Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 68 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 72 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/modules/show.full.php on line 292 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 64 Бактеріальний вагіноз | Акушерство, вагітність і пологи
Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Бактеріальний вагіноз | Акушерство, вагітність і пологи


К.м.н. В.Л. Тютюнник
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

В останні роки в багатьох країнах світу відзначено зростання вагінальних інфекцій, які міцно займають провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності. Найчастіше статева інфекція обумовлена декількома патогенними факторами - вірусами, мікробами, грибами, найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні по патогенезу та методів лікування захворювання.

До певного часу будь-який запальний процес в піхві, непов'язаний з гонореєю, трихомоніазом або кандидозом, ставився до неспецифічним вагініту. У 1955 р. H.L. Gardner і C.D. Dukes описали синдром порушення мікрофлори піхви у пацієнток з так званим неспецифічним бактеріальним вагінітом. Порушення мікроекології піхви виявлялися в зниженні кількості молочнокислих бактерій і колонізації піхви невідомими раніше мікроорганізмами, які отримали назву Haemophilus vaginalis. У 1980 р. цей мікроорганізмперейменували в Gardnerella vaginalis, А неспецифічні вагініти стали відносити до гарднереллеза. Однак пізніше було встановлено, що. Gardnerella vaginalis присутні не тільки у пацієнток з неспецифічними вагінітами, а й у 40% здорових жінок, і не є єдиними збудниками даного захворювання. У 1984 р. на 1м міжнародному симпозіумі з вагініту (Стокгольм, Швеція) було запропоновано сучасну назву захворюваннябактеріальний вагіноз.

Бактеріальний вагіноз (БВ) це патологія екосистеми піхви, викликана посиленим ростом переважно облігатноанаеробних бактерій. Підвищення кількості аеробних і анаеробних бактерій з переважанням останніх пояснює назва бактеріальний, а відсутність лейкоцитів (клітин, відповідальних за запалення) вагіноз. Різке зниження кислотності піхви і концентрації лактобацил здійснюється не одним патогенним мікроорганізмом, а сукупністюкількох, внаслідок чого бактеріальний вагіноз є полімікробні захворюванням.

Частота БВ залежить від контингенту обстежених жінок. Вона становить 17-19% в клініках планування сім'ї і серед студентів. У структурі запальних захворювань статевих органів жінок репродуктивного віку частота БВ становить 40-60%, у вагітних 20-25%.

Первинними збудниками БВ вважаються анаеробні бактерії Gardnerella vaginalis,Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis та інші. При цьому, як правило, відсутня виражена запальна реакція з боку піхви. Уявлення про нормальному мікроценозу піхви дозволяє більш точно зрозуміти основні механізми виникнення запальних процесів геніталій жінки, а також зміни мікросистеми піхви у відповідь на різні несприятливі дії. У нормі середня кількість мікроорганізмів у піхвовому секреті для аеробів іанаеробів становить 105-106 КУО /мл. При цьому переважають пероксідпродуцірующіе лактобацили, що забезпечують основний захисний механізм шляхом конкуренції з більш патогенними мікроорганізмами. Важливо відзначити, що у здорових жінок аеробна флора превалює над анаеробної у співвідношенні 10:1.

При БВ відбувається збільшення концентрації аеробних і анаеробних мікроорганізмів на кілька порядків. Це сприяє виникненню певних симптомів захворювання. На цьому тлівідбувається зниження концентрації факультативних лактобацил. Це призводить до зменшення кількості молочної кислоти, зниженню кислотності піхвового вмісту та росту анаеробів. У складній ланцюга патогенезу запальних захворювань жіночих статевих органів істотна роль відводиться імунним реакціям організму. Зниження неспецифічної резистентності у цих хворих є однією з причин запального процесу, рецидивуючого його перебігу, гальмування регенерації і відновлення функціїуражених органів.

До факторів, що ведуть до розвитку БВ, відносять: фонові захворювання шийки матки, перенесене раніше запальне захворювання статевих органів, порушення менструального циклу, переважно за типом олігоменореї або аменореї, тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів, тривалий і безконтрольне застосування антибіотиків та ін

Оскільки у 2/3 жінок, що страждають БВ, виявляється дисбактеріоз кишечника, то можна думати про єдиний дисбіотичних процесі в організмі з домінуючим проявом або у репродуктивної, або в травній системі. Крім того, БВ тісно пов'язаний з розвитком більшості гінекологічних захворювань. До таких відносяться запальні захворювання придатків і матки, хоріоамніоніт, передчасні пологи, низька маса тіла новонароджених та ін Особливу увагу слід приділяти ранньої діагностики та своєчасного лікування БВ під час вагітності, так якце може призводити до ускладнень гестаційного періоду та розвитку внутрішньоутробної інфекції.

Діагностика

Діагностика БВ базується на даних клінічного обстеження і спеціальних лабораторних методів дослідження.

Основними клінічними проявами БВ є гомогенні виділення з піхви, пінисті, злегка тягучі, білого або сірого кольору з неприємним запахом. Тривалість існуванняцих симптомів може обчислюватися роками. При тривало поточному процесі виділення набувають желтоватозеленоватую забарвлення, стають більш густими, нерідко нагадують сирнистий масу, рівномірно розподіляються по стінках піхви без вираженого його запалення. Кількість білей варіює від помірних до дуже рясних, але в середньому становить 20мл на добу. Сверблячка і дизурія не завжди характерні для БВ і спостерігаються у кожної п'ятої пацієнтки.

Велике значення вдіагностиці мають додаткові методи дослідження, такі як pHметрія і амінотест з 10% розчином гідроокису калію. Вони відносяться до скринінговим методів діагностики і можуть використовуватися в повсякденній клінічній практиці. В процесі метаболізму лактобактерій при розщепленні глікогену епітелію піхви утворюється молочна кислота. При порушенні цього механізму відбувається загибель лактобацил, які виконують певну бар'єрну функцію, а також зрушення pH в бік лужної реакції,яка призводить до зростання анаеробів. Як правило, pH піхвового вмісту більше 4.5 свідчить про наявність БВ. Позитивний амінний тест складається в появі неприємного запаху гнилої риби при змішуванні в рівній пропорції піхвових виділень з 10% розчином гідроокису калію.

Таким чином, попередній діагноз може бути поставлений у разі виявлення наступних клінічних ознак:

рясні гомогенні виділення з піхви знеприємним запахом;

збільшення pH вагінального секрету вище 45;

позитивний амінний тест з вагінальними виділеннями поява запаху гнилої риби.

Попередній діагноз підтверджується при мікробіологічному дослідженні вагінальних виділень. Для мазків, взятих від хворих, що страждають БВ і пофарбованих по Граму, характерно:

наявність великої кількості вагінальних епітеліоцитів;

наявність ключових клітин вагінальних епітеліоцитів з адгезірованнимі на них грамваріабельних паличками та /або коккобацілламі (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, грамнегативними облігатноанаеробних бактеріями);

різке зниження або повна відсутність лактобактерій;

наявність великої кількості грамваріабельних та /або грамнегативних паличок та /або коккобацілл (Gardnerella vaginalis, Bacteroidesspp., Fusobacterium spp ), А також вигнутих (віріоноподобних) грамваріабельних паличок (Mobiluncus spp );

відсутність або рідкісне присутність полінуклеарних лейкоцитів.

Критеріями, достатніми для постановки діагнозу, є наявність ключових клітин в мазку, пофарбованому по Граму. Так звані ключові клітини (Clue cells) є зрілі епітеліальні клітини (поверхневий шар піхвового епітелію),по всій поверхні яких щільно і великій кількості прикріплені грамваріабельние палички.

Підтвердженням правильності попереднього діагнозу є оцінка кількісного та якісного складу мікрофлори вагінального тракту пацієнтки, отримана в результаті бактеріологічного дослідження виділень з піхви. Мікробіологічне дослідження є найбільш достовірним етапом у діагностиці БВ. Крім того, цей метод служить критерієм для оцінкиклінічного значення скринінгових методів діагностики та ефективності етіотропної терапії.

Слід зазначити, що мікробіологічна діагностика дисбіотичних станів піхви викликає значні труднощі. Це зумовлено насамперед великим спектром мікроорганізмів, що беруть участь у формуванні нормальної мікрофлори.

Додатковим, більш складним методом діагностики БВ є газовожідкостная хромотографи, з допомогою якої у виділенняхпіхви виявляють леткі жирні кислоти продукти метаболізму бактерій. При БВ концентрації сукцинату, бутирата, ацетату і пропіонату у піхвовому вмісті збільшуються, а кількість лактату, що виділяється лактобацилами і стрептококами, знижується. Високий вміст сукцинату в порівнянні з лактатом (співвідношення більше 0.4) використовується в якості діагностичного критерію БВ.

Запропоновано також досить інформативний і швидкий по виконанню тест, заснований напідвищення пролінамінопептідазной активності піхвового вмісту за рахунок ензимів, що продукуються анаеробами.

Лікування

Успішне лікування БВ, як і будь-якого захворювання, залежить від правильної та своєчасної постановки діагнозу і проведення патогенетично обгрунтованої терапії. Мета лікування БВ відновити нормальну мікрофлору піхви, затримати ріст мікроорганізмів, не властивих цьому мікроценозу.

Спочатку для лікування БВ застосовували антибіотики ампіцилін, тетрациклін, офлоксацин, еритроміцин та ін Однак їх ефективність складає 50-65%. Крім того, при лікуванні цими препаратами відзначається достовірно більше число рецидивів, виникаючих у різні терміни після лікування і досягають 40%.

В результаті численних досліджень встановлено, що вагінальний шлях лікування БВ не поступається за ефективністю, а іноді навіть перевершує, пероральну терапію.Крім того, вагінальний шлях лікування є кращим через меншу ймовірність розвитку побічних реакцій, а також можливості лікування вагітних і лактуючих жінок.

До теперішнього часу терапія БВ під час вагітності залишається складною проблемою. Це пов'язано з можливим несприятливим впливом використовуваних препаратів на плід. Проте лікування БВ під час вагітності необхідно, тому що зміни флори вагінального вмісту можуть призвести допередчасного переривання вагітності, хоріоамніоніту, сприяти розвитку післяпологового ендометриту і ранової інфекції. Тому в II і III триместрах вагітності необхідно проводити терапію БВ шляхом місцевого застосування лікарських препаратів.

З тих пір, як в 1978 р. вперше була встановлена ефективність метронідазолу у відношенні. Gardnerella vaginalis, Стало можливим більш успішне вирішення проблеми лікування хворих, що страждають БВ.Метронідазол має виражену активність по відношенню до неспороутворюючих анаеробним бактеріям. In vitro штами Gardnerella vaginalis стійкі до цього препарату (МІК> 64-128мкг/мл), проте in vivo метронідазол ефективний, що пов'язано з його активністю щодо строго анаеробних бактерій. Наслідком цієї активності є руйнування синергічної зв'язку між анаеробами і гарднерелами, що і призводить до лікувальногоефекту. Крім того, вважається, що метаболіти метронідазолу мають більшу активністю в порівнянні з нативним препаратом у відношенні. Gardnerella vaginalis. Пероральне застосування метронідазолу в дозах від 800 до 1200 мг на день протягом 5-7 днів веде до лікування захворювання у 90% пацієнток. Призначення 2 г метронідазолу одноразово так само високоефективно, як і 5-7 денні курси (в 80-90% випадків). Однак настільки велику дозу метронідазолу можна застосовувати лише уобмеженого контингенту жінок, не обтяжених супутньою патологією. Слід зазначити, що у 30-40% жінок, які отримують метронідазол одноразово або протягом 5-7 днів, рецидив захворювання спостерігається через 13 місяці. Пероральне застосування препарату нерідко викликає такі побічні явища, як металевий смак у роті, запаморочення, головний біль у 32% хворих, диспепсичні розлади у 25% хворих, а також алергічні реакції. Крім того, метронідазол протипоказаний привагітності.

В даний час одним з найбільш ефективних препаратів для лікування БВ є 2% вагінальний крем, який містить 100 мг кліндаміцину фосфату (далацін вагінальний крем), що застосовується 1 раз на добу протягом 3 днів. Далацин вагінальний крем антибіотик групи лінкозамідів для місцевого застосування. Механізм його дії пов'язаний з придушенням синтезу білка в мікробній клітині за рахунок взаємодії з 50S-субодиницями рибосом. Він надає бактеріостатичнудія; в більш високих концентраціях щодо деяких мікроорганізмів бактерицидну. Препарат активний щодо мікроорганізмів, що викликають БВ: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., І не активний відносно Trichomonas vaginalis і. Candida albicans. Після одноразового інтравагінального введення 100 мг кліндаміцину в середньому 4% від введеної дози піддається адсорбції. Максимальна концентрація кліндаміцину в плазмі крові становить у середньому 20 нг /мл. Рекомендовану разову дозу (5 г крему, що відповідає 100 мг кліндаміцину) вводять в піхву перед сном. Курс лікування 3 дні. Один повний аплікатор відповідає разовій дозі препарату. При вагітності в I триместрі застосування препарату можливе тільки при наявності безсумнівних показань. За даними клінічних випробувань, застосування препарату в II і III триместрах гестації не тягло за собою какіхлібо патологічних наслідків. Незабаром на російському ринку з'явиться нова лікарська форма Далацин ovuli, особливо зручна для вагітних жінок.

Серед найбільш частих ускладнень при застосуванні вищеназваних препаратів слід зазначити вагінальний кандидоз. Для його профілактики необхідно призначати антіфунгальние препарати ністатин по 2000 мг на добу всередину, одночасно з початком лікування. Найбільш ефективним препаратом для невагітних жінок є флуконазол. Флуконазол, представник нового класу триазольних протигрибкових засобів, є потужним селективним інгібітором синтезу стеролів у клітині грибів. Одноразової пероральної дози флуконазолу буває достатньо в більшості випадків для лікування вагінального кандидозу. У той же час для лікування вагінального кандидозу під час вагітності широко використовуються такі препарати, як клотримазол, Пімафуцин, гінопеваріл, дафнеджін та ін

Іншим ефективним засобом при БВ є антисептичний препарат повідонйод (Бетадин).

Відповідно з Європейським керівництвом по клінічній оцінці протиінфекційних лікарських засобів (1996 рік), ефективність етіотропного лікування оцінюється за результатами клінічного та мікробіологічного методів дослідження.

Разом з тим, при всіх перерахованих вище методах лікування відзначаються рецидиви, що виникають в різні терміни після лікування. Здається, це пов'язано з тим, що антибіотикотерапія, ліквідуючи умовно-мікроорганізми, часто не створює умов для достатньо швидкого відновлення лактобактерій. У цьому зв'язку в комплекс терапії протягом 10 днів після основного курсу лікування необхідно включати такі біопрепарати, як ацилакт, біфікол, біфідум і лактобактерин, зважаючи на їх специфічної дії, спрямованого на відновлення нормального співвідношення лактобацил в піхві і тим самим запобігає частоту рецидивів даного захворювання.

Таким чином, БВ є досить поширеним захворюванням екосистеми піхви, що вимагає своєчасної діагностики, комплексної і адекватної терапії.

Література:

1. Акопян Т.Е. Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у вагітних (діагностика та лікування): Дис. канд. мед. наук. М.1996.

2. Байрамова Г.Р. Клінічні особливості і ефективність різних методів терапії бактеріального вагінозу: Дис. канд. мед. наук. М.1996.

3. Кіра Е.Ф. Клініка і діагностика бактеріального вагінозу. //Акушерство і гінекологія.1994. № 2. С.32-35.

4. Коршунов В.М., Володін М.М., Єфімов Б.А. та ін Мікроекологія піхви. Корекція мікрофлори при вагінальних дисбактеріозах. //Навчальний посібник, М., ВУНМЦ МОЗ РФ, 1999 80с.

5. Faro S. Bacterial vaginitis. //Clin. Obstet. And Gynecol.1993. Vol.34 № 3. P.582-586.

6. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165 № 4 Рt. 2. P.1163-1168.

7. Sobel J.D. Desquamative inflammatory vaginitis a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamicin therapy. //Am. J. Obstet. Gynecol.1994. Vol.171. P.1215-1220.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


2 (0,62903)