Медичні статті » Швидка допомога, реанімація » Тривалість ШВЛ при респіраторному дистрес-синдромі. Сурфактант при лікуванні дистрес синдрому легких


Відомо, що тривала ШВЛ навіть при вентиляційних розладах сама по собі стимулює затримку рідини в легенях, пригнічує діурез. Оскільки при РДС завжди єелементи мільтіорганной дисфункції, в тому числі і ураження нирок, то стає зрозумілим, що для забезпечення адекватного водного балансу потрібно регулярне введення діуретиків (40-60 мг лазиксу). Виведення надлишкової жрщкості з організму допомагає купірувати і набряк легень.

Крім того, майже закономірним ускладненням тривалої ШВЛ є пневмонія, Яка розвивається не тільки внаслідок мікробної інсемінації дихальних шляхів, а й при розвиткусиндрому системної запальної реакції (септичного шоку) з виділенням таких цитокінів, як інтерлейкіни 6 і 8 (IL-6 IL-8). При цьому зазначено, що підвищення їхнього рівня настає ще за 3-4 дні до розвитку пневмонії. Прісоедршеніе пневмонії на тлі РДС важко діагностувати, оскільки такі її ознаки, як лейкоцитоз, висока температура pi рентгенологічні прояви (інфільтрації легень), вже є при РДС і без інфекції.

У зв'язку з розробкою методів отримання синтетичних або напівсинтетичних сурфактантів в останні роки знову посилився інтерес до можливості їх використання в терапії РДС. І дійсно, інгаляція сурфактанту сприяє поліпшенню газообміном функції легень. Однак такий ефект не завжди буває стійким. Так, Baudouin S.V. (1997) використовував синтетичний препарат сурфактанту (діпальмітоіл-фосфатидилхолін 135 мг /л) у 364 хворих з РДС. Групу порівняння склали 361 хворий, порівнянних за віком і ступеня тяжкості за шкалою APACHE III (пo 705% цих пацієнтів в обох групах). Однак будь-якого впливу на частоту виживання, тривалість ШВЛ і знаходження у відділенні інтенсивної терапії або стан фізіологічних функцій легень не було виявлено. Використання сурфактанту у новонароджених забезпечувало більш швидке зниження FiO2 до 40% і скорочення тривалості ШВЛ, однак збільшення виживаності до 7 і 28 дням також не було досягнуто[Шаламов В. Ю. и др., 1999].

Це й зрозуміло, оскільки описані вище дослідження показали, Що сурфактант руйнується внаслідок проникнення в альвеолу циркулюючих в крові токсичних продуктів. Тому, скільки б сурфактанту не додавати в легені, але якщо не видалити токсичні речовини з крові, знову введений сурфактант буде так само руйнуватися, як і власний.

Крім того, слід визнати, що, прекрасно справляючись з вентиляційної дихальної недостатністю, При паренхіматозної дихальної недостатності, характерної для РДС, ШВЛ не в змозі адекватно коригувати гипоксемию.

Ці факти змусили зарубіжних вчених ще в сімдесяті роки звернутися до використання екстракорпорального газообміну за допомогою мембранних оксигенаторів, які на той час стали проводитися з метою поліпшення результатів операцій на відкритому серці. В експериментах на тваринах виявилося можливим і безпечним підтримувати газообмін тривалістю до трьох тижнів за допомогою мембранних оксигенаторів. Це дало підставу використовувати їх для допоміжної екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) при гострій паренхіматозної дихальної недостатності.

Перші результати лікування дистрес синдрому легких за допомогою ЕКМО в зарубіжних клініках були досить обнадійливими. Дійсно, відразу після підключення мембранних оксигенаторів відновлювався газообмін, стабілізувався стан хворих. Проте зворотної динаміки патологічних змін у легенях в помітних масштабах не відзначалося. Після закінчення процедури знову прогресували запальні і деструктивні процеси. Благополучного результату вдавалося досягти лише в 20-30%, частіше у дітей. Проте, останні роки ефективність ЕКМО зросла до 47-60%[Bartlett R. Н. et al., 1996; Kolla S. et al., 1997].

G. J. Peek і співавт. (1997) підвели семирічний підсумок застосування ЕКМО у 50 хворих з дистрес синдромом легких із загальною виживаністю 66%. За допомогою черезшкірної катетеризації вдавалося досягти швидкостей вено-венозної перфузії до 120 мл /кг /хв і забезпечувати екстракорпоральний газообмін протягом в середньому 207 годин. В цей період хворому потрібно перелити до 19 доз донорської крові, значні обсяги донорської плазми, концентрати тромбоцитів, забезпечувати парентеральне харчування, цілодобовий моніторинг та обслуговування висококваліфікованими фахівцями, що вимагало чималих фінансових витрат, набагато перевищують 100 000 $. Застосування ЕКМО для лікування дихальних розладів новонароджених також було потрібно не менше 50000 доларів. Враховуючи такі складнощі і трудомісткість самих операцій ЕКМО, вони не отримали широкого розповсюдження. Однак екстракорпоральна мембранна оксигенація зайняла певне місце серед методів лікування РДС, рекомендованих згаданої вище Погоджувальної Комісією.



...


1 (0,00082)