, фруктовими соками,завезеними з інших регіонів. Їжа повинна бути багата білками, вітамінами групи В, а також С і D. Додатково вводять солі кальцію і фосфору у вигляді гліцерофосфату кальцію, глюконату кальцію, лактату кальцію шляхом прийому цих препаратів 2-тижневими курсами.
Бажано дітей шкільного та дошкільного віку періодично, на час літніх і зимових канікул, вивозити на відпочинок в місця, де джерела не маютьпідвищеного вмісту фтору. Є способи очищення води від фтору: заморожування, кип'ятіння, фільтрування води через шар окису магнію, обробка її сірчано-кислим глиноземом.
Лікування флюорозу зубів залежить від стадії їх поразки і його поширеності в порожнині рота. Так, відповідно до рекомендацій І.О.Новіка (1951) і Г.Д. Овруцького (1962), I ступінь, що характеризується появою крейдяних білих плям, смужок, хвилястості, не потребує спеціального лікування і вважається оборотного. II і III стадії характеризуються несприятливими ураженнями емалі та дентину, які вимагають лікарського втручання.
Електронно-мікроскопічні дослідження уражених флюорозом зубів показали, що в області плям в емалірозширені міжпризматична простору, знижена зв'язок між структурними утвореннями емалі, що свідчить про зменшення її міцності. При більш важких формах ураження зубів відзначено зниження контурів структурних одиниць емалі, змазаність кордонів емалевих призм і навіть вогнища їх розпаду, що чергуються з аморфними утвореннями, в які вкраплені окремі кристали гідроксиапатиту. Все це є свідченням порушення міцності і резистентності емалі зубів (Патрикеєв В. К., 1959).
Лікування флюорозу зубів по-перше, повинно бути направлено на ремінералізацію тканин зуба і носити загальний і місцевий характер. По-друге, воно повинно бути реставраційним - відновлювати форму і колір зубів. В цьому плані з урахуванням наявних морфологічних даних не слід починати лікування зубів, уражених флюорозом, з використання навіть сучасних композитів. Покриття ними зубів загрожує великими руйнуваннямиструктури емалі та дентину і подальшим випаданням пломбувального матеріалу.
Що стосується безпосередньо лікування флюороза зубів, то більшість авторів рекомендують проведення загального лікування: призначення фосфорно-кальцієвих препаратів та вітамінів, усунення надлишкових кількостей фтору з питної води і їжі.
Більшість рекомендацій про місцеве лікуванні флюорозу зубів зводилося до відбілювання пигментированной емалі різними кислотами, перекисами та іншими речовинами з наступною нейтралізацією їх дії лужними препаратами - 10% розчином глюконату кальцію. Були запропоновані спеціальні зубні пасти, які містять цитрат натрію (хелатирующие агент), лимонну кислоту (хелатирующие і очищающий агент), протеолітичний фермент, окис алюмінію (поліруючий агент), а такожмонофосфат натрію і дикальцію фосфат. Ці пасти відбілюють зуби, особливо після професійної гігієнічної очищення зубів.
Мабуть, лише на початку 1990-х рр з'явилася нова концепція і технологія видалення пигментированной емалі за допомогою мікроабразії емалі (Croll Т. Р.). До складу матеріалів для мікроабразії зазвичай входять соляна кислота, мелкодісперсний карборунд (абразія) та кремнієвий гель. Технологія роботи передбачає видалення плям цією сумішшю за допомогою низькооборотного кутового наконечника (щоб уникнути розбризкування кислотного матеріалу) і спеціальних гумових поліруючих чашок на тримачі для нанесення мікроабразівного складу на зуби і проведення маніпуляцій. Т. P. Croll рекомендує використовувати засоби захисту для пацієнта (очки і коффердам) і лікаря (окуляри і гумові рукавички). Обробка емалі проводиться протягом 15-30 с з подальшим змиванням абразивного складу протягом 30 с. Найбільш популярні матеріали для мікроабразії - Prem a ( Premier , США) і Opalustre ( Ultradent , США) - www.unident.net. Поряд з цим рекомендується проводити обробку зубів після процедури мікроабразії фторсодержащим засобом. За даними автора, за допомогою вказаної технології та складу можна домогтися гарних і стійких результатів.
Усунення плям і слабкою пігментації можна домогтися комплексної реминерализующей терапією по вже описаною схемою. Штрихову, плямисту, меловидно-крапчастий форми генералізованого флюороза зубів слід лікувати як плямисту форму гіпоплазії курсами комплексної реминерализующей терапії в середньому протягом 6 міс-2 років. Необхідно зазначити, що результати наступають швидше, ніж при гіпоплазії емалі.
Більш складні і важкі форми флюорозу вимагають пломбування дефектів емалі після попереднього місячного курсу загальної та місцевої реминерализующей терапії , Як було зазначено раніше.
При цьому пломбування зубів у дітей в цих випадках слід проводити з використанням стеклоїономерних цементів, потім вони можуть бути частково замінені на композитні пломбувальні матеріали. І не забувайте - в регіонах з надлишком фтору в питній воді використовувати для чищення зубів необхідно тільки зубну пасту без вмісту фтору (серія паст «Р.О.К.С » )!
...