Шумаков Д.В., Муха А.В., Шуригін С.М.,Слободяник В.В., Віцукаев В.В., Завгородній В.М.
Науково-дослідний інститут трансплантології і штучних органів МОЗ РФ
Відділення серцевої хірургії та допоміжного кровообігу.

Surgical treatment of anterior abdominal wall hernias in patient with concomitant cardiac surgery procedure with cardiopulmonary bypass (CPB).

Shumakov D., Mukha A.,Shurygin S., Slobodyanik V., Vicukaev V., Zavgorodni V.

Surgical treatment of anterior abdominal wall hernias in patient with concomitant cardiac surgery procedure with CPB were perfomed in 8 patients in cardiac surgery department. The mean age of patient was 64 years. Three of them had coronary artery disease, three - valvular heart disease, and two had combination coronary artery disease with valvular heart disease. Besides cardiac surgery procedure with artificialcirculation, anterior abdominal herniaplastic was perfomed in 6 patients and indirect inguino-scrotal herniaplastic was perfomed in 2 patients. For tissue consolidation in all case non-knitting polipropilene material was used, that allowed to avoid intraperitoneal pressure decreasing (non-tense herniaplastic). It shoud be noted that combination cardiac surgery procedure with non-tense herniaplastic had shown no significant influence for postoperative period duration. There weren't anyherniaplastic related postoperative complications also.

Новий етап у лікуванні гриж передньої черевної стінки пов'язаний з ненатяжной герніопластики і використанням як пластичного матеріалу синтетичних протезів, а застосування ендовідеохірургія дозволило здійснювати хірургічне лікування відповідно до принципів естетичної та косметичної хірургії. Ці методики зробили можливим виконання поєднаних (симультанних) операцій для кожного конкретного пацієнта.Пластика по Ліхтенштейну, лапароскопічна герніопластика, ненатяжной пластика післяопераційних вентральних гриж виконується в 85-95% всіх випадків лікування гриж в країнах Європи та США, при цьому післяопераційна летальність дорівнює 0 а число рецидивів грижі не перевищує 1-2%. Проста і разом з тим ефективна методика герніопластики з використанням синтетичних матеріалів забезпечує пацієнтові відсутність болю в післяопераційному періоді, швидке повернення до активного життя та високу їїякість у віддаленому післяопераційному періоді.

Незважаючи на добре відпрацьовану техніку проведення герніопластики, переважній кількості пацієнтів з тяжкою поєднаною патологією (серцево-судинні захворювання та захворювання органів черевної порожнини) не проводиться їх одномоментна корекція. Ми проаналізували вітчизняну літературу і виявили, що провідні хірургічні центри дотримуються поетапного хірургічного лікування в даній клінічній ситуації. У той жечас некоррігірованной патологія передньої черевної стінки може ускладнювати перебіг раннього післяопераційного періоду при втручаннях на серці. Тому лікування гриж передньої черевної стінки в поєднанні з різними серцево-судинними захворюваннями, які вимагають хірургічної корекції, залишається серйозною і багато в чому не вирішеною проблемою хірургії.

Пріоритет і тактична побудова лікувального алгоритму поєднаної патології залишається за корекцією серцево-судинноїпатології. У цих випадках першим етапом виконується кардіохірургічне втручання з подальшим виконанням герніопластики. При вентральних грижах, схильних до ущемлення, а також дефектах передньої черевної стінки, що знаходяться в проекції стернотоміческого доступу виконання поєднаної операції є очевидним. Спосіб виконання герніопластики є важливим, а багато в чому визначальною ланкою в перебігу післяопераційного періоду, оскільки будь-яка зміна внутрішньочеревного тиску моженегативно позначитися на роботі оперованого серця. В переважній більшості це пацієнти старше 60 років з супутніми соматичними захворюваннями: цукровий діабет, ожирінням, гіпертонічною хворобою, порушеннями серцевого ритму. Зміцнення грижового дефекту місцевими тканинами визначає частоту рецидиву грижі в цієї категорії хворих і значно ускладнює перебіг післяопераційного періоду через редукції обсягу черевної порожнини і як наслідок значного підвищення внутрішньочеревноготиску.

Методом вибору в даній клінічній ситуації на наш погляд є використання методики ненатяжной герніопластики, що дозволяє уникнути зміни обсягу черевної порожнини. Як ендопротезів використовуються різні штучні і біоматеріали.

Матеріали і методи

Всього за період з 2001 по 2003 рр у відділенні серцевої хірургії та допоміжного кровообігу виконано 8комбінованих операцій. Середній вік пацієнтів склав 64 роки, серед них було 7 чоловіків і 1 жінка. 3 хворих страждали ішемічною хворобою серця, у 3 була патологія клапанів серця і у двох поєднання ІХС з ревматичним ураженням клапанів. Всі пацієнти ставилися до 3 - 4 функціональному класу по NYHA. У більшості випадків у пацієнтів були ознаки серцевої недостатності I-IIА стадії за класифікацією Стражеско-Василенко. Крім того, у всіх пацієнтів з ІХС в анамнезі були відодного до трьох перенесених інфарктів міокарда, у 1 хворого було трехсосудістом ураження коронарних артерій, у 1 - ураження стовбура лівої коронарної артерії з проксимальними ураженнями інших артерій і ще у 1 пацієнта була хронічна тромбірованних аневризма лівого шлуночка з многососудістом ураженням коронарних артерій. У всіх випадках ураження клапанів було ревматичної етіології. З них у 2 пацієнтів була поразка митрального клапана і в 1 поразкааортального клапана, причому у всіх випадках був кальциноз клапана 2-3 ступеня. При поєднаної серцевої патології (ІХС + клапанний порок) у 1 пацієнта було трехсосудістом ураження коронарних артерій і ревматичний мітральний порок з перевагою стенозу, В іншого хворого була поразка стовбура лівої коронарної артерії зі значимими стенозами в інших артеріях в поєднанні з аортальним пороком серця. У передопераційному періоді в залежності від характеру патологіїпроводили повний спектр клінічних та діагностичних тестів: ЕКГ, ЕХО-кардиография, навантажувальні проби (велоергометрія, тред-мил, стрес-ЕХО), добове моніторування ЕКГ за Холтером, радіоізотопне дослідження серця, що включає в себе радіоізотопну сцинтиграфію міокарда та радіоізотопну вентрикулографію, коронарна ангіографія і рентгенконтрастних вентрикулографія, магнітно-резонансна томографія. Всі операції проводили в умовах штучного кровообігу, загальною гіпотермії іфармакохолодового кардіоплегії. Пацієнтам були виконані наступні види операцій: дві операції маммарокоронарний анастомоз (МКА) + АКШ-2 + герніопластика, МКА + АКШ-2 + резекція аневризми ЛШ з тромбектоміей і ендовентрікулопластікой по Дор + герніопластика, два протезування мітрального клапана + герніопластика, протезування аортального клапана + герніопластика, МКА + АКШ-2 + протезування мітрального клапана + герніопластика, МКА + АКШ-3 + протезування аортального клапана +герніопластика. У всіх випадках використовувалася антеградная холодова Кардіоплегія розчинами «Кустодіол» і «Консоль».

Свідченням до симультанної операції в шести випадках послужили грижі, розташовані в проекції стернального доступу (післяопераційні, грижі білої лінії живота). У двох випадках косі пахово-мошоночние грижі з багаторазовим обмеженням в анамнезі.

Герніопластика в епігастральній ділянці виконувалася з продовженням стернального розрізу,виділенням незміненого апоневрозу передньої черевної стінки без розтину грижового мішка. До апоневрозу фіксувався штучний імплантат, виконаний на основі в'язання поліпропілену розміром 30х30 см, ниткою «Prolen 2/0» безперервним обвівним та окремими вузловими швами по всій площі протеза. Післяопераційну рану дренувати по Редон з обов'язковою компресією еластичним бандажем.

Герніопластика пахового каналу виконувалася по методу Ліхтенштейну зі зміцненням задньої стінки поліпропіленовою сіткою ниткою «Prolen 2/0».

Вибір розмірів і моделювання ендопротеза визначалися інтраопераційно відповідно до розмірів дефекту передньої черевної стінки (рис. 1).

У всіх випадках з урахуванням перенесеного іскусстенного кровообігу і як наслідок порушень в системі згортання крові виконувався ретельний гемостаз з використанням аргон-посиленої коагуляції апаратом Voleyllab.

Рисунок 1. Етап моделювання штучного імплантату

Летальних випадків серед цієї групи пацієнтів не було. У всіх випадках в найближчому післяопераційному періоді ускладнень відмічено не було. Тривалість післяопераційного періоду при комбінованих операціях не відрізнялася від такого при операціях виконаних без проведення герніопластики.

Рисунок 2. Пацієнт Т. на 10 добу після операції протезування мітрального клапана і пластики гігантської грижі білої лінії живота.

Ненатяжной герніопластика дозволяє надійно укріпити дефект передньої черевної стінки без редукції обсягу черевної порожнини і підвищення внутрішньочеревного тиску. Отримані результати дозволяють з оптимізмом дивитися на лікування гриж в поєднанні з різними серцево-судинними захворюваннями. У той же час, проблема лікування гриж передньої черевної стінки у кардіохірургічних хворих потребує подальшого вивчення. Виконання поєднаних операцій можливо тільки в спеціалізованих стаціонарах, які мають досвід проведення подібних операцій.

Висновки:

- Виконання поєднаних операцій на серці з використанням штучного кровообігу з ненатяжной герніопластики є операцією вибору у категорії хворих з ускладненим «грижовим» анамнезом.

- Перебіг післяопераційного періоду у цих хворих протікало задовільно і виконана герніопластика не впливали на реабілітацію і результат основного захворювання.

- Застосування штучних матеріалів на основі поліпропілену в якості ендопротезів при виконанні поєднаних операцій у пацієнтів ІХС, які страждають грижами живота різної локалізації дозволяє виконувати ненатяжной герніопластики без підвищення внутрішньочеревного тиску, що сприятливо позначається на перебігу післяопераційного періоду і дозволяє з оптимізмом дивитися на одномоментне хірургічне лікування даної патології.

Література

1. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернишова Л.М. Лікування післяопераційних вентральних гриж, поєднаних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини //Хірургія. - 1994. - № 7. - С.45-47.

2. Аминев А.М. Грижі пупкові і білої лінії //Рад. хірургія. - 1932. - Т.1 № 3-5. - С.457-464.

3. Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лікування хворих післяопераційними грижами з урахуванням індексу ризику //Хірургія. - 1996. - № 6. - С. 45-48.

4. Ємельянов С.І., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Ендохірургія пахових і стегнових гриж. //Санкт - Петербург., Фоліант. - 2000р. З 156 - 160 С 15 - 16.

5. Amid P.K., Shulman A.G., Lishtenstein I.L. The Lichtenstein Open "Tension_Free" Mesh Repair of Inguinal Hernias //Surg. Today. - 1995. - Vol. 25. - P. 619-625.

6. Ballantyne A, Jawaheer G, Munro FD. Contralateral groin exploration is not justified in infants with a unilateral inguinal hernia. Br J Surg 2001 May; 88 (5) :720-3.

7. Nyhus L. M., Condon R. E. Hernia. - Third Edition, Philadelphia. - 764 p.

   Taylor SG, Hair A, Baxter GM, O'Dwyer PJ Does contraction of mesh following tension free hernioplasty effect testicular or femoral vessel blood flow? Hernia 2001 Mar; 5 (1) :13-5.

Стаття опублікована з дозволу автора