Ванюков Дмитро Анатолійович
З Аведе терапевтичним відділенням. В оенний санаторій СибВО «Ельцовка»

«Лікарповинен спостерігати, така ж чи сеча у хворого, як у здорової, і чим менше подібність, тим більше важка хвороба »

Гіппократ «Афоризми» (460-377 рр До н.е.).

Поряд з ОАК, калом на яйця глистів, реакцією Вассермана, дослідженням крові на ВІЛ, вимірюванням артеріального тиску і записом ЕКГ, R-графії органів грудної клітини загальний аналіз сечі включено до переліку обов'язкових досліджень, який слідпроводити всім первинно звернулися хворим незалежно від передбачуваного діагнозу.

Для дослідження збирають всю порцію ранкової сили в абсолютно чисту і суху посуд після ретельного туалету статевих органів. Без зміни свого клітинного складу сеча може стояти в холодному місці не більше 15 годин!

А. Фізичні властивості

1. Кількість

Кількістьранкової сечі (зазвичай 150-200 мл). не дає уявлення про добовому діурезі. Вимірюють обсяг ранкової сили для інтерпретації її відносної щільності.

2. Колір

У нормі колір сечі жовтий і залежить від концентрації розчинених у сечі речовин. При поліурії розведення більше, тому сеча більш світлого забарвлення, при зменшення діурезу - насичено-жовтого відтінку.

Забарвлення змінюється при прийомілікарських препаратів (саліцилати та ін) або вживанні деяких харчових продуктів (буряка, чорниці).

Патологічно змінена забарвлення сечі буває при гематурії (вид м'ясних помиїв), білірубінемією (колір пива), при гемоглобін-або міоглобінурія (чорний колір), при лейкоцитурії (молочно-білий колір).

3. Прозорість

У нормі свежепущенная сеча зовсім прозора. Якщо в момент виділення сечавиявляється каламутною, то це обумовлено наявністю в ній великої кількість клітинних утворень, солей, слизу, бактерій, жиру.

Помутніння сечі може вказувати на мікрогематурії, однак у більшості випадків є ознакою інфекції (Тобто бактеріурії). Візуальна проба може служити в якості попереднього тесту у пацієнтів без симптомів. В ході проведених досліджень виявилося, що чутливість візуальної експертизи уріновиє пробстановить 73% (тобто тільки в? випадків в каламутній сечі не виявлялося бактерій).

4. Запах

У нормі запах сечі нерізкий, неспецифічний. При розкладанні сечі бактеріями на повітрі або усередині сечового міхура (у разі Циститу , Раку сечового міхура) з'являється аміачний запах. В результаті гниття сечі, яка містить білок, кров або гній, наприклад, при раку сечового міхура, сеча набуває запах тухлогом'яса. При наявності в сечі кетонових тіл сеча набуває фруктовий запах, що нагадує запах гниючих яблук.

5. Реакція сечі

Коливання рН сечі обумовлені складом харчування: м'ясна дієта обумовлює кислу реакцію сечі, рослинна - лужну. При смешенном харчуванні утворюються головним чином кислі продукти обміну, тому в нормі реакція сечі кисла.

При стоянні сечарозкладається, виділяється аміак і рН зсувається в лужну сторону. Тому реакцію сечі орієнтовно визначають лакмусовим папірцем відразу ж при доставці її в лабораторію, тому що при стоянні вона може змінитися. Лужна реакція сечі занижує показники питомої ваги, в лужної сечі швидко руйнуються лейкоцити.

Лужна реакція сечі характерна для хронічної інфекції сечовивідних шляхів і відзначається при проносах, блювоті. Кислотність сечі збільшується при гарячкових станах, цукровому діабеті, туберкульозі нирок, ниркової недостатності.

6. Відносна щільність сечі (питома вага)

Щільність сечі порівнюється з щільністю води. Визначення відносної щільності відображає функціональну здатність нирок до концентрування і розведення і часто використовується як скринінг-тест при масових оглядах населення.

У нормі ранкова порція сечі повинна мати відносну щільність 1020-1024.

Як оцінювати цифри питомої ваги

Концентраційна функція нирок при оцінці проби Зимницьким вважається помірно зниженою, якщо значення максимальною щільності не піднімаються вище 1020. А зниження максимальної відносної щільності сечі до 1015-1016 розцінюють як значне.

Цифри відносної щільності ранкової сечі, рівні або перевищують 1018 свідчать про збереження концентраційної здатності нирок і виключають необхідність її дослідження за допомогою спеціальних методів. Високі або низькі цифри щільності ранкової сили вимагають з'ясування причин, що зумовили цізміни.

Стан, при якому максимальна відносна щільність сечі в пробі Зимницького менше 1010. характеризується як гіпостенурія. Повне порушення осморегулірующей функції нирок, осмотична концентрація сечі нижче, ніж осмотична концентрація плазми крові, важке ураження канальців нирок. Гіпостенурія виявляєтьсяпри важких тубулоінтерстиціальних нефропатіях, ХНН, нецукровому діабеті.

Відносна щільність сечі менше 1005. у хворого з поліурією означає фактичну відсутність секреції АДГ, яке спостерігається при нейрогенном нецукровому діабеті або у дітей з вродженим нефрогенний нецукровий діабет.

Відносна щільність сечі залежить від молекулярної маси розчинених в ній частинок. Білок, глюкоза підвищують питома вага сечі.Наприклад, цукровий діабет можна запідозрити при цифрах відносної щільності від 1030 і вище на тлі поліурії.

Основні причини зниження питомої ваги сечі

Процес утворення сечі регулюється нирковим концентраційним механізмом і антидиуретическим гормоном (АДГ), Вироблюваним гіпофізом. У присутність АДГ всмоктується більше води і в результатіутворюється невеликий об'єм концентрованої сечі. Відповідно у відсутності АДГ всмоктування води не відбувається і виділяються великі обсяги розведеної сечі.

Три основні групи причин зниження питомої ваги сечі:

• надлишкове споживання води
• нейрогенний нецукровий діабет
• нефрогенний нецукровий діабет

• 1. Надмірнеспоживання води (Полідипсія) загрожує зниженням концентрації солей плазми крові. Щоб захиститися, організм виділяє великі обсяги розведеної сечі. Існує захворювання під назвою мимовільна полідипсія, до якої схильні, як правило, жінки з нестійкою психікою. Провідні ознаки хвороби - поліурія і полідипсія, низька відносна щільність сечі.

  2. Нейрогенний нецукровий діабет - Недостатня секреція адекватногокількості АДГ. Механізм хвороби полягає в нездатності нирок утримувати воду за допомогою концентрації сечі. Якщо хворого позбавити води, що діурез майже не зменшується і при цьому розвивається важка дегідратація.

  Основні причини, що призводять до нейрогенному несахарному діабету:

• Найбільш поширена - пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної області внаслідок травми голови, нейрохірургічного втручання в області гіпофіза абогіпоталамуса. Або пошкодження в результаті пухлини мозку, тромбозів, лейкозу , Амілоїдозу, саркоїдозу , енцефаліту після гострої інфекції та ін
• Прийом етилового спирту супроводжується оборотним придушенням секреції АДГ і короткочасною поліурією. Діурез виникає через 30-60 хвилин після прийому 25 г алкоголю. Обсяг сечі залежить від кількості спирту, прийнятого в одноразової дозі. Безперервне вживання не призводить до стійкого сечовиділенню, незважаючи на існування постійної концентрації спирту в крові.
• Найпоширеніша причина - ідіопатичний нейрогенний нецукровий діабет, найчастіше виявляється у дорослих у молодому віці.

• Більшість основних порушень, що призводять до нейрогенному несахарному діабету, можна визначити по супутнім неврологічним абоендокринологічним порушень (у числі яких цефалгия і порушення полів зору або гипопитуитаризм).

  3. Нефрогенний нецукровий діабет - Зниження концентраційної здатності нирок, незважаючи на нормальний зміст АДГ в крові. Основні причини нефрогенний нецукрового діабету також можна розділити на три великі групи:

• Рідкісні випадки вродженого нефрогенний нецукрового діабету.
• Метаболічні розлади. Синдром Конна (Поєднання поліурії з артеріальною гіпертонією, м'язовою слабкістю і гіпокаліємією). Концентраційна здатність бруньок зменшується при хворобі Конна рано (відносна щільність від 1003 до 1012). Гіперпаратиреоз (Поліурія, м'язова слабкість, гіперкальціємія і нефрокальциноз, остеопороз). Відносна щільність сечі знижується до 1002. Сеча через значний змісту солей кальцію нерідко маєбілий колір.
• Найбільш численну підгрупу серед хворих з нефрогенний нецукровий діабет становлять особи з паренхіматозними захворюваннями нирок (пієлонефрити, різні види нефропатій, інтерстиціальні нефрити, гломерулонефрити).

• Б. Хімічне дослідження сечі

  Білок

  Виділення білка з сечею називається протеинурией. Раніше вживали термін альбумінурія, але потім з'ясувалося, що виділяється не тільки альбумін. Нормальна сеча не містить білок. Хоча насправді є фізіологічна протеїнурія (білки із сечового тракту, або білки з передміхурової залози у чоловіків), але вона не перевищує 150 мг /сут. Така невелика концентрація не виявляють в разових порціях. Тому в нормі в ОАМ неповинно бути білка. Концентрація білка в разовій порції сечі, виражена в грамах на 1 л, не дає уявлення про абсолютний кількості втрачається білка, втрати білка треба вимірювати в добовій сечі (у нормі не більше 150 мг /сут.).

  Розрізняють органічну протеинурию і функціональну:

  Функціональна протеїнурія є непостійною і виникає або при збільшенніпроникності мембран ниркового фільтра, або вповільнення струму крові в клубочках при сильних зовнішніх подразненнях (стрес, лихоманка, фізичні навантаження). Звідси назви функціональних перемежающих протеїнурія - маршова, емоційна, холодова, пальпаторно, ортостатична.

  Не слід розглядати як патологічне явище протеинурию після різних вегетативних кризів, кольок , Інфаркту міокарда, нападу епілепсії ,інсульту або психічного збудження осіб з нестійкою вегетативною нервовою системою. При вживанні з їжею великої кількості білка (наприклад, яєчного) може виникнути аліментарна протеїнурія, яку також можна віднести до патологічних явищами.

  Ці функціональні (доброякісні) протеїнурії не завжди нешкідливі. З тих пір як стали застосовувати біопсію нирок, з'ясувалося, що при безсимптомних функціональних протеїнуріях можна виявити гістологічнізміни нирок, що вказують на наявність гломерулонефриту з мінімальними змінами. У частини хворих протеїнурія спонтанно припиняється, в інших випадках, пізніше розвивається гломерулонефрит.

  Стійка протеїнурія завжди патологічна і зазвичай вказує на захворювання нирок.

  В залежності від місця виникнення розрізняють:

• преренальную протеїнурію, пов'язану з прискореним розпадом білка тканин, вираженим гемолізом
• ренальную, обумовлену патологією нирок, яка може бути розділена на клубочкову і канальцеву.
• • При гломерулонефриті або будь-якому пошкодженні клубочків основним компонентом білка сечі є альбумін, в результаті часто розвивається нефротичний синдром (гіпоальбумінемія, набряки, гіперлпідемія,диспротеинемия).
  • При тубулоинтерстициальном нефриті - ідіопатичному або вторинному (інфекції, ліки) - переважає екскреція не альбуміну, а інших білків. Індикаторні смужки heptaPHAN виявляють тільки альбуміни.
  • Якщо первинного ураження нирок немає, то мова може йти про цукровий діабет (гломерулосклероз Кіммелстіла), застійних явищах серцевого походження, колагенозах з ураженням нирок.
• постренальную, пов'язану з патологією сечовивідних шляхів і найчастіше обумовлену запальної ексудацією. Білок попадає в сечу з сечовивідних та статевих шляхів. Така протеїнурія не перевищує 1 г /л.

  Глюкоза

  У сечі містяться сліди цукру (до 02 г/л-0 3 г /л), але вони не виявляються звичайними якісними пробами. Тому вважається,що в нормі в ОАМ не повинно бути цукру.

  Поява глюкози в сечі (глюкозурія) залежить або від її концентрації в крові або від процесів фільтрації та реабсорбції глюкози в нефроне:

• Підвищення цукру в крові вище 99 ммоль /л викликає появу глюкозурії.
• При нормальному цукрі в крові глюкозурія з'являється в разі порушення процесів реабсорбції - ниркова (ренальная) глюкозурія.Ренальная глюкозурія може бути первинної (Вродженої) або вторинної (Виникає при хронічних гломерулонефритах, нефротичному синдромі, ОПН і ін) Спостерігається дуже рідко.

• Існують якісні та кількісні методи визначення цукру в сечі. В основу якісних реакцій покладені відновлювальні (редукція) властивості глюкози. Тим часом слід знати, щоне кожне речовина, яка дає позитивну редукційну пробу є цукром. Якщо в посуді, куди збирають сечу, перебували цукристі речовини (банку з-під компоту), то в сечі може бути виявлена сахароза. Симулянти можуть додавати в сечу цукрову пудру. При надмірному споживанні фруктів може спостерігатися фруктозурия, пентозурія; в кінці вагітності або після припинення годування грудьми відзначається лактозуріей; після вживання молока, у людей, страждаючих ферментопатією,спостерігається галактозурія і гіпоглікемія. Ці стани помилково можуть прийматися лабораторією за глюкозурія.

  Розрізняють фізіологічну і патологічну ниркову глюкозурія:

• Фізіологічна глюкозурія може спостерігатися при надходження з їжею великої кількості вуглеводів, коли організм тимчасово втрачає здатність засвоювати цукор (аліментарна), після емоційного напруження істресу (емоційна), прийому деяких ліків (кофеїну, кортикостероїдів).
• Патологічні глюкозурії діляться на панкреатогенние (найважливіша з панкреатогенних - діабетична глюкозурія) і непанкреатогенние (спостерігається при подразненні ЦНС, тиреотоксикозі, синдромі Іценко-Кушинга, акромегалії, феохромоцитомі, Патології нирок , Печінки).

• Різноманітність причин глюкозурії ускладнюєдиференціацію. Однак на практиці слід виходити з такого. До тих пір, поки відповідні дослідження не виключать можливість цукрового діабету, будь-який випадок глюкозурії слід розглядати як прояв цієї хвороби. Є глюкозурія, досліджується вміст цукру в крові, якщо воно підвищено, практично може бути поставлений діагноз цукрового діабету. Якщо вміст цукру в крові нормальне, то слід провести тест толерантності до глюкози. При отриманні нормальних результатівТТГ слід встановити природу речовини, що викликала редукцію (глюкоза чи ні?). Якщо виявлена речовина є глюкозою, то має місце ниркова глюкозурія (уроджена або вторинна).

  Для правильної оцінки ступеня вираженості глюкозурії (особливо у хворих з цукровим діабетом) необхідно розраховувати добову втрату глюкози з сечею.

  Можливе використання діагностичних смужок, наприклад,heptaPHAN. Тест специфічний для глюкози, інші цукри не взаємодіють. Реакція не залежить від рН, аскорбінової кислоти і кетонових тел.

  Кетонові тіла

  Кетонові тіла - ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота, за добу. з сечею виділяється 20-50 мг кетонових тіл, які в разових порціях не виявляються. У нормі в ОАМ кетонурія відсутня.

  При виявленні кетонових тіл у сечі можливі два варіанти:

• У сечі поряд з кетоновими тілами виявляється цукор - з упевненістю можна ставити діагноз діабетичного ацидозу, прекоми або коми в залежності від відповідних симптомів.
• У сечі виявляє тільки ацетон, а цукру немає - причиною кетонурія є не діабет. Це може бути: ацидоз, пов'язаний з голодуванням(Внаслідок зменшення спалювання цукру й мобілізації жиру); дієта, багата жирами (кетогенная дієта); відображення ацидозу, пов'язаного з шлунково-кишковими розладами (блювота, діарея), з важкими токсикозами, з отруєнням і гарячковими станами.

• Жовчні пігменти (білірубін)

  З жовчних пігментів в сечі можуть з'являтися білірубін і уробіліноген.

  Білірубін

  Сеча здорових людей містить мінімальну кількість білірубіну, яке не може бути виявлено звичайними якісним пробами, які використовують у практичній медицині. Тому вважається, що в нормі в ОАМ не повинно бути жовчних пігментів.

  Із сечею виділяється лише. прямий білірубін,концентрація якого в нормі в крові незначна (від 0 до 6 мкмоль /л), тому що непрямий білірубін не проходить через нирковий фільтр. Тому білірубінурія спостерігають переважно при ураженнях печінки (печінкові жовтяниці) і порушеннях відтоку жовчі (підпечінковій жовтяниці), коли в крові підвищується прямий (зв'язаний) білірубін. Для гемолітичної жовтяниці (надпечінкова жовтяниця) білірубінемія нехарактерна.

  Уробіліноген

  Уробіліноген утворюється з прямого білірубіну в тонкому кишечнику з білірубіну, що виділився з жовчю.

  Сама по собі позитивна реакція на уробіліноген мало придатна для цілей диференціальної діагностики, тому що може спостерігатися при самих різних ураженнях печінки (гепатит,цироз) і при захворюваннях сусідніх з печінкою органів (при нападі жовчної або ниркової коліки, холециститі, при ентеритах, запорах і т.д.). Але повна відсутність уробіліногену служить достовірною ознакою припинення надходження жовчі в кишечник! Що підтверджує діагноз підпечінкової жовтяниці при ЖКБ.

  В. Мікроскопія осаду сечі

  Осад сечі ділять на організований (елементиорганічного походження - еритроцити, лейкоцити, епітеліальні клітини і циліндри) і неорганізований (елементи неорганічного походження - кристалічні і аморфні солі).

  Гематурія (кров у сечі)

  Із сечею виділяється 2 млн. еритроцитів на добу, Що при дослідженні осаду сечі становить в нормі менш 3 еритроцитів у поле зору для жінок, і 1 еритроцит вполе зору для чоловіків. Все, що вище - це гематурія.

  Виділяють макрогематурія (коли колір сечі змінений) і мікрогематурії (коли колір сечі не змінений, а еритроцити виявляються тільки під мікроскопом).

  У сечовому осаді еритроцити можуть бути незмінені (що містять гемоглобін) і змінені (Позбавлені гемоглобіну, вилужені ). Поява в сечі вилужених еритроцитів має великедіагностичне значення, тому що вони найчастіше мають ниркове походження і зустрічаються при гломерулонефритах, туберкульозі та інших захворюваннях нирок. Свіжі незмінені еритроцити більше характери для ураження сечовивідних шляхів (МКБ, Цистит , Уретрит ).

  Для визначення джерела гематурії застосовують пробу «трьох посудин»: хворий збирає сечу послідовно в три посудини. При кровотечі з уретри гематурія буваєнайбільшою в першій порції (незмінені еритроцити), із сечового міхура - в останній порції (незмінені еритроцити), при інших джерелах кровотечі еритроцити розподіляються рівномірно по всіх трьох порціях.

  Індикаторні смужки heptaPHAN дозволяють розрізнити гематурію і гемоглобинурию.

  Гемоглобинурия обумовлена внутрішньосудинним гемолізом. Клінічно проявляється виділенням сечі чорного кольору, дизурією, нерідко болями у попереку. На відмінувід гематурії при гемоглобинурии еритроцити в осаді сечі відсутні, в сироватці крові підвищений рівень непрямого білірубіну.

  Лейкоцити

  Лейкоцити в сечі здорової людини містяться в невеликій кількості. Норма для чоловіків 0-3 для жінок і дітей 0-6 лейкоцитів у поле зору

  Збільшення числа лейкоцитів у сечі (лейкоцитурія) свідчить про запальних процесах в нирках(Пієлонефрит) або сечовивідних шляхах (цистит, уретрит). Для встановлення джерела лейкоцитурії застосовується трехстаканная проба: Перевага лейкоцитів у першій порції вказує на уретрит або простатит , У третій - на цистит, рівномірний розподіл лейкоцитів у всіх порціях з великою ймовірністю може свідчити про поразку нирок.

  Стерильналейкоцитурия

  Це. наявність лейкоцитурії при відсутності бактеріурії і дизурії. Наприклад, при загостренні хронічного гломерулонефриту в осаді сечі нерідко виявляються до 30-40 в полі зору лейкоцитів. Інші причини стерильною лейкоцитурією: забруднення при зборі сечі, стан після лікування антибіотиками, пухлини сечового міхура, туберкульоз нирок,інтерстиціальний анальгетический нефрит.

  Антимікробна терапія не потрібна.

  Уретральний синдром

  Це прискорене, хворобливе сечовипускання і лейкоцитурия за відсутності бактеріурії. Зустрічається переважно в жінок. У 30-40% випадків у жінок з симптомами інфекції сечових шляхів не вдається виявити бактериурию. Причини негативногорезультату в тому, що справжнім збудником даного стану, як правило, є анаеробні бактерії, уреаплазма , Хламідії, гонокок, віруси. А всі вони вимагають посіву на. спеціальні середовища.

  Лікування: якщо збудник не виявлено пропонується доксициклін по 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів, азитроміцин 1 г одноразово.

  Епітеліальні клітини

  У сечовому осаді практично завжди зустрічаються клітини епітелію. У нормі в ОАМ не більше 10 штук в поле зору.

  Епітеліальні клітини мають різне походження. Клітини плоского епітелію потрапляють в сечу з піхви, уретри і особливого діагностичного значення не мають. Клітини перехідного епітелію вистилають слизову оболонку сечового міхура, сечоводів, мисок, великих проток передміхурової залози. Поява в сечі великої кількості клітин цього епітелію може спостерігатися при запаленні цих органів, при МКБ і новоутвореннях сечовивідних шляхів. Клітини ниркового епітелію виявляються при ураженнях паренхіми нирок, інтоксикаціях, пропасних, інфекційних захворюваннях, розладах кровообігу.

  Циліндри

  Циліндр - це білок, що згорнувся в просвіті ниркових канальців і включає до складу свого матриксу будь-який вміст просвіту канальців. Циліндри приймають форму самих канальцев (зліпок циліндричної форми).

  У сечі здорової людини за добу. можуть бути виявлені одиничні циліндри в поле зору мікроскопа. У нормі в ОАМ циліндрів немає.

  Циліндрурія є симптомом ураження нирок. Вид циліндрів особливого діагностичного значення не має.

  Неорганізований осад

  Неорганізований осад сечі складається з солей, що випали в осад у вигляді кристалів і аморфних мас. Характер солей залежить від рН сечі та інших властивостей. Наприклад, при кислій реакції сечі виявляються сечова кислота, урати, оксалати. При лужної реакції сечі - кальцій, фосфати. Особливої діагностичного значення неорганізований осад не має. Побічно можна судити про схильність до МКБ.

  Кількісні методи дослідження осаду сечі

  Кількісні методи визначення осаду сечі дозволяють з більшою точністю визначити характер сечового осаду, що дозволяє виявити приховані форми захворювання. У клінічній практиці поширення набули проба Нечипоренко - Визначення формених елементів (лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів) в 1 мл сечі, взятому в середині акту сечовипускання з ранкової порції.

  Г. Бактеріурія

  У нормі сеча в сечовому міхурі стерильна. При сечовипусканні в неї потрапляють мікроби з нижнього відділу уретри, але їх кількість не> 10 000 в 1 мл. Під бактериурией розуміється виявлення більш, ніж однієї бактерії в поле зору (якісний метод), що передбачає зростання колоній в культурі, що перевищує 100 000 бактерій в 1 мл (кількісний метод).

  Зрозуміло, що посів сечі - золотий стандарт діагностики інфекцій сечовивідної системи. Чутливість діагностичних смужок HeptaPHAN складає приблизно близько 70% всіх випадків бактеріурії, тому негативний результат при використанні цих смужок не виключає бактериурию.

  Безсимптомна бактеріурія

  Наявність у сечі бактерій при відсутності скарг розцінюється як безсимптомна бактеріурія. Подібний стан часто зустрічається при органічних змінах сечових шляхів; у жінок, що ведуть безладне статеве життя; у літніх. Безсимптомна бактеріурія підвищує ризик інфекції сечових шляхів, особливо при вагітності (інфекція розвивається в 40% випадків).

  Кого лікувати при бессимптомной бактеріурії?

• Чоловіки молодше 60 років - виключити хронічний простатит , Провести антимікробну лікування.
• Жінки - одноразовий прийом антимікробного препарату[триметоприм 600 мг внутрь или гентамицин 120 мг в/м]. Обстеження проводять тільки при хронічної інфекції.
• Школярам, літнім (старше 60 років) за відсутності органічних змін сечових шляхів лікування не проводять.
• Антимікробну терапію проводять при вагітності, органічних змінах сечових шляхів, перед інструментальними дослідженнями та операціями на сечових шляхах і статевих органах, повторної катетеризацією сечового міхура.