В. Маколкін Зав. кафедрою внутрішніх хвороб № 1 ММА ім. І.М. Сеченова, чл.-кор. РАМН

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це синдром, який розвивається в результаті різних захворювань серцево-судинної системи, що приводить до зниження насосної функції серця, хронічної гіперактивації нейрогормональних систем. Виявляється задишкою, серцебиттям, підвищеною стомлюваністю, обмеженням фізичної активності та надмірної затримкою рідини в організмі. Синдром ХСН може ускладнювати перебіг практично всіх захворювань серцево-судинноїсистеми.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗУ ХСН (В.Ю. Маре, 1995).

Статистика свідчить про неухильне зростання числа хворих ХСН у всіх країнах, незалежно від політичної та економічної ситуації. В даний час поширеність клінічно вираженою ХСН в популяції становить не менше 2%. Після 65 років ХСН зустрічається у 6-10% пацієнтів і є найчастішою причиною госпіталізації літніх хворих. (Тільки заостанні 15 років число госпіталізацій хворих з ХСН потроїлася.) Ризик раптової смерті хворих ХСН в 5 разів вище.

Точної статистики про кількість хворих ХСН в Росії немає, проте можна припустити, що їх не менше 3-35 млн осіб. Причому це тільки пацієнти зі зниженою насосної функцією лівого шлуночка (ЛШ) і явними симптомами ХСН. Приблизно стільки ж хворих мають симптоми ХСН при нормальній систолічної функції серця (їх удвічі більше, ніж маютьбезсимптомну дисфункцію ЛШ). Тому мова може йти про 12-14 млн хворих з ХСН (В.Ю. Мареєв). У зв'язку з цим своєчасна діагностика ХСН і знання сучасних методів лікування дуже актуальні.

Основні причини ХСН

Головними причинами, складовими більше половини всіх випадків ХСН, є ішемічна хвороба серця (ІХС) і гіпертонічна хвороба (ГБ) або їх поєднання. При ІХС розвиток гострого інфаркту міокарда зподальшим вогнищевим зниженням скоротливості міокарда та дилатацією порожнини ЛШ (іменоване ремоделюванням) є найчастішою причиною ХСН. При довгостроково існуючої хронічної коронарної недостатності без інфаркту може прогресувати зниження скоротливості міокарда, дилатація порожнин серця і розвиток ХСН. Цей стан, раніше зване в Росії "атеросклеротичний кардіосклероз", трактується у світі як "ішемічна кардіоміопатія". При ГБ зміни міокарда ЛШ, що отрималинайменування "гіпертонічного серця", також можуть бути причиною ХСН.

Придбані пороки серця (переважно ревматичні) займають третє місце серед причин ХСН в Росії. Наступні причини ХСН - дилятаційнукардіоміопатія (ідіопатична або ж що є результатом важкого Міокардиту , А також алкогольного ураження серця) і хронічне легеневе серце. У хворих на цукровий діабет теж нерідко розвивається ХСН.

Механізм розвитку ХСН

Згідно сучасним уявленням, пусковим моментом розвитку ХСН (як, втім, і гострої серцевої недостатності) є зниження скорочувальної функції серця, що призводить до зниження серцевого викиду. Однак від моменту виникнення захворювання серця до зниження серцевого викиду може пройти досить тривалий час, тому що на самій ранній його стадії включаються компенсаторні механізми для збереженнянормального серцевого викиду.

В активізації компенсаторних механізмів (тахікардія, механізм Франка-Старлінг, скорочення периферичних судин) грає роль гіперактивація локальних (тканинних) нейрогормонів. В основному, це симпатико-адреналової системи (САС), ренін- ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), система натрийуретических факторів, система ендотеліну.

З часом короткочасна компенсаторна активація нейрогормонівтрансформується в свою протилежність - хронічну гіперактивації, яка супроводжується розвитком і прогресуванням систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ (спочатку це виявляється лише при застосуванні спеціальних навантажувальних тестів). Надалі відбувається зниження серцевого викиду і залучення в патологічний процес інших органів і систем (насамперед нирок). Схема патогенезу ХСН представлена на малюнку (В.Ю. Мареєв, 1995).

СимптоматикаХСН

Клінічна картина ХСН складається із суб'єктивних і органних змін. У початковому періоді ХСН виявляється тільки при фізичному навантаженні, коли з'являються задишка, серцебиття, надмірна втомлюваність. У спокої ці явища зникають. У міру прогресування ХСН ці симптоми з'являються вже при набагато меншому фізичному напруженні, а в подальшому - і в спокої. Про порушення кровообігу в малому колі свідчать збільшення числа дихань в 1 хв,поява вологих незвонкіх дрібнопухирцевих хрипів у нижніх відділах серця, посилення легеневого судинного малюнка і розширення коріння легенів при рентгенівському дослідженні. Порушення кровообігу в великому колі проявляє себе периферичним ціанозом, підвищенням венозного тиску, набуханням яремних вен, прогресуючим збільшенням печінки, набряками гомілок і стоп, а в подальшому - асцитом і гідротораксом.

В даний час широке поширення одержалафункціональна класифікація Нью-Йоркської асоціації серця, згідно з якою виділено чотири функціональних класу за здатністю переносити фізичні навантаження. Цю класифікацію ВООЗ рекомендувала до використання в практиці.

1. ФК. Хворий не відчуває труднощів при звичайній фізичному навантаженні, яка не провокує виникнення слабкості, серцебиття або задишки.
2. ФК. При помірних фізичних навантаженнях виникають задишка, слабкість.Толерантність до фізичного навантаження закономірно знижується. У спокої скарг зазвичай не є.
3. ФК. У спокої скарги незначні, проте вони посилюються при виконанні незначного фізичного навантаження.
4. ФК. Хворий не здатний виконати мінімальну фізичне навантаження без різкого посилення задишки, серцебиття, відчуття слабкості.

Як лікувати хроніческуюсердечную недостатність

В даний час завдання лікування ХСН формулюються наступним чином: усунення симптомів захворювання - задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі; захист органів-мішеней (серце, нирки, мозок, судини, скелетна мускулатура) від ураження; поліпшення якості життя пацієнта; зменшення кількості госпіталізацій, поліпшення прогнозу (продовження життя).

Реалізація всього перерахованого здійснюється створенням пацієнтові умов,сприяють зниженню навантаження на серцево-судинну систему, і призначенням лікарських препаратів, що впливають на сам міокард і різні ланки патогенезу ХСН.

До загальних заходів належать обмеження фізичного навантаження та дотримання дієти. При I ФК звичайна фізичне навантаження не протипоказана, допустимі неважка фізична робота, заняття фізкультурою без значного напруження. При II-III ФК виключається важка фізична робота. При III ФКрекомендується скорочення тривалості робочого дня і введення додаткового дня відпочинку. Хворим, які належать до IV ФК, рекомендується домашній режим, а при прогресуванні симптоматики - напівпостільний режим. Дуже важливий достатній сон (не менше 8 год на добу).

При ХСН виключаються з меню пацієнтів алкоголь, міцний чай і кава - кошти, що збуджують серце через активацію симпатико-адреналової системи. Прийом їжі рекомендується здійснювати малими порціями, при ХСНII-IV ФК останній прийом їжі не повинен бути пізніше 19 ч. Дієта хворих при ХСН повинна бути калорійною, легко засвоювання, невеликий за обсягом і містити мала кількість солі. Обмеження солі, а не рідини - головний принцип оптимальної дієти. Хворий може приймати не менше 1 л рідини при будь-якій стадії ХСН. При I ФК слід обмежувати вживання продуктів, що містять велику кількість солі, добове споживання хлористого натрію повинно бути менше 3 г; при II-III ФК добове споживанняхлориду натрію - 12 - 18 г (їжу не підсолюють, використовують продукти з низьким вмістом солі); при IV ФК споживання солі має бути менше 1 г /сут.

Медикаментозна терапія спрямована на розвантаження серця шляхом впливу на нейрогормональні механізми патогенезу ХСН; нормалізацію водно-сольового балансу; підвищення скоротливості серця (інотропна стимуляція); вплив на порушені процеси метаболізму міокарда.

Розвантаження серця шляхомвпливу на нейрогормональні механізми патогенезу ХСН займає найважливіше місце в лікуванні. З цією метою призначають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), що перешкоджають переходу ангіотензину I в ангіотензин II, який володіє потужним вазопресорних дією і стимулює утворення альдостерону. Крім того, ІАПФ перешкоджають надлишковому синтезу норадреналіну і вазопресину. Нарешті особливістю ІАПФ є їх здатність впливати не тільки на циркулюючі, але йлокальні (органні) РААС. Питання про оптимальні дозах ІАПФ досить складний. Справа в тому, що в повсякденній практиці препарати призначають в істотно менших дозах, ніж вони використовувалися в численних багатоцентрових дослідженнях. Рекомендується застосовувати нижченаведені препарати в дозах:

• каптоприл - початкова доза становить 625 мг 2-3 рази на день з поступовим підвищенням до оптимуму (25 мг2-3 рази на день). Щоб уникнути гіпотензії збільшення дозиздійснюється повільно (подвоєння дози не частіше, чем1 раз на тиждень при систолічному АТ> 90 мм рт. ст.);
• еналаприл - початкова доза 25 мг з поступовим підвищенням до 10 мг 2 рази на день, максимальна доза - 30-40 мг /добу;
• раміприл - початкова доза 125 мг з поступовим підвищенням дози до 5 мг 2 рази на день (максимальна доза - 20 мг /добу).

Дозування периндоприлу більш просте, тому що його початкова доза (2 мг) рідшевикликає початкову гіпотензію. Крім того, від початкової дози 2 мг /добу до оптимальної (4 мг) і максимальною (8 мг /добу) долається лише три ступені, що полегшує підбір цього ІАПФ.

Ефективність ІАПФ виявляється як на початкових, так і на самих пізніх стадіях ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ і декомпенсацію при збереженій систолічної, насосної функції серця. Чим раніше починається лікування, тим більше шансів на продовження життя хворих ХСН. Слідпам'ятати, що гіпотонія і початкові прояви ниркової дисфункції не є протипоказаннями для призначення ІАПФ, а вимагають лише більш частого контролю (особливо в перші дні лікування). Зазначені вище дози ІАПФ зазвичай не приводять до побічних реакцій у вигляді сухого кашлю, але якщо він і виникає, то вираженість його така, що скасування препарату не потрібно.

Сечогінні препарати здавна є одними з найважливіших засобів лікування ХСН. Ці препарати показані всім хворимз виразними ознаками ХСН і симптомами надмірної затримки рідини в організмі. Незважаючи на позитивне їх дію, нераціональне застосування сечогінних обумовлює активізацію нейрогормонів (перш за все РААС) і розвиток електролітних порушень. У зв'язку з цим при використанні сечогінних препаратів необхідно слідувати правилам: призначати сечогінні разом з ІАПФ; призначати сечогінні в мінімальних дозах, не прагнути до форсованого діурезу, не слід відразу призначати найбільшсильнодіючі препарати. Найбільш часто призначають гідрохлортіазид у дозі 25 мг (натще), при відсутності достатнього ефекту дозу підвищують до 75-100 мг на прийом. Фуросемід - найбільш потужний діуретик, з початком дії через 15-30 хв після прийому (максимум дії через 1-2 год). У випадках вираженої ХСН дози фуросеміду варіюють в межах 20-500 мг (при рефрактерних набряках). Етакринова кислота (Урегіт) призначається в дозах 50-100 мг (рідше 200 мг), володіє подібним ефектом зфуросемідом.

Слід мати на увазі, що діурез при наявності набряків не повинен більше ніж на 800 мл перевищувати кількість споживаної рідини. Доцільним вважається щоденне застосування підібраних сечогінних препаратів, що дозволяють підтримувати стабільний діурез і масу тіла хворого. "Ударні" дози сечогінних препаратів, що застосовуються 1 раз на кілька днів, важко переносяться хворими і не можуть бути рекомендовані. При рефрактерних набряках, зумовленихпрогресуванням ХСН, а також зниженням функції нирок, гіпотонією, диспротеинемией, дисбалансом електролітів, доцільно поєднання високих доз фуросеміду, що вводиться внутрішньовенно (до 200 мг), гідрохлортіазиду і спіронолактону (альдактон в самих різних дозах - 50-200 мг /добу).

Серцеві глікозиди (препарати дигіталісу) застосовуються при лікуванні ХСН багато років, однак лише останнім часом з'ясувалися раніше невідомі властивості цих препаратів. У малих дозах (025мг /добу) дигоксин у хворих ХСН при порушенні синусового ритму, в основному, проявляє нейромодуляторное дію (зниження активності симпатико-адреналової системи), тоді як у великих дозах домінує інотропний ефект, але в той же час зростає ймовірність появи дигіталісної інтоксикації, зокрема , проарітміческій ефект. У той же час ефект серцевих глікозидів залежить не тільки від того, чи є порушення синусового ритму або миготлива аритмія, але і від самогозахворювання, що призвів до ХСН (ІХС або ревматичний порок серця).

При миготливої аритмії дигіталісу є засобом вибору, тому що за рахунок уповільнення атріовентрикулярного проведення зниження ЧСС досягає високого ступеня. Це супроводжується зниженням потреби міокарда в кисні, незважаючи на позитивний інотропний ефект. Чим більше вихідна частота ритму, тим більш виражено позитивну дію глікозидів. Досвід показує, що при наявності миготливоїаритмії у хворих ревматичними пороками серця (тобто при "неішемічної" етіології ХСН) доза дигоксину в середньому трохи більше, ніж у хворих з миготливою аритмією ішемічного походження.

При наявності синусового ритму (особливо у хворих на ІХС) дигоксин призначається в малих дозах (до 025 мг /добу). Слід пам'ятати, що навіть при таких дозах концентрація дигоксину в плазмі крові зростає поступово, досягаючи максимуму до 8-го дня лікування, у зв'язку з чим необхідний ретельний контроль за хворим через 1 тиждень терапії дигоксином (щоб не пропустити появу шлуночкових порушень ритму.) .
І-адреноблокатори (І-АБ) до останнього часу не використовувалися при лікуванні ХСН, більше того, їх вважали протипоказані при ХСН, т. к. вважали, що ці препарати знижують скоротливість міокарда. Проте дослідження останніх років показали, що І-АБ при початку терапії в малих дозах помірно (в межах 3-4%) знижують фракцію викиду (ФВ) лише в перші 10-14 днів лікування. Механізм дії І-АБ при ХСН дуже різноманітний, слід відзначити найбільш важливі моменти: зменшення ЧСС та електричної нестабільності міокарда; блокування процесів ремоделювання серця і нормалізація діастолічної функції лівого шлуночка, зменшення гіпоксії міокарда та відновлення чутливості І-адренорецепторів до зовнішніх впливів.

При тривалій терапії ХСН І-АБ виявляють унікальне гемодинамічну дію, схожу з серцевими глікозидами - збільшення насосної функції серця при зниженні ЧСС. У двох подвійних плацебо-контрольованих дослідженнях MERIT-HF і CIBIS-II показано, що метопролол і бісопролол
(На тлі ІАПФ і діуретиків) знижували загальну смертність, раптову смерть і смерть від серцевої недостатності. Точно так само і в дослідженні
COPERNICUS у таких хворих відзначена позитивна роль І-АБ карведилолу.

Ці дослідження дозволяють рекомендувати для лікування ХСН (на тлі прийому ІАПФ і сечогінних) та І-АБ: карведилол - з 3125 мг двічі на добу, бісопролол - 125 мг один раз на добу, метопролол-ZOK - 125 мг один раз на добу. При відсутності вираженої гіпотонії або брадикардії, затримки рідини, наростання симптомів ХСН дози препаратів подвоюють кожні 2-4 тижні. Ефект І-АБ проявляється через 2-3 місяці після початку лікування. Збільшення доз І-АБ залежить від динаміки симптомів: при відсутності позитивної динаміки не слід збільшувати дозу (можна зупинитися на попередній дозі або ж зменшити її вдвічі). Підкреслимо, що І-АБ призначають лише на фоні обов'язкового прийому ІАПФ.

Наступний аспект лікування ХСН - вплив на метаболічні процеси міокарда. Встановлено, що при серцевій недостатності в результаті ІХС відзначається порушення метаболізму міо-карда, що виражається в перемиканні гликолитического шляху утворення АТФ на шлях окислення жирних кислот. Однак це призводить не тільки до зниження ресинтезу АТФ (основного донатора енергії міокардіального скорочення), але і до пошкодження кардіоміоцитів. Триметазидин блокує І-окислення жирних кислот і сприяє відновленню сполучення гліколізу і окисного фосфорилювання, що призводить до більш повноцінному ресинтезу АТФ і поліпшенню скорочувальної функції міокарда. Дослідження, проведені в факультетської терапевтичної клініці ММА ім. І.М. Сеченова, показали, що додавання триметазидину (у дозі 60 мг /добу) до стандартної антиішемічний терапії у хворих на ІХС призводить до збільшення показників глобальної скоротливої функції лівого шлуночка (зокрема, фракції викиду), збільшенню нормокінетічних сегментів лівого шлуночка і зменшенню гіпокінетічна сегментів цього відділу серця. У зв'язку з цим застосування триметазидину для лікування ХСН у хворих на ІХС цілком виправдано.

Замість висновку

Незважаючи на велику кількість препаратів, що застосовуються для лікування ХСН, сучасна схема лікування передбачає призначення ІАПФ, сечогінних, серцевих глікозидів та І-АБ. При цьому в кожному конкретному випадку дозування тих чи інших препаратів залежать від вираженості симптомів ХСН. Крім того, слід знати, на тлі якого захворювання розвивається ХСН. Це обумовлює призначення препаратів, показаних при ІХС або ГБ, при хронічному легеневому серці або міокардиті важкого перебігу.

В перспективі - створення препаратів, одночасно інгібуючих АПФ та нейтральну ендопептідазу, блокада якої дозволяє запобігти руйнуванню ряду ендогенних вазодилятатор. Звичайно, необхідне створення та препаратів інших класів - донаторів NO та блокаторів альдостерону, а також більш ефективних діуретиків.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"