У здорових людей уповільнення шлуночкового ритму, Але не менше 35-40 ударів на хвилину, і почастішання його, але не більше 180 ударів в хвилину, не викликають зниження мозкового кровотоку, особливо при знаходженні людини в горизонтальному положенні. Зміни частоти пульсу, що виходять за межівищевказаних значень, можуть зумовити розлад мозкового кровообігу та порушення діяльності головного мозку. Стійкість до змін частоти пульсу знижується у людини, що знаходиться у вертикальному положенні, при цереброваскулярних захворюваннях, анемії, ураженнях коронарних судин, міокарда, клапанів серця.
Повна атріовентрикулярна блокада. Напади непритомності в поєднанні з даною патологією називають синдромом Морганьї-Адамса- Стокса. Напади Морганьї - Адамса - Стокса зазвичай протікають у вигляді миттєвого нападу слабкості. Хворий раптово втрачає свідомість, після асистолії, яка триває протягом декількох секунд, він блідне, втрачає свідомість, можуть розвинутися клонічні судоми. При більш тривалому періоді асистолії колір шкіри з попелясто-сірого стає ціанотичним, нерухомі зіниці, нетримання сечі і калу, двосторонній симптом Бабінського. У деяких хворих згодом може тривало спостерігатисясплутаність свідомості і неврологічна симптоматика, обумовлені ішемією головного мозку, може також розвинутися стійке порушення психічної діяльності, хоча осередкову неврологічну симптоматику відзначають рідко. Подібні кардіальні непритомність можуть повторюватися кілька разів на день.
У хворих з подібними нападами блокада може бути постійною або тимчасовою. Часто їй передують або виникають пізніше порушення провідності по одному або двомз трьох пучків, за якими в нормі відбувається активація шлуночків, а також атріовентрикулярна блокада II ступеня (Мобітц II, бі-або тріфасцікулярние блокади). Якщо виникає повна блокада і водій ритму нижче блокади не функціонує, настає непритомність. Короткочасний напад тахікардії або фібриляції шлуночків також може призводити до непритомності. Описано повторні непритомність при фібриляції шлуночків, що характеризуються подовженням інтервалу Q - Т (іноді в поєднанні з вродженою глухотою),дана патологія може мати сімейний характер або виникати спорадично.
Рідше непритомність виникає при порушенні синусового ритму серця. Повторні напади тахіаритмій, включаючи тріпотіння передсердь і пароксизмальні передсердні і шлуночкові тахікардії при збереженій атріовентрикулярної провідності, можуть також різко знизити серцевий викид і, як наслідок, викликати непритомність.
При іншийрізновиди кардіального непритомності блокада серця настає рефлекторно внаслідок порушення блукаючого нерва. Подібні явища спостерігали у хворих з дивертикулами стравоходу, пухлинами середостіння, ураженнями жовчного міхура, каротидного синуса, глософарингеальна невралгією, роздратуванням плеври або легені. Однак при даній патології рефлекторна тахікардія частіше буває синусо-передсердного, ніж передсердно-шлуночкового типу.
Особливості початку нападуможуть допомогти в діагностиці причин, що викликають непритомність.
Коли приступ розвивається протягом декількох секунд найімовірніше припустити Сінокаротідний непритомність, постуральну гіпотензію, гостру атріовентрикулярну блокаду, асистолию або фібриляцію шлуночків.
При тривалості нападу більше декількох хвилин, але менше години, краще думати про гіпоглікемії абогіпервентиляції.
Розвиток непритомності під час або відразу після напруги передбачає наявність аортального стенозу, ідіопатичного гіпертрофічного субаортальному стенозу, вираженої брадикардії або, в осіб похилого віку, постуральної гіпотензії. Іноді непритомність, що виникає при напрузі, спостерігають у хворих з недостатністю аортального клапана і грубими оклюзуючих-ські ураженнями артерій головного мозку.
У хворихз асистолией або фібриляцією шлуночків втрата свідомості настає протягом декількох секунд, потім часто виникають короткочасні клонічні м'язові судоми.
У літніх людей раптово, без видимих причин розвинувся непритомність змушує підозрювати повну блокаду серця, навіть коли при огляді хворого не знаходять ніяких змін.
Непритомність, Що проходять із судомної активністю, алебез значущих змін гемодинамічних показників імовірно відносяться до епілептичних.
У хворого з відчуттям слабкості або непритомністю, Що супроводжуються брадикардією, слід відрізняти нейрогенні напади від кардіогенних (Морганьї - Адамса - Стокса). У таких випадках визначальне значення має ЕКГ, але і при її відсутності можна відзначити клінічні ознаки синдрому Морганьї - Адамса-Стокса. Вони характеризуються більшою тривалістю,постійно уповільненим серцевим ритмом, наявністю шумів, синхронних зі скороченнями передсердь і хвиль скорочення передсердь (А) при пульсації яремної вени, а також мінливої інтенсивністю першого тону, незважаючи на регулярний серцевий ритм.
Проблема диференціальної діагностики причин непритомності як і раніше є актуальною.
Перш за все потрібно виключити або підтвердити такі екстрені стану, При якихвперше виникло непритомний стан може стати провідним симптомом: масивне внутрішня кровотеча, інфаркт міокарда (який може протікати в безбольової формі), гострі порушення ритму серця.
Повторні непритомність вимагають іншого підходу до виявлення причин, до неї призводять.
Причинами повторних нападів слабкості та порушень свідомості можуть бути наступні:
I. Гемодинамічні (зниження мозкового кровотоку)
А. Неадекватні механізми вазоконстрикції:
1. Вазовагальний (судинорозширювальний).
2. Постуральна гіпотензія.
3. Первинна недостатність вегетативної нервової системи.
4. Симпатектомія (фармакологічна при прийомі таких гіпотензивних засобів, як альфа-метилдофа і апрессін, або хірургічна).
5. Захворювання центральної і периферичної нервової системи, включаючи вегетативні нервові волокна.
6. Сінокаротідний непритомність. Б. Гіповолемія:
1. Втрата крові внаслідок шлунково-кишкової кровотечі.
2. Хвороба Аддісона.
В. Механічне обмеження венозного повернення:
1. Проба Вальсальви.
2. Кашель.
3. Сечовипускання.
4. Міксома передсердя, кулястий клапанний тромб. Г. Зниження серцевого викиду:
1. Перешкода викиду крові з лівого шлуночка: аортальний стеноз, гіпертрофічний субаортальний стеноз.
2. Перешкода кровотоку по легеневої артерії: стеноз легеневої артерії, первинна легенева гіпертензія, емболія легеневої артерії.
3. Обширний інфаркт міокарда з недостатністю нагнетательной функції.
4. Тампонада серця.
Д. Аритмії:
1. Брадіарітміі:
а) атріовентрикулярна блокада (другого і третього ступеня) з приступами Адамса-Стокса;
б) шлуночкова асистолія;
в) синусова брадикардія, синусо-передсердна блокада, припинення активності синусового вузла, синдром слабкості синусового вузла;
г) Сінокаротідний непритомність;
д) невралгія язикоглоткового нерва.
2. Тахіаритмії:
а) періодична фібриляція шлуночків в поєднанні з бра-діарітміямі або без них;
б) шлуночкова тахікардія;
в) суправентрикулярна тахікардія без атріовентрикулярної блокади.
А. Зміни складу крові:
1. Гіпоксія.
2. Анемія.
3. Зниження концентрації С02 внаслідок гіпервентиляції.
4. Гіпоглікемія.
Б. Церебральні порушення:
1. Цереброваскулярні розлади:
а) недостатність кровообігу в басейнах екстракраніальних судин (вертебробазіллярнаянедостатність, каротидному);
б) дифузний спазм мозкових артеріол (гіпертонічна енцефалопатія).
2. Емоційні розлади.
В інших випадках навіть на сучасному етапі можливості клінічної медицини не дозволяють встановити природу непритомності майже в 26% випадків. Застосовуються проби з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмиле; тривала пасивна ортостатична проба. При проведенні цих проб виділяють:
• кардіоінгібіторному вазовагальний непритомність - розвиток в момент нападу артеріальної гіпотонії (зниження систолічного тиску нижче 80 мм рт. Ст.) І брадикардії з ЧСС менше 40 уд. /Хв.
• Вазодепрессорний вазовагальний непритомність - артеріальна гіпотонія при змінах ЧСС в межах 10% порівняно з показниками, що спостерігалися в період розвитку непритомної реакції.
• Вазовагальний непритомність змішаного типу - артеріальна гіпотонія і брадикардія. При цьому брадикардія за значеннями могла бути абсолютною (менше 60 за хв.) Або відносної порівняно ЧСС до нападу.
Лікування непритомності.
У більшості випадків перебіг непритомності буває відносно доброякісним.
Проте, маючи справу з хворими, які скаржаться на запаморочення, лікар в першу чергу повинен думати про надання невідкладної допомоги.