Хадзегова Алла Блаловна
Докт. мед. наук, проф.
Впровадження інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) в лікування артеріальної гіпертонії (АГ) є віхою ХХ століття. В даний час існує велика кількість інгібіторів АПФ і механізм їх дії один - інгібування ренін-ангіотензинперетворюючого ферменту, внаслідок чого зменшується утворення ангіотензину II. За хімічним складом виділяють інгібітори АПФ, що містять сульфгідрильні групи (каптоприл), карбоксильну групу (еналаприл, лізиноприл, раміприл, цілазапріл ітощо) і фосфонільную групу (фозиноприл).
Фозиноприл є найбільш сучасною генерацією інгібіторів АПФ. Активними лікарськими формами є каптоприл, лібензапріл, лізиноприл і церонапріл, решта - проліки, дія яких проявляється після біотрансформації у печінці та утворення активних метаболітів. Дуже важливою характеристикою інгібіторів АПФ вважається здатність накопичуватися в тканинах, тобто ліпофільність, яка визначає ступінь блокуваннятканинної ренін-ангіотензинової системи. Високим ступенем ліпофільності характеризуються фозінопріл і квінаприл, меншою - раміприл і ін
Наші уявлення про інгібітори АПФ в значній мірі сформувалися на підставі даних, отриманих у рандомізованих дослідженнях ALLHAT, CAPPP, ABCD, HOPE, FASET, SCAT та ін Результати клінічних досліджень продемонстрували, що по ефективності зниження артеріального тиску (АТ) та попередження серцево-судиннихускладнень інгібітори АПФ не поступаються діуретиків, бета-адреноблокатори і антагоністів кальцію. Результати мета-аналізу двох російських досліджень - ПРАПОР (фозінопріл при лікуванні артеріальної гіпертонії) і ФАГОТ (фармакоекономічних оцінка використання інгібітора АПФ (фозиноприлу) в амбулаторному лікуванні хворих АГ ускладненого перебігу) показали, що інгібітор АПФ фозінопріл ефективний у лікуванні хворих АГ. У дослідженні ПРАПОР у 2557 хворих есенціальною АГ I-III ступеня оцінюваласяефективність 3-місячної терапії фозиноприлом в дозі 10-20 мг /сут. у вигляді монотерапії або в поєднанні з гідрохлортіазидом (125-25 мг /сут.). Виявлено, що фозінопріл дозволяє ефективно контролювати артеріальний тиск у 89% хворих, цільове зниження АТ (140/90 мм рт.ст.) було досягнуто у 621% хворих. При цьому фозінопріл характеризувався хорошою переносимістю і високою безпекою, що дозволило рекомендувати дану схему лікування при АГ.
У дослідженні ФАГОТ основну групусклали 1777 хворих, які отримували фозінопріл в дозі 10-20 мг /сут. з приєднанням при необхідності гідрохлортіазиду в дозі 125 мг (802 хворих). Групу порівняння склали 819 хворих, з яких 81% хворих отримували бета-адреноблокатори, 56% - діуретики і 33% - антагоністи кальцію. Згідно з отриманими даними, фозінопріл в якості монотерапії був ефективний більш ніж у 50% хворих. Цільове АТ в основній групі було досягнуто у 678% пацієнтів. При цьому зазначено, що ефективністьлікування АГ під впливом фозиноприлу не відрізняється у пацієнтів в залежності від віку і перевершує терапію бета-адреноблокаторами і діуретиками. Більш того, за результатами рандомізованих багатоцентрових досліджень FACET (фозінопріл) і ABCD (еналаприл) було встановлено, що у хворих АГ і цукровим діабетом II типу інгібітори АПФ попереджають розвиток серцево-судинних ускладнень значно ефективніше, ніж антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду.
Заздібності надавати органопротектівное дію інгібітори АПФ перевершують інші антигіпертензивні засоби. Найбільш виражено їх дію на серце і нирки. Доведено, що регресія гіпертрофії лівого шлуночка найбільш виражена під дією інгібіторів АПФ. Так, в дослідженні SAMPLE використання лізиноприлу в дозі 20 мг /сут. сприяло зменшенню маси міокарда лівого шлуночка на 158%. Згідно з результатами мета-аналізу, в якому були узагальнені результати 102 досліджень,інгібітори АПФ на 15% зменшували масу міокарда лівого шлуночка, тоді як інші препарати продемонстрували в 15-2 рази менше виражений ефект.
Інгібітори АПФ - препарати першого ряду для лікування хворих з нефропатією. Актуальність пошуку препаратів з нефропротективное властивостями продиктована тим, що при АГ зниження цифр АТ не запобігає порушенню функції нирок. Проведено дослідження (EUCLID, ABCD, PREVEND IT), в яких показано, що інгібітори АПФ уповільнюють прогресування нефропатії за рахунок зменшення внутригломерулярной тиску, проникності мембран і протеїнурії. Однак при виборі препарату необхідно враховувати шляхи його елімінації, інакше при порушенні функції нирок можлива його кумуляція. На відміну від більшості інгібіторів АПФ, які мають нирковий або переважно нирковий шлях виведення, найбільш безпечним є фозінопріл, який має подвійний шлях виведення. У нормі ниркова і печінкова екскреція фозиноприлу здійснюється в рівних співвідношеннях, при нефропатії частка печінкового шляху збільшується, що перешкоджає кумуляції препарату. У хворих з нефропатією індекс акумуляції фозиноприлу менше в 3 рази, ніж у еналаприлу, і в 6 разів, ніж у лізиноприлу. У дослідженні FOPS на 757 літніх хворих з порушеннями функції нирок показана ефективність і безпеку використання фозиноприлу. У дослідженні PREVEND IT було підтверджено нефропротективное дію фозиноприлу в осіб з мікроальбумінурією і нормальними цифрами артеріального тиску. Поряд з цим в групі фозиноприлу було зареєстровано значно меншу кількість випадків летальності від серцево-судинних ускладнень і повторних госпіталізацій з приводу інфаркту міокарда та серцевої недостатності. У пацієнтів, які отримували правастатин, число випадків серцево-судинних ускладнень, смертей і повторних госпіталізацій було на 13% нижче, ніж у контрольній групі, але вище, ніж у групі фозиноприлу.
Не менш важливими властивостями інгібіторів АПФ є хороша переносимість та безпеку, вони не впливають на ліпідний, вуглеводний і пуринових обміни, не викликають імпотенції. Саме цими властивостями визначається настільки широке їх застосування в усьому світі. Так, за даними дослідження Health Survey for England, в 1994 р. в Англії для лікування АГ інгібітори АПФ використовували у 26% хворих, в 1998 р. число цих хворих майже подвоїлося і досягло 508% - найвищого показника серед різних класів антигіпертензивних засобів.
Найбільш поширеним побічним ефектом, що обмежує застосування інгібіторів АПФ, є сухий кашель, що виникає внаслідок підвищення рівня брадикініну. Частота цього ускладнення становить, за різними даними, 5-50%. Кашель частіше виникає у жінок, а також у некурящих. Серед інгібіторів АПФ фозінопріл виділяється тим, що рідко викликає кашель. У контрольованих дослідженнях при лікуванні фозиноприлом поява сухого кашлю відзначали тільки у 2% хворих. Більше того, є дані, які свідчать, що частота та інтенсивність кашлю, викликаного іншими інгібіторами АПФ, при заміні на фозінопріл зменшується.
При м'якою і помірною АГ інгібітори АПФ призначаються у вигляді монотерапії, яка ефективна майже у 50% хворих. При недостатній ефективності можлива комбінація з будь-якими іншими групами препаратів, особливо діуретиками та антагоністами кальцію. В останні роки для лікування АГ широке поширення отримали фіксовані комбінації інгібіторів АПФ з діуретиками, які дозволяють досягати цільового рівня артеріального тиску більш ніж в 80% випадків.
До основних протипоказань при призначенні інгібіторів АПФ відносяться двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки, тяжкий аортальний стеноз, гіперкаліємія вище 55 ммоль /л, вагітність і лактація.
Таким чином, інгібітори АПФ відносяться до основних гіпотензивним засобам, особливо у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, хронічною серцевою недостатністю і діабетичну нефропатію, оскільки при тривалому застосуванні вони мають виражений ренопротектівним ефектом, зменшують ризик серцево-судинних ускладнень та смертності. При виборі інгібітора АПФ перевагу слід віддавати препаратам, які характеризуються високою ефективністю, тривалою дією, відсутністю кумуляції, які мають подвійний шлях виведення і мале число побічних дій.
Стаття опублікована в журналі вісник