Дайана Холдрайт
Доктор медицини, член Королівської колегії лікарів, Міддлсексскій госпіталь, Лондон
Рисунок 1. Сьогодні у Великобританії пацієнтів з імплантованими дефібриляторами трохи менше 1000 але їх число зростає
Раптова зупинка серця - найчастіша причина загибелі людей. Якщо говорити про захворювання серцево-судинної системи в цілому, то смертність від раптової зупинки серця складає приблизно 50%. Люди старше 60 років в основному вмирають з цієї причини, після 45подібна ймовірність з кожним десятком років подвоюється (табл. 1).
У чверті пацієнтів гостра серцева недостатність виявляється першим явним проявом захворювання коронарних артерій, хоча попередній інфаркт міокарда виявляється в 70% аутопсії.
Після раптової зупинки серця, що трапилася в позалікарняних умовах, виживають одиниці, але і у пережили її при відсутності відповідного лікування з імовірністю 40% розвинеться повторнийінфаркт протягом найближчих двох років. Хоча застосування антиаритмічних засобів знижує цю ймовірність, однак протягом найближчих трьох років зупинка серця все ж спостерігається у 15% пацієнтів.
Розробка імплантуються кардіовертерних дефібриляторів (ІКД), що визначають патологічні зміни серцевого ритму і переривають їх електричним шляхом, дозволила створити нову методику лікування пацієнтів з групи ризику розвитку серйозних порушень серцевого ритму. Величезнекількість таких хворих і швидкий розвиток ІКД-технології призвело до істотного збільшення числа пацієнтів з ІКД (рис. 1).
Рисунок 2. Останні моделі ІКД складаються з маленького генератора, що встановлюється субпекторальние, і звичайного внутрішньовенного провідника, що закінчується у правому відділі серця
У 1995 році понад 90 000 людей у всьому світі користувалися ІКД, з них на частку США припадало 20000.Кількість імплантантів у Великобританії ще не досягло тясячной позначки, але неухильно продовжує зростати. У зв'язку з цим важливо, щоб всі лікарі, а не тільки електрофізіології і кардіологи, освоїли основні принципи, що стосуються ІКД.
- Можливості ІКД
Підтримуючий пейсмейкер. ІКД працює як підтримуючий шлуночковий пейсмейкер і програмується на ведення ритму шлуночковихскорочень при падінні частоти власних серцевих скорочень нижче допустимого встановленого рівня.
Ця здатність дуже важлива з кількох причин. По-перше, після припинення шлуночкової тахікардії часто розвивається минуща брадикардія або асистолія. Пристрій сприймає це і підтримує необхідний ритм, поки не відновиться швидкість власних серцевих скорочень (рис. 3).
Персистуючі і стійкі дотерапії тахіаритмії можуть переходити в агональную фазу брадикардії. ІКД контролює і цю ситуацію, виконуючи роль водія ритму, хоча ймовірність відновлення ефективної механічної активності серця все ж невелика.
Рисунок 3. Післяшоковий ритм. Представлено сім одночасних записів ЕКГ. Після розряду може спостерігатися минуща брадикардія або асистолія. ІКД веде ритм (показано стрілками), коли швидкість серцевих скороченьпадає нижче заданого рівня
І нарешті, пацієнти з ІКД часто страждають функціональною недостатністю лівого шлуночка, при цьому найбільш часта причина смерті пов'язана з термінальної брадикардією. ІКД може бути налаштований на підтримку швидкості серцевих скорочень і запобігання розвитку важкої брадикардії.
Антітахікардіческое вплив. Шлуночкова тахікардія купірується або за допомогою короткочасноїекстрастімуляціі шлуночків (виключення одного або декількох шлуночкових піків), або методом короткочасного штучного ведення ритму.
Цю можливість мають усі сучасні ІКД, які ефективно розривають електричну циркуляцію за типом повторного входу, що приводить до шлуночкової тахікардії. Більш того, на відміну від кардіоверсії і дефібрілляциі, антітахікардіческое вплив звичайно добре переноситься пацієнтом.
Однак час від часуапарат може посилювати тахікардію, ускладнювати її зупинку і сприяти виникненню фібриляції шлуночків, викликаючи необхідність дефібрілляциі. Це може вважатися одним з недоліків методу.
Надалі ІКД будуть забезпечені детекторами, що визначають шлуночкові аритмії не тільки на підставі частоти серцевих скорочень.
Низькоенергетичних кардіоверсія. Низькоенергетичних кардіоверсія (НЕК), заснована на тих жепринципах, що й зовнішня кардіоверсія, вимагає менших енергетичних витрат (< 5 Дж). Как только устройство распознает желудочковую тахикардию, генерируется низкоэнергетический разряд, синхронизирующий QRS-комплекс. Таким образом уменьшается риск дальнейшего ускорения ритма и перехода в фибрилляцию желудочков.
Посилення тахікардії спостерігається в 75-21% випадків. Синхронізовані дефібріллірующім розряди зупиняють шлуночкову тахікардію, утворюючи блок провідності в області циркуляції електричного заряду, що утворюється за типом повторного входу. Переваги НЕК, в порівнянні з високоенергетичної дефибрилляцией, полягають у більш швидкому досягненні терапевтичного ефекту (05 с проти 65с), більш економічному використанні батарейки і меншому дискомфорті для пацієнта.
Високоенергетична дефібриляція. Сучасні пристрої здатні виробляти розряди до 29 Дж для переривання шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків.
Чимало наукових досліджень присвячено визначенню найбільш ефективного способу вивільнення дефібріляціонних розрядів. Розгляд виникають при цьому складнощів виходить за рамки цієї статті; відзначимотільки, що необхідно отримати розряд достатньої сили, щоб купірувати аритмію, не викликавши при цьому некрозу міокарда або надмірного струму іонів. Новітні апарати можуть працювати від шести до восьми років, після чого генератор необхідно змінювати.
Під час імплантації під загальною анестезією тестуються різні можливості апарату.
Використовуючи запрограмоване пристрій, перевіряють функції водія ритму. Для оцінки інших функцій необхідно викликатишлуночкову тахікардію і фібриляцію, що також виконується з використанням програмують пристрою.
Щоб переконатися в ефективності апарату, переривання шлуночкової тахікардії необхідно проводити кілька разів. Фібриляція шлуночків викликається швидкими імпульсами, потім виробляються розряди різної величини для встановлення оптимального для даного пацієнта значення.
- Індивідуальне програмування
За даними вищевикладеного тестування, ІКД може бути запрограмований індивідуально для кожного пацієнта.
Можливості водія ритму, кардіовертера і дефібрилятора дозволяють запрограмувати пристрій на так звану "ярусні" терапію.
При розвитку шлуночкової тахікардії можна запрограмувати апарат на одну або кілька спалахів антітахікардіческого ритму. Якщо зробити це не вдалося, можнаспробувати застосувати НЕК. У разі повторної невдачі потрібно застосувати високоенергетичну дефибрилляцию. Кратність процедур і сила розряду підбираються індивідуально.
У ярусної терапії є важливі переваги. Антітахікардіческое ведення ритму - високоефективна процедура, і застосовувати кардіоверсію та /або дефибрилляцию, які вимагають великих енергетичних витрат і пов'язані з неприємними відчуттями, часто немає необхідності.
Більш того,антітахікардіческое ведення ритму встановлюється безпосередньо в момент, коли ІКД розпізнає тахікардію, тоді як з моменту встановлення тахікардії до дефібрілляционного розряду проходить кілька секунд.
Необхідність високоспеціалізованого технічного обслуговування і спостереження обумовлені зростаючою складністю ІКД. Спостереження передбачає спільну роботу пацієнта, кардіолога, техніка і, найчастіше, фахівця з компанії, що випускає апарат.
Пацієнти регулярно проходять лікарський контроль; якщо хворий відчув, що апарат розрядився, він повинен негайно звернутися за допомогою.
Функцію ІКД можна перевірити за допомогою програмують пристрою. З використанням попередніх електрокардіограм є можливість встановити, чи мали місце порушення ритму, визначив чи їх апарат, які процедури були проведені і з якою ефективністю. На підставі цих даних ІКД при необхідності можнаперепрограмувати, встановивши новий лікувальний алгоритм.
Всі пацієнти з ІКД повинні бути проінструктовані на випадок виникнення непередбачених ситуацій. Вони забезпечуються ідентифікаційними картками з повною інформацією про апарат і телефонами цілодобової невідкладної допомоги. При відсутності ідентифікаційної картки тип ІКД визначається за допомогою рентгенографії грудної клітини завдяки наявності в ньому радіонепроніцаемого маркера.
У невідкладнихситуаціях, коли необхідно терміново відключити пристрій, досить просто помістити сильний магніт на область генератора. Функція водія ритму при цьому, як правило, зберігається.
Деякі апарати відключаються тільки до тих пір, поки магніт залишається поряд з генератором. В цьому випадку необхідно прибинтувати магніт над генератором для підтримки неактивного стану останнього. Такі генератори, як CPI Ventak, при наявності магнітного поля видають певний звук.
Іноді електромагнітне випромінювання може порушувати роботу ІКД, перериваючи або повністю придушуючи ведення ритму. Цим обумовлена неадекватна антітахікардіческая терапія і неможливість переналаштувати програму.
- Медичні процедури у пацієнтів з ІКД
У пацієнтів з ІКД можливе проведення практично всіх хірургічних втручань. В ідеалі пристрій необхідно деактивуватиперед операцією і запустити відразу після неї. Функція ведення ритму відключається в тому випадку, якщо пацієнт не залежить від неї постійно.
У разі необхідності під час операції повинен бути доступний хтось із фахівців з ІКД; після операції апарат необхідно перевірити.
Індиферентний електрокаутерний електрод потрібно тримати якомога далі від апарату для зменшення сили струму. Якщо застосовується діатермія, її також необхідно проводити намаксимально віддаленій відстані від апарату.
Іонізуюче випромінювання може впливати на циркуляцію струму в генераторі, тому його необхідно захистити на час проведення радіотерапії. Безпека літотрипсії для пацієнтів з ІКД вселяє сумнів. Магнітно-резонансна томографія цим пацієнтам протипоказана.
При загрожують життю аритміях проводиться стандартний набір реанімаційних заходів, незалежно від наявності ІКД. Якщо у пацієнтавиникає фібриляція шлуночків, вважається, що апарат не працює, і негайно проводиться зовнішня дефібриляція.
Пацієнти з генераторами попередніх поколінь з епікардіальних латками потребують більш потужному розряді через відбиває ефекту латки. Над ІКД-генератором не можна розташовувати грудні електроди; в сумнівних випадках краще накладати їх в переднезаднем положенні.
Якщо пацієнт знаходиться в контакті з ким-небудь і при цьому виробляється розряд, то ця людина також може відчувати легкий, цілком нешкідливий удар. Про це необхідно попередити сім'ю пацієнта.
ІКД захищений від взаємодії з більшістю побутових електроприладів, включаючи газонокосарки. Такі інструменти, як дрилі і ручні пилки, також безпечні за умови хорошого заземлення.
Таблиця 1. Раптова серцева смерть: факти і цифри
|
Сильні магнітні або електричні поля можуть заважати роботі ІКД, тому пацієнту необхідно триматися на відстані щонайменше 30 см від стереоприймачем, магнітних пропускників в аеропортах, промислового обладнання, такого як генератори потужності та зварювальні агрегати, а також інструментів з батарейками без шнура, наприклад дрилів і викруток.
- Стільникові телефони і ІКД
Стільникові телефони, подносімие ближче ніж на 15 см до генератора, можуть тимчасово впливати на ІКД, тому пацієнти повинні тримати телефон подалі від генератора і не носити трубку в нагрудній кишені.
І нарешті, пацієнти з ІКД протягом року після імплантації не можуть мати водійські права. Згодом пацієнт може відновити водійські права, якщо протягом цього року ІКД ні разу не продукував дефібрілляционного розряд. В іншому випадку доводиться чекати, поки не пройде вільний від шокових розрядів рік. Протягом місяця після будь-якого перепрограмування пацієнти також не можуть водити машину.
Кому імплантувати дефібрилятори - ця проблема вкрай складна і сьогодні ще далека від вирішення. Вартість апарату, передопераційного обстеження, подальшого технічного обслуговування та спостереження становлять близько 20 000-25 000 фунтів стерлінгів.
Звичайно, витрати високі, але вони повинні бути виправдані поліпшенням якості життя.
Ризик раптової смерті від зупинки серця в популяції становить 2 на 1000 чоловік щорічно, тому скринінг всього населення недоцільний.
Отже, увага потрібно зосередити на пацієнтах з серцевими захворюваннями. Ті, хто пережив зупинку серця, автоматично входять до групи ризику. Проте оскільки більшість пацієнтів гинуть, посилене лікування вижили істотно не відіб'ється на загальній смертності.
Сьогодні тільки починає вироблятися методика відбору пацієнтів з підвищеним ризиком смерті від раптової зупинки серця. Методи їх виявлення включають амбулаторне спостереження, оцінку функції лівого шлуночка, електрокардіографію, оцінку частоти серцевих скорочень в спокої і при навантаженні, а також рефлекторної чутливості барорецепторів, і, нарешті, формальне інвазивне електрофізіологічне обстеження.
Література
1. Mirowski M., et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings //New Engl. J. Med 1980; 303: 322-324.
2. Gilman J. K., et al. Predicting and preventing sudden cardiac death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-1092.
3. A Task Force of the Working Groups on Cardiac Arrhythmias and Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology. Guidelines for the use of implantable cardioverter difibrillators. //Eur Heart J 1992; 13: 1304-1310.
4. Pinski SL & Trohman RG. Implantable cardioverter-defibrillators: implications for non-electrophysiologist //Ann Intern Med 1995; 122: 770-777.
5. Greene H. L. Antiarrhythmic drugs versus implantable defibrillators: the need for a randomized controlled study //Am Heart J 1993; 127: 1171-1178.