Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Обстеження допологового розриву навколоплідних оболонок. Лікування допологового розриву навколоплідних оболонок


Пацієнтки з дородовий розривом навколоплідних оболонок повинні госпіталізуватися відразу після встановлення діагнозу для подальшого обстеження і визначення тактикиведення. В умовах стаціонару обстеження може бути виконано швидко і ефективно і, якщо буде потрібно, - вироблено розродження. На тактику ведення впливають такі фактори: термін вагітності в момент розриву оболонок, наявність маткових скорочень, можливість хоріоамніоніта, кількість залишилася в матці амніотичної рідини і ступінь зрілості плода.

Слід ретельно оцінити дані анамнезу і всі вищевказані фактори. Зовнішнєобстеження включає пальпацію матки для виявлення її можливої хворобливості, вимірювання висоти стояння дна матки для оцінки терміну вагітності і визначення положення плода.

Шийку матки і піхву оглядають в стерильних дзеркалах для виявлення можливої інфікованості пологових шляхів, з цервікального каналу береться матеріал для бактеріологічного дослідження. Воно може виявити присутність гонококів, гемолітичних стрептококів іхламідій. Огляд шийки матки дозволяє оцінити ступінь її розкриття і побачити виливаються навколоплідні рідина (витікання амніотичної рідини збільшується при напруженні і покашлюванні). Вміст заднього піхвового склепіння береться для дослідження за допомогою нітразінового тесту та /або тесту кристалізації. При підозрі на передчасний ДРПО рідина повинна бути досліджена для визначення ступеня зрілості плода.

Тест на фосфатіділгліцерол (ФГ) вважається найбільш достовірним індикатором зрілості легенів плода. ФГ не міститься ні в крові, ні в піхвових белях. Через ризик інфікування слід уникати мануальних вагінальних і внутріцервікал'них досліджень до розвитку пологової діяльності.

Ультразвукове дослідження може надати допомогу у визначенні терміну вагітності, уточнення передлежання плода та оцінці кількості навколоплідної рідини, що залишається впорожнини матки. Доведено, що початок пологів менш імовірно, якщо в матці залишається достатня кількість амніотичної рідини.

Якщо в момент допологового розриву навколоплідних оболонок є термін вагітності, прикордонний щодо зрілості плода (між 34 і 36 тижнями), або якщо існує ймовірність внутрішньоматкової інфекції, - слід постаратися отримати навколоплідної рідини за допомогою амніоцентезу під контролем ультразвукового дослідження.Отриману рідину треба досліджувати на наявність інфекційних агентів (бактеріоскопічно із забарвленням по Граму і бактеріологічно) і провести тести на ступінь зрілості плода. Виявлення в мазках бактерій є більш надійним доказом інфікування, ніж виявлення лейкоцитів.

Якщо результати обстеження вказують на наявність внутрішньоматкової інфекції, слід приступити до лікування антибіотиками і розродження. Зважаючи частою полімікробніприроди інфекції антибіотики повинні мати широкий спектр дії. Родоразрешение, як правило, проводиться через природні родові шляхи, але в разі недоношеності і тазового передлежання плода можливо кесарів розтин. Якщо у пацієнтки починаються спонтанні родові перейми або якщо шийка матки вже розкрита на 3 сантиметри і більше, пологах дозволяють розвиватися далі. Як і у випадку пологів, не пов'язаних з ДРПО, може виникнути необхідність в активації окситоцином. Виниклі і безперервні після ДРПО сутички можуть бути проявом внутрішньоутробної інфекції, можливо субклінічній. З цієї причини більшість фахівців намагаються не оставлівать пологи, якщо вони починаються спонтанно.

Коли плід різко недоношене і немає ознак інфекції, зазвичай обирається вичікувальна тактика ведення. Щодня обережно визначаються можливе хворобливе напруга матки, тахікардія у матері і плоду. Слід досить часто виконувати загальний аналіз крові (оцінка лейкоцитозу), в перші дні - щодня. Повторні УЗД дозволяють оцінювати обсяг амніотичної рідини та її динаміку. Можливо вторинне її накопичення. Для оцінки стану плода сама мати повинна проводити контроль за його ворушіннями. При відсутності достатнього для захисту пуповини від здавлення ззовні обсягу навколоплідних вод можуть виникати децелерації серцевого ритму плода. Якщо ці децелерації часті і глибокі, слід вдатися до раннього і строковим розродження, що дозволить запобігти внутрішньоутробну загибель плода. Для контролю за сердцебиениями плода при початковому спостереженні часто використовується електронний моніторинг.

Більшість клініцистів для прискорення дозрівання легень плода застосовують кортикостероїди (наприклад, бетаметазон), хоча ефективність цього методу остаточно не доведена. Незважаючи на імунодепресивного дію стероїдів, вони, як показує практика, не підвищують частоту інфікування матері та плоду.

Іноді відбувається мимовільне герметичне склеювання оболонок і виділення навколоплідних вод припиняється. Якщо це відбувається, пацієнтки можуть спостерігатися будинку, з особливим контролем за температурою тіла і станом матки. На жаль, спонтанне склеювання оболонок буває рідко. Набагато частіше протягом першого тижня з моменту розриву оболонок розвиваються маткові скорочення і починаються пологи. З цієї причини дуже небагато пацієнтки з підтвердженим діагнозом ДРПО можуть бути виписані додому для подальшого спостереження. У той же час відбувається при дуже ранньому терміні вагітності ДРПО, що ускладнює амніоцентез за генетичними показаннями, має підвищену ймовірність самовільного закриття дефекту з повторним накопиченням амніотичної рідини.

Дородовий розрив навколоплідних оболонок, Який розвинувся в дуже ранньому терміні вагітності (до 25-26 тижнів) веде до додаткових ускладнень. Поряд з вже обговорювалися вище ризиком недоношеності та інфікування, різко недоношеній плоду загрожує легенева гіпоплазія (РДС) і синдром амниотических перетяжок. Взаємозв'язок між ДРПО і двома останніми ускладненнями дуже цікава і важлива. Для нормального розвитку легеневої тканини необхідно, щоб плід здійснював дихальні рухи. У внутрішньоутробному періоді в нормальних умовах плід вдихає і видихає навколоплідні води. При цьому речовини, що виробляються в респіраторному дереві плода, включаючи фосфоліпіди, потрапляють в амніотичну рідину, що дозволяє використовувати амніотичну рідину для проведення тестів на зрілість плода. Якщо розрив плодових оболонок відбувається до 25-26 тижнів вагітності, недолік навколоплідних вод призводить до порушення процесів дихання і розвитку легенів.

В результаті є недостатній ріст і диференціація бронхіального дерева. Якщо ці прояви значні, кажуть про легеневу гіпоплазії (РДС) у плода. При ДРПО, розвиненому до 25 тижнів вагітності, ризик гіпоплазії легенів становить 20-25%. У цих випадках новонароджені помирають від неможливості забезпечення достатньої легеневої вентиляції. Розвиток легеневої гіпоплазії не обов'язково є феноменом типу «все або нічого», можливий спектр варіантів порушеного розвитку дихальної системи.

Синдром амниотических перетяжок - Це сукупність змін, пов'язаних із здавленням частин тіла плода амніотичної оболонки, які охоплюють тіло плода після вилиття навколоплідних вод. Ці перетяжки здатні приводити до різноманітних анатомічних деформацій і порушень, аж до ампутації кінцівок або пальців. Пацієнтки з ДРПО в дуже ранньому терміні вагітності в разі вибору вичікувальної тактики ведення піддаються додатковому ризику даного ускладнення.



...


2 (0,59392)