Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Бактеріальний вагініт або бактеріальний вагіноз? | Акушерство, вагітність і пологи


Д.м.н. Р.А. Саїдова
ММА імені І.М. Сеченова

В останні роки в багатьохкраїнах світу відзначається зростання вагінальних інфекцій. Незважаючи на значні успіхи сучасних технологій в клінічній мікробіології і фармакології сучасних антибактеріальних препаратів, бактеріальні вагініти і вагінози продовжують займати провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічних захворювань.

Анатомічна будова і функціональна активність піхви сприяє підтримці нормального біоценозу, що, в свою чергу, створює систему захисту статевоїсистеми від впровадження збудників специфічної і неспецифічної інфекції та подальшого прогресування патологічного процесу по генитальному тракту.

Система самоочищення піхви функціонує завдяки циклічного режиму активності репродуктивної системи жіночого організму. У проліферативну фазу овуляторного менструального циклу відповідно приросту стероїдної активності яєчників і підвищення продукції естрадіолу відбувається зростання і диференціюваннябагатошарового плоского епітелію слизової піхви (клітини базального, парабазального, проміжного і поверхневого шарів), синтез глікогену в епітеліальних клітинах, продукція слизового секрету залозами ендоцервікса.

Багатошаровий плоский епітелій, насичений глікогеном, і слизова пробка в цервікальному каналі виконують бар'єрну функцію блокують поширення пошкоджуючого агента (специфічної або неспецифічної інфекції), перешкоджають розвитку запалення.

Під дією прогестерону в секреторну фазу циклу відбувається десквамація і цитоліз багатошарового плоского епітелію. Палички Дедерлейна (Lactobacillus spp. ) Сприяють розщепленню глікогену в багатошаровому епітелії до молочної кислоти, що призводить до підтримання нормального рН піхвового середовища.

У здорових жінок репродуктивного віку загальна кількість мікроорганізмів у вагінальному вмісті складає 685 lg КУО /мл(Або на 1 г) і складається більш ніж з 40 різноманітних видів. Вагінальний мікроценоз в нормі на 9598% складається з постійно мешкають мікроорганізмів (індігенная, автохромная мікрофлора) і на 25% з транзиторних (аллохромная, випадкова мікрофлора). Було показано, що нормальна мікрофлора піхви забезпечує так звану колонізаційної резистентність генітального тракту.

Домінуючими бактеріями вагінальної середовища є Lactobacillus spp. 95-98%. Найчастіше виділяються наступні види лактобацил: L.acidophilus 428%, L. paracasei 186%, L.fermentans 143%, L. plantarum 114%, що представляють групу мікроаеробов. Завдяки специфічній адгезії на епітеліальних клітинах утворюється біоплівка, що складається з мікроколоній лактобацил, оточених продуктами їх метаболізму гликокаликсом.

Результати сучаснихдосліджень дозволяють харатерізовать вагінальну мікроекосістему як досить динамічну і багатокомпонентну за видовим складом. Сувора естрогензалежні є її відмінною рисою і пояснює динамічну мінливість в різні періоди життя жінки (дитинство, період статевого дозрівання, репродуктивний період, перименопауза, постменопауза) і протягом менструального циклу.

У перші дні менструального циклу знижується редокс-потенціал тканин ізбільшується рН вмісту піхви до 5060. Це пов'язано з великим числом дегенеративних клітин ендометрію та елементів крові, на тлі чого зменшується загальна кількість лактобацил і зростає чисельність факультативно і облігатноанаеробних бактерій. Після закінчення менструальної кровотечі популяція лактобацил швидко відновлюється і досягає максимального рівня в середині секреторною фази (на піку активного жовтого тіла), коли вміст глікогену в епітелії піхви самевелике. Даний процес супроводжується збільшенням вмісту молочної кислоти і зниженням рН до 38-45.

Естрогензалежних здатність лактобацил до адгезії на епітеліальних клітинах піхви, продукція перекису водню і антібіотікоподобних речовин, здатність при ферментативному розщепленні глікогену утворювати молочну кислоту, що знижує рівень рН до 40-45 забезпечують найбільш сприятливі умови для життєдіяльності лактобацил і перешкоджають розмноженнюацідофобних бактерій. При цьому відзначаються низький редокспотенціал тканин, висока концентрація коротко жирних кислот, низька концентрація кисню, що створює умови для відносного анаеробіоз і обмежує зростання супутніх лактобацилами численних видів умовно мікроорганізмів, кількість яких зазвичай на 25 порядків нижче, ніж лактобацил.

У другій фазі менструального циклу овуляторного абсолютно домінують лактобацили, а кількістьоблігатних анаеробів і коліформних бактерій знижується. У статевих партнерів не визначається чіткою ідентичності мікрофлори піхви і уретри, що вказує на відсутність сексуального шляху передачі нормальної мікрофлори (B. Langrem).

Серед транзиторних мікроорганізмів піхви частіше за інших вдається виділити коагулазоотріцательние стафілококи, в першу чергу Staphylococcus epidermidis. Крім того, Corinebacterium spp., BacteroidesPrevotella spp., Mycoplasma hominis, які присутні в помірній кількості (до 104 КУО /мл). Настільки ж часто, але в меншій кількості зустрічаються Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp. Порівняно рідко (менше ніж у 10% обстежених) виявляють Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

У здорових жінок найбільш часто в піхву виявляються лактобацили, непатогенні коринебактерії і коагулазонегатівние стафілококи. Серед облігатноанаеробних бактерій превалюють Bacteroides і. Prevotella.

Під час вагітності під впливом гормонів слизова піхви стає особливо товстої, збільшується еластичність клітинпроміжного шару, синтез в них глікогену здійснюється з максимальною інтенсивністю, і таким чином створюються сприятливі умови для життєдіяльності лактобацил. У міру розвитку вагітності знижується чисельність транзиторних мікроорганізмів і збільшується колонія лактобацил. У зв'язку з постійно низьким показником рН (38-42) створюються сприятливі умови для кількісного збільшення деяких мікроорганізмів транзиторною групи, таких як генітальні мікоплазми та дріжджеподібні гриби (до 25-30%).

У міру збільшення терміну вагітності і особливо ближче до пологів знижується кількість аеробних видів, таких як коліформні бактерії, деяких облігатних анаеробів (бактероїди і пептострептококи) і збільшується кількість лактобацил. Таким чином, до моменту пологів у здорових вагітних жінок знижується рівень мікробного обсіменіння пологових шляхів при максимальному домінуванні лактобацил, і дитина народжується в умовахпереважання ацидофільних бактерій, що забезпечують колоніальну резистентність родового каналу. У пологах у дитини відбувається контакт з материнською мікрофлорою, яка колонізує шкірні покриви і слизові оболонки новонародженого.

Стійкість вагінальної екосистеми залежить від багатьох факторів ендогенного і екзогенного походження. Патологічні зрушення в вагінальному мікроценозу відбуваються:

При лікуванніантибактеріальними препаратами місцевого та спільної дії.

При лікуванні гормонами, у тому числі при неадекватному використанні контрацептивів.

При лікуванні цитостатиками, при рентгенотерапії.

При ендокринопатія (цукровий діабет, гіпотиреоз).

При захворюваннях крові (анемії).

При вроджених вадах розвитку статевих органів.

При станах, що призводять допорушення імунного статусу.

Умови дезадаптації є тлом, на якому розвиваються дисбіотичні процеси, в тому числі в вагінальному мікроценозу. Дослідження за кількісним визначенням співвідношень мікроорганізмів, що складають мікроценоз піхви, переконливо показали, що саме порушення кількісних параметрів бактеріальних видів призводить до клінічних проявів інфекційного процесу по піхву ( Вагініт Та /або вагіноз).Витіснення одним з умовнопатогенна видів інших членів мікробного співтовариства призводить до розвитку клінічної симптоматики вагініту з місцевою лейкоцитарної реакцією та іншими ознаками запалення.

При лікуванні бактріальних вагінітів слід дотримуватися таких принципів:

Обстеження повинно проводитися всім статевим партнерам.

Лікування обох статевих партнерів проводиться одночасно.

В період лікування рекомендується статевий спокій і відмова від вживання алкогольних напоїв.

Корекція порушень соматичного статусу (хронічні захворювання, гіповітаміноз, гіпоестрогенії).

Підвищення загального імунного статусу організму і загальної опірності.

Застосування адекватної антибактеріальної терапії на фоні проведення загальних протизапальних заходів і локальних процедур.

В акушерскогінекологіческой практиці найбільш часто виявляються трихомонадний і кандидозний вульвовагініти, які складають, за літературними даними більше 2/3 випадків. Піхвова трихомонада нерідко зустрічається в асоціації з мікоплазмами (473%), гонококом (209%), хламідіями (182%), грибами (157%).

Трихомонадний вагініт

Трихомоніаз (трихомоноз) це інфекція, що передається статевим шляхом; займає перше місце в світі запоширеності (щорічно захворюють близько 170 млн. чоловік). Майже одна третина звернень до лікаря з приводу інфекційного вульвовагинита обумовлена інфікуванням трихомонадами. Збудник Trichomonas vaginalis рухливий одноклітинний мікроорганізм, що відноситься до класу найпростіших, роду трихомонад, що має чотири вільних джгутика та коротку ундулирующую мембрану. В даний час відомо більше 50 різновидів трихомонад, в організмі людини паразитують тількитри види: урогенітальні, ротові і кишкові.

У жінок місцем проживання є піхву, у чоловіків передміхурова залоза і насінні бульбашки. Уретра уражається як у чоловіків, так і у жінок. Трихомонади фіксуються на клітинах плоского епітелію слизової піхви, проникають в залози і лакуни. Зараження відбувається від хворої людини. Жінки, що мають декількох статевих партнерів, страждають трихомоноз в 35 рази частіше, ніж мають одного партнера. Інкубаційний періоддорівнює в середньому 5-15 днів.

Для тріхомоноза характерні рясні желтосерие смердючі пінисті рідкі виділення з статевих шляхів, роздратування і сильний свербіж вульви, печіння і болючість при сечовипусканні. Клінічні симптоми посилюються після менструації. При огляді виявляються запальні зміни від помірної гіперемії слизової піхви і шийки матки до великих ерозій, петехіальних геморагій і попрілості в області промежини. Характерним, але не постійнимсимптомом є наявність гранулематозний, пухких поразок слизової оболонки матки червоного кольору (малинова шийка матки). В області заднього склепіння відзначається скупчення рідких сероватожелтих, пінистих виділень, які вільно випливають з піхви, подразнюючи шкіру. В області передодня піхви нерідко утворюються гострі кондиломи.

Перехід інфекції в хронічну стадію відбувається шляхом поступового стихання гострих і підгострих явищ.Рецидиви частіше всього розвиваються після статевих зносин, вживання алкогольних напоїв, при зниженні опірності організму, порушенні функції яєчників і зміні рН вмісту піхви.

Хронічний трихомоніаз , Як правило, представляє собою змішаний протозойнобактеріальний процес, оскільки трихомонада є резервуаром для хламідій, уреаплазм, гонококів, стафілококів та іншої флори. Тільки у 105% трихомоніаз протікає, якмоноінфекція, в 895% випадків виявляють змішані трихомонадний інфекції в різних комбінаціях.

Під тріхомонадоносітельство слід розуміти наявність трихомонад в організмі людини при відсутності клінічних ознак захворювання. Частота тріхомонадоносітельства, за даними різних авторів, становить від 2 до 41%.

Лікування трихомоніазу антіпротозойнимі препаратами призводить до вивільнення флори, що знаходиться всерединітрихомонади і підтримці запального процесу. Значні порушення, які розвиваються в організмі хворих змішаними урогенітальними інфекціями, насилу піддаються корекції терапевтичними засобами, що сприяє появі рецидивів і обумовлює вкрай впертий перебіг процесу, незважаючи на застосування етіотропного лікування. Рецидиви виникають у більш ніж 20% випадків.

Кандидозний вагініт

Збудникдріжджоподібних грибів роду Candida; в даний час налічується більше 150 видів. Основну роль у розвитку вагінітів грає Candida albicans, Що є збудником в 95% випадків. Candida входить до складу нормальної мікрофлори кишечника; на тлі імунодефіциту він здатний виступати в якості опортуністичного патогена з розвитком локального чи генералізованого кандидозу. При рецидивуючому кандидозної вагінітіпартнери повинні проходити тест на ВІЛ-інфекції. Розвитку захворювання зазвичай сприяють прийом антибіотиків, контрацептивів, стероїдних гормонів, а також цукровий діабет.

Звичайні симптоми густі білі виділення і сильний свербіж піхви, особливо інтенсивний в нічні години, після статевих контактів і після теплих водних процедур (ванна, душ, лазня); неприємний запах посилюється після статевих контактів. Симптоми зазвичай рецидивують або посилюються безпосередньо передменструацією або під час вагітності.

Бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз дисбіоз піхвової екосистеми, захворювання, при якому в екосистемі піхви переважають не лактобацили, а асоціація гарднерелл, мікоплазм і. Mobilincus. Збудник Gardnerella vaginalis м елкіе грамнегативні або варіабельні нерухомі поліморфні бактерії.Бактеріальний вагіноз можна розглядати, як інфекційний незапальний синдром, що характеризується різким зниженням або відсутністю лактофлори та її заміною на полімікробні асоціації строгих анаеробів і гарднерели, концентрація яких досягає 109-1011КОЕ/мл вагінального відокремлюваного.

Основні скарги рідкі, з неприємним запахом, гомогенні вагінальні виділення, що прилипають до стінок піхви, дискомфорт. При тривало поточному процесі виділення набуваютьжелтоватозеленоватую забарвлення, стають більш густими, рівномірно розподіляються по стінках піхви без виражених ознак запалення.

Діагностика

Діагноз бактеріального вагінозу ставиться після виключення діагнозу бактеріального вагініту шляхом проведення дослідження рН і мікроскопічного дослідження піхвового вмісту, застосування мікробіологічного, культурального, імунологічного дослідження та ПЛР-діагностики.

Діагностика трихомонадного вагініту заснована на виявленні цитологічних в нативному мазку рухомих трихомонад при наявності ознак інтенсивної запальної реакції. рН піхвового вмісту 56. Для якісного проведення лабораторного дослідження важливе значення має правильна підготовка хворий до обстеження. Необхідною умовою є припинення застосування зовнішніх і внутрішніх тріхомоноцідних коштів не пізніше ніж за 5-7 днів до взяття матеріалу. У пофарбованих препаратах трихомонади мають овальну, круглу або грушовидну форму з добре вираженими контурами і ніжно комірчастим будовою цитоплазми, за розміром в 2 рази більше, ніж лейкоцити. Культуральний метод виділень з уретри, піхви, простати і сперми має велику цінність при діагностиці атипових форм і проведення контролю за лікуванням. Найбільш адекватним є поєднання двох або трьох методів дослідження з метою постановки діагнозу трихомоніазу.

Діагностика кандидозного вагініту заснована на мікроскопії нативних мазків. Виявляються гіфи або псевдогіфи, проводяться посіви на поживні середовища.

Діагностичним критерієм у 99% випадків бактеріального вагінозу вважається наявність тріади симптомів: підвищення рН> 45 (зазвичай 50 - 55), наявність ключових клітин (клітини плоского епітелію, межі яких вкриті коккобактеріямі) при мікроскопії; позитивна Амінова проба (при додаванні до вагінального секрету 10% - ного розчину КОН з'являється неприємний специфічний рибний запах).

Лікування

Лікування бактеріальних вагінітів і вагінозів спрямоване насамперед на ліквідацію наявної патогенної флори з подальшою корекцією порушеною екосистеми піхви. У комплексі лікувальних заходів використовуються антибактеріальні, протизапальні, аналгетичні, антигістамінні, вітамінні препарати, ферменти, еубіотики і біологічекі активні сполуки.

Найбільш ефективним препаратом місцевого і загального дії є метронідазол. , Дія якого поширюється на простих і анаеробну флору. Препарат може також індукувати вироблення інтерферону. Метронідазол призначається по 05-20 г на добу (курсова доза 2-75 г). Застосовуються й інші похідні нітромідазола Тинідазол, орнідазол, теонітрозол. У лікуванні вагінітів в останні роки широке застосування знайшли комбіновані препарати для місцевого лікування Тержинан, Гіналгін, Поліжинакс та інші.

Гіналгін комбінований препарат, що містить метронідазол (250 мг) і Хлорхінальдол (100 мг). Активний щодо Trichomonas vaginalis, Candida albicans, E.coli, Staphylococcus aureus, Streptoccus B, Enterococcus, Enterobacter, А також облігатних анаеробів Bacteroidis spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp. Лікування не проводять в період менструації. Препарат призначають вагінально по 1 таблетці на добу, курс лікування - 10 днів на фоні загальної специфічної терапії. Препарат протипоказаний для застосування під час вагітності та в період лактації.

До розряду профілактичних заходів відноситься застосування таких локальних контрацептивних засобів, як Фарматекс, Патентекс овал, Контрацептін Т.

Контрацептін Т містить хінозол (30 мг), танін (60 мг), борну кислоту. Препарат локального контрацептивного дії єдине вагінальне сперміцидні засіб, вироблене в Росії. Хінозол і борна кислота у складі препарату додають йому антисептичні властивості. Супозиторії вагінальні Контрацептін Т застосовуються у вигляді засоби місцевої дії, що поєднує в собі бар'єрні, сперматоцидну і антисептичні властивості.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,0038)