Професор В.Ю. Мареев
М.О. Данієлян

Визначення

Недостатність мітрального клапана (НМК) - один з найстаріших і найбільш частих кардіологічних діагнозів, що зустрічаються в практиці лікаря-інтерніста.

Під митральной недостатністю (МН) слід розуміти стан, при якому під чассистоли лівого шлуночка (ЛШ) частина крові потрапляє в порожнину лівого передсердя (ЛП) проти нормального струму крові по камерах серця. Цей патологічний зворотний потік крові носить назву мітральної регургітації і може розвиватися як при первинному ураженні стулок клапана, так і при ураженні подклапанного апарату, хорд і при перерозтяганні клапанного кільця (вторинна, відносна МН). Однак непершопричина розвитку МН, а ступінь регургітації і вираженість розладів гемодинаміки визначає тяжкість перебігу та вибір лікарської тактики.

Недостатність двостулкового клапана зустрічається дуже часто, проте не можна виключити і гіпердіагностику цього синдрому (захворювання).

По-перше, це пов'язано з двома основними моментами: дуже часто наявність систолічного шуму в областіверхівки серця і підстави грудини необгрунтовано трактується лікарями як МН.

По-друге, завдяки широкому розповсюдженню методу ехокардіографії (ЕхоКГ) і особливо допплер-ЕхоКГ з'ясувалося, що мінімальна ступінь мітральної регургітації може мати місце і у практично здорових людей.

Виходячи зі сказаного, сьогодні виділення МН як синдрому (захворювання) базується насамперед на визначенні митральнойрегургитации не менш II ступеня за даними допплер-ЕхоКГ (докладніше див нижче). Це дозволяє відсіяти всі сумнівні і прикордонні з нормою випадки і виділити хворих з істинною МН, яким необхідні контроль і лікування.

Етіологія МН

Всупереч поширеній думці, на частку первинної МН, пов'язаної з ревматичним ураженням стулок мітрального клапана, Припадає не більше 1/3 всіхвипадків клінічно вираженою мітральної регургітації. При ревматичному ураженні стулок мітрального клапана регургітація, як правило, супроводжується утворенням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. В цьому випадку діагноз ставиться з урахуванням гемодинамічно переважного пороку.

Приблизно 1/3 всіх випадків складає так звана вторинна, або відносна, МН. Найбільш часто цейсиндром супроводжує перебіг ІХС або дилатаційною кардіоміопатії (ДКМП).

При ІХС можна виділити три основних механізми розвитку НМК:

Ј порушений еработ подклапанного апарату, часто при інфаркті папілярних м'язів, відповідальних за своєчасне і щільне закриття стулок клапана;

Ј вражений ехор - розрив або відрив в основному після перенесеного гострого інфаркту міокарда (ГІМ) або склероз при довгостроково існуючої хронічній формі ІХС;

Ј перерастяжен емітральног кільця при вираженій дилатації ЛШ в результаті крупноочагового ГІМ або при захворюванні, що отримав назву ішемічної кардіоміопатії.

При ДКМП основним механізмом розвитку НМК є виражене розширення камер серця з перерастяжением кільця двостулкового клапана.

Нарешті, остання третина випадків МН обумовлена іншими причинами. Велике значення серед них має пролапс мітрального клапана, Коли реєструється "провисання"однієї або обох стулок клапана в порожнину передсердя в момент систоли ЛШ. Несмиканіе стулок в цей момент може супроводжуватися появою мітральної регургітації. Пролапс мітрального клапана може бути вродженим (часто поєднується з іншими поразками сполучної тканини у вигляді синдрому Марфана або Елерса-Данлоса тощо) або придбаним. При вродженої формі причиною пролапса можуть бути збільшення розмірів однієї або обох стулок клапана, збільшеннячисла і довжини хорд, порушення в місці прикріплення хорд до стулок клапана. При придбаної формі найчастіше має місце міксоматозної поразка хорд у місцях прикріплення до стулок, розрив або відрив хорд (наприклад, при травмах або ГІМ), інфаркт або розрив папілярних м'язів.

Серед більш рідкісних причин МН можна виділити вроджені форми, ізольований склероз (кальциноз) стулок і мітрального кільця, НМК при гіпертрофічноїкардіоміопатії і деякі інші.

Звичайно, з клінічної точки зору, найбільшу увагу має бути приділено трьом формам митральной регургитации: органічної або ревматичної НМК (РНМК) і відносної НМК (ОНМК) при ІХС та ДКМП.

Патофізіологія і порушення гемодинаміки

Основним механізмом, що призводить до розвитку гемодинамічних порушень у хворих зМН, є мітральна регургітація. Опір на шляхах спорожнювання ЛЖ (посленагрузку) спочатку не збільшено. Однак у зв'язку з тим що ЛЖ спорожняється одночасно в аорту (ефективний серцевий викид) і в ЛП (обсяг регургитации), його ударний обсяг збільшується. Незважаючи на зростання загального ударного обсягу серця, ефективне спорожнювання ЛЖ страждає. Зниження ефективного серцевого викиду супроводжується хронічною гіперактивацією нейрогормональнихсистем, відповідальних за підтримання оптимального рівня АТ і судинного тонусу. Перш за все активуються симпатико-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. При цьому для підтримки величини серцевого викиду на тлі зниженого ефективного ударного обсягу ЛЖ збільшується частота серцевих скорочень (ЧСС). Судинний тонус і посленагрузку поступово зростають, що ще більше знижує здатність ЛЖ спорожнятися в аорту. При цьомупочинає зростати величина митральной регургитации, оскільки за законами гідродинаміки що скорочується ЛЖ буде спорожнятися більшою мірою в тому напрямку, де менше опір на шляхах відтоку. У даному випадку буде прогресивно зростати обсяг мітральної регургітації. Це супроводжується різким розширенням ЛП, іноді до ступеня атриомегалия, і поступовим розвитком пасивної легеневої гіпертензії. Розвиток миготливої аритмії, активної (артериолярной)легеневої гіпертензії з характерним кровохарканням менш типово, ніж при мітральному стенозі. Це пов'язано з різними механізмами перевантаження ЛП - тиском при мітральному стенозі і обсягом при МН.

При переважанні мітрального стенозу дилатація передсердя виражена, як правило, помірно, в той час як при МН кардіомегалія може досягати крайніх ступенів.

При мітральному стенозі передсердя не дуже сильно збільшене в розмірах, алетиск в його порожнині високе. Відповідно це підвищений тиск поширюється на легеневі вени, приводячи до раннього підвищення тиску в малому колі. З іншого боку, має місце висока напруга стінок ЛП, що супроводжується ранніми порушеннями проведення імпульсів по міжпередсердної проводять шляхах і розвитком миготливої аритмії.

При МН передсердя перетворюється на величезний розтягнутий мішок, але при цьому тиск вйого порожнини і напруга стінок збільшуються відносно повільно. У результаті легенева гіпертензія і порушення ритму у вигляді миготливої аритмії розвиваються відносно пізно. Аналогічно розвивається атриомегалия у хворих, які перенесли ГІМ з ураженням папілярних м'язів і хорд.

У таких випадках основний внесок у перевантаження ЛП вносять два фактори - поступове порушення діастолічного розслаблення ЛШ, характерне дляпацієнтів з ІХС (ДКМП) при розвитку симптомів хронічної серцевої недостатності (ХСН), і поява відносної МН внаслідок розтягування клапанного кільця, більше характерне для хворих з ДКМП.

Сама атриомегалия при МН до пори до часу служить своєрідним "шлюзом", що захищає хворого від розвитку артериолярной легеневої гіпертензії. Однак неминучим фіналом є розвиток правожелудочковой недостатності з симптомами ХСН всистемі великого кола кровообігу.

Центральна і периферична гемодинаміка при органічній і відносної МН

Основними групами хворих з МН, яким потрібне лікування в терапевтичній клініці, є пацієнти з РНМК і хворі з ІХС та ДКМП, що приводять до відносної мітральної регургітації. Тому цікаво зіставити стан центральноїі периферичної гемодинаміки в цих підгрупах, особливо при розвитку симптомів ХСН II-IV функціональних класів, з таким у пацієнтів без ознак МН.

Хворі трьох груп, як правило, не розрізняються за клінічним станом і ступеня декомпенсації, а пацієнти з РНМК і ИБС - за часом розвитку НМК і симптомів серцевої недостатності. Пацієнти з ДКМП, як правило, достовірно молодші, і НМК і клінічна симптоматика у них розвиваються швидше.

У всіх підгрупах хворих з НМК спостерігається значне зниження ефективного ударного обсягу ЛЖ, що підтверджується достовірним зниженням величини серцевого індексу (СІ), максимально вираженої при відносній мітральної регургітації в підгрупі пацієнтів з ДКМП. При цьому підтримка серцевого викиду у всіх трьох групах пацієнтів з НМК відбувається за рахунок тахікардії , Щовельми характерно для цього захворювання (синдрому).

Рівень АТ навіть при значній мітральної регургітації практично не відрізняється від норми, що також досить характерно для НМК. Однак важливу роль у підтримці АТ відіграє зростання загального периферичного судинного опору (ЗПСО), що відзначається у всіх групах хворих з ПМК. З гемодинамічної ж точки зору підвищення ОПСС, призводить до зростання післянавантаження для ЛШ. В умовах МН це веде до щебільшого перерозподілу загального серцевого викиду в сторону мітральної регургітації на шкоду ефективному ударному обсягу ЛЖ. Таким чином, замикається своєрідний порочне коло: вихідне наявність мітральної регургітації через ланцюжок механізмів стимулює її прогресування.

Типовим зміною внутрішньосерцевої гемодинаміки при НМК є істотна дилатація лівих відділів серця, як шлуночка, так іпередсердя, внаслідок їх перевантаження об'ємом.

Достовірне, різке (більш ніж у 2 рази) збільшення кінцевого діастолічного об'єму (КДО) ЛШ характерно і для РНМК, і для ІХС, але зазвичай досягає максимальних значень у пацієнтів з ДКМП. Нерідко дилатація ЛШ як у діастолу, так і в систолу при ДКМП достовірно перевершує таку у хворих з РНМК і ИБС, що пов'язане з первинним міокардіальнихураженням серця у пацієнтів з кардиомиопатиями.

Показник скоротливості при НМК знижується у всіх групах хворих, але зазвичай коливається в районі 30%, що свідчить про середній ступінь зниження скоротності, незважаючи на виражену дилатацію серця. При ДКМП зниження фракції викиду (ФВ) досягає набагато більших величин, але це пов'язано не тільки і не стільки з митральной регургитацией, скільки з первинним ураженням міокарда ЛШ.

Найбільш характерною гемодинамічної характеристикою НМК є значне та достовірне збільшення розмірів ЛП як наслідок митральной регургитации. У хворих з РНМК діастолічний розмір (ДР) ЛП, як правило, перевищує нормальні показники (32 см), досягаючи в середньому 6 см. У підгрупах хворих з ДКМП та ІХС при вторинної митральной регургитации дилатація ЛП також буває значною у порівнянні з нормою , але зазвичай її ступіньпоступається такій у пацієнтів з органічною РНМК.

Таким чином, у наявності деякий дисонанс між ступенем дилатації ЛШ, яка досягає максимуму у пацієнтів з ДКМП, і розширенням порожнини ЛП, яка, як правило, максимальна у пацієнтів з органічною РНМК. Для більш повного обговорення цього питання необхідна оцінка ступеня мітральної регургітації. Однак виміряти цей найважливіший для хворих з НМКпоказник не завжди легко.

Оцінка ступеня мітральної регургітації у хворих з різними формами НМК

Дослідження клапанної регургітації може проводитися різними методами, які включають і фізикальне дослідження серця (аускультацію), і фонокардіографію, і рентгенологічне дослідження, і катетеризацію серця. Однак допплер-ЕхоКГ є єдиним неінвазивним методом, прямо визначальнимзворотний потік крові через клапанні отвори, що робить її використання досить інформативним, оскільки оцінити потік регургітірующей крові непрямими методами в більшості випадків неможливо.

Так, характер шуму або ступінь ослаблення I тону при аускультації (фонокардіографії) не корелює зі ступенем регургітації через ліве атриовентрикулярное отвір . Визначення розмірів ЛП рентгенологическиабо за допомогою ЕхоКГ також дозволяє лише відносно судити про ступінь регургітації. Визначення хвиль регургитации (хвилі V) на кривій тиску заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА) також щодо і вимагає катетеризації легеневої артерії. При зондуванні серця з рентгенологічним контролем для визначення, наприклад, мітральної регургітації необхідно виробляти транссептальної пункцію (проколювати міжшлуночкової перегородки з проведенням катетераз правого передсердя в ЛП). Тому допплер-ЕхоКГ як неінвазивний, доступний і інформативний метод оптимальна для дослідження клапанної регургітації.

Причиною митральной регургитации крім власне поразки його стулок є дилатація порожнини ЛШ з розтягуванням атріовентрикулярного кільця і /або інфаркт міокарда з ураженням папілярних м'язів і /або розривом хорд. В останньому випадку порушується роботаподклапанного апарату і, як вказувалося раніше, в більшості випадків поставити діагноз дозволяє характер систолічного шуму в поєднанні з вказівкою на перенесений ГІМ.

Діагностика МН у великому відсотку випадків доступна вже при аускультації серця. Причому досвід лікаря, його уважність, вміння правильно провести вислуховування і, нарешті, слух можуть істотно збільшити частоту виявлення клапанної регургітації. Однак три основні складностіфізикального обстеження все ж роблять бажаним застосування специфічних методів і насамперед допплер-ЕхоКГ для оцінки клапанної регургітації:

Ј невозможнос ь (крайня складність) виявлення мінімальної митральной регургитации;

Ј невозможнос ьопределені ступеня мітральної регургітації;

Ј желательнос ьколічественног визначення обсягу регургітірующей крові.

Скажемо відразу, що третя із завдань як і раніше залишається до кінця невирішеною, і кількісне визначення обсягу регургітірующей крові за допомогою допплер-ЕхоКГ залишається лише приблизними.

На жаль, ні допплер-ЕхоКГ, ні ангіографія, ні навіть магнітно-резонансна томографія не дозволяють точно обчислити обсяг регургитации.

Оцінка її ступеня як і раніше проводиться за наступною плюсовій шкалі:

(+) - Мінімальнарегургітація;

(+ +) - Середня регургітація;

(+ + +) - Виражена регургітація;

(+ + + +) - Важкарегургітація.

Цією класифікацією ми зобов'язані тим хірургам, які з початку 50-х років почали робити операції на серці: регургітація визначалася кінчиком пальця хірурга, поміщеного в порожнину ЛП. Якщо струмінь зворотного струму крові визначалася у самих стулок клапана, то це відповідало (+). Якщо палець відчував струмінь регургитации на відстані 1-15 см від клапана, цевідповідало (+ +), до середини передсердя - (+ + +) і у всій камері ЛП - (+ + + +). В принципі визначення ступеня мітральної регургітації методом допплер-ЕхоКГ є модифікацією цього методу. Тільки замість пальця використовується набагато більше чутливий ультразвуковий датчик, контрольний обсяг (крапка виміру) розташовується в ЛП не приблизно, а з точністю до міліметра від стулок клапана і дослідження неінвазивної.

У нашихроботах по вивченню мітральної регургітації ми використовували один з найбільш точних методів - розрахунок різниці між загальним хвилинним об'ємом серця, обумовленим ехокардіографія, і ефективним хвилинним об'ємом, виміряним при термодилюции. Різницю між цими показниками ми визначали як обсяг митральной (клапанної) регургитации (ОКР), а її відношення до загального хвилинному об'єму у відсотках як фракцію регургитации (ФР).

Прирозрахунках, проведених у контрольній групі, величина загального хвилинного обсягу ЛШ, за даними ЕхоКГ, склала 537 л /хв. Величина ефективного хвилинного обсягу, за даними термодилюции, досягала 532 л /хв. Таким чином, ОКР не перевищував 50 мл і, отже, в нормі ФР становила 093%. Ми визнали, що ця величина і з'явилася помилкою методу, хоча, як уже говорилося вище, досить часто мінімальна ступінь мітральної регургітації виявляється і у практично здорових людей.

Результати цих вимірів у підгрупах хворих з НМК представлені на рис. 1.

Як видно, максимальна величина ОКР була визначена в групі хворих з ДКМП і склала 421 л /хв, що відповідало ФР 497%. Іншими словами, майже половина обсягу крові, изгоняемого в систолу ЛШ, повертається в порожнину ЛП. У хворих з РНМК величина ОКР досягала 336 л /хв, що склало 433% від загального викиду ЛШ.Найменшими розрахункові показники виявилися в групі хворих з ІХС: ОКР становив 273 л /хв, що відповідало ФР 385%.

Представлені результати переконливо доводять, наскільки важливу роль відіграє обсяг мітральної регургітації у розвитку симптомів захворювання і розладів гемодинаміки не тільки при органічної РНМК, але і при відносній МН, що розвивається при ІХС та ДКМП. Звичайно, порушенняскоротливості міокарда ЛШ і його дилатація при ІХС та ДКМП залежать насамперед від площі рубцевої зони після перенесеного ГІМ або ступеня ураження кардіоміоцитів при ДКМП. Але не можна скидати з рахунків і "вклад" мітральної регургітації в погіршення гемодинаміки і прогресування захворювання.

З іншого боку, тільки обсяг митральной регургитации не може повністю пояснити як розлади внутрішньосерцевої гемодинаміки, так іступінь дилатації ЛП. Крім обсягу регургітірующей крові найважливішу роль відіграє і тривалість існування НМК. Так, незважаючи на велику ФР у хворих з ДКМП розмір ЛП виявився вірогідно менше, ніж у пацієнтів з органічною РНМК. Це пов'язано з тим, що тривалість мітральної регургітації при РНМК була достовірно більшою. Крім того, обсяг відносної мітральної регургітації - величина непостійна і, як правило, з часом збільшується,паралельно прогресуванню дилатації ЛШ і розтягування мітрального кільця. Тому проведені дослідження виявили максимальні величини зворотного струму крові в порожнину ЛП у підгрупах хворих з ІХС та ДКМП. Протягом всього терміну хвороби ОКР міг бути (і був) менше розрахованих нами величин. При органічної РНМК величина ОКР набагато більше постійна і довгостроково викликає об'ємне перевантаження ЛП, що і визначає його максимальну дилатацію у пацієнтів з органічною мітральноїрегургітацією.

Гемодинаміка малого кола кровообігу при різних формах НМК

Класичним проявом НМК є перевантаження малого кола кровообігу. При зондуванні легеневої артерії на кривій ДЗЛА вже в ранній стадії захворювання відзначаються специфічні гострі зубці v, що відображають хвилю зворотного струму крові з ЛШ в ЛП. Як уже говорилося, значна дилатація ЛПдовгий час є своєрідним "буфером", що захищає мале коло кровообігу від перевантаження. Однак при далеко зайшов захворюванні невідворотно настає перевантаження малого кола кровообігу і включається не тільки пасивний (венозний), а й активний (артериолярной) компонент легеневої гіпертензії.

Значна венозна легенева гіпертензія із залученням до патологічного процесу артериолярного ділянки судинного русламалого кола кровообігу підтверджується різким (більш ніж в 4 рази) підвищенням тиску заклинювання легеневої артерії. Особливо високі показники ДЗЛА у хворих з органічною НМК при ревматизмі і у пацієнтів з ІХС. Збільшення ДЗЛА, так само як і загального легеневого судинного опору (ОЛСС) в групі хворих з ДКМП достовірно вище, ніж в нормі, і вірогідно нижче, ніж при РНМК і ИБС.

Аналізспіввідношення ОПСС /ОЛСС відображає співвідношення периферичного опору судин великого і малого кола кровообігу і становить в нормі 113 од. При розвитку НМК відзначається більше залучення в патологічний процес судин малого кола кровообігу, що супроводжується достовірним зниженням співвідношення ОПСС /ОЛСС. Цей показник в найменшій мірі знижений при ДКМП і в достовірно більшою - при органічної НМК і відносної мітральної регургітації у хворих з ІХС(Нерідко до 6 од. І менш, тобто практично вдвічі).

Таким чином, перевантаження малого кола кровообігу максимально виражена у хворих з РНМК і ИБС, ускладненої митральной регургитацией. Особливу роль в цьому відіграє тривалість існування НМК. У пацієнтів з ДКМП незважаючи на максимальний ОКР і ФР серед обстежених груп перевантаження малого кола кровообігу виражена в мінімальному обсязі. Швидше за все, це є наслідком швидкого за часом розвитку захворювання і залучення в патологічний процес правого шлуночка серця, що не дозволяє в достатній мірі нагнітати кров у судини малого кола кровообігу.

Периферичний кровообіг при різних формах НМК

Стан периферичного кровообігу і кисневого режиму тканин у хворих з вираженою НМКрізної етіології також істотно змінено.

Артеріолярное судинний опір вірогідно підвищений у всіх групах хворих з ПМК. У пацієнтів з ДКМП, що мали найбільший ступінь дилатації ЛЖ і низьку ФВ, компенсаторне підвищення ЧСС, спрямоване на підтримання нормального рівня артеріального тиску, як правило, достовірно більш сильне, ніж в групах хворих з РНМК і ИБС.

Стан венозноготранспорту (ВТ) відображає як ступінь кровонаповнення периферичного венозного русла кров'ю в результаті застою в системі великого кола кровообігу, так і напруга гладкої мускулатури периферичних венул у спробі підвищити венозний повернення крові до серця (переднавантаження). Цей компенсаторний механізм на ранніх етапах розвитку НМК покликаний підсилити диастолическое наповнення серця і, за механізмом Франка-Старлінг, сприяти збільшенню ударного об'єму. Однак при НМКзбільшення загального ударного обсягу ЛЖ супроводжується збільшенням митральной регургитации, що в свою чергу посилює розлади гемодинаміки. Наші спостереження показують, що показник ВТ звичайно вірогідно підвищений у всіх групах хворих з ПМК.

Надмірне підвищення тонусу периферичних судин, особливо артеріол, може супроводжуватися порушенням кисневого режиму периферичних тканин, що вдовгостроковій перспективі, загрожує розвитком незворотних змін в органах і системах організму (печінка, нирки, скелетна мускулатура та ін.) Виразність і оборотність цих змін відіграють важливу роль у визначенні прогнозу хворих з НМК і оцінці ефективності лікування.

Перебіг НМК і прогноз

Найважливішим фактором, що визначає ставлення до пацієнта, тактику його ведення, вибір часу і методівлікування, є перебіг хвороби. На жаль, класичне навчання в медичному інституті орієнтувало майбутніх терапевтів (і кардіологів) на те, що МН відносно сприятливо і тривало протікає захворювання. Вважалося, що декомпенсація наступає нескоро (через роки після формування пороку клапана) і триває роками. Це і визначило щодо пасивну (консервативну) позицію, яку нерідко займають терапевти відносно хворих з ПМК. Дляправильного орієнтування необхідно простежити характер перебігу хвороби у хворих як з органічної (РНМК), так і з відносною (ДКМП та ІХС) МН.

На базі архіву відділу серцевої недостатності (керівник - член-кор. РАМН Н.М.Мухарлямов з 1976 по 1989 р. і акад. РАМН Ю.Н.Беленков з 1989 р.) НДІ кардіології ім. А.Л.Мясникова за 20 років (з 1976 до 1996 р.) були проведені дослідження, що дозволили вивчити характер і тривалість природного перебігухвороби у хворих з ПМК.

Були проаналізовані історії хвороби 1330 хворих, які лікувалися у відділі серцевої недостатності НДІ кардіології ім. А.Л.Мясникова з приводу розвинулась ХСН. З цього числа було відібрано 737 пацієнтів, що мали ознаки МН не нижче II ступеня, чию долю можна було достовірно простежити протягом не менше 3 років або до природного фіналу хвороби. До групи хворих з РНМК увійшло 204 пацієнта, а в підгрупу з відносною НМК(ДКМП + ІХС) - 533 хворих. Криві дожиття представлені на рис. 2. Як видно з рис. 2 смертність хворих з НМК при розвиваються симптоми ХСН дуже висока і досягає 28% за 1-й рік спостереження. При порівнянні двох виділених груп видно, що криві йдуть паралельно протягом року, а потім починають розходитися на користь РНМК. 6-річна смертність в групі хворих з РНМК становить 598% проти 638% в підгрупі з вторинної (відносної) НМК, що розвилася на грунті ДКМП або ІХС.Відмінності, як видно, не дуже великі і знаходяться на межі достовірності (Р = 0066).

Серед пацієнтів з РНМК статистично достовірні відмінності виявляються при оцінці прогнозу у чоловіків (N = 95) та жінок (N = 109). Так, 6-річна виживаність у чоловіків з РНМК становить 347% проти 449% у жінок (Р = 00052) (рис. 3).

Досить несподіванірезультати вийшли при оцінці виживання хворих з РНМК залежно від характеру основного ритму (рис. 4). Пацієнти з миготливою аритмією мали вірогідно кращу 6-річну виживаність - 442% проти 271% у хворих з синусовим ритмом. Це відрізняється від результатів популяційних досліджень, що пророкують набагато гірші шанси на виживання хворим, у яких розвивається миготлива аритмія. Однак миготлива аритмія і симптоми ХСН є двома незалежними факторами,погіршують прогноз пацієнтів, у тому числі з НМК. Відомо, наприклад, що. результати лікування хворих в залежності від основного ритму істотно розрізняються. Так, застосування серцевих глікозидів для контролю ЧСС може бути набагато більш успішним у хворих з миготливою аритмією. У той же час використання дигіталісу при синусовому ритмі може супроводжуватися появою побічних реакцій.

Аналіз,проведений в окремих підгрупах хворих, показав, що. при рівній ФВ (не має значення, більше або менше середньої, рівної 38%), помірної ХСН і при відносній НМК на грунті ДКМП достовірних відмінностей у виживаності хворих в залежності від наявності миготливої аритмії або синусового ритму не виявляється. Але при всіх видах аналізу виживаність пацієнтів з НМК і миготливою аритмією принаймні не гірше, ніж при синусовому ритмі.

Таким чином, можна констатувати, що виживання хворих з НМК, особливо при приєднанні симптомів ХСН дуже низька, причому є тенденція до гіршого прогнозу у хворих з відносною НМК на грунті ДКМП і ІХС. Виживаність чоловіків достовірно гірше, ніж жінок. Несприятливий прогноз свідчить про необгрунтованість пасивної, консервативної тактики лікування пацієнтів з НМК незалежно від характеру основного захворювання. Розвиток миготливої аритмії непогіршує прогнозу у хворих з НМК, що вже мають ознаки ХСН.

Симптоматика та діагностика МН

Клінічні прояви МН неспецифічні і зводяться до комплексу симптомів, пов'язаних з розвитком легеневої гіпертензії і ознак недостатності кровообігу в системі великого кола.

Типові скарги на задишку, серцебиття, втому. Кровохаркання набагато менш характерно, ніж при мітральному стенозі, і з'являється, як правило, в пізній стадії захворювання. Тоді ж приєднуються і застійні явища в системі великого кола кровообігу: збільшення печінки, що супроводжується вагою і болями в правому підребер'ї, набряки гомілок, в запущених випадках - асцит.

Основними діагностичними процедурамиє ретельне фізикальне дослідження, підтверджене фонокардіографія, рентгеноскопія грудної клітки, ЕхоКГ і допплеровское дослідження серця.

Типовим для МН можна вважати розширення меж серця вліво зі зміщенням верхівкового поштовху назовні від лівої среднеключичной лінії. Пальпаторно, особливо у випадках органічної РНМК і при відриві хорд, вдається прощупати систолічний тремтіння передньої грудної стінки.

При вислуховуванні серця характерна тріада ознак: ослаблення I тону над верхівкою, аж до повного його зникнення, наявність систолічного шуму і поява виразного III тону. Акцент II тону над легеневою артерією і його можливе розщеплення свідчать про приєдналася легеневої гіпертензії. У пізній стадії захворювання приєднується відносна недостатність тристулкового клапана може ускладнювати шумову картину.

Гучність I тону не корелює прямо зі ступенем мітральної регургітації, хоча зникнення цього звукового феномену, як правило, пов'язують з повною відсутністю періоду замкнутих клапанів, тобто з вельми значною НМК.

Систолічний шум класично носить регресний характер, хоча досить типовим для багатьох видів НМК (інфаркт папілярних м'язів, відрив хорд і т.п.) можна вважати голосистолічний шум. Найкращою точкою вислуховування є верхівка серця. Систолічний шум кілька слабшає до основи грудини і, навпаки, проводиться в ліву пахвову западину. При відносній МН і ніжному характері шуму допомагає поворот хворого на лівий бік. У цьому положенні аускультативно картина стає більш виразною і шум, який проводиться в пахвову область, більш гучним. При розриві хорд, некрозі або відриві папілярних м'язів шум набуває грубийхарактер, нерідко порівнюваний з морським гулом. У більш рідкісних випадках систолічний шум може иррадиировать і до основи серця, що ускладнює правильну діагностику.

III тон при МН, як правило, пов'язують із закінченням періоду швидкого наповнення ЛШ в діастолу і різким напругою стінок ЛШ, натягом хорд і напругою стулок мітрального клапана. III тон відстоїть на 012-015 с від II тону і записується на фонокардиограмме.

При рентгенологічному дослідженні і лівий і правий контури серцевої тіні утворюються збільшеними лівими відділами серця - передсердям і шлуночком. Згладжуються (в пізніх стадіях навіть вибухають) II (конус легеневої артерії) і III (ЛП) дуги по лівому контуру, і серце приймає характерну трикутну "мітральний" конфігурацію. У лівій косій проекції стравохід відхиляється кзади по дузі великого радіуса. У більш пізніхстадіях захворювання відзначаються ознаки легеневої гіпертензії.

ЕхоКГ і доплер-ЕхоКГ є основними методами, які підтверджують наявність МН і дозволяють якісно визначити її ступінь.

Лікування НМК

Існує "золоте" правило: хворий з НМК - Це хворий хірургічний, і всі зусилля терапевта повинні бути спрямовані лише на оптимальнупідготовку пацієнта до хірургічного втручання. Причому це стосується хворих не тільки з первинної, органічної РНМК, але і з вторинної регургитацией, викликаної ДКМП або ІХС. Це стає особливо очевидним при критичній оцінці даних гемодинаміки, представлених вище і вказують на величину зворотного струму крові в систолу, що досягає половини хвилинного обсягу серця.

При лікуванні НМК у терапевтичнійклініці необхідно виділити три основні моменти:

Ј загальнотерапевтичний емеропріятія;

специфічно елеченіе дозволяє зменшити ступінь мітральної регургітації, і оцінка впливу терапії на прогноз хворих;

Ј своєчасно япередач хворого від терапевта до хірурга.

Чітке і раціональне виконання цих пунктів дозволяє лікареві-терапевту оптимально підготувати хворого і зменшити ризик, пов'язаний з оперативним втручанням. Розглянемо кожну частину загального плану лікування більш докладно.

Загальтерапевтичні заходи

Тут можна виділити заходи, спрямовані на контроль ЧСС, профілактику тромбоемболічних ускладнень і усунення з'являються симптомів ХСН. Ці види терапевтичного впливу не є специфічними для хворих з НМК, але проте вимагають короткого розгляду.

Застосування серцевих глікозидів

Питання про використання серцевих глікозидів у хворих з НМК напряму пов'язаний з характером основного ритму. Як відомо, є принаймні три механізми дії серцевих глікозидів, за рахунок чого вони обумовлюють у пацієнтів з ХСН, у тому числі при НМК, позитивний інотропний ефект, негативний хронотропний ефект інадавати нейромодуляторное вплив.

Перший механізм дії, реалізується через підвищення серцевого викиду, невигідний для хворих з ПМК. По-перше, інотропну дію глікозидів проявляється при використанні щодо високих доз, а сучасна міжнародна практика рекомендує застосування малих доз дигоксину (до 025 мг /сут, при підтримці концентрації в крові до 12нг /мл). Саме при таких дозах мінімальний ризик розвитку побічних реакцій, в тому числі і глікозидної інтоксикації. По-друге, збільшення загального серцевого викиду в умовах НМК приведе до пропорційного зростання обсягу мітральної регургітації і прогресуванню розладів гемодинаміки.

Другий механізм дії є основним у контролі ЧСС у хворих зпочатково наявною миготливої аритмії. За рахунок уповільнення атріо-вентрикулярного проведення ЧСС може знижуватися, що супроводжується економією енерговитрат серцевого м'яза. При синусовому ритмі зниження ЧСС під дією дигіталісу є мінімальним (лише за рахунок активації вагусного впливу) і препарат не робить сприятливого впливу на прогноз хворих. У хворих з НМК і синусовим ритмом застосування дигіталісу не є облігатним; для контролю ЧСС при необхідності можнавикористовувати інші засоби (наприклад, малі дози b-адреноблокаторів).

Нейромодуляторное дію дигоксину активно досліджується в 90-і роки. Деякі дослідники вважають здатність дигоксину впливати на нейрогормональної регуляцію і чутливість барорефлекса важливим компонентом у сумарному ефекті у пацієнтів з симптомами ХСН. Однак у даний момент незаперечних доказів цього факту неіснує, і, мабуть, слід зайняти більш виважену позицію. Очевидно, що м'яка блокада нейрогормональних систем при ХСН на додаток до двох класичним ефектів дигіталісу може збільшувати доцільність його використання в комплексному лікуванні хворих з ХСН, у тому числі з НМК.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень

Як відомо, наявність ураження мітрального клапана може бути однією з причин розвитку тромбозів на стулках клапана. Перевантаження і розвиток атриомегалия також нерідко супроводжуються розвитком тромбозів у порожнині ЛП. Ці факти, особливо при наявності миготливої аритмії, підвищують ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, що вимагає адекватної реакції терапевта. За даними великих популяційнихдосліджень, частота інсультів у хворих з миготливою аритмією становить близько 03-41%. При цьому лише наявність миготливої аритмії підвищує ризик мозкового інсульту в 23-69 рази, порівняно з таким у хворих з синусовим ритмом. Це вимагає призначення профілактичної антитромботичної терапії.

Особливо важлива профілактика тромбоемболічних ускладнень і інсультів у хворих з НМК,нерідко, як уже зазначалося вище, мають тромбоз клапана як субстрат для виникнення майбутніх інсультів. Дуже важливо, що протягом НМК ускладнюється розвитком миготливої аритмії і приєднанням симптомів ХСН, які збільшують ризик розвитку тромбоемболій. Принципово можливо два шляхи - застосування дезагрегантов, зокрема ацетілсалеціловой кислоти, або непрямих антикоагулянтів (варфарину, аценокумаролу, фенилин).

Метааналіз великих багатоцентрових тривалих плацебо-контрольованих досліджень дозволяє об'єктивно оцінити переваги і недоліки кожного виду терапії.

Ефективність ацетилсаліцилової кислоти для профілактики інсультів виявилася мінімальною. Смертність знизилася з 129 до 121%, а число інсультів - з 115 до 98%. Ці зміни статистично недостовірні. Однак при цьому і числоускладнень у вигляді кровотеч під впливом ацетилсаліцилової кислоти не змінилося. Можна констатувати, що лікування ацетилсаліциловою кислотою для профілактики інсультів у хворих з НМК і миготливою аритмією хоча й безпечно, але неефективно і не може бути рекомендовано.

У специфічній групі хворих, які перенесли інфаркт міокарда, застосування ацетилсаліцилової кислоти більш виправдано. Так, в дослідженні AMIS, що включив більше 4500 хворих,ацетилсаліцилова кислота хоча й не знижував смертність, але достовірно зменшував число інсультів з 06 до 04%. При цьому ризик геморагій також достовірно збільшувався з 06 до 11%. В іншому великому дослідженні PARIS (більше 3000 хворих після інфаркту міокарда) ацетилсаліцилова кислота вірогідно знижував число інсультів з 11 до 06%. При цьому ні смертність, ні частота кровотеч достовірно не змінювалися.

Більш корисним може бути застосуваннянепрямих антикоагулянтів. У світі найбільш вивченим є препарат варфарин , Що відноситься до кумаринових похідним. У Росії з препаратів цього класу найчастіше використовується аценокумарол . Результати контрольованих досліджень показують, що варфарин істотно і достовірно зменшує частоту інсультів - з 88 до 34% (P <0,0001) и смертность - с 12,1 до 6,3% (P <0,01) у больных с мерцательной аритмией. Однако при этом возрастает и частота осложнений (кровотечений) с 1,7 до 2,7% (p <0,05). Иными словами, эффективным способом профилактики инсультов и внезапной смерти у пациентов с НМК и мерцательной аритмией может быть применение непрямых антикоагулянтов. Групою ризику, в якій потрібне обов'язкове застосування непрямих антикоагулянтів, можна вважати пацієнтів з НМК старше 65 років при наявності миготливої аритмії, особливо при определяющихся ознаках тромбозу ЛШ. Але цей вид лікування вимагає контролю через небезпеку геморагічних ускладнень, причому такі кровотечі як інтракраніальних гематоми частіше зустрічаються саме у літніх хворих, у якихвикористання антикоагулянтів найбільш необхідно. Образно кажучи, лікар повинен пройти по лезу - досягти успіху, не нашкодивши пацієнтові. Оптимальним способом контролю за ефективністю терапії служить розрахунок міжнародного нормалізованого показника (МНО), а не прийняте в нашій країні визначення протромбінового індексу. Вважається, що величина МНО від 20 до 25 - підтверджує ефективність застосування антикоагулянтів, а перевищеннякордону МНО більше 30 сигналізує про небезпеку кровотеч. Природно, найважливішу роль відіграє антикоагулянтная терапія і в післяопераційному лікуванні НМК. В цьому випадку величина МНО повинна перевищувати 25.

Лікування, спрямоване на зменшення ступеня мітральної регургітації

Як вже говорилося вище, при напруженій роботі ЛЖ до 50% його ударного обсягу попадає не в аорту, азворотним струмом в ЛП. Тому тільки перерозподіл кровотоку в бік зменшення регургітації і збільшення ефективного серцевого викиду може сприяти поліпшенню гемодинаміки і самопочуття хворих. Теоретичною передумовою для такого виду лікування стало впровадження в клінічну практику в середині 70-х років судинорозширювальних препаратів, або вазодилататоров. Ці ліки, знижуючи тонус дрібних периферичних артеріол,зменшують тиск і напруга стінок великих артеріол і аорти і можуть послаблювати внутрішньоартеріальне опір спорожнення ЛШ в аорту (посленагрузку). Якщо уявити собі ЛЖ хворого з НМК у вигляді кульового насоса, то він може відправити кров по двох напрямках - в аорту і ЛП. За законом Лапласа величина цього кровотока обернено пропорційна опору в кожному із шляхів відтоку. Таким чином, знижуючи опір в аорті (посленагрузку) мизбільшуємо антероградної спорожнення ЛШ на шкоду ретроградному, тобто не змінюючи загального серцевого викиду, збільшуємо ефективний ударний обсяг і одночасно зменшуємо обсяг регургитации.

Найбільш популярними групами препаратів з артеріолоділатірующім дією є кальцієві антагоністи з групи дигидроперидинов і постсинаптичні a 1. - Блокатори. Класичні дослідження проводилися з короткодіючі формою ніфедипіну і празозином.

Застосування ніфедипіну ефективно переважно у хворих з РНМК, у яких він знижує ступінь легеневої гіпертензії. Це пов'язано з тим, що у пацієнтів з РНМК має місце компонент артериолярной легеневої гіпертензії. В цьому випадкудигидроперидинов, розслаблюючи тонус гладкої мускулатури легеневих артеріол, знижує рівень легеневої гіпертензії. У пацієнтів з ОНМК переважають ознаки венозної легеневої гіпертензії та об'ємної перевантаження малого кола. Для зниження тиску в легеневій артерії у таких хворих необхідне призначення вазодилататоров, що впливають на ємність венозного судинного русла. Ніфедипін практично позбавлений веноділатірующего властивості, празозин же, що впливає на обидва колінасудинного русла, зменшує ступінь легеневої гіпертензії у пацієнтів як з органічної, так і з відносною мітральної регургітацією.

Аналогічно і вплив на обсяг мітральної регургітації. Більш ефективним є застосування празозину. У наших дослідженнях цей a-блокатор дозволяв знижувати обсяг клапанної регургітації на 46% при РНМК і на 315% у пацієнтів з ІХС та ДКМП при розвиненої вторинної митральной регургитации. При застосуванні ніфедипіну ціпоказники становлять відповідно 338 і 144%, причому зменшення регургітації при ОНМК не носить достовірного характеру.

У хворих з РНМК фракція регургитации знижувалася з 41% від загального серцевого викиду до 264% під впливом ніфедипіну і до 20% при призначенні празозину. При ОНМК на грунті ІХС або ДКМП фракція регургитации зменшувалася з 46 до 38% після 4 тижнів лікування ніфедипіном і до 32% при аналогічному курсі терапії празозином.

Сьогодні ми можемо говорити, що. успішне застосування ніфедипіну і празозину є лише моделлю, яка дає уявлення про ефективність нових препаратів цих груп, які демонструють найкращі фармакокінетичні та фармакодинамічні параметри і викликають менше побічних реакцій. З групи блокаторів повільних кальцієвих каналів найбільш виправдано застосування амлодипіну.

Найбільш популярним видом вазодилатирующей терапії довгі роки залишається поєднане застосування венозних (нітрати) і артериолярной (гідралазин /апрессін) вазодилататорів. Ця комбінація навіть рекомендована Європейським товариством кардіологів для допоміжної терапії хворих з ХСН.

Загальні висновки з проведених досліджень.

Ј Часу епріменені вазодилататорів, що знижують тонус периферичних артеріол, є обгрунтованим для успішної підготовки хворих з НМК до оперативного лікування.

Ј Наибол ецелесообразн використання постсинаптичних a-адреноблокаторів празозину та доксазоціна, хоча й комбінація нітратів з апрессином, і блокатори повільних кальцієвих каналів з групидигидроперидинов також зменшують обсяг митральной регургитации, щоправда, у меншій мірі.

Ј Застосовано евазоділататоро для зменшення величини клапанної регургітації набагато менш ефективно у хворих з ГПМК на грунті ІХС та ДКМП, ніж при первинній НМК на грунті ревматичного пороку мітрального клапана.

Найбільш неблагополучною групою хворих з митральнойрегургітацією є пацієнти з ІХС та перенесеним інфарктом міокарда. У цих хворих гемодинамічна і клінічна ефективність вазодилататоров мінімальна.

Безперечно, в останнє десятиліття успіхи в лікуванні багатьох захворювань, в тому числі ДКМП, ІХС (постінфарктного кардіосклерозу) і РНМК, особливо при приєднанні симптомів ХСН, пов'язані із застосуванням інгібіторів АПФ. Ці препарати роблять множинне вплив нанейрогормональні системи організму, що визначає їх клінічну і гемодинамічну ефективність. У числі іншого, інгібітори АПФ здатні знижувати тонус периферичних артеріол і венул. Теоретично подібні ефекти можуть супроводжуватися зниженням післянавантаження і збільшенням серцевого викиду. Однак, як показали спеціальні дослідження, при короткочасному (тижня) лікуванні інгібітори АПФ поступаються потужним вазодилататором (дигидроперидинов, постсинаптическимa-адреноблокаторами) у здатності зменшувати регургитацию і підвищувати ефективний серцевий викид.

Виживання хворих з НМК різної етіології при лікуванні вазодилататорами та інгібіторами АПФ

Цілком зрозуміло, що для вирішення долі хворого з НМК і вибору оптимальної тактики лікування - терапевтичного або хірургічного - необхідно оцінити виживаність хворих з НМК різної етіології. Цеособливо важливо і для пацієнтів з приєдналися ознаками ХСН, коли можливості хірургічного лікування можуть бути вичерпані.

З бази даних, яка налічує 1330 історій хвороби пацієнтів, що спостерігалися у відділі серцевої недостатності НДІ кардіології ім. А.Л.Мясникова, було сформовано кілька вибірок для оцінки найбільш ефективних методів лікування пацієнтів з різною етіологією НМК.

Хворі з РНМК ітривале лікування вазодилататорами

Як було показано вище, вазодилататори, що впливають на тонус периферичних артеріол (наприклад, блокатори повільних кальцієвих каналів групи дигидроперидинов і постсинаптичні блокатори a-рецепторів, та й комбінація нітратів з артериолярной вазодилататорами) можуть бути ефективним засобом поліпшення гемодинаміки та клінічного стану у пацієнтівз органічної мітральної регургітацією. Але подібне поліпшення відзначалося при відносно короткому (тижня) курсі терапії. Відомо, що при тривалому застосуванні вазодилататори можуть підвищувати активність нейрогормональних систем, що грають роль у розвитку та прогресуванні ХСН і негативному прогнозі хворих, в тому числі з НМК. Причому парадокс може полягати в тому, що найбільш ефективні з точки зору гемодинаміки периферичні вазодилататори притривалому застосуванні можуть у максимальному ступені активувати симпатико-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостерон системи і, отже, максимально погіршувати прогноз (рис. 5). Теоретичний і практичний сенс призначення периферичних вазодилататорів закладений в їх гемодинамическом дії, відбитому в правій частині схеми. Зниження посленагрузки і опору на шляхах відтоку з ЛШ веде до зростання ефективного серцевого викиду і одночасного зниження обсягуклапанної регургітації (ОКР), про що досить докладно йшлося вище. Крім того, знижуються енерговитрати і загибель кардіоміоцитів (в результаті як некрозу, так і апоптозу). В результаті сповільнюється розвиток симптомів ХСН і поліпшується прогноз хворих. Потрібно зазначити, що гемодинамічну дію швидко виявляється і швидко зникає після відміни вазодилататорів.

Однак чим сильніше гемодинамічний відповідь на застосуваннявазодилататора, тим більше знижується артеріальний тиск, у відповідь на що відбувається компенсаторна хронічна гіперактивація нейрогуморальних систем. Цей нейрогуморальний відповідь (показано в лівій частині схеми) розвивається поступово, але носить характер довгострокового. Простий скасуванням судинорозширювального препарату не вдається розірвати порочне коло гіперактивації нейрогормонів, що загрожує зростанням витрат енергії кардіоміоцитів, ремоделюванням серця, загибеллюскорочувального міокарда, розвитком ХСН і смертю хворих.

Для оцінки ефективності тривалого лікування хворих з РНМК периферичними вазодилататорами була простежена доля 192 хворих (90 отримували вазодилататори і 102 не отримували) протягом 6 років. Результати представлені на рис. 6. Як видно на малюнку, криві дожиття йдуть паралельно лише протягом перших 3 міс, а потім починають розходитися, причому не на користь вазодилататорів. За 6 міс у групіхворих, що лікувалися вазодилататорами, залишилося в живих 278% хворих проти 50% в групі не отримували судинорозширювальні засоби. Ці відмінності високодостоверним (P = 0006). Таким чином, можна констатувати, що периферичні вазодилататори, що впливають на тонус артеріол, можуть бути ефективним засобом поліпшення гемодинаміки у хворих з РНМК, особливо в період підготовки до оперативного лікування. Однак те, що добре і ефективнопри курсовому лікуванні, не трансформується в поліпшення прогнозу при тривалій терапії. Тривале лікування вазодилататорами пацієнтів з пороками серця і мітральної регургітацією супроводжується погіршенням прогнозу хворих і не може бути рекомендовано.

Хворі з ОНМК і периферичні вазодилататори

Як уже говорилося, у хворих з відносною НМК на грунті ДКМП і ІХС ефективність вазодилататорів в поліпшенні гемодинаміки виявилася менш вираженою в порівнянні з підгрупою пацієнтів з пороками серця. Для оцінки ефективності тривалого застосування вазодилататорів в цій підгрупі проаналізована доля 488 хворих, 326 з яких отримували вазодилататори і 162 не отримували. Як видно на рис. 7 криві йдуть паралельно практично протягом 4 років і лише потімнамічається тенденція до погіршення прогнозу в групі лікування. У підсумку після 6 років спостереження в групі лікування залишилося в живих 331% хворих, тоді як в групі без лікування - 383% (відмінності недостовірні). Таким чином, в групі хворих з вторинною (відносної) митральной регургитацией вазодилататори при тривалому застосуванні не роблять істотного впливу на прогноз.

Інтерес представляє іроздільний аналіз залежно від характеру захворювання, що призвів до розвитку МН.

У хворих з ДКМП (усього спостерігалося 192 хворих, 96 з яких отримували судинорозширювальні засоби, а 96 - ні) прогноз при лікуванні периферичними вазодилататорами мав тенденцію до погіршення (рис. 8). Правда, протягом першого року криві йдуть паралельно, потім протягом ще двох років їх розбіжність помірно і тільки при дуже тривалому спостереженні виявляється погіршеннявиживаності при прийомі периферичних вазодилататорів. Через 6 років спостереження в живих залишалися 24% хворих в групі вазодилататоров і 417% в групі без застосування судинорозширювальних препаратів, але зміни недостовірні (P = 0097). Можна констатувати, що у хворих з ДКМП і митральной регургитацией тривале лікування вазодилататорами може негативно впливати на прогноз, але це негативний вплив проявляється лише через кілька років лікуванняі протягом 6-річного періоду спостереження не досягає достовірності.

Аналіз тривалого застосування вазодилататорів у хворих з ІХС та ОНМК представлений на рис. 9. Всього проаналізовано доля 296 пацієнтів, 230 з яких тривало лікувалися вазодилататорами, а 66 - ні. Як видно, криві дожиття йдуть практично паралельно і ніяких достовірних змін виживаності хворих з ІХС та ОНМК залежно від тривалогозастосування вазодилататорів не виявляється. Через 6 років в живих залишалися 37% хворих, що лікувалися вазодилататорами, і 333% не отримували судинорозширювальні препарати.

Отже, можна зробити висновки:

1) короткочасне (кілька тижнів) застосування вазодилататорів, що впливають на тонус артеріол, може бути ефективним способом поліпшення гемодинаміки і підготовки хворих з РНМК дооперативному лікуванню, але тривале лікування вазодилататорами погіршує прогноз цих пацієнтів;

2) периферичні вазодилататори зі збалансованим впливом на обидва коліна судинного русла можуть трохи поліпшувати гемодинаміку у хворих з ДКМП і ОНМК, хоча при тривалому лікуванні намічається тенденція до погіршення прогнозу;

3) у хворих з ІХС (зокрема, після перенесеного інфаркту міокарда) короткочасне лікування вазодилататорами, що знижують тонус артеріол і венул, із мінімальним впливом на гемодинаміку, хоча при тривалому лікуванні вазодилататори не міняють прогноз цієї групи хворих.

Іншими словами, практика підтвердила теоретичні припущення про те, що в тих випадках, коли вазодилататоридозволяють добиватися гемодинамічного поліпшення при курсовому лікуванні, вони максимально погіршують прогноз при тривалому застосуванні.

При РНМК відзначаються хороший гемодинамічний ефект через 4 тижні і достовірне погіршення прогнозу при тривалому лікуванні, причому тенденція до зростання смертності проявляється вже через 3 місяці лікування.

При ДКМП іОНМК відбувається помірне поліпшення гемодинаміки при застосуванні селективних постсинаптичних a-блокаторів через 4 тижні і тенденція до погіршення прогнозу, що виявляється через рік лікування.

У хворих з ІХС та ОНМК відзначаються мінімальне поліпшення гемодинаміки при курсовому лікуванні вазодилататорами і відсутність їх впливу на прогноз при тривалому лікуванні.

Виходячи з цього, лікар може індивідуально підібратилікувальний режим для хворого з НМК, хоча універсальним є правило, що тривале застосування периферичних вазодилататорів не може поліпшити прогноз жодної з груп пацієнтів з митральной регургитацией, незалежно від характеру захворювання, що призвів до розвитку НМК.

Прогноз хворих із НМК різної етіології та інгібітори АПФ

Інгібітори АПФне мають здатність давати швидкий гемодинамічний ефект і не можуть реально зменшувати ступінь мітральної регургітації. Однак, як показало обговорення дії "прямих" вазодилататоров, безпосереднє позитивне гемодинамічну дію не є гарантією поліпшення прогнозу при тривалому лікуванні.

Аналіз впливу інгібіторів АПФ на 6-річну виживаність хворих з РНМК проводився у 203 пацієнтів, з яких 41 одержував тривале лікування інгібіторами АПФ (каптоприл, еналаприл). Як видно на рис. 10 в перші 2 роки спостереження відзначалася деяка тенденція до кращої виживаності хворих, які отримували інгібітори АПФ, яка потім нівелювалася. Через 6 років в групі хворих, що лікувалися інгібіторами АПФ, в живих залишилися 488% проти 377% в групі без інгібіторів, однак ці відмінності були недостовірними.

У групі хворих з ГПМК вплив інгібіторів АПФ на прогноз вивчалося у 508 хворих, з яких 235 одержували, а 273 не отримували інгібітори АПФ (рис. 11). В цьому випадку криві досить рано і високовірогідним розходяться на користь інгібіторів АПФ. Після 6 років спостереження в живих залишилося 472% хворих в групі інгібіторів АПФ і практично вдвічі менше - 256% - серед тих, кому не призначалися каптоприл або еналаприл.

Роздільний аналіз показав, що. максимальний позитивний ефект інгібіторів АПФ відзначається в групі хворих з ДКМП і НМК (Рис. 12). Проналізірована доля 202 пацієнтів, з яких 93 отримували тривалу терапію інгібіторами АПФ. Розбіжність кривих дожиття на користь інгібіторів АПФ відзначалося починаючи з 3-го місяця лікування. Після 6 років у живих залишалися 516% хворих з ГПМК на грунті ДКМП, що лікувалися каптоприлом та еналаприлом, і лише 193% хворих, які не отримували інгібітори АПФ, причому різниця була високодостоверное.

У найбільш проблемній групі хворих з ІХС, що супроводжувалася приєднанням митральной регургитации, проаналізована виживаність 306 хворих, з яких тривале лікування інгібіторами АПФ отримували 142 пацієнта. Після першого року спостерігається виразна тенденція до розбіжності кривих дожиття на користь групи хворих, що лікувалися інгібіторами АПФ. У результаті 6-річного спостереження смертність в групі пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, склала 556%, а серед тих, хто не одержував лікування каптоприлом або еналаприлом, - 701%, хоча ці відмінності не були статистично достовірними (Р = 0105) (рис. 13).

Таким чином, тривале лікування інгібіторами АПФ хворих з НМК не погіршує прогноз. Більше того, пацієнтам з ОНМК (особливо на грунті ДКМП) інгібітори АПФ продовжують життя. У хворих з РНМК і ИБС, ускладненої вторинної митральной регургитацией, є тенденція до поліпшення прогнозу при тривалому призначенні каптоприлу або еналаприлу.

Висновок

(Ключові моменти)

* НМК більш ніж у половині випадків є наслідком не первинного ураження (пороку) клапана, а захворювань з ураженням ЛШ і подклапанного апарату (ІХС, ДКМП).

* Обсяг митральной регургитации може досягати половини загального серцевого викиду, що вимагає специфічного впливу на гемодинаміку і перерозподілу кровотоку.

* Прогноз хворих із НМК несприятливий, особливо при приєднанні симптомів ХСН, коли річна смертність сягає 28%.

* При РНМК курсове використання вазодилататоров, що впливають на артеріолярное коліно судинного русла (блокатори повільних кальцієвих каналів групи дигидроперидинов і постсинаптичні блокатори a-рецепторів), дозволяє поліпшувати гемодинаміку, знижувати ступінь мітральної регургітації і досягати клінічного поліпшення.

* На жаль, ні периферичні вазодилататори, ні інгібітори АПФ не поліпшують прогноз хворих з РНМК. Це диктує необхідність активної тактики щодо цієї категорії хворих - призначення вазодилататоров, що знижують посленагрузку, і хірургічного лікування.

* При ОНМК на грунті ДКМП використання вазодилататоров, що впливають на обидва коліна судинного русла (постсинаптичні блокатори a-рецепторів), дозволяє поліпшувати гемодинаміку і на 1/3 знижувати обсяг митральной регургитации.

* Підс