Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 68 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 72 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/modules/show.full.php on line 292 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 64 Сучасні принципи діагностики та лікування ендометріозу | Акушерство, вагітність і пологи
Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Сучасні принципи діагностики та лікування ендометріозу | Акушерство, вагітність і пологи


Член-кор. РАМН, проф. Л.В. Адамян, керівник відділення оперативної гінекології
Д.м.н. Е.Н. Андрєєва
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН

Ендометріоз - патологічний процес, при якому за межами порожнини матки відбувається доброякісне розростання тканини, за морфологічними і функціональними властивостями подібної ендометрію.
Частота цього захворювання коливається від 7 до 50% у жінок репродуктивного віку. Протягом останнього десятиліття відзначено зростання частоти захворювання ендометріозом (від 12 до 27%оперованих гінекологічних хворих). Крім того, є дані про збільшену частоті захворювання серед родичів хворих у порівнянні із загальною популяцією.
Таким чином, своєчасна діагностика і повноцінне лікування ендометріозу має величезне значення.
У діагностиці ендометріозу як захворювання всього організму значення має інформація, що отримується як загальноклінічними методами обстеження (порушення самопочуття, їх тривалість,періодичність, циклічність, конкретна симптоматика, пов'язана з ураженням того чи іншого органу як всередині малого тазу, так і в інших локалізаціях), так і спеціальним гінекологічним обстеженням, інструментатівнимі, лабораторними та гістологічними методами.
Що ж стосується діагностики ендометріоїдних гетеротопій як анатомічних субстратів, то найбільш важливими сигналами про їхню наявність вважаються: болі в області тазових органів, безплідність , Пухлиноподібнихосвіти, які виявляються при гінекологічному дослідженні, ознаки ускладнень (типу розриву кісти яєчника , інфікування, проростання в кишечник, сечовід та ін)
За нашими даними, скарги на диспареунії пред'являють 26 - 70% пацієнток, які страждають генітальним ендометріозом, безпліддя - 46 - 50%.
Ознаками внутрішнього ендометріозу є: маткова кровотеча, дисменорея і зміни розмірів матки. В даний час також зізнається, що однимз основних симптомів аденоміозу є порушення менструальної функції: поліменорея (у 561% хворих), мізерні кров'яні виділення в перед-і постменструальном періоді у 352% хворих, тривалість менструацій, що становить 10 - 12 днів.
Альгоменорея (за термінологією багатьох авторів - дисменорея) більш виражена при вузловий формі і зустрічається у 772% хворих внутрішнім ендомеріозом.
Глибокий Інфільтруючий ендометріоз в області дугласовапоглиблення або крижово-маткових зв'язок викликає різкі болі, иррадиирующие в піхву, пряму кишку, промежину, стегна. Особливо характерна діаспорян, інтенсивна дисменорея, а також болі при дефекації і в положенні сидячи. Більше поверхневі фіброзні спайки, що оточують старі пошкодження очеревини, викликають більш дифузні, постійні болі, иррадиирующие в поперекову область або в стегна. Свіжі поверхневі пошкодження без фіброзних спайок зазвичай викликають дисменорею.
Приретроцервікального ендометріозі основна скарга - це тупі болі в глибині тазу і попереково-крижової області, значно посилюються напередодні та під час менструації, а також при статевих зносинах. Піхвові і ректальні дослідження дозволяє виявити на задній поверхні істміческой частини матки щільне хворобливе освіта (вузол, конгломерат) 4 - 5 см в діаметрі, що збільшується в розмірах і набуває різку хворобливість напередодні і під час менструацій.
Однією знайбільш частих причин звернення хворих ендометріозом за лікарською допомогою є безпліддя.
Для окремих варіантів ендометріозу, що характеризуються серйозними порушеннями анатомічних структур в області придатків матки, доведено, що безпліддя є прямим наслідком таких пошкоджень, як спаєчна деформація фімбрій, повна ізоляція яєчників періоваріальнимі спайками, пряме пошкодження тканин яєчників ендометріоїдних кіст, оклюзія фаллопієвихтруб (рідко) та ін
Одним з найбільш важливих методів діагностики ендометріозу, незважаючи на широке впровадження в практику сонографії і лапароскопії, є разом з урахуванням особливостей клініки бімануального об'єктивне гінекологічне обстеження.
Бімануального дослідження дозволяє оцінити величину матки, її консистенцію, форму, характер поверхні, запідозрити наявність пухлиноподібних утворень в області придатків матки, ущільнення в позадішеечной області таболючість стінок малого тазу при дослідженні, а також спайкового процесу в малому тазу і забезпечує цінну діагностичну та диференційно-діагностичну (особливо від онкологічних захворювань) інформацію. При ендометріозі піхвової частини шийки матки при огляді видно ендометріоїдних утворення різної величини і форми (від мелкоточечних до кістозних порожнин 07 - 08 см в діаметрі темно-червоного кольору). Використання кольпоскопії дозволяє уточнити місце і форму поразкиендометріозом піхвової частини шийки матки і слизової оболонки дистального відділу цервікального каналу. При локалізації ендометріозу в проксимальній частині слизової цервікального каналу найбільш цінні дані може дати цервікоскопія, вироблена за допомогою фіброгістероскопа.
При поєднанні якісного і кількісного (комп'ютерного) аналізу гістеросальпінгограмм точність діагностики вузлової форми аденоміозу підвищується до 93%.
Рентгенологічна картина придифузній формі внутрішнього ендометріозу характеризується наявністю "законтурного тіней" різної довжини і форми, що залежить від локалізації ендометріоїдних вогнищ. Довжина тіней може становити від 2 - 4 мм до 1 - 2 см.
З інших рентгенологічних методів найбільшу цінність має метод спіральної комп'ютерної томографії (СКТ), що дозволяє точно визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, взаємозв'язок з сусідніми органами, а також уточнити анатомічний станпорожнини малого таза, зокрема при ендометріоїдних інфільтратах ретроцервікального зони і параметрів (79 і 77% відповідно), діагностика яких іншими, у тому числі й інвазивними, методами утруднена. При внутрішньому ендометріозі і ендометріоїдних кістах яєчників діагностична цінність СКТ істотно нижче - 53 і 67% відповідно.
Найбільш інформативним з неінвазивних методів є магнітний резонанс (МР), що забезпечує завдяки високій роздільній здатностіМР-томографа відмінну візуалізацію органів малого таза та їх структури, що особливо важливо при аденомиоз. Ендометріоз яєчників за допомогою цього методу діагностується з точністю 96%.
Одним з найбільш доступних і широко поширених методів діагностики ендометріозу є ультразвуковий метод дослідження. Цей метод не дозволяє виявити поверхневі інплантати, однак забезпечує надійну діагностику ендометріоїдних кіст яєчників (до 95%). Метод допомагає уточнитилокалізацію кісти, її динаміку під впливом терапії та ін При внутрішньому ендометріозі (корпорально-істміческой локалізації) діагностична цінність сонографії складає в залежності від поширеності процесу 57 - 93%. При ретроцервікального локалізації ендометріозу точність правильного визначення наявності або відсутності захворювання дорівнює 95%.
Одним з найбільш точних методів діагностики ендометріозу в даний час вважається лапароскопія. При діагностиці ендометріозуяєчників, наприклад, цей метод забезпечує точність 96%. При локалізації гетеротопій на поверхні очеревини точність лапароскопічної діагностики досягає 100%.
Лапароскопія забезпечує при цьому можливість визначення величини імплантатів, їх кількості, зрілості (за кольором і формою), активності.
Недоліком методу є труднощі діагностики глибини інфільтративних форм гетеротопій, а, наприклад, при внутрішньоматкової ендометріозі його наявність лапароскопически можебути діагностовано тільки при ураженні всієї товщі матки з залученням серозної оболонки.
Лапароскопічним ознакою аденоміозу є мармуровість поверхні матки.
Гістероскопія при діагностиці внутрішнього ендометріозу забезпечує чутливість до 83%. Якщо раніше вважали, що під час гістероскопії, виробленої на 6 - 7-й день менструального циклу, при внутрішньому ендометріозі повинні бути обов'язково видно ендометріоїдних ходи, з яких може надходитикров, то тепер можливість візуалізації ходів у ряді випадків дискутабельна. Доведено, що більш характерними гістероскопічних критеріями аденоміоза є зміна рельєфу порожнини матки, наявність нерівного скелястого малюнка, який не змінюється після видалення функціонального шару ендометрію, рубців, крипт.
Існує більше 20 різних видів поверхневих вогнищ ендометріозу на очеревині малого тазу. Розрізняють червоні вогнища, огневідние вогнища, геморагічні пухирці,васкуляризована поліповідние або паппулярние вогнища; чорні вогнища, зморщується, класичні чорні вогнища; білі вогнища, рубцеву тканину з деякою пігментацією або без неї; атипові вогнища, інші осередки, якщо їх наявність підтверджено гістологічним дослідженням. Встановлено, що червоні осередки за своїми морфологічними та біохімічними властивостями є найбільш активну стадію розвитку вогнища. Петехіальні і волдиреподобние вогнища частіше зустрічаються у підлітків і повністю зникаютьдо 26-річного віку. Зі збільшенням віку червоні геморагічні вогнища заміщаються пігментованими і фіброзними вогнищами і у літніх жінок переважають чорні та білі рубцеві вогнища. Неяскрава забарвлення і зміни кольору вогнищ можуть призводити до труднощів встановлення діагнозу шляхом безпосереднього візуального спостереження, і ендометріоз діагностується шляхом взяття біопсій з областей нормальної очеревини.
Точність діагностики ендометріоїдних кіст при лапароскопії становить 98 -100%. Лапароскопічні ознаками типової ендометріоїдної кісти є: кіста яєчника не більше 12 см в діаметрі (в основному 7 - 8 см); спайки з бічною поверхнею тазу та /або із заднім листком широкої зв'язки; кольору "згорілого пороху" або дрібні червоні або сині плями зі зморщуванням поверхні; дегтеподобное, густе, шоколадно- забарвлене вміст.
Крижово-маткові зв'язки часто інфільтрований інвазивними формами ендометріозу, який можепроявлятися як явні, білясті вузлики, іноді з невеликою кількістю геморагічних вкраплень.
Клінічно важливою ознакою ендометріозу позадіматочного простору є облітерація простору, коли пряма кишка підтягується вперед до крижово-маткових зв'язках і до задньої стінки матки.
Все більше значення в діагностиці ендометріозу набуває визначення в крові різних пухлинних маркерів. Найбільш доступними в даний час є визначенняонкоантігенов СА 125 РЕА і СА 19-9 аналіз яких здійснюється відносно нескладним і нешкідливим методом імуноферментного аналізу (ІФА), а також визначення РО-тесту (універсального діагностичного тесту на пухлинний ріст, заснований на фіксуванні змін параметрів гемаглютинації, яка визначається в реакції імуно -ШОЕ). Встановлено, що в сироватці крові у здорових осіб концентрації онкомаркерів СА 125 СА 19-9 і РЕА складають в середньому 83 133 і 13 нг /мл відповідно. У тойчас як при ендометріозі ці показники становлять в середньому 272 295 і 43 Од /мл відповідно.
Однак у деяких нетипових випадках, коли всі інші дані негативні, діагноз ендометріозу встановлюється тільки на основі гістологічного дослідження тканин, отриманих шляхом біопсій, наприклад, при лапароскопії або в ході хірургічного видалення вогнищ.
Оперативне видалення вогнища ендометріозу або знищення його за допомогою одного з видів енергій (лазера,електро-, кріодії) є єдиним методом ліквідації патологічного процесу. Хірургічне лікування ендометріозу направлено на максимальне видалення ендометріоїдних вогнищ і може бути єдиним методом при повному видаленні ендометріоїдних гетеротопій - кіст яєчників, імплантатів на очеревині, крижово-маткових зв'язках та в інших локалізаціях.
При підході до вибору обсягу втручання в останні роки абсолютна більшість авторів солідарні в тому, що навіть припоширених формах ендометріозу слід по можливості дотримуватися принципів реконструктивно-пластичної консервативної хірургії і вдаватися до радикальних операціях тільки в тих випадках, коли вичерпані всі інші можливості як оперативного, так і медикаментозного лікування. Це особливо важливо для пацієнток репродуктивного віку, зацікавлених у збереженні або відновленні генеративної функції.
Хірургічне видалення ендометріоїдних вогнищ можна виробляти трьомаосновними доступами: шляхом лапаротомії, лапароскопії, вагінальним доступом або комбінацією останнього з чревосеченіем або лапароскопією.
Основним доступом для хірургічного лікування ендометріозу вважаємо лапароскопічний (при локалізації захворювання в яєчниках, по очеревині малого тазу, в крижово-маткових зв'язках, при вузлуватою формі аденоміозу, ретроцервікального - стадіях 1 - 2 - 3) і лапаровагінальний - (при розповсюдженні ретроцервікального ендометріозу на стінку піхви,ректовагінальную клітковину або стінки таза).
Метою лапароскопічного лікування поширених форм ендометріозу є видалення всіх видимих і пальпируемое вогнищ і відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин в порожнині таза. Переваги цього лікування для пацієнта включають виконання операції під оптичним збільшенням за допомогою спеціального набору інструментів і енергій (лазери, ультразвук, електро-і аргонусіленная коагуляція, біоклеі), що дозволяють з мінімальноютравматичністю зробити практично радикальну операцію. Результатами лапароскопічного хірургічного лікування є: значне зменшення больового синдрому, диспареунии, відновлення генеративної функції, уникнути великої порожнинної операції з відносно тривалим періодом відновлення і виключення гіпоестрогенії ефекту терапії, спрямованої на придушення функції яєчників, яка перешкоджає настанню вагітності в період її проведення і ніколи не знищуєморфологічний субстрат ендометріозу, особливо при глибокому інфільтруючим зростанні. Лапароскопічне лікування може бути тривалим, а в зв'язку з властивістю захворювання персистировать у ряді випадків доцільно проведення повторних лапароскопічних операцій для контролю ефективності та корекції виникаючих порушень. Таким чином, визначальними факторами для досягнення бажаних результатів при лапароскопічному хірургічному лікуванні ендометріозу можна вважати комбінацію досвіду хірурга,наявності адекватного приладів, в цілому технічного оснащення операційної, врахування особливостей перебігу захворювання та наявності рецидивуючих форм хвороби.
При поширених і поєднаних формах ендометріозу з тривалим, персистуючим перебігом захворювання з порушеннями функцій або ураженням ендометріозом сусідніх органів (кишечника, сечоводів, сечового міхура); при великих розмірах ендометріоїдних кіст і поєднанні ендометріозу з іншими гінекологічними захворюваннями,вимагають хірургічного лікування і, що також важливо, при відсутності умов для виконання адекватної операції при лапароскопії, доступом вибору є лапаротомія.
Вагінальний доступ використовується для видалення ретроцервікального ендометріозу ізольовано або, що, мабуть, є більш доцільним, у поєднанні з лапароскопією. При всіх доступи можливе застосування таких технічних засобів, як електрокоагуляція, лазери, кріодеструкція, ультразвукової або гармонійнийскальпель і т.д. Так, оптимальне лікування ендометріозу шийки матки полягає в висічення його ділянок з подальшою кріодеструкцією (експозиція 3 хв +3 хв) або випаровуванням за допомогою СО 2 лазера.
Для видалення ендометріозу при лапароскопії в даний час широко використовується СО 2 -Лазер і Nd: YAG-лазер і не тільки при I - IV стадіях ендометріозу (r-AFS) (інфільтративні форми в даній класифікації відсутні), але і при глибокому,поширеному ендометріозі з поразкою сусідніх органів малого таза, таких як сечовий міхур і уретра, при виконанні таких складних операцій, як піхвова гістеректомія з лапароскопічної ассістенціей. В останні роки в різних областях медицини в якості хірургічного інструменту широко використовується "Аргоновий променевої коагулятор" (АЛК), який дозволяє здійснювати як звичайні електрохірургічні режими різання та коагуляції, так і аргон-посилену коагуляцію і різання аргону.Перевагою його є: використання більш низьких потужностей монополярного струму і відсутність задимленості монополярного струму, що збільшує безпеку; відсутність забруднення кінця інструменту та зайвого його нагрівання при безконтактної коагуляції; більш швидке досягнення коагулююча ефекту, ніж при використанні звичайної монополярний коагуляції, але без збільшення глибини коагуляційного некрозу.
Завдяки сучасним технічним розробкам в арсеналі хірургівз'явився новий інструмент, призначений для проведення розтину тканин із супутньою коагуляцією - гармонійний або ультразвуковий скальпель, принцип дії якого заснований на енергії ультразвуку. Застосування гармонійного скальпеля призводить до більш безпечного розсічення тканин з супутнім надійним гемостазом, скорочує час проведення оперативного втручання, супроводжується мінімальними вторинними ушкодженнями навколишніх тканин, що, очевидно, має сприятизбереженню репродуктивної функції жінок.
Сучасний підхід до лікування хворих ендометріозом полягає в наступному: при виявленні процесу I - II ступеня поширення (за системою r-AFS) можна обмежитися тільки операцією, однак при поширених формах захворювання або невпевненості в повному видаленні вогнища, а також при високому ризику рецидивування необхідна комбінація хірургічного методу і гормономодулірующей терапії. Гормональне лікування необхідно починати з першогоменструального циклу після операції. Тривалість лікування становить 3 - 9 міс залежно від ступеня розповсюдження та тяжкості процесу.
Основним принципом медикаментозної терапії ендометріозу із застосуванням будь-якого гормонального агента є придушення яїчникової секреції естрадіолу. При цьому вважається, що, по-перше, ступінь і тривалість пригнічення гормонсекретірующей функції яєчників визначають ефективність гормональної терапії, і, по-друге, зниження рівняестрадіолу в периферичній крові нижче 40 пикограмм /мл говорить про адекватне придушенні функції яєчників.
На сьогоднішній день зі всього різноманіття гормономодулірующіх препаратів, що застосовувалися для лікування ендометріозу, практичну цінність зберігають прогестагени, антігонадотропіни і агоністи гонадотропін-рилізинг гормону.
В даний час для лікування хворих ендометріозом застосовуються кілька прогестагенов: медроксипрогестерону ацетат (МПА), норетінодрел, норетистерон(Диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), але найбільш часто використовується МПА.
МПА застосовують по 30 - 50 мг на день протягом 3 - 4 міс. При цьому відбувається зменшення болю та інших симптомів у 80% хворих помірними і поширеними формами ендометріозу.
Побічні дії МПА: відзначається його негативний вплив на обмін ліпідів - зниження холестерину високої щільності на 26%, зниження лібідо і підвищення маси тіла. Згадані побічні дії багато хворихвважають "прийнятними" і вважають за краще саме МПА або інші прогестаген при лікуванні ендометріозу та /або його рецидивів, особливо з огляду на низьку вартість препарату.
Широке застосування для лікування хворих ендометріозом знайшов даназол, вперше застосований у 1971 р. Даназол - це ізоксазоловое похідне синтетичного стероїду 17 альфаетінілтестостерона. При дозі 400 мг максимальна концентрація в крові досягається через 2 год, період напіввиведення 4 - 5 год, повністю зникає з крові через8 ч. Тому препарат необхідно застосовувати не менше 2 - 3 разів на день. Зазвичай курс лікування даназолом проводиться протягом 6 міс, при цьому забезпечується більш суттєве зменшення кількості імплантатів. Після 1 - 2 місяців лікування даназолом, як правило, настає аменорея. Менструальний цикл відновлюється через 28 - 35 днів після припинення лікування.
Клінічна ефективність - позитивна (за динамікою суб'єктивних скарг та об'єктивних ознак) в 84- 94% випадків, однак частота рецидивування склала 30 - 53% протягом 1 - 5 років після завершення лікування, а частота настання вагітності - 33 - 76%.
Вплив різних доз препарату (800 600 і 400 мг /добу) на вогнища ендометріозу при оцінці шляхом підрахунку суми балів R-AFS істотно не розрізняється і виражається в скороченні суми балів на 40 - 70%.
Проте клінічна ефективність даназола залежить від дози: при відносно легкому або помірномузахворюванні достатня доза 400 мг /добу, але у важких випадках (при III - IV стадії клінічної класифікації) можливе підвищення дози до 600 - 800 мг /сут. Крім того, лікування даназолом найчастіше не ліквідує хворобу, а лише пригнічує її, не забезпечуючи запобігання її повторних проявів. Отже, ми вважаємо недоцільним збільшення дози препарату більше 400 мг /сут. Побічні дії даного препарату різко обмежують сферу його застосування.
Побічні діїпрепарату, такі як збільшення маси тіла, підвищення апетиту, акне, себоррея, зниження тембру голосу, гірсутизм , Порушення діяльності шлунково-кишкового тракту і печінки, алергічні реакції, припливи жару, сухість слизової піхви, зменшення лібідо лімітують використання цього препарату.
Таким чином, даназол не є ідеальним засобом лікування ендометріозу, і це змушує проводити пошук і випробування інших препаратів.
З групитак званих антігестагенов при лікуванні хворих ендометріозом випробувані два з'єднання: мефепрістон і гестринон (торгова назва - неместран).
Частіше застосовується неместран, який є похідним 19-норстерона і має не тільки антіпрогестогеннимі, але часто також проандрогеннимі, антигонадотропну, а значить, і антиестрогенами властивостями. Форма введення неместрана - пероральна, причому оптимальною вважається дозування 25 мг 2 рази на тиждень. Дози 125 мг 2 рази на тиждень і25 мг 2 рази на тиждень однаково ефективні. Дослідження показали, що накопичення препарату в крові при тривалих курсах лікування не відбувається.
Відповідно до механізму дії препарату на тлі лікування наступають аменорея і псевдоменопауза. Терміни припинення менструацій варіюють залежно від застосовуваної дозування та вихідних характеристик менструального циклу. Нормальний менструальний цикл відновлюється приблизно через 4 тижні після припинення лікування. Больовий синдром,обумовлений ендометріозом, в тому числі дисменорея і діаспорян, слабшає або зникає вже до другого місяця лікування у 55 - 60% хворих, а після 4 місяців лікування - у 75 - 100%. Однак болю протягом 18 місяців після закінчення курсу лікування неместраном поновлювалися у 57% хворих. У тих випадках, коли лікування неместраном передувало хірургічне видалення вогнищ, частота рецидивування захворювання протягом першого півріччя після закінчення курсу варіювала від 12 до 17%.
Препаратнадає істотний інволюційний ефект на ендометріоїдних залізисто-епітеліальні клітини, з активізацією внутрішньоклітинного лізосомальних апарату. Одним з основних критеріїв ефективності застосування неместрана є відновлення фертильності. Частота настання вагітності протягом першого місяця після лікування становить 15%, а до кінця другого року спостереження частота доношених вагітностей досягає 60%.
З побічних явищ, які, як правило, незначно абопомірно виражені, найбільш часто відзначається: збільшення маси тіла, поява акне і себореї , Гірсутизм. Рідше відзначаються зниження тембру голосу, зменшення молочних залоз, набряки, головні болі, депресія, припливи жару, диспептичні явища, алергічні реакції.
На сучасному етапі найбільш оптимальними препаратами для лікування ендометріозу вважаються аналоги гонадоліберину (А-ГЛ) (інша часто застосовується назва - агоністи гонадотропін-рилізинг гормонівАГГнРГ), які використовуються в лікуванні ендометріозу з початку 80-х років.
В даний час найбільш вивчені і застосовуються 6 препаратів: 1) декапептид: нафарелін, госерелін, трипторелін, 2) нонапептіди: бузерелін, лейпролерін, гісторелін. Розроблено лікарські форми для введення препаратів інтраназально (по 400 мкг на день), а також підшкірно і внутрішньом'язово у вигляді ін'єкції і депо-імплантатів.
З препаратів пролонгованої дії найбільшою популярністю користуєтьсязоладекс (госерелін), що вводиться підшкірно в дозі 36 мг 1 раз в 26 днів, і декапептил-депо, введення 375 мг якого внутрішньом'язово 1 раз забезпечує його дію протягом 28 днів.
Ендогенні гонадоліберину володіють вираженою специфічністю, взаємодіючи переважно з відповідними рецепторами передньої долі гіпофіза і лише з дуже невеликою кількістю інших білків, утворюючи досить міцні комплекси. Внаслідок цього передня частка гіпофіза як би позбавляється чутливості до пульсуючим викидів ендогенного пептиду. У зв'язку з цим після початкової фази активації гіпофіза (7 - 10-й день) настає його десенсітізація. Це супроводжується зниженням рівня ФСГ і ЛГ, припиненням відповідної стимуляції яєчників. Рівень естрогенів в крові стає менше 100 пмоль /л, тобто відповідає змісту цих гормонів після кастрації або в постменопаузі. Знижується також продукція в яєчниках прогестерону і тестостерону. При лікуванні цими препаратами в умовах вираженої гіпоестрогенії відбуваються атрофічні зміни ендометріоїдних вогнищ, що, мабуть, забезпечується зниженням кровообігу, що підтверджуються гістологічним дослідженням біоптатів, узятих до і після лікування, однак повної ліквідації вогнищ не спостерігається.
Депо-бузерелін в порівнянні з інтраназально застосовуваної формою цього препарату забезпечує більше зниження рівня естрадіолу в крові, більш значне зменшення поширеності ендометріозу (за шкалою RAFS) і більш виражену гістологічну регресію імплантатів. З клінічних симптомів при застосуванні А-ГЛ раніше всього зникає дисменорея, потім болю, не пов'язані з менструаціями, а через 3 - 4 міс і діаспорян.
До кінця курсу лікування інтенсивність больового синдрому знижується в середньому в 4 рази. Лікування за допомогою А-ГЛ особливо ефективно при ендометріозі очеревини і поверхневому ендометріозі яєчників. Однак при глибоких ураженнях із залученням в процес сечового міхура або прямої кишки на тлі лікування, хоча і відзначається значне придушення симптомів і припинення циклічних кровотеч, але після його припинення вони швидко повертаються.
Таким чином, лікування А-ГЛ, як і іншими засобами (у тому числі хірургічними), не забезпечує запобігання рецидивів, особливо якщо хвороба з самого початку була важкою. Глибока гіпоестрогенії, що викликається препаратами А-ГЛ, супроводжується у більшості пацієнток поруч різного ступеня вираженості симптомів: приливи жару (до 20 - 30 разів в день у 70% пацієнток), сухість слизової піхви, зниження лібідо, зменшення розмірів молочних залоз, порушення сну, емоційна лабільність, дратівливість, головні болі і запаморочення. За рідкісним винятком ці явища не вимагають відміни препарату.
Ще одним наслідком гіпоестрогенії є прискорене зниження мінеральної щільності кісткової тканини. Хоча щільність кісткової тканини відновлюється, як правило, протягом півроку після закінчення лікування. Це явище може обмежувати тривалість курсу або служити протипоказанням для його повторення. Тому доцільно перед призначенням цих препаратів, особливо у жінок групи ризику по виникненню захворювань кісткової системи, проводити остеометрію. Одним з моментів, що обмежують застосування агоністів, слід вважати їх високу вартість.
Слід відзначити позитивний вплив гормональних препаратів на перебіг гіперпластичних процесів молочних залоз (що виявляються приблизно у 55% хворих ендометріозом). Позитивний ефект на перебіг захворювання надають всі описані препарати, однак найбільш стійким стабилизующие ефектом володіють лише агоністи гонадотропін-рилізинг гормону і антігонадотропін (даназол), що свідчить про доцільність комбінованої гормономодулірующей терапії як з точки зору основного гінекологічного захворювання, так і з точки зору впливу на органи-мішені - молочні залози.
Таким чином, результати лікування залежать від тяжкості і ступеня поширеності процесу, обсягу і радикальності оперативного втручання, повноцінності гормональної і реабілітаційної терапії, ступеня порушення репродуктивної системи до операції. На тлі лікування, а також після закінчення його необхідно проводити динамічний контроль за станом хворих, що включає гінекологічне бімануального дослідження, УЗД (1 раз в 3 міс), визначення динаміки рівня онкомаркерів СА 125 РЕА і СА 19-9 в сироватці крові з метою ранньої діагностики рецидивів ендометріозу і контролю за ефективністю терапії.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу



...


2 (0,83754)