Професор А.Л. Верткін, к.м.н. В.В. Городецький, к.м.н. А.В. Тополянський, А.А. Баришніков, професор В.А. Круглов
МГМСУ ім. Н.А. Семашко Національне науково-практичне товариство швидкої медичної допомоги, Москва
Різке раптове підвищення артеріального тиску (АТ) до індивідуально високих величин при мінімальній суб'єктивної та об'єктивної симптоматиці розглядають, як неускладнений гіпертонічний криз (ГК), а при наявності небезпечних або бурхливих проявів із суб'єктивними й об'єктивними ознаками церебральних,серцево-судинних і вегетативних порушень називають ускладненим ГК.
За даними Національного научнопрактіческой товариства швидкої медичної допомоги, за останні 3 роки в цілому по РФ число викликів швидкої медичної допомоги (ШМД) з приводу гіпертонічного кризу і числа госпіталізацій збільшилася в середньому в 15 рази. Проте до теперішнього часу на догоспітальному етапі немає чіткого алгоритму застосування лікарських засобів для надання невідкладної допомоги прираптовому підвищенні артеріального тиску або ЦК.
Раптове підвищення артеріального тиску може провокуватися нервнопсіхіческой травмою, вживанням алкоголю, різкими коливаннями атмосферного тиску, скасуванням гіпотензивної терапії та ін При цьому головну роль відіграють два основних патогенетичних механізми: судинний підвищення загального периферичного опору за рахунок збільшення вазомоторного (нейрогуморальні впливи) і базального (при затримцінатрію) тонусу артеріол; і кардіальний збільшення серцевого викиду за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень, об'єму циркулюючої крові (ОЦК), скоротливості міокарда.
Клінічно ГК проявляється суб'єктивними і об'єктивними ознаками. До суб'єктивних ознак належать головний біль, запаморочення, нудота і блювота, погіршення зору, кардіалгія, серцебиття і перебої в роботі серця, задишка; дооб'єктивним збудження або загальмованість, озноб, м'язова тремтіння, підвищена вологість і гіперемія шкіри, субфебрилітет, минущі симптоми осередкових порушень в ЦНС; тахі або брадикардія, екстрасистолія; клінічні та ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; акцент і розщеплення II тону над аортою; ознаки систолічної перевантаження лівого шлуночка на ЕКГ.
Таким чином, діагностика ГК грунтується на наступних основних критеріях : Раптовий початок; індивідуально високий підйом АТ; наявність церебральних, кардіальних і вегетативних симптомів.
Тактика надання невідкладної допомоги залежить від вираженості симптоматики, висоти і стійкості АТ, зокрема, діастолічного, а також від причини, що викликала підвищення АТ і характеру ускладнень.
Залежно від особливостей центральної гемодинаміки виділяють гіпер і гипокинетические ГК (табл. 1). Найбільш часті ускладнення ГКпредставлені в таблиці 2.
Алгоритм купірування гіпертонічного кризу представлений на малюнку 1. При лікуванні раптового підвищення артеріального тиску, не супроводжується бурхливою клінічною картиною і розвитком ускладнень, потрібне обов'язкове лікарське втручання, яке, однак, не повинно бути агресивним. Слід пам'ятати про можливі ускладнення надлишкової гіпотензивної терапії - медикаментознихколапсу і зниженні мозкового кровотоку з розвитком ішемії головного мозку. Особливо поступово і обережно (не більше ніж на 20-25% від вихідного протягом 40 хв) слід знижувати ПЕКЛО при вертебробазилярної недостатності і появою вогнищевої неврологічної симптоматики. Причому хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні у зв'язку з можливістю більш різкого зниження артеріального тиску. У переважній більшості випадків для лікування раптового підвищення артеріального тиску можливо результаті застосуваннялікарських засобів.
Рис. 1. Алгоритм купірування гіпертонічного кризу
При відсутності значної тахікардії терапію неускладненого кризу доцільно починати з прийому 10-20 мг ніфедипіну під язик. Препарат відрізняється гарною передбачуваністю терапевтичного ефекту: впереважній більшості випадків через 5-30 хв починається поступове зниження систолічного та діастолічного АТ (на 20-25%) і поліпшується самопочуття пацієнтів, що дозволяє уникнути некомфортного (а іноді й небезпечного) для пацієнта парентерального застосування гіпотензивних засобів. Тривалість дії препарату - 4-5 год, що дозволяє почати в цей час підбір планової гіпотензивної терапії. При відсутності ефекту прийом ніфедипіну можна повторити через 30 хв. Клінічні спостереженняпоказують, що ефективність препарату тим більша, чим вище рівень вихідного АТ. Побічні ефекти ніфедипіну пов'язані з його вазодилатуючим дією - сонливість, головний біль, запаморочення, гіперемія шкіри обличчя і шиї, тахікардія. Протипоказання: синдром «тахі-бради» (як прояв синдрому слабкості синусового вузла); гостра коронарна недостатність (гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія); важка серцева недостатність; гемодинамічно значущий стеноз гирла аорти;гіпертрофічна кардіоміопатія ; Підвищена чутливість до ніфедипіну. Слід враховувати, що у літніх хворих ефективність ніфедипіну зростає, тому початкова доза препарату при лікуванні ГК повинна бути менше, ніж у молодих пацієнтів.
При непереносимості ніфедипіну можливий прийом під язик інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) каптоприлу в дозі 2550 мг. При сублінгвальномуприйомі гіпотензивну дію каптоприлу розвивається через 10 хв і зберігається близько 1 ч. Побічні ефекти інгібіторів АПФ: ангіоневротичний набряк, алергічні шкірні реакції, порушення ниркової функції (у хворих з групи ризику підвищення рівня сечовини і креатиніну, протеїнурія, олігурія); сухий кашель (внаслідок підвищення рівня брадикініну та збільшення чутливості бронхіальних рецепторів); бронхоспазм; артеріальна гіпотонія, головний біль, запаморочення, слабкість,стомлюваність, непритомність , Серцебиття. Протипоказання: двосторонній стеноз ниркових артерій, стан після трансплантації нирки; гемодинамічно значущий стеноз гирла аорти, лівого атріовентрикулярного отвору, гіпертрофічна кардіоміопатія. Використання інгібіторів АПФ не показано при вагітності, в тому числі при еклампсії вагітних.
При гіперкінетичному варіанті гіпертонічного кризу можливий сублінгвального прийому клонідину в дозі 0075 мг. Гіпотензивна дія розвивається через 1530 хв, тривалість дії кілька годин. Побічні ефекти: сухість у роті, сонливість, ортостатичні реакції. Прийом клонідину протипоказаний при брадикардії, синдромі слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді II-III ступеня; небажано його застосування при гострому інфаркті міокарда, вираженої енцефалопатії , Облітеруючих захворюваннях судиннижніх кінцівок, депресії.
При наявності протипоказань до застосування b-адреноблокаторів призначають магнію сульфат в дозі 10002500 мг в /в повільно (протягом 710 хв і більше), а при неможливості забезпечити в /в введення препарату допустимо (як виняток) в /м введення препарату в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця ін'єкції. Сульфат магнію має судинорозширювальну, седативну і протисудомнудією, зменшує набряк мозку. Застосування його особливо показано при ГК, що супроводжується розвитком судомного синдрому (зокрема, при еклампсії вагітних), а також при появі шлуночкових порушень ритму на тлі підвищення артеріального тиску. Гіпотензивний ефект розвивається через 1525 хв після введення. Побічні ефекти: пригнічення дихання (усувається в /в введенням 510 мл 10% розчину хлориду кальцію), брадикардія, атріовентрикулярна блокада II ступеня. Протипоказання: гіперчутливість,гіпермагніємія (ниркова недостатність, гіпотиреоз), міастенія , Виражена брадикардія, атріовентрикулярна блокада II ступеня.
При лікуванні ускладненого ГК необхідно швидке (протягом перших хвилин, годин) зниження АТ на 2030% в порівнянні з вихідним. Для цього використовують головним чином парентеральне введення лікарських засобів.
ГК з гіпертонічною енцефалопатією вимагає швидкого іобережного зниження АТ, Лікування та профілактики набряку мозку і судомного синдрому. Для цього використовують ніфедипін п /я в дозі 1020 мг (розжувати). При недостатній його ефективності, а також при неможливості використовувати сублінгвального прийому ліків (наприклад, при завзятій блювоті) доцільне застосування магнію сульфату (10002500 мг в /в повільно протягом 710 хв), в /ввведення дибазолу. Дибазол (510 мл 05% розчину) має помірну гіпотензивну дію різке зниження артеріального тиску може в цій ситуації погіршити стан хворого. Гіпотензивний ефект дибазолу обумовлений зменшенням серцевого викиду і розширенням периферичних судин внаслідок його спазмолітичної дії, після внутрішньовенного введення він розвивається через 1015 хв і зберігається 12 ч. Побічні ефекти: парадоксальне короткочасне підвищення артеріального тиску, іноді підвищена пітливість , Відчуття жару, запаморочення, головний біль, нудота, алергічні реакції. Протипоказання: важка серцева недостатність, підвищена чутливість до препарату.
В залежності від вираженості відповідної симптоматики показано додаткове введення 10 мл 24% розчину теофіліну в /в повільно (протягом 5 хв), 10 мг діазепаму в /в; в /в інфузіяманітолу в дозі 0515 г /кг (до 40 г) з подальшим в /в введенням фуросеміду; можливе використання дексаметазону (48 мг в /в).
При ГК з інсультом необхідна стабілізація АТ на рівні, що перевищує на 510 мм рт.ст. звичний для хворого рівень АТ. Для цього використовують повільне (протягом 710 хв і більше) в /в введеннямагнію сульфату в дозі 10002500 мг (як виняток, допустимо в /м введення препарату в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця ін'єкції). При наявності протипоказання до застосування магнію сульфату показаний ніфедипін в дозі 520 мг п /я (розжувати), а при неможливості використовувати такий шлях введення (наприклад, при комі) дибазол в /в (в /м) у дозі 3040 мг.
У разі ГК з гострою лівошлуночковою недостатністю показано застосування наркотичних анальгетиків (1 мл 1% розчину морфіну в /в струйно дробно), в /в крапельне введення нітратів (нітрогліцерину або ізосорбіддінітрата внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 50100 мкг /хв, не більше 200 мкг /хв). Гіпотензивна дія розвивається через 25 хв від початку інфузії. Фуросемід вводять в /в в дозі 6080 мг (до 200 мг). Гіпотензивнадія розвивається через 23 хв після введення і обумовлено на першому етапі вазодилатуючими властивостями препарату (розширює периферичні вени, знижує переднавантаження), а вже потім діуретичною дією і зниженням ОЦК. Сечогінні препарати не замінюють дію інших гіпотензивних засобів (оскільки в більшості випадків гіпертонічний Криз Обумовлений вазоконстрикцией при нормальному або навіть зниженому ОЦК), а доповнюють і підсилюють їх ефект. Слід пам'ятати, щозастосування нітратів і сечогінних засобів не показано при розвитку на тлі кризу мозкової симптоматики, еклампсії.
При ГК з розвитком важкого нападу стенокардії або інфаркту міокарда також показано внутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків (морфіну гідрохлориду в /в струйно дробно) і нітратів (нітрогліцерину або ізосорбіддінітрата п /я або в /в крапельно). При розвитку на тлі гіпертонічного кризу ангинозногостатусу, тахікардії та порушень ритму і при відсутності ознак серцевої недостатності доцільно також внутрішньовенне введення b-адреноблокаторів (Пропранололу). Необхідна умова можливість ретельного моніторування АТ, частоти серцевих скорочень і ЕКГ (у зв'язку з небезпекою розвитку брадикардії, атріовентрикулярної блокади та ін.)
При ГК з розшаровуванням аорти паралельно з ліквідацією больового синдрому морфіном або морфіном з дроперидол необхідне зменшення скоротності міокарда і швидке зниження АТ до оптимального рівня (100 120 мм рт.ст. для систолічного і не більше 80 мм рт.ст для діастолічного). Препаратами вибору служать пропранолол (По 1 мг кожні 35 хв до досягнення ЧСС 5060 в 1 хв, зменшення пульсового тиску до рівня менше 60 мм рт.ст., або до досягнення загальної дози 015 мг /кг, або до появи побічних ефектів) і. нитропруссид натрію, При його відсутності нітрати (Нітрогліцерин, ізосорбід-динітрату). Задовільно сублінгваль ное застосування ніфедипіну (1020 мг п /я, розжувати). Введення b-адреноблокаторів має передувати введенню будь-яких лікарських засобів, здатних викликати тахікардію; при наявності протипоказань до застосування b-адреноблокаторів використовують верапаміл в дозі 510 мг в /в струйно (вводять протягом 23 хв), при необхідності можливе повторне введення 5 мг препарату через 510 хв.
При ГК з вираженою вегетативною і психоемоційної забарвленням (варіант панічної атаки) слід уникати парентерального введення препаратів, сублінгвально застосовують пропранолол (20 мг) і діазепам (510 мг).
При ГК в результаті припинення прийому клонідину b-адреноблокатори протипоказані. Застосовують клонідин п /я в дозі 0075015 мг з повторенням щогодини (до одержання клінічного ефекту або до досягнення загальної дози 06 мг) або в /в (менш доцільно в /м) в дозі 015 мг.
Слід зазначити, що до теперішнього часу для лікування ГК на догоспітальному етапі найбільш часто застосовують парентеральне застосування клонідину, сірчанокислої магнезії, а також дибазолу, дроперидола. У той же час, при раптовому підвищенні ПЕКЛО в більшості випадків необхідним і достатнім є сублінгвально застосування лікарських засобів, зокрема, ніфедипіну. Використання клонідину обмежує погана передбачуваність ефекту (незалежно від дози препарату, крім колапсу, можливо навіть підвищення артеріального тиску за рахунок первісної стимуляції периферичних B-адренорецепторів) і висока імовірність розвитку побічних ефектів. Внутрішньом'язове введення магнію сульфату болісно і некомфортно для пацієнта, а також загрожує розвитком ускладнень, найбільш неприємне з яких освіта інфільтратів сідниці. Дибазол не володіє вираженим гіпотензивним дією, його застосування виправдане тільки при підозрі на порушення мозкового кровообігу. Внутрішньовенне введення пропранололу вимагає від лікаря певної навички у зв'язку з можливістю серйозних ускладнень. Застосування діазепаму і дроперидола показано тільки при вираженому порушенні хворих. Слід враховувати, що седативні і снодійні засоби можуть змазувати неврологічну клініку, утрудняючи своєчасну діагностику ускладнень ГК, зокрема, порушення мозкового кровообігу. Застосування препаратів, що мають недостатнім гіпотензивною дією (ношпа, папаверину і т.п.), при ГК, безумовно, не виправдане.
Показання до госпіталізації сформульовані в національних рекомендаціях з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії (Всеросійське товариство кардіологів, секція артеріальної гіпертензії, 2001). Екстрена госпіталізація показана в наступних випадках: ГК, не купірувати на догоспітальному етапі; ГК з вираженими проявами гіпертонічної енцефалопатії; ускладнення, що вимагають інтенсивної терапії і постійного лікарського спостереження (інсульт, субарахноїдальний крововилив, гостро виникли порушення зору, набряк легенів).
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.