* Миколаївський Е.Н., ** Хубулава Г.Г., ** Удальцов Б.Б. *** Осадчук М.А. * Кафедра терапії (начальник - доктор медичних наук, доцент М.А. Качковський). Самарського військово-медичного інституту МО РФ, Самара. 443110 Росія, Самара, вул. Невська, д. 2
** Кафедра серцево-судинної хірургії імені академіка П.А. Купріянова (начальник - лауреат державної премії РФ, доктор медичних наук, професор Г.Г. Хубулава) Військово-медичної академії імені С.М. Кірова, Санкт-Петербург. 198013 Росія, Санкт-Петербург, набережна річки Фонтанки, д. 106.
*** Кафедра терапії удосконалення лікарів (завідувач - заслужений діяч науки РФ, доктор медичних наук, професор М.А. Осадчук) Самарського військово-медичного інституту МО РФ, Самара. 443110 Росія, Самара, вул. Невська, д. 2.

Мета дослідження - розробка та вдосконалення комбінованого лікування інфекційного ендокардиту (ІЕ) сучасного течії. Узагальнено досвід клінічної діагностики, проведено оцінку ефективності лікування більш240 пацієнтів з гострим, підгострим, затяжним варіантом ІЕ за 10 років. Особливостями сучасного ІЕ з'явилися гостре, підгострий перебіг хвороби з ураженням аортального (378%), трикуспідального (168%), мітрального (152%) клапанів і септицемія, викликана високовірулентних мікрофлорою (стафілококи - 51%, грамнегативні бактерії - 13%, гриби - 5%). Клінічна картина ІЕ сучасного перебігу представлена інфекційно-токсичним синдромом (24%), серцевою недостатністю (21%),симптомами ускладнень (16%), порушень центральної гемодинаміки (12%), спленомегалією (8%). Лікувальна програма ІЕ включала антибактеріальну, патогенетичну, симптоматичну терапію, екстракорпоральне гемокорекція, проведення кардіохірургічних операцій. На підставі результатів хірургічного лікування 140 хворих ІЕ розроблено показання до операції протезування штучного клапана.

Ключові слова: інфекційний ендокардит , Комбіноване лікування, антибактеріальна терапія, екстракорпоральна гемокорекція, показання до операції

The purpose of research - development and perfecting of combined treatmentinfective endocarditis (IE) of modern current. The experience of clinical diagnostics is generalized, the estimation of effectiveness of treatment more than 240 patients with acute, subacute, lingering variant IE for 10 years is carried out. By singularities modern IE were acute,subacute current of illness with a defeat aortal (378%), tricuspid (168%), mitral (152%) valves and hematosepsis caused by a highly virulent microflora (staphylococcus - 51%, gram-negative bacteria - 13%, funguses - 5%). The clinical picture IE of current represented by ainfectious-toxic set of symptoms (24%), heart failure (21%), symptoms of complications (16%), violations of a central hеmodynamics (12%), splenomegaly (8%). The medical program IE includedantibacterial, pathogenesis therapy, еxtracorporeal hemokоrrеccia, carrying out kardiochirurgic of operations. On the basis of outcomes of surgical treatment 140 patients IE are developed the observations to the operation of a prosthetic repair of a synthetic gate.

Keywords: infective endocarditis, combined treatment, antibacterial therapy, еxtracorporeal hemokоrrеccia, observation to the operation

Введення

Діагностика та лікування інфекційного ендокардиту (ІЕ) є актуальною проблемою клінічної медицини[1, 2]. Тактика і зміст лікувальної програми визначається варіантом перебігу хвороби, термінами верифікації діагнозу, розвитком ускладнень[3, 4]. В даний час ефективне лікування ІЕ неможливо без хірургічного втручання[5]. Основною тенденцією хірургічного лікування є проведенняоперації в ранні терміни при мінімальних руйнування клапана для усунення кардіального вогнища сепсису , Відновлення внутрішньосерцевої гемодинаміки, профілактики ускладнень[6, 7, 8].

Матеріал і методи

За останні 10 років проведено лікування понад 240 хворих гострим, підгострим, затяжним варіантом ІЕ у віці 363 +. 718 років (736% чоловіків, 264% жінок). У тому числі з первиннимІЕ - 532%, вторинним ІЕ - 468%. Поразка аортального клапана виявлено у 378% хворих, трикуспідального - у 168%, мітрального - у 152%, аортального і мітрального - у 84%. Вторинний ІЕ на тлі вроджених вад розвинувся в 144% випадків, ревматичного пороку - в 10%, атеросклеротичного пороку - в 68%, пролапсу мітрального клапана - в 46%. Позитивна гемокультура виділена у 64% хворих: staphyloсoсcus aureus (29%), staphyloсoсcus epidermidis (22%), streptoсoсcus (21%),грамнегативні бактерії (13%), змішана мікрофлора (10%), гриби (5%). Діагноз ІЕ грунтувався на критеріях DT Durac et al.[9]. Виразність серцевої недостатності (СН) визначали за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA), ступінь активності ІЕ - за класифікацією Ю.Л. Шевченко[10, 11].

Лікувальна програма ІЕ включала антибактеріальну, патогенетичну терапію, екстракорпоральне гемокорекція, проведення операції за показаннями.Основою передопераційного лікування ІЕ була антибактеріальна терапія (АБТ), використовували бактерицидні антибіотики (АБ), визначали чутливість виділеного збудника, мінімальну бактерицидну і переважну концентрації АБ. Після консервативного лікування 140 пацієнтам проведена операція (реоперація) протезування штучного клапана. Госпітальна летальність серед пацієнтів, які отримували консервативну терапію склала 38%, у прооперованих хворих - 115%.

У36 хворих гострим, підгострим ІЕ (у септичній фазі) проведено плазмаферез (ПФ) на апараті "ПФ-0 5" з інтервалом в 1-2 дня. Курс внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК) на апараті "Атолл-3М", що складається з 4-6 сеансів через 1-2 дня з потужністю випромінювання 2 мВт, виконаний 32 хворим затяжним, підгострим ІЕ. Ультрафіолетове опромінення крові (УФОК) проведено 29 хворих гострим, підгострим ІЕ. До контрольної групи увійшло 35 хворих ІЕ у віці 365 + 7 років, що одержували традиційну терапію. Порівнювані групи були однорідні за віком, статтю, термінами розвитку ІЕ.

Обстеження хворих включало ехокардіографію, електрокардіографію, рентгенографію, визначення клінічних та біохімічних аналізів крові, імунного та цитокінового статусу, гемореологічних показників крові, лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ). Статистична обробка цифрових даних проведена методами варіаційної статистики,достовірність відмінностей визначали за t-критерієм Стьюдента.

Результати та їх обговорення

Аналіз клініко-лабораторних ознак гострого, підгострого, затяжного варіанту ІЕ останнього десятиліття свідчить про те, кожному з них відповідають певні клінічні, інструментально-лабораторні синдроми. Клінічна картина ІЕ сучасного перебігу представлена інфекційно-токсичним синдромом (24%), серцевоїнедостатністю (21%), симптомами ускладнень (16%), порушень центральної гемодинаміки (12%), спленомегалією (8%). Гострого ІЕ відповідав виражений інфекційно-токсичний синдром, СН III-IV ФК за NYHA. Ускладнення, порушення в центральній гемодинамике доповнювали клінічну картину цього варіанта хвороби. Підгострий перебіг ІЕ супроводжувалося тим же поєднанням синдромів, але в якості ведучого виступав синдром СН II-IIIФК по NYHA і лише потім інфекційно-токсичний синдром. Затяжний варіант ІЕ характеризувався менш вираженими синдромами СН (I-II ФК за NYHA) і загальної інтоксикації, гіпертрофією міокарда, дилатацією лівого шлуночка, порушенням скорочувальної здатності міокарда.

Тривалість АБТ до отримання вираженого клінічного ефекту при стрептококової ІЕ склала 4. +. 012 тижня, при стафілококової і грамнегативних - 6 +. 01 і 8. +. 014 тижнів відповідно. У АБТ стрептококового ІЕ використовували гентаміцин (2-25 мг /кг через 6 годин), ванкоміцин (40 мг /кг /добу). Негемолітична стрептококи в 50% випадків були резистентні до пеніцилінів і аміноглікозидів. Застосування поєднання цих препаратів дозволяло подолати вторинну резистентність бактерій до АБ в 62% випадків. При виділенні стрептокока з мінімальною переважної концентрацією 5 мкг /мл і менше, застосовували ванкоміцин(В /в 1000 мг через 12 год). У разі відсутності ефекту використовували цефалоспорини (цефалотин, цефазолін, цефотаксим, цефтриаксон), іміпенем (в /м 500-750 мг через 12 год).

Золотистий стафілокок , Коагулазонегатівние стафілококи в 68% випадків резистентні до пеніциліну, але володіли чутливістю до Пеніцілліназоустойчівие напівсинтетичним пеніцилінів (76%). При виділенні епідермального і золотавого стафілококів, резистентних до напівсинтетичнимпеніцилінів, застосовували ванкоміцин (в /в 500 мг через 6 год; в /в 1000 мг через 12 год) у вигляді монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин 60-80 мг 2-3 рази на день; амікацин 5 мг /кг кожні 8 год). Одночасне використання ванкоміцину (500 мг через 6 год) з гентаміцином (60-80 мг 2-3 рази на день) викликало більш виражений клінічний ефект через синергізму дії антибіотиків. Для лікування ІЕ, викликаного метіціллінрезістентним штамом золотистого стафілокока ,використовували ванкоміцин (в /в 1 г через 12 год) з позитивним ефектом у 88% випадків. У групі хворих стафілокковим ІЕ досягнуті позитивні результати в 78% випадків.

Резистентність ентерококів до цефалоспоринів, напівсинтетичним пеніцилінів, макролідів виявлена в 32% випадків. Однак більшість штамів ентерококів (Є. faecalis, Є. faecium) зберігало чутливість до гентаміцину (63%) і ванкоміцину (83%). Тому АБТ починали з внутрішньовенного введення ампіциліну(До 20 г /добу) і гентаміцину (240-300 мг /добу). При відсутності ефекту протягом 3-5 днів призначали внутрішньовенне введення ванкоміцину (05 г 4 рази на день) з гентаміцином (80 мг 3 рази на день) протягом 4-5 тижнів з позитивним клінічним ефектом у 75% хворих.

У лікуванні ІЕ, викликаного грамнегативними бактеріями, найбільш ефективно поєднане застосування цефалоспоринів (в /в цефалотин - 8 г /сут, в /в цефазолін - 8 г /сут, в /в цефотаксим - 8 г /сут, в /в цефтриаксон - 6г /добу) з гентаміцином (5-6 мг /кг /добу) протягом 6 тижнів. Застосування вищевказаних антибіотиків дозволило в 81% випадків добитися клініко-бактеріологічної ремісії хвороби. Для лікування грибкового ендокардиту використовували амфотерицин В (до 1 мг /кг /добу) в поєднанні з флуцітозіном (150 мг /кг /добу) або флуконазолом (200-400 мг /кг /добу). При грибковому ендокардиті АБТ в 88% випадків неефективна.

До отримання результатів бакпосева крові, негативної гемокультури проводилиемпіричну антибактеріальну терапію. Її зміст визначали за тяжкості стану пацієнтів, клінічним перебігом ІЕ, зміни клінічних, лабораторно-інструментальних ознак. Ефект емпіричної АБТ оцінювали по динаміці клініко-лабораторних критеріїв активності ІЕ. Тривалість емпіричної АБТ до вираженого клінічного ефекту, нормалізації лабораторних показників активності варіювала від 4 до 6 тижнів. При гострому ІЕ емпіричну антибіотикотерапію починали з 2-3цефалоспоринів (цефалотин - 6-8 г /сут, цефазолін - 6-8 г /сут, цефотаксим - 6-8 г /сут, цефтриаксон - 4 г /добу) та антибіотиків резерву (іміпенем - 4 г /сут, карбапенем - 3 г /доб, ванкоміцин - 2-4 г /сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г /добу). Лікування проводили 6-8 тижнів з досягненням вираженого клінічного ефекту у 75% хворих. При підгострому перебігу ІЕ емпіричну АБТ проводили двома антибіотиками сінергідного дії: ампіциліном (12-16 г /добу) з гентаміцином (1 мг /кг ваги), ванкоміцином (2-4г /добу) з гентаміцином (1 мг /кг ваги) протягом 4-6 тижнів. У разі відсутності позитивного ефекту протягом 3-4 днів призначали 2-3 антибіотика з групи цефалоспоринів (цефалотин - 6-8 г /сут, цефазолін - 6-8 г /сут, цефотаксим - 6-8 г /сут, цефтриаксон - 4 г /добу), антибіотиків резерву (іміпенем - 4 г /сут, карбапенем - 3 г /доб, ванкоміцин - 2-4 г /добу). Лікування продовжували 4-6 тижнів з вираженим клінічний ефект у 86% хворих.

У хворих із затяжним варіантом ІЕпочинали АБТ з поєднаного застосування двох препаратів: ампіциліну (12-14 г /добу) з гентаміцином (1 мг /кг ваги), бензилпеніциліну (18-20 г /добу) з гентаміцином (1 мг /кг маси на добу) протягом 4 тижнів. У разі відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки через 3-5 днів призначали цефтриаксон (2-4 г /добу), цефотаксим (4-6 г /добу) на 4-6 тижнів. Клініко-бактеріологічна ремісія ІЕ досягнута в 91% випадків.

При ефективної антибактеріальної терапіїзареєстровані зменшення або повне зникнення ознак інфекційно-токсичного синдрому (100%), достовірне зниження клініко-лабораторних показників активності ІЕ (96%). Отримано негативні результати повторних бактеріологічних досліджень крові (94%). У 84% випадків зменшилася кількість септичних, емболіческіх ускладнень.

Для корекції інфекційно-токсичного синдрому використовували детоксикаційнутерапію. Вводили фізіологічний розчин, 5% і 10% розчин глюкози, електроліти, сечогінні в такій кількості, щоб добовий діурез перевищував обсяг введеної рідини на 200-400 мл. Жарознижуючі засоби призначали при температурі тіла понад 385 0. С. Використовували середні терапевтичні дози медикаментозних препаратів, при гострому і підгострому ІЕ з вираженими проявами інфекційно-токсичного синдрому - максимальні. Ознаками ефективного лікування були: зниженнятемператури але нормальних величин, ліквідація ознобу, зменшення пітливості, слабкості, нездужання, нормалізація лабораторних показників активності ІЕ.

У лікуванні серцевої недостатності (СН) використовували комплексний підхід з впливом на кілька патофізіологічних механізмів. Проводили інотропну стимуляцію міокарда, знижували пост-і переднавантаження на серце, впливали на запалення і аутоімунні процеси в міокарді. Для стабілізації клітинної мембрани,корекції аутоімунного ураження міокардіоцитів призначали серцеві глікозиди і преднізолон (80-120 мг /добу, парентерально). У разі посилення електричної нестабільності міокарда, наростання симптомів СН використовували дофамін, допамін. Для розвантаження серця вводили петльові та тіазидні діуретики, периферичні вазодилататори (нітрати, гідралазин), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл, каптоприл).

У хворих з I-II функціональним класом (ФК) СН поNYHA найбільший лікувальний ефект досягнутий від комбінованого застосування тіазидних діуретиків та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). Схема лікування СН III ФК включала 1 або 2 діуретика, ІАПФ, периферичний вазодилататор. У лікуванні СН IV ФК використовували петлевий і тіазидний діуретики, ІАПФ, здійснювали інотропну стимуляцію міокарда дофаміном, допаміном. При значному зниженні фракції викиду застосовували неотон. Однак консервативне лікування термінальної СН у більшостівипадків було малоефективним і вимагало хірургічного лікування за життєвими показаннями.

Діуретики призначали індивідуально, під контролем концентрації калію, магнію, натрію в плазмі крові. При I-II ФК СН по NYHA використовували тіазидні діуретики (гідрохлортіазид, індапамід), при III-IV ФК - комбінацію петльових (фуросемід, лазикс) і тіазидних (гідрохлортіазид). Підбирали таку дозу препарату (ів), яка дозволяла досягти адекватного діурезу. У той же час вводилиантикоагулянти для профілактики ДВЗ-синдрому. При ефективної терапії зменшувалися ознаки застою по малому і великому колі кровообігу, ліквідовувалися симптоми СН.

Лікування ускладнень ІЕ полягало в проведенні медикаментозної терапії гострої серцевої недостатності (ОСН), тромбоемболій, діcсеменірованного внутрішньосудинного згортання крові, імунокомплексного ураження органів. Невідкладна терапія ОСН включала застосування дофаміну(Допаміну), салуретиків (фуросемід, лазикс), преднізолону (100-140 мг), еуфіліну, дроперидола, інгаляцій зволоженого кисню через маску. При лікуванні імунокомплексного ураження органів використовували неспецифічні протизапальні препарати, глюкокортикоїди з позитивним ефектом у 62% хворих. Критеріями ефективної патогенетичної і симптоматичної терапії були: зменшення або повна ліквідація ознакінфекційно-токсичного синдрому, СН, позитивна динаміка при ускладненнях, зниження активності гострофазових реакцій, нормалізація клініко-лабораторних показників активності ІЕ. В цілому, лікувальний вплив медикаментозних препаратів було направлено на непоширення інфекційного процесу, іммуннокомплексних реакцій, компенсацію СН, корекцію порушень гемостазу, метаболізму.

Проведення ПФ хворим гострим, підгострим ІЕ з вираженим інфекційно-токсичним синдромом,сприяло зниженню його вираженості, поліпшенню стану хворих. Використання ПФ дозволило підвищити ефективність АБТ, купірувати інфекційний процес, знизити вторинну резистентність бактерій до антибіотиків. Після 4-6 сеансів ПФ значно зменшилася концентрації ЦВК, імуноглобулінів, фактора некрозу пухлини, кількості лейкоцитів, Т-супресорів. Збільшилася кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів, підвищилася активність натуральних кілерів, нормалізувався хелперно-супрессорноеспіввідношення в порівнянні з групою контролю. Зареєстровано зменшення концентрації білірубіну, креатиніну, азоту сечовини, глобулінів крові. Показники трансаміназ досягли нормальних величин. У 23 рази знизився показник ЛІІ. Застосування ПФ надавало сприятливу дію на скоротливу здатність міокарда (достовірно збільшувалася фракція викиду, ударний об'єм, ударний індекс) в результаті видалення з організму бактерій, токсинів, циркулюючих імуннихкомплексів (ЦВК), імуноглобулінів, що володіють вираженим кардіотоксичної дії (таблиця 1). Проведення курсу ПФ скоротило терміни лікування на 6. +. 13 днів, зменшило кількість імунних ускладнень у хворих підгострим, гострим ІЕ в порівнянні з групою контролю.

Використання ВЛОК зробило нормалізуючий вплив на структурні, хронометричні показники гемостазу. Знижувалася активність тромбоутворення, зменшилася концентрація фібриногену.Сталася виразна корекція реологічних властивостей крові, змінився індекс деформованості, коефіцієнт в'язкості еритроцитів. Після ВЛОК зареєстровано достовірне збільшення Т-лімфоцитів, зменшення Т-супресорів, нормалізація хелперно-супресорної співвідношення в порівнянні з контролем. Після курсу лазерного опромінення збільшилася кількість CD25-клітин, зменшилася концентрація фактора некрозу пухлини (ФНП), ЦВК, імуноглобулінів А, М, G в крові, стали менш вираженими лейкоцитоз , Лімфопенія. Кількість септичних ускладнень зменшилася на 19%, тромбогеморрагіческіх - на 18%, порушень ритму і провідності серця - на 14%. При дослідженні імунітету виявлено зростання пулу Т-клітин, тенденція до збільшення Т-хелперів (CD8), підвищення дифференцировочного індексу (CD4/CD8) у порівнянні з аналогічними показниками групи контролю в такі ж терміни спостереження (таблиця 2).

У хворих підгострим, затяжним варіантом ІЕ з синдромомвісцеральних іммуннокомплексних поразок, які отримували УФОК, досягнутий виражений клінічний ефект. Після першого сеансу УФОК знизилася тривалість лихоманки, зменшилася вираженість інфекційно-токсичного синдрому (знижувалася температура тіла, зменшилися озноб, Пітливість , ЧСС, ЧДД, розміри селезінки). Зареєстрована позитивна динаміка клініко-лабораторних ознак активності ІЕ. Достовірно скоротилися терміни лікування, купірування іммуннокомплекснихускладнень. Одужання і тривалість АБТ скоротилися відповідно на 6. +. 05 і 5. +. 101 днів у порівнянні з контролем.

Після курсу УФОК елімінувати ЦВК, збільшувалася концентрація гемоглобіну, зменшувалася кількість лейкоцитів, лімфоцити досягали нормальних величин. Зареєстровано збільшення Т-лімфоцитів (CD3 + клітини), тенденція до збільшення В-лімфоцитів (CD22 + клітини). Збільшувалася спонтанна продукція ФНП іінтерлейкіну-1 (ІЛ-1), достовірно збільшилася кількість Т-лімфоцитів і Т-хелперів (таблиця 3). Збільшення експресії Т-клітинних рецепторів (DR + клітини), імовірно, обумовлено прямою дією ультрафіолетового опромінення на мембрану лімфоцитів, зміною продукції імуномодуляторів. Основний імунорегуляторний ефект УФОК обумовлений продукцією клітинами крові ендогенних іммуномедіаторов - ІЛ-1 ФНП.

Показаннями до хірургічного лікування 140 хворих ІЕ були: формуваннявираженої недостатності аортального клапана або декількох клапанів; сепсис , Некупіруемий АБТ протягом 2-3 тижнів; наростання СН до III-IV ФК за NYHA; рецидив або високий ризик тромбоемболій, гострої серцевої та поліорганної недостатності; білатерально ураження серця інфекційним процесом; абсцеси серця; ендокардит, викликаний високовірулентних мікрофлорою; ендокардит протеза клапана; поєднання двох і більше свідчень. Зниженняскорочувальної здатності міокарда (фракція викиду менше 40%), поліорганна недостатність з важкими і необоротними змінами органів з'явилися протипоказаннями для кардіохірургічних операцій.

Порівняльний аналіз результатів консервативного і хірургічного лікування ІЕ виявив достовірне збільшення тривалості життя після операції протезування штучного клапана. Після хірургічного лікування виживаність пацієнтів протягом п'яти років склала 768%,після консервативної терапії - 34%. На віддалену летальність найбільший вплив чинили похилий вік, III-IV ФК серцевої недостатності, розвиток важких ускладнень.

Висновки

1. Сучасна лікувальна програма ІЕ включає антибактеріальну, патогенетичну, симптоматичну терапію і екстракорпоральну гемокорекція, проведення раннього хірургічного лікування за показаннями. Зазначений підхід дозволяє знизитигоспітальну летальність до 115%, збільшити п'ятирічну виживаність хворих ІЕ до 768%.

2. Раціональну антибактеріальну, патогенетичну, симптоматичну терапію доцільно поєднувати з проведенням ПФ хворим гострим, підгострим ІЕ з вираженим синдромом ендогенної інтоксикації, імунодефіцитом, вторинної резистентністю бактерій до антибіотиків. УФОК і ВЛОК необхідно хворим підгострим, затяжним варіантом ІЕ середнього ступеня тяжкості, синдромі вісцеральнихіммуннокомплексних поразок.

3. Показаннями до хірургічного лікування ІЕ є: виражена недостатність одного чи кількох клапанів; сепсис, некупіруемий протягом 2-3 тижнів; СН III-IV ФК за NYHA; рецидив або високий ризик тромбоемболій, гострої серцевої, поліорганної недостатності; білатерально ураження серця; абсцес ( и) серця; ендокардит, викликаний високовірулентних мікрофлорою; ендокардит протеза клапана; поєднання двох і більше свідчень.

Бібліографічний список

1. Тюрін В.П. Інфекційний ендокардит. М, 2001.
2. Дьомін А.А., Дробишева В.П. Діагностика, лікування та профілактика інфекційного ендокардиту. Новосибірськ, 2002.
3. Тюрін В.П. Сучасна діагностика та лікування інфекційного ендокардиту. М, 1999.
4. Іванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромів А.П. Особливості клініки, діагностики талікування інфекційного ендокардиту. Клин. мед. 2001; 1: 22-25.
5. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шіхвердіев М.М. Інфекційний ендокардит як хірургічна проблема в Росії. Вест. хір. ім. І.І. Грекова. 2003; 2: 12-17.
6. Шіхвердіев М.М., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Сучасні стандарти в хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту. Мат. ВСЕР. конф. "Актуальні проблеми хірургії серця і судин". СПб, 2003; 211-213.
7. Lengyel M. The surgical treatment infective endocarditis. E. Heart J. 1998; 120: 1121-1129.
8. Миколаївський Е.Н. Клініко-морфологічні варіанти перебігу, діагностика та лікування інфекційного ураження ендокарда: Авт. дисс. Доктора мед. наук. 2004.
9. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Duke endocarditis servis. Nev criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Amer. J.Med. 1994; 96: 200-209.
10. Гогін Е.Е., Тюрин В.П. Інфекційні ендокардити. Діагностика і лікування внутрішніх хвороб: Рук. для лікарів. Під ред. Ф.І. Комарова. М, 1996.
11. Шевченко Ю.Л. Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту. СПб, 1995.

Таблиця 1. Зміна скоротливої здатності міокарда, біохімічних показників, імунітету післяПФ

Таблиця 2. Зміна клініко-лабораторних показників після ВЛОК

Таблиця 3. Зміна клініко-лабораторних показників після УФОК

Миколаївський Е.Н., Хубулава Г.Г., Удальцов Б.Б., Осадчук М.А. Ефективність комбінованого лікування інфекційного ендокардиту сучасного перебігу //Клінічна медицина. - 2006. - № 1. - С. 57-61.