Чл.-кор. РАМН, професор Є.Є. Гогін Урядовий медичний центр,Москва
Перикардити є проявом або ускладненням багатьох захворювань, включаючи інфекційні захворювання, пневмонії, ішемічну хворобу серця (ІХС) і некоронарогенних хвороби міокарда, системні захворювання сполучної тканини, пухлини і алергічні процеси. В деяких випадках перикардит може бути основним проявом хвороби, як такої.
Особливості діагностики перикардитів
Розвиток інструментальних методів діагностики істотно підвищили можливості діагностики перикардитів. Деякі прийоми фізикального встановлення ознак хвороби, які свого часу допомагали розпізнавати перикардити, втратили своє значення. Особливо велику роль стала грати у верифікації змін з боку перикарда ехокардіографія(ЕхоКГ). Проте можливості інструментального обстеження жодним чином не повинні витіснити класичні методи діагностики перикардитів вони тільки корисно доповнюють їх, іноді випереджаючи клінічне виявлення хвороби і зміщуючи діагностичні судження в потрібну площину. Так, непередбачене виявлення при ЕхоКГ шару рідини в перикарді ставить питання про природу випоту, сама наявність якого так непросто було встановити всього 20 років тому. У той же часнеправильне трактування інструментальних даних не тільки ускладнює встановлення етіологічного діагнозу, але й породжує значне число помилок, які негативно позначаються на перебігу хвороби і виборі лікувальної тактики.
Інша причина, що дозволяє ставити проблему діагностики перикардитів стосовно сучасного етапу її завдань і можливостей, зміна в останні десятиліття структури хвороб серця і власнеперикарда, зменшення питомої ваги інфекційних (особливо гнійних) перикардитів та прогресуюче збільшення числа алергічних, аутоімунних, онкологічних уражень серцевої сорочки.
Серйозно змінилася ступінь зацікавленості хірургів, з одного боку, у визначенні показань до оперативного лікування пацієнтів із захворюваннями серця і судин і, з іншого боку, в своєчасному встановленні перикардитівпісля кардіохірургічних втручань. Розширення технічних можливостей хірургії і збільшення числа кардіохірургічних втручань вимагає все більш надійної і точної характеристики хвороб перикарда.
Первинна діагностика сухого перикардиту
Скарги хворих сухим перикардитом зазвичай пов'язані з відчуттям тупий одноманітною болюліворуч від грудини. Біль при перикардиті має більш поступовий початок, одноманітна, триває протягом декількох годин, не знімається нітрогліцерином, тимчасово слабшає при застосуванні ненаркотичних анальгетиків. Можливі скарги на серцебиття, задишку, сухий кашель, загальне нездужання, озноб, які зближують картину захворювання з симптоматикою сухого плевриту. Характерна залежність болювід дихання, рухів, зміни положення тіла. Хворий не може зробити глибокого вдиху, дихає поверхнево і часто.
Велике діагностичне значення має шум тертя перикарда , Який у хворих, які перебувають під лікарським наглядом, дозволяє встановлювати навіть безбольової форми перикардиту. На висоті болю шум тертя буває ніжним, обмеженим по протягу, важковідмінним від короткого систолічного шуму. При збільшенні фібринозних накладень на листках перикарда шум стає грубим, чути над всією зоною абсолютної тупості серця. Він може бути двох-або трифазним, так як виникає навіть при систоле передсердь і у фазу швидкої діастоли. Всі компоненти такого шуму за характером і силі подібні, його порівнюють з ритмом паровоза. Шум тертя завжди обмежений зоною абсолютної тупості серця або локалізується в якійсь її частині.Відмітна ознака перикардіального шуму його погана провідність, він вмирає там, де народився.
Коли при гострому перикардиті в запальний процес втягуються субепікардіально шари міокарда, це знаходить відображення в зміни ЕКГ . Ранньою ознакою гострого перикардиту служить конкордантності підйом сегмента ST, за 1-2 дня охоплює всі стандартні відведення(Найбільший підйом відзначають в II відведенні). Сегмент ST плавно переходить у високий позитивний зубець Т. Через 1-2 дні інтервал ST опускається нижче ізоелектричної лінії, стає опуклим догори, потім протягом декількох днів повертається до ізоелектричної лінії, незважаючи на триваючий запальний процес у перикарді. Позитивний і навіть кілька збільшений на ранніх стадіях перикардиту зубець Т потім ущільнюється і через 10-15 днів стаєнегативним або двофазним в тих відведеннях, в яких відбувалася динаміка сегмента ST.
Залежно від етіології сухого перикардиту в одних випадках відзначають швидку позитивну динаміку процесу, шум тертя вислуховується лише кілька годин (епістенокардіческій), в інших протягом перикардиту стає затяжним або рецидивуючим, в третіх відбувається трансформація в випотной перикардит.
Ексудативний перикардит
Ексудативний перикардит означає тотальне залучення в запальний процес серцевої сорочки . Рідкий випіт може накопичуватися після стадії сухого перикардиту або, минаючи її, при бурхливо починаються тотальних перикардитах (алергічні) і при первинно-хронічних холодних (туберкульозні,пухлинні).
При повільному накопиченні рідини поступово збільшується обсяг околосердечной сумки, заповнюються перикардіальні кишені, розтягується зовнішній листок перикарда, внутрішньоперикардіальний тиск іноді не підвищується навіть при великих випотах (до 2-3 л).
При великих випотах перкуторно визначають розширення серцево-перикардіальної тупості у всі сторони.Межі тупості змінюються залежно від положення тіла хворого: коли він встає, зона притуплення в другому і третьому межреберьях скорочується на 2-4 см з кожного боку (зміщується медіально), а тупість в нижніх межреберьях на стільки ж розширюється. Тому, відзначивши межі тупості серця, коли хворий лежить на спині, повторюють дослідження в положенні стоячи. Абсолютна тупість в нижніх відділах впритул підступає до кордонів відносної, виникає різкий перехід дотимпаниту над стиснуті легким.
Тони серця навіть при накопиченні в околосердечной сумці великого випоту нерідко залишаються чіткими і добре чутними, але тільки досередини від верхівкового поштовху.
Рентгенолог може запідозрити наявність рідини в перикарді на підставі збільшення розмірів серцевої тіні. Однак оскільки збільшення тіні серця може відбутися також внаслідок йогодилатації, одного встановлення збільшення серцевої тіні недостатньо для вирішення питання про накопичення рідини в перикарді. Складність полягає в тому, що рентгенологічно за тінню наповненого рідиною перикардіального мішка не помітна тінь самого серця.
Рано рентгенологічним ознакою накопичення ексудату в серцевій сорочці є не стільки збільшення розмірів, скільки змінасилуету серцевої тіні .
Трикутна форма тіні виникає при тривало існуючих хронічних перикардіальних випотах у зв'язку з втратою еластичності зовнішнім листком перикарда. Куляста форма тіні говорить на користь більш свіжого і збільшується в об'ємі випоту. Характерна ознака ексудативного перикардиту ослаблення пульсації контуру тіні .Пульсація аорти залишається чіткою. При рецидивуючому перебігу процесу з утворенням спайок рентгенологічно може виявлятися зубчатість серцевих контурів.
Можливості ранньої діагностики гострих перикардитів зросли з широким використанням ЕхоКГ. Шар рідини спереду і ззаду від контуру серця впевнено візуалізується у вигляді ехо-негативного простору. Нерідко відзначається також ущільнення листків перикарда інеоднорідні тіні фібринозних відкладень, а при великих випотах характерні коливання серця всередині розтягнутого перикардіального мішка залежно від дихальних фаз.
Ехокардіографічні гіпердіагностика перикардіального випоту спостерігається при лівосторонньому плевральному випоті, в осіб з гігантським лівим передсердям при вираженому мітральному стенозі, коли утворюється дубликатура лівого передсердя за лівим шлуночком,при виражених жирових відкладеннях біля серця, при локації просвіту великих судин.
Тампонада серця
При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда розвивається тампонада серця, виникає тахікардія, наповнення пульсу зменшується.
Застійних явищ в легенях прицьому не буває через перешкоди кровонаповненню правого серця. Наявність застійних хрипів у легенях суперечить діагнозу тампонади серця. Ліве серце на вдиху порожніє, наповнення пульсу знижується. Цей феномен отримав назву парадоксального пульсу . Парадоксальний характер пульсу має вирішальне діагностичне значення.
ЕхоКГ підтверджуєтампонаду серця зменшенням розмірів його порожнин, переповненням печінкових вен, іноді пролапсом стулок мітрального клапана (зникають після розвантажувальної пункції). До ЕхоКГ-ознаками тампонади серця відносять також прогинання стінки правого шлуночка, його діастолічний колапс: стінка правого шлуночка притискається до міжшлуночкової перегородки в діастолу. На вдиху може виявлятися збільшення розмірів правогошлуночка і зменшення розмірів лівого шлуночка, на видиху мають місце зворотні явища відбуваються збільшення розмірів лівого шлуночка і зменшення розмірів правого шлуночка ЕхоКГ-еквівалент парадоксального пульсу.
Допплерографічеськоє дослідження дозволяє судити про збільшення тиску в правому передсерді і правому шлуночку і тиску наповнення правого шлуночка (іноді рівного левожелудочковому тиску наповнення).
Однак ЕхоКГ-ознаки тампонади не настільки інформативні, як клінічні симптоми, особливо при негативному висновку. Чим вище внутрішньоперикардіальний тиск, тим більше показники венозного тиску, набухають периферичні і шийні вени. Збільшується і стає хворобливою при пальпації печінка, особливо її ліва частка. Оскільки в певних положеннях басейн верхньої порожнистої вени частково розвантажується, хворийз наростаючою тампонадою серця приймає характерне положення в ліжку. Зазвичай він сидить, тулуб нахилено вперед, чолом спирається на подушку (поза Брейтман), або застигає в позі глибокого поклону. Виникають болісні напади слабкості з малим, ледь відчутним пульсом, хворий відчуває почуття страху смерті. Шкіра покрита холодним липким потом, ціаноз наростає, кінцівки холодні, періодами порушується свідомість. Виникають життєві показання до пункції перикарда.Чим швидше розвивається тампонада, тим небезпечніше зволікання, іноді рахунок іде не на дні, а на години або хвилини.
Випіт в перикард і випотной перикардит
Ехокардіографія дозволяє встановлювати ініціальні форми перикардиту, раніше недоступні для діагностики. Ці невеликі, звичайно спонтанно проходять випоти жоднимчином не слід ідентифікувати з ексудативним перикардитом (як іноді описують в ЕхоКГ ув'язненні): часто це незапальний випіт (гідроперикард) або ініціальна форма катарального процесу. Стало очевидним, що сухий перикардит не є початковою формою перикардиту. Його розвиток свідчить про перехід запального процесу з катарального в крупозний з надходженням в ексудат фібриногену і випаданням фібрину при зберігається ефективномувідсмоктуванні рідких фракцій через лімфатичні судини.
Ехокардіографія виявляють збільшення кількості внутрішньоперикардіальний рідини до 100 і навіть 500 мл. При цілеспрямованому обстеженні хворих з гострим інфарктом міокарда випіт вдається виявити в 1/3 випадків протягом першого тижня захворювання значно частіше, ніж виникають ознаки сухого епістенокардіческій перикардиту.
До виникнення гідроперикарда можуть приводити загальні або місцеві причини. До загальних відносять захворювання, що порушують онкотичного властивості крові і проникність судинних мембран, серцеву недостатність, гидремической, кахетіческіе, марантическим стану. Вони, як правило, призводять до скупчення транссудату також в інших серозних порожнинах і до анасарке. При важких формах мікседеми в перикардімайже завжди утворюється випіт. Зазвичай він невеликий. Описано залучення перикарда в процес при анкілозуючому спондилоартриті, системний червоний вовчак, синдромі Рейтера, при ревматоїдному артриті.
Болей в ділянці серця і шуму тертя при гідроперікарде зазвичай не буває, але іноді вислуховується шум торкання, схожий з коротким легким тертям.
Пункція перикарда
Завершальним діагностичним і високоефективним лікувальним заходом в клініці випітним перикардитів залишається пункція. Вона дозволяє провести цитологічне дослідження, поставити бактеріологічні, імунологічні і біохімічні проби.
За характером отриманого вмісту встановлюють гідроперикард,холестериновий перикардит, хілоперікард, виявляють супурацію випоту (Початок гнійного запалення).
Показання до пункції перикарда : Тампонада серця (життєві показання, пункцію проводять терміново); гнійний характер процесу і затягується розсмоктування ексудату (лікувально-діагностична); випотной перикардит, природа якогопотребує уточнення або верифікації (діагностична).
Запропоновано декілька шляхів введення голки (троакара або катетера зі стилетом). В даний час зберегли своє значення тільки два: 1) в кутку між хрящем VII ребра і мечовидним відростком ліворуч від нього (по Ларрі) або донизу від мечоподібного відростка (по Марфану), 2) на 2-3 см досередини від лівої межі абсолютної тупості в п'ятому чи шостому міжребер'ї (по Куршману),якщо чітко визначається верхівковий поштовх медіальніше і вище цієї точки.
Доцільно ввести через голку струну, а потім по ній катетер. Це дозволяє не тільки повністю осушити порожнину перикарда, ввести в неї кисень, але й залишити катетер в порожнині на 72 години для подальших маніпуляцій (тільки при пункції нижніми доступами!).
Категорично протипоказані пункціїчерез міжреберні проміжки, чим би вони не вироблялися, навіть під контролем УЗД.
Етіологічна діагностика гострих перикардитів
Хоча виявлення навіть ініціальних форм перикардитів істотно спростилося за рахунок впровадження інструментальних методів обстеження пацієнтів, етіологічна їх діагностика залишається складною, а в багатьох випадкахтільки імовірною.
Неспецифічні кокові перикардити впевнено діагностують при гнійному випоті, за переважанням в випоті нейтрофілів, за даними бактеріального посіву. В інших випадках діагноз встановлюють імовірно на підставі розвитку перикардиту у зв'язку з гострою пневмонією або як ускладнення сепсису , Інфекційного ендокардиту , Або медіастиніту.
Специфічні бактеріальні перикардити розпізнають за загальним симптомокомплексу захворювання, вони завжди важкі для етіологічної діагностики при ізольованому ураженні перикарда. Між тим у ряді випадків з усіх серозних оболонок уражається одне перикард.
Туберкульозний перикардит виникає частіше в осіб з гіперергіческім туберкульозним процесом іншої локалізації або у перенесли туберкульоз в минулому. Біль в області серця рідкісна. Спостерігаються субфебрильна температура, пітливість вночі, сухий кашель. Перебіг хвороби тривале і торпідний,внутрішньоперикардіальну випіт може бути великим без розвитку тампонади. Іноді випіт стабільно зберігається роками, майже не супроводжуючись підвищеннями температури і запальними змінами з боку крові (холодна течія). Міокард не втягується у процес, і ЕКГ-зміни не виникають. Надають значення високим туберкуліновим пробам. У пізні терміни рентгенологічно вдається виявити ділянки звапнення.
Важко ічасто несприятливо протікає туберкульоз перикарда одна з форм органного туберкульозу: висока температура, лейкоцитоз , Нічні поти, швидке накопичення ексудату в порожнині перикарда, втрата маси тіла. Процес навіть при активному лікуванні нерідко вже через 15-2 місяці призводить до констрикции і вимагає тоді невідкладного проведення перикардектомії.
Вірусні перикардити ускладнення вірусної інфекції, хоча порівняно недавно припускали вірусне походження значного числа гострих доброякісних перикардитів, ідентифікованих в даний час переважно, як алергічні та аутоімунні. Вірусну етіологію перикардиту припускають, коли захворювання починається з. фарингіту , риніту ,герпесу, вогнищевою або інтерстиціальної пневмонії, або герпангіни, міалгії, плевриту, серозного менінгіту (ЕСНО-вірус, вірус Коксакі). Найбільш кардіотропних проявляє себе Коксакі-III. Викликається цим штамом міоперікардіт небезпечний важким перебігом міокардиту , Перикардит при цій інфекції завжди протікає разом з міокардитом. Інфекційний мононуклеоз , Що протікає із залученням перикарда,розпізнають по збільшенню лімфатичних вузлів, печінки і селезінки, поліморфної розеолезной висипу, характерні лейкопенія, мононуклеарная реакція крові. Перебіг іноді рецидивуючий.
Припустити ревматичну етіологію перикардиту можна на підставі супутнього міокардиту, поліартриту та інших клінічних проявів ревматизму, подовження інтервалу РQ на ЕКГ, підвищеннягіалуронідазною активності сироватки, збільшення вмісту g-глобулінів та імуноглобулінів, високого титру антистрептолизина.
У пору високої захворюваності ревматизмом ознаки перикардиту з'являлися зазвичай на 1-2 тижні суглобової атаки, при рецидивах поліартриту на 3-4 тижні. При кардіальної формі ревматизму перикардит розвивається з перших днів клінічних проявів хвороби. Залучення перикарда при ревмокардитпозначає високий ступінь активності процесу і дає підставу діагностувати її III ступінь (панкардит). Сухий перикардит зустрічається при ревматизмі втричі частіше, ніж ексудативний. Великі перикардіальні випоти представляють виняток, тампонада серця у дорослих майже ніколи не розвивається. Збільшення меж тупості обумовлено не тільки накопиченням випоту, але і дилатацією самого серця. Випотной перикардит при ревматизмі служить несприятливимпрогностичною ознакою, особливо якщо випіт стає геморагічним.
Ревматизм одна з найчастіших причин внутрішньоперикардіальну зрощень. Про ревматичної етіології адгезивного перикардиту судять не тільки по анамнезу, а й по наявності у хворого ревматичного пороку серця.
Алергічні перикардити характеризуються гострим початком з різким болем в області серця і схильністю до рецидивів, виникають через деякий термін після впливу дозволяє фактора (введення сироватки або алергізуючої ліки). Протікають зазвичай у формі миоперикардита з утворенням серофібрінозного випоту, шкірними висипаннями та іншими проявами лікарської хвороби або алергічного стану.
Аутоагресивні (альтерогенние) перикардити пов'язані з різними ушкодженнями серцевої сорочки: постінфарктний, посткоміссуротомний, постперікардотомний.
Найбільш часто постінфарктний синдром ( Синдром Дресслера ) З чіткими, іноді бурхливими проявами виникає на 3-му тижні гострого інфаркту міокарда, коли виявляється найбільш високий титр циркулюючих антитіл до антигенів міокарда. Постінфарктний синдром може вперше сформуватися в широкому часовому діапазоні від 10 днів до 2 років після інфаркту в залежності від характеру перебігу ІХС і ряду привхідних факторів, а при повторному інфаркті виникає часто з перших днів гострого коронарного синдрому.
Аналогічні патогенетичні механізми і подібне клінічний перебіг мають посткоміссуротомний, постперікардотомний, посттравматичний синдроми. Всі ці варіанти аутоімунних перикардитів можуть протікати з одночасним плевритом і вогнищевою пневмонією, з високою температурою протягом декількох днів. При рецидивах альтерогенние синдрому у хворих може бути відсутнім центральний його клінічний ознака шум тертя перикарда, якщо відбулася облітерація серцевої сорочки. У цих випадках про активізацію процесу говорять біль, зміни ЕКГ і інші ознаки рецидиву постінфарктного (або постперікардотомний) синдрому, в тому числі процеси внесердечной локалізації вогнищева пневмонія, плеврит , артрит. У крові виявляють еозинофілію, випіт теж містить багато еозинофілів, стерильний. Ефективне лікування кортикостероїдними препаратми (діагностика ех juvantibus).
Вовчаковий перикардит розвивається частіше у молодих жінок, протікає у вигляді сухого, ексудативного (частіше геморагічного) або адгезивного процесу. Як правило, одночасно відзначаються плеврит і пневмоніт. Іноді перкарді виникає раніше за інших проявів системного захворювання, починається гостро, характеризується затятим рецидивуючим перебігом.
Уремічний перикардит буває сухим, серофібрінозним або геморагічним, протікає малосимптомний, не супроводжується болем в області серця. Виявляють його по шуму тертя перикарда, який вважали похоронним дзвоном брайтіков. Проведення планового гемодіалізу позбавляє уремічний перикардит похмурого прогностичного значення, але він перетворився в критерій невідкладності проведення гемодіалізу.
Причиною перикардиту може стати місцева променева травма , Зокрема, при гамма-або рентгенотерапії на область середостіння в дозах 25-40 Гр при пухлинних процесах. Виникає непросте завдання диференціальної діагностики пухлинного (рецидив) і пострадіаційної перикардиту. Останній нерідко буває відстрочений на 1-5 років після опромінення, приймає форму сухого рецидивуючого ексудативного або констриктивного перикардиту.
Перикардит на грунті пухлин зазвичай буває геморагічним, але в 50% випадків при першій пункції виявляють не пофарбований кров'ю випіт, він стає геморагічним пізніше. У порожнині скупчується велика кількість випоту. В ексудаті при раковому перикардиті нерідко до 90% лейкоцитів складають лімфоцити, виявляють конгломерати пухлинних клітин. Високої інформативністю має цитологічне дослідження.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.