Анастасія Олександрівна Некрасова Інститут клінічної кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ

Основним симптомом гіпертонічної хвороби (ГБ) є в тій чи іншій мірі підвищений артеріальний тиск (АТ), з приводу якого протягом багатьох років лікується хворий. З самого початку розвитку ГБ одночасно залучаються всі життєво важливі органи - серце, мозок, судини, нирки. Клінічні прояви ураження цих органів часто виникають лише в разі далеко зайшли змін, звичайно незворотних. Прилікуванні хворого ГБ необхідно мати уявлення про стан органів-мішеней і при виявленні змін починати відповідну терапію.

Наявність сучасних ліків дає можливість не тільки попередити ураження органів-мішеней, але і поліпшити їхню функцію, домогтися в певній мірі зворотного розвитку структурних змін. В даний час є методи (ультразвукові, ізотопні, магнітно_резонансную томографія тощо), розроблені функціональні навантаження,дозволяють оцінити стан серця, мозку, артерій різного калібру. Однак складніше справа йде з нирками. У перший період захворювання ГБ в нирці відбувається лише гемодинамічна перебудова. В силу величезних компенсаторних можливостей ці зміни можуть довго не відбиватися на різноманітних функціях нирок і не супроводжуватися структурними змінами. Нирки регулюють обсяги рідини в організмі, мінеральний і кислотно-лужний склад, екскретують продукти обміну, а також чужорідні ітоксичні речовини. Вони секретують у кров ряд гормонів, включаючи ренін, під дією якого з ангиотензиногена в крові утворюється ангіотензин I (А I). Останній під дією ферменту (ПФ) переходить в ангіотензин II (А II) - потужний пресорний гормон.

Основні патогенетичні механізми

Нирки тісно пов'язані із загальною гемодинамікою: 1/4 хвилинного обсягу серця становить ниркову фракцію.Здорові нирки зберігають гемодинамічних автономність. Ця стабільність внутрішньониркової гемодинаміки підтримується тонкими механізмами регуляції. У стінках приводить і, особливо, що відводить артеріол клубочка рецептори до А II і до багатьох інших гуморальним субстанцій максимально сконцентровані, є густа мережа волокон симпатичного нерва (СН). Саме тут регулюється величина притікає і відтікає від клубочка крові за рахунок зміни співвідношення величини просвіту між приводить івідводить артериолами. Це співвідношення внутрішніх діаметрів двох артеріол визначає рівень перфузійного тиску (ПД) в клубочках, а також рівень кровотоку в околоканальцевой капілярної мережі, куди надходить кров з відвідної артеріоли. Крім того, спазм призводить артеріоли грає роль в перерозподілі ниркового кровотоку між зовнішніми, внутрішніми і юкстагломерулярним нефронами, адаптуючи нирку до функціональних навантажень.

Крім СН, А II, в механізмахрегуляції функції нирки відіграють роль позаниркових фактори, такі як вазопресин, альдостерон, натрійуретичний гормон, барорецептори. Але тонку корекцію ефектів СН і А II на судини здійснюють гуморальні субстанції, що синтезуються в тканинах нирки. До них відносять деякі простагландини: ПГЕ2 ПГУ2 ПГF2., Кініни (брадикінін) та ін Усього відомо більше 25 гуморальних субстанцій.

На початковому етапі розвитку ГБ всі "драматичні" події розвиваються із_за збільшеннясудинного ниркового опору на відрізку судинного русла нирки: приводить артеріола-капілярна мережа клубочка-відводить артеріола. Підвищення системного АД при ГБ у відповідь викликає підвищення симпатичної активності в нирках, збільшення освіти А II в області приводить і відводить артеріол. Ця нейрогуморальна реакція, регульована тканинними гормонами, спрямована на запобігання клубочків від гіперперфузії, яка може привести до порушення водноелектролітного обміну. НаПротягом тривалого часу надмірна концентрація А II у тканинах і активація рецепторів СН ушкоджують судинну стінку, викликаючи її дисфункцію, а потім і структурні зміни. Вони також пошкоджують мембрану клубочка, збільшуючи її проникність і викликаючи проліферацію подоцитів.

Під внутрішньонирковий артеріях знижується синтез релаксуючого фактора NO, підсилюється утворення субстанції, що сприяє спазму, - ендотеліну. Все це призводить до збільшення реактивності всьогосудинного русла, дифузним змін в судинах у вигляді гіпертрофії м'язового шару, звуження їх просвіту, розвитку мікротромбозів і склерозу.

Гіпоксія ниркової тканини обумовлює виникнення дистрофічних змін в канальцях, інтерстиціальний склероз, Загибель клітин, що синтезують тканинні гормони ПГЕ2 ПГУ2 брадикінін та ін В умовах зміни судинного русла нирки, порушень нейрогуморальної регуляції та підвищення системного АТ розвиваєтьсягіперфільтрація в клубочках, яка в даний час розглядається як основний фактор, що ушкоджує мембрану клубочка і приводить до загибелі нефрона.

Проте в нирках є більше 2 млн. нефронів, і збереження своїх функцій вона підтримує шляхом перерозподілу ниркового кровотоку від гинуть нефронів до збереженим. ГБ часто супроводжують метаболічні зміни у вигляді порушення толерантності до глюкози, підвищення рівня сечової кислоти і ліпідів у крові. Всі цізміни є додатковим фактором, що ушкоджує клубочковий фільтр і канальці, що призводить до розвитку інтерстиціального склерозу.

Таким чином, початкова нейрогуморальна і гемодинамічна перебудова нирки при ГБ надалі переходить у структурні зміни з розвитком нефроангіосклероза, який зазвичай має повільне доброякісний перебіг. Ниркова недостатність розвивається поступово, непомітно для хворого. Але іноді підвпливом яких-небудь несприятливих факторів: стреси, відсутність або неправильне лікування, несприятливі для нирки зовнішні впливи - доброякісний нефроангіосклероз може перейти в злоякісний нефроангіосклероз, який протікає з прогресуючим зниженням функції нирок. Змінена структурно-функціональний стан нирок зумовлює стабілізацію АТ на високому рівні. Цьому може сприяти підвищений рівень А II в крові в результаті виходу реніну з нирки, зменшеннясинтезу депресорних гуморальних субстанцій, поступова затримка натрію і води в організмі і т.д. У свою чергу, на певному етапі для нирки стає необхідним більш високий рівень системного АД для підтримки перфузійного тиску в судинному руслі і капілярів клубочків. У цих випадках зниження системного АТ гіпотензивними препаратами повинне здійснюватися поступово. За останні 10 років у світі відзначається збільшення кількості хворих на хронічну ниркову недостатність(ХНН). Так, в США за цей

період число хворих ХНН зросла в 3 рази. Велика частина з них страждає ГБ. Причини почастішання ХНН серед хворих ГБ можуть бути різні: збільшення тривалості життя, несприятливі зовнішні чинники та ін Велику роль також відіграє неадекватна гіпотензивна терапія, тобто несвоєчасно розпочата, погано контрольована і т.п.

Тривалий час завдяки компенсаторним механізмам функція нирок і загальний нирковий кровотік (ОПК)знаходяться в нормі. Першими, найбільш ранніми проявами підвищення проникності фільтраційної мембрани клубочка є мікроальбумінурія (МА). При цьому добовий рівень МА перевищує такий у здорових людей (30 мкг) в 2-3 рази і більше. МА в початковій стадії захворювання спостерігається не у всіх хворих, а вже в II стадії - у більшості. При подальшому збільшенні проникності мембрани в сечі з'являються білки з великим молекулярним вагою, такі як альфа2-микроглобулин та ін У загальних аналізахсечі вже відзначається помірна протеїнурія. У свою чергу, проходження білка через фільтр мембрани посилює його зміни.

Гіпоксія канальців внаслідок зниження кровотоку в відвідної артеріол збільшує проникність мембрани ендотелію і обумовлює вихід ряду ферментів в просвіт канальців. При тривалій АГ в сечі хворих з'являються лізосомальні і цитозольні ферменти ендотелію.

На ранній стадії ГБ на підвищення клубочкової гіпертензіївказує зростання фільтраційної фракції, яка визначається величиною відносини швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) до ОПК, а також високі показники СКФ, яка визначається в базальних умовах.

В даний час велика увага приділяється визначенню ниркового функціонального резерву - показника, що відображає стан внутриклубочковой гемодинаміки. Метод полягає у визначенні СКФ в базальних умовах і під впливом різних факторів, що стимулюють СКФ. До них відносятьсям'ясної сніданок, розчини амінокислот або допаміну, що вводяться внутрішньовенно. Збільшення СКФ більш ніж на 10% від базальної вказує на збереження ниркової фільтраційної фракції (ПФФ), незначне його підвищення або зниження вказує на зменшення ПФФ, обумовлене станом гіперфільтрації клубочків.

Зміни перерахованих показників можуть бути оборотними у разі адекватної терапії. Підвищення шлаків в крові, порушення канальцевих функцій, падіння ШКФ, наявність всечі патологічного осаду, гипоизостенурия, ніктурія - показники, що свідчать про далеко зайшов патологічному процесі в нирках.

Принципи терапії

Щоб попередити розвиток ХНН у хворих ГБ, доцільно дотримуватися в лікуванні наступних принципів:

• створити систему індивідуальної профілактики з урахуванням способу життя хворого. Необхідно попередити пацієнта про шкодунервових перевантажень, недотримання режиму праці та відпочинку, вживання їжі з великим вмістом білка, гострих приправ, а також шкідливих звичок: куріння, надмірного вживання солі, алкоголю (зокрема, пива);

• не слід перевантажувати хворого ліками. Необхідно уникати призначення нестероїдних протизапальних засобів, аміноглікозидних антибіотиків та інших ліків, що володіють нефротоксичну дією;

• в умовах порушеноюгемодинаміки та ішемії паренхіми до нирці приєднуються пієлонефрит, Уролитиаз, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій та ін Важливо не пропустити початок цих захворювань і проводити відповідну терапію, так як вони можуть сприяти прогресуванню нефропатії.

Гіпотензивна терапія хворих зі стабільною гіпертензією та тривалим анамнезом захворювання повинна проводитися безперервно тривало на будь-яких стадіяхзахворювання в таких дозах і комбінаціях препаратів, які знижують артеріальний тиск поступово, доводячи його до оптимальних для хворого значень з подальшим переходом на підтримуючі дози ліків, що дозволяють зберігати АД на досягнутому рівні.

Лікування повинне проводитися препаратами пролонгованої дії, так як всі коливання артеріального тиску при використанні короткодействующих коштів несприятливі для нирок з порушеною адаптацією до коливань системного АТ. При зниженні екскреторноїфункції нирок потрібно прагнути використовувати препарати, елімінація яких з крові здійснюється через печінку. Для препаратів, екскретіруемих нирками, слід зменшувати дозу відповідно до ступеня зниження СКФ.

Не варто використовувати комбіновані препарати, особливо ті, до складу яких входять тіазидового діуретики: вони навіть у малих дозах при тривалому прийомі можуть знижувати нирковий кровотік, викликати метаболічні зрушення. Винятком є тіазидоподібний препарат пролонгованої дії індапамід (арифон ретард), який розширює судини нирок і не впливає негативно на метаболізм.

До гіпотензивних препаратів, що перешкоджає розвитку нефроангіосклероза, можна віднести:

• блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду. Збільшують кровоток в нирках, зменшують дисфункцію судинного ендотелію, збільшують продукцію вазорелаксірующей субстанції NO, зменшують схильність до адгезії тромбоцитів. Ці препарати знижують судинну реактивність до пресорними агентам і A II;

• бета-блокатори. Селективні бета-1-блокатори в загальній схемі лікування сприяють більш ефективної гіпотензивної терапії. Але є бета-блокатори, які безпосередньо впливають на нирки. До них відносяться селективні бета-1-блокатори: небіволол, карведилол, які можуть викликати вазодилатацію ниркових судин у зв'язку з одночасною блокадою .1 _рецепторов; лабетолол - бета-2,1-блокатор рецепторів. Він має судинорозширювальну дію і знижує продукцію реніну в юкстагломерулярном апараті.

Інгібітори АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) і блокатори АТ1-рецепторів ангіотензину мають складний і до кінця не вивчений механізм дії. Лікування препаратами, нейтралізуючими ефекти надлишкового А II в гіпертонічної нирці, має особливе значення на початкових стадіях захворювання. Накопичення в надлишку в тканинах А I при лікуванні інгібіторами АПФ і блокаторами рецепторів А II переходить в біологічно активні метаболіти: А (1-7), А III і ін Якщо перший метаболіт робить сприятливий ефект на нирки, то ефекти, наприклад, А III схожі з А II.

У прагненні наблизити нирку до нормального функціонування, очевидно, не слід надмірно придушувати регуляторну систему. Серед побічних ефектів при тривалому систематичному лікуванні інгібіторами АПФ відзначено підвищення креатиніну в крові і підвищення концентрації альдостерону в плазмі (КАП). Однією з причин цього може бути повна дезорганізація ниркового кровотоку з компенсаторним підвищенням КАП у зв'язку з порушеною регуляцією ниркою водно-електролітного обміну. Наприклад, відзначене на тлі лікування інгібіторами РАС підвищення калію в крові є стимулом для збільшення синтезу альдостерону в наднирниках.

Нефропротективное дію інгібіторів РАС було показано тільки при гломерулонефритах і діабетичної нефропатії. У відношенні ГБ проводилися невеликі дослідження, в яких показаний регрес мікроальбумінурії.

При лікуванні інгібіторами РАС необхідно періодично контролювати рівень креатиніну та калію в крові. Збільшення креатиніну в 2 рази і більше від вихідного вимагає зменшення дози препарату або його тимчасової відміни.

Поки що відсутні достовірні дані про перевагу лікування гіпертонічної нирки інгібіторами АПФ або блокаторами АТ1-рецепторів. За рівнем гіпотензивної активності вони близькі. Однак на тлі прийому інгібіторами АПФ зменшується розпад брадикініну, що є одним з коректорів ефектів АII на тканині нирок і стимулятором синтезу NO в судинній стінці.

Альфа-блокатор (доксазозин) і блокатор I1-імідазолінових рецепторів центральної дії (моксонідин) є активними симпатолітиками, вазодилататорами з пролонгованою дією. Ці препарати позитивно діють на внутріниркову гемодинаміку. Однак даних про їх нефропротективное дії при широкомасштабних клінічних випробуваннях немає.

На тлі терапії необхідно проводити тести, що відображають рівень гіперфільтрації в клубочках: СКФ в базальних умовах, величина ПФФ, мікроальбумінурія, ФПР. Якщо можливість проведення цих досліджень відсутній, то необхідно стежити за рівнем креатиніну та калію в крові. Домогтися попередження прогресування нефроангіосклероза шляхом нормалізації внутрішньониркової, внутриклубочковой гемодинаміки можна тільки при адекватному регулярному лікуванні артеріальної гіпертонії протягом тривалого часу.