Матка
Нормативи розмірів шийки та тіла матки у жінок реподуктівного віку зурахуванням акушерсько-гінекологічного анамнезу представлені в таблиці 1 [1]. Потрібно зазначити, що на розміри матки впливають не тільки попередні вагітності, але і фаза менструального циклу - матка щодо зменшена в проліферативну фазу і щодо збільшена в кінці секреторною фази. Розміри матки можуть незначно змінюватися в залежності від методики дослідження. При ТАВ товщина тіла може бути кілька зменшена за рахунок здавлення переповненимсечовим міхуром, і навпаки, при ТВІ - кілька збільшена за рахунок підвищення тонусу міометрія.
Таблиця 1. Розміри матки в репродуктивному віці (M ± SD)[1]
| Група | Довжина шийки (см) | Товщина шийки (см) | Ширина шийки (см) | Довжина тіла матки (см) | Товщина тіла матки (см) | Ширина тіла матки (см) |
| Вагітностей не було | 29 ± 0.5 | 26 ± 0.4 | 29 ± 0.5 | 44 ± 0.6 | 32 ± 0.5 | 43 ± 0.6 |
| Тільки аборти | 31 ± 0.5 | 27 ± 0.4 | 31 ± 0.5 | 49 ± 0.6 | 37 ± 0.5 | 46 ± 0.5 |
| Пологи 1 | 34 ± 0.6 | 28 ± 0.4 | 33 ± 0.5 | 51 ± 0.6 | 39 ± 0.5 | 50 ± 0.5 |
| Пологи> 1 | 37 ± 0.6 | 30 ± 0.5 | 34 ± 0.5 | 56 ± 0.9 | 43 ± 0.6 | 55 ± 0.5 |
Форма матки грушовидна, а після багаторазових вагітностей має тенденцію до округлості. Міометрій в нормі має середню ехогенність, яку можна порівняти з ехогенності паренхіми незміненій печінки,підшлункової залози а також коркового шару нирок.
Ультразвукову анатомію ендометрія доцільно розглядати стосовно до різних фаз менструального циклу (мова буде йти про так званий "ідеальному" циклі, що триває 28 днів, з овуляцією на 14-й день[2]).
У фазу ранньої проліферації (5-7 дні циклу) ендометрій має відносно низьку ехогенність і однорідну ехоструктуру. Товщина коливається в межах 3-6 мм, складаючи всередньому 5 мм[3]. У центрі М-ехо вже в цей період може визначатися гіперехогенних тонка лінія, що представляє кордон дотику переднього і заднього листків ендометрія (рис. 1).
|
На 8-10 дні циклу (середня проліферація) ендометрій кілька потовщується - в середньому до 8 мм (коливання 5-10 мм). Ехоструктури в порівнянні з попереднім періодом практично не змінюється (рис. 2).
|
У фазу пізньої проліферації (11-14 дні) крім подальшого потовщення, в середньому до 11 мм (коливання 7-14 мм), починає незначно підвищуватися ехогенностіендометрію - на цьому етапі її можна назвати середньої (рис. 3).
|
Для фази ранньої секреції (15-18 дні) характерний більш повільний темп росту ендометрія, проте останній поки продовжує товщати, досягаючи в середньому 12 мм (коливання 10-16 мм). Ехогенності продовжує підвищуватися, причому це відбувається від периферії до центру, в результаті гіпоехогенний центральний фрагмент ендометрію приймає каплевидної вид (широка частина в області дна матки, звужуючись у напрямку до шийки). У цю фазу гіперехогенних лініяв центрі візуалізується вже нечітко (рис. 4).
|
У фазу середньої секреції (19-23 дні) ендометрій досягає максимальної товщини - в середньому 14 мм (коливання 10-18 мм). Ехогенності ще більш підвищується, гіперехогенних лінія в центрі візуалізується погано (рис. 5).
|
На 24-27 дні циклу (пізня секреція) товщина ендометрія трохи зменшується - в середньому 12 мм (коливання 10-17 мм). Суттєвою особливістю цього періоду є висока ехогенності ендометрію в поєднанні з неоднорідною внутрішньої ехоструктури, за рахунок чого лінія змиканнялистків перестає візуалізуватися (рис. 6).
|
Під час менструації в порожнині матки визначається тонка смужка гіперехогенних, або гіперехогенні ехоструктури (згустки крові). Іноді порожнину виглядає трохи розширеної (рис. 7) за рахунок ехонегативної вмісту (рідка кров).
|
При допплерографії матки звертають уваги зміни показників як швидкості, так і резистентності кровотоку, причому в залежності не тільки від калібру судини, але і від фази менструального циклу (таблиця 2).
Таблиця 2.
Допплерометрических показники нормального маточного кровотоку
[собственные данные].
| День циклу |
Максимальна артеріальна швидкість (МАС) см /с | Індекс резистентності (ІР) | ||||||
| Маткова артерія | Аркуатних артерія | Радіальна артерія | Спіральна артерія | Маткова артерія | Аркуатних артерія | Радіальна артерія |
Спіральна артерія |
|
| 5-7 | 42.4 ± 04 | 30.2 ± 04 | 10.2 ± 02 | 7.5 ± 02 | 0.88± 02 | 0.82 ± 01 | 0.76 ± 03 | 0.55 ± 04 |
| 8-10 | 43.7 ± 06 | 32.1 ± 05 | 10.8 ± 03 | 7.7 ± 02 | 0.89 ± 02 | 0.80 ± 01 | 0.72 ± 02 | 0.53 ± 02 |
| 11-14 | 48.3 ± 07 | 37.3 ± 03 | 12.2 ± 04 | 8.1 ± 04 | 0.87 ± 02 | 0.77 ± 02 | 0.66 ± 02 | 0.51 ± 03 |
| 15-18 | 49.4 ± 06 | 38.1 ± 02 | 14.1 ± 07 | 8.7 ± 03 | 0.85 ± 01 | 0.74 ± 02 | 0.66 ± 01 | 0.50 ± 04 |
| 19-23 | 51.2 ± 05 | 40.4 ± 04 | 16.5 ± 07 | 9.2 ± 06 | 0.83 ± 02 | 0.72 ± 02 | 0.68 ± 02 | 0.48 ± 03 |
| 24-27 | 50.1 ± 02 | 42.3 ± 03 | 16.6 ± 04 | 9.1 ± 03 | 0.85 ± 02 | 0.74 ± 03 | 0.70 ± 03 | 0.52 ± 04 |
ДОППЛЄРОГРАФІЧНА оцінка ендометрію має особливе значенняпри пошуку гінекологічної патології і повинна проводитися в ранню проліферативну фазу. Важливо підкреслити відсутність візуалізації внутріендометріального кровотоку в цей період[4].
У постменопаузі матка поступово зменшується в розмірах (таблиця 3).
Таблиця 3. Розміри матки в постменопаузі (M ± SD)[1]
| Довжина шийки (см) | Товщина шийки (см) | Ширина шийки (см) | Довжина тіла матки (см) | Товщина тіла матки (см) | Ширина тіла матки (см) | |
| Постменопауза 1-5 років | 29 ± 04 | 24 ± 05 | 27 ± 05 | 38 ± 06 | 31 ± 05 | 36 ± 06 |
| Постменопауза > 5 років |
24 ± 05 | 21 ± 04 | 23 ± 04 | 33 ± 05 | 25 ± 05 | 31 ± 05 |
Порожнина матки в постменопаузі представляє із себе М-ехо ввигляді тонкої гіперехогенних лінії товщиною 1-2 мм (рис. 8). Допустимої верхньою межею норми в постменопаузі слід вважати товщину М-ехо не більше 4-5 мм (більш докладно в розділі "Патологія ендометрія"). При допплерографическом дослідженні в постменопаузі в нормі інтраендометріальний кровоток не візуалізується[4].
|
Яєчники
Яєчники зазвичай розташовуються на бічних стінках тазу в так званих яєчникових ямках - поглибленнях парієтальної очеревини у місця ділення загальноїклубової артерії на зовнішню і внутрішню. Ехографіческі їх можна візуалізувати в основному збоку від матки, але нерідко вони визначаються кзади від неї або примикають до одного з маткових кутів. Як вже зазначалося, при утрудненнях в пошуку яєчника анатомічними орієнтирами можуть служити розташовані в безпосередній близькості внутрішні клубові артерія та вена. У нормі яєчники добре рухливі і досить легко зміщуються при натисканні трансвагінальним датчиком. Форма яєчникаовоідная і сплюснута спереду назад[5]. У репродуктивному віці ехографічні розміри яєчників коливаються в значних межах (таблиця 4), причому це у великій мірі залежить від цілого ряду чинників: вік, репродуктивний анамнез, фаза менструального циклу, прийом оральних контрацептивів і т.д.
Таблиця 4. Розміри яєчників в репродуктивному віці.[собственные данные]
| Довжина шийки (см) | Товщина (мм) | Ширина (мм) | Об'єм (см3) | |
| (M ± SD)[1] | 30 ± 8 | 19 ± 6 | 27 ± 06 | 78 ± 26 |
| Індивідуальні коливання | 20-37 | 16-22 | 18-29 | 30-100 |
| Коливання протягом циклу (овулирующий яєчник) | 25-40 | 10-25 | 15-30 | 40-150 |
Розміри правого і лівого яєчників у фазі ранньої проліферації майже однакові, проте потімвони можуть істотно відрізнятися в залежності від кількості та розмірів антральних і домінантного фолікулів, а також жовтого тіла. Таким чином, для виявлення патологічного збільшення яєчників дослідження повинне проводитися на 5-7 дні менструального циклу, при цьому вирішальним слід вважати визначення не лінійних розмірів, а обсягу, який в нормі не перевищує 10 см3.
На більшій частині поверхні яєчник не має серозної оболонки і покритий лише одним шароммезотеліальних клітин, що утворюють поверхневий (зародковий) епітелій. Функцію відсутньої капсули виконують фіброзіроваться поверхневі шари коркового шару[6]. Ехографіческі вищеописані анатомічні структури не візуалізуються. Місце входження магістральних судин називається воротами яєчника, впевнено визначається під час ультразвукового дослідження тільки за допомогою кольорової доплерографії.
Внутрішню анатомію яєчника, так само як і матки,доцільно розглядати стосовно до різних фаз менструального циклу. Строма яєчника, що представляє сполучно-тканную основу коркового речовини, ехографічні візуалізується як зона середньої ехогенності, переважно розташована в центральних відділах органу (рис. 9).
|
Коркова речовина яєчника містить фолікули різного ступеня зрілості (фолікулярний апарат). Численні (сотні тисяч) прімордіальние, первинні, і вторинні фолікули не визначаються при ехографії, оскільки їх розміри не перевищують 400 мкм.
У фазу ранньої проліферації або ранньої фолікулярної фази (5-7 дні циклу) візуалізіруемую частина фолікулярного апарату представляють в основному 5-10 третинних, або антральних фолікулів. Останні мають вигляд округлих ехонегатівних включень діаметром 2-6 мм, розташованих переважно по периферії яєчника (рис. 9). Мережа спіральних судин навколо розвивається фолікула виникає вже на початку антральному фази. При цьому кровоток візуалізується у вигляді нечисленнихколірних локусів в стромі і по периферії антральних фолікулів (рис. 10).
|
На 8-10 дні циклу (середня проліферація або середня фолікулярна фаза) зазвичай з'являється домінантний фолікул (рис. 11), діаметр якого вже становить 12-15 мм і продовжує збільшуватися, тоді як зростання інших фолікулів зупиняється, і вони досягнувши 8 - 10 мм в діаметрі, піддаються атрезії (що ехографічні визначається в поступовому зменшенні і зникненні до кінця менструального циклу). Кровопостачаннядомінантного фолікула зазвичай відбувається за рахунок двох-трьох стромальних артерій, як правило, візуалізуються по периферії, або навіть в стінці останнього (рис. 12). При цьому допплерометрических показники стромальних артерій і артерій домінантного фолікула достовірно не відрізняються.
|
|
У фазу пізньої проліферації або пізньої фолікулярної фази (11-14 дні) домінантний фолікул збільшується на 2-3 мм в день, досягаючи до моменту овуляції 18-25 мм (в середньому 20 мм). До прогностичним ознаками овуляції, що свідчить про те, що остання відбудеться в найближчі кілька годин, відносяться: діаметр домінантного фолікула 18 мм, подвійний контурнавколо останнього, а також фрагментарне потовщення і нерівність внутрішнього контуру домінантного фолікула. Васкуляризація домінантного фолікула стає суб'єктивно більш помітною в порівнянні з іншими фолікулярними структурами теж тільки напередодні овуляції (рис. 13).
|
Якісні зміни кровопостачання домінантного фолікула в цей період характеризуються зниженням резистентності у порівнянні з іншими інтраоваріальном артеріями[7]. A. Kurjak і S. Kupesic вважають, що прогностичними допплерівським ознаками овуляції слід вважати злиття колірних локусів по периферії фолікула до появи "кільця" і зниження індексу резистентності до 0.5 і менш[8]. Про що сталася овуляції ехографічні можна судити зі зникнення домінантного фолікула або зменшення його розмірів з деформацією стінок і появою ехогенності вмісту в порожнині, а також появі рідини в дугласовом просторі[9].
Для фази ранньої секреції або ранньої лютеїнової фази (15-18 дні) характерна поява в місці овуляції жовтого тіла діаметром 15-20 мм (зазвичай менше домінантного фолікула), які мають неправильну форму, нерівні контури, і надзвичайно різноманітну внутрішню ехоструктуру різного ступеня ехогенності (рис. 14). Цей своєрідний ехографіческій поліморфізм легко пояснити морфологічним субстратом ядра жовтого тіла, що представляє собою кров'яний згусток в різнійступеня тромбоутворення і лізису[10].
|
У фазу середньої секреції або середньої лютеїнової фази (19-23 дні) для "квітучого" жовтого тіла характерно деяке збільшення діаметра (до 25-27 мм), а також поява нерівномірно потовщеного ехопозітівного валика. Ехогенності вмісту за рахунок лізису може поступово знижуватися аж до формування "кістозного" жовтого тіла (рис. 15-16).
|
|
Протягом перших же днів після овуляції навколо жовтого тіла формується щільна, багатошарова судинна мережа, особливо виражена в фазу розквіту. На колірних допплерограммах навколо жовтого тіла з'являється виражене колірне кільце (рис. 17-19), кровотік в якому відрізняється високими значеннями швидкості і низьким імпедансом (рис.20). Це типово для бурхливої фізіологічної неоваскуляризації.
|
|
||||||
|
|
На 24-27 дні циклу (пізня секреція або пізня лютеїнова фаза) "згасаюче" жовте тіло зменшується в розмірах (10-15 мм), його ехогенності дещо підвищується, а ехоструктури стає більш однорідною. При цьому жовте тіло ехографічні нерідко починає погано візуалізується (рис. 21). При відсутностівагітності кровопостачання жовтого тіла починає змінюватися приблизно до 9 дня після овуляції. Тканина жовтого тіла починає піддаватися лютеолізу, капіляри скорочуються і редукуються, що характеризується помітним збіднінням місцевого кровотоку (рис. 22).
|
|
Під час менструації жовте тіло вже, як правило, не визначається, або на його місці зберігається нечітка ехоструктури підвищеної ехогенності діаметром 2-5 мм (біле тіло), яке зазвичай безслідно зникає протягом наступного менструального циклу. Доведено, що не проходить білетіло у вигляді рубця зберігається тільки після гравідарної жовтого тіла[6]. Циркуляція крові в судинах зникаючого жовтого тіла припиняється, а самі судини зникають протягом перших трьох днів менструації.
Результати досліджень допплерометрических показників інтраоваріальном кровотоку, проведених багатьма авторами[3, 11-14]а також наші власні дані (таблиця 5 рис. 23-24) демонструють істотні циклічні зміни показників швидкості іпериферичної резистентності інтраоваріальном кровотоку в овулирующий яєчнику в різні фази менструального циклу.
Таблиця 5. Допплерометрических показники нормального інтраоваріальном кровотоку[15]
| День циклу | Максимальна артеріальна швидкість (МАС) | Мінімальний індекс резистентності(Мінують) | ||
| Овулирующий Яєчник | Неовулірующій Яєчник | Овулирующий Яєчник | Неовулірующій Яєчник | |
| 5-7 | 136 ± 08 (98-198) |
87 ± 08 (47-143) |
049 ± 001 (045-055) |
054 ± 001 (048-061) |
| 8-10 | 166 ± 07 (134-195) |
106 ± 10 (80-184) |
051 ± 002 (038 -, 60) |
052 ± 002 (040-062 |
| 11-14 | 186 ± 05 (163-209) |
96 ± 0 , 5 (86-106) |
049 ± 002 (045-052) |
051 ± 0020 (042-057) |
| 15-18 | 232 ± 07 (168-261) |
89 ± 06 (66-145) |
043 ± 002 (041-049) |
051 ± 003 (046-062) |
| 19-23 | 298 ± 21 (216-465) |
117 ± 11 (49-172) |
041 ± 002 (034-048) |
052 ± 003 (041-056) |
| 24-27 | 1846 ± 08 (154-224) |
108 ± 09 (51-174) |
046 ± 001 (045-048) |
050 ± 001 (045-056) |
|
|
Так показники МАС, незначно збільшуючись протягом всієї проліферативної та ранньої секреторної фаз, стрибкоподібно зростали в період розквіту жовтого тіла, знову знижуючись в період згасання останнього. У свою чергу, показники мінує в овулирующий яєчнику також майже не змінювалися протягом всієї проліферативної фази, різко знижуючись після овуляції і досягаючи мінімуму до розквіту жовтого тіла, апотім знову підвищуючись до кінця менструального циклу. Важливо відзначити, що ехоструктури, а також якісні та кількісні показники васкуляризації неовуліровавшего яєчника практично не змінюються протягом всього менструального циклу.
У постменопаузі яєчники істотно зменшуються (таблиця 6), при цьому розміри правого і лівого яєчника повинні бути практично однаковими.
Таблиця 6. Розміри яєчників впостменопаузі (M ± SD)[собственные данные].
| Група | Довжина шийки (см) | Товщина (мм) | Ширина (мм) | Об'єм (см3) |
| Постменопауза 1 рік | 25 ± 9 | 12 ± 5 | 15 ± 6 | 45 ± 09 |
| Постменопауза 2-5 років | 23 ± 9 | 11 ± 4 | 14 ± 4 | 35 ± 08 |
| Постменопауза 6-10 років | 22 ± 7 | 10 ± 4 | 13 ± 5 | 25 ± 08 |
| Постменопауза> 10 років | 20 ± 6 | 9 ± 3 | 12 ± 4 | 15 ± 07 |
Слід підкреслити, що показники, що перевищують межі вікової норми, а також різниця в обсягах правого і лівого яєчників більш 1.5см3 є ознаками патології. Асиметричне збільшення одного з яєчників більш ніж в два рази слід вважати маркером малігнізації[16].
ВПротягом постменопаузального періоду фолікулярний апарат поступово піддається практично повної редукції. Перші 5 років після менопаузи в паренхімі яєчника "мають право" візуалізуватися поодинокі фолікули діаметром <10 мм. У подальшому яєчники виглядають як освіти овальної форми, ехоструктури яких характеризується досить однорідною середньої ехогенності (рис. 25). Ми переконані, що після 5-ти років постменопаузи візуалізація в яєчниках персистуючих кістозних включень будь-якихрозмірів повинна розглядатися як патологія[17-18].
|
Інтраоваріальном перфузія в постменопаузі вкрай незначна. Наші дослідження показують, що якщо в перші 5 років поодинокі кольорові локуси ще виявляються як при колірний, так і при енергетичної допплерографії, то вже в наступні 5 років постменопаузи колірна допплерограмм зазвичай повністю ахроматічності (рис. 26), та виявити кровоток можна тільки за допомогою енергетичної допплерографії (рис. 27).
|
|
Після 10 років постменопаузи інтраоваріальном кровотік, як правило, не візуалізується навіть при використанні енергетичної допплерографії. Допплерометрических показники інтраоваріальном кровотоку в постменопаузі характеризуються низькою швидкістю (<6 см /с) і високим імпедансом (ІР 06-07)[4]. Схожі результати наводять і інші автори[7,14,19].
Детальна обізнаність про нормальну ультразвукової анатомії і фізіології яєчників в різні фази менструального циклу, а також у різні періоди життя жінки мають першорядне значення для ранньої і точної діагностики патологічних станів.
- Merz E., Miric-Tesanic., Bahlmann F. et al. Sonographic size of uterus and ovaries in pre-and postmenopausal women //Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996. V.7. N.1. P.38-42
- Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативна гінекологія //МИА. Москва. 1998
- Kurjak A. An atlas of transvaginal color Doppler. The current state of the art. The Parthenon Publ. Gr. 1994.
- Зикін Б.І. Стандартизація допплерографических досліджень в онкогінекології //Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Москва. 2001. 275.С.
- Кулаков В.І., Селезньова Н.Д., Краснопільський В.І. Оперативна гінекологія //М. "Медицина". 1990. С.54.
- Хмельницький О.К. Патоморфологічна діагностика гінекологічних захворювань //Санкт-Петербург. "Сотіс". 1994. 334-354.
- Zaidi J., Collins W., Campbell S., Pittrof R. and Tan S.L. Blood flow changes in the intraovarian arteries during the periovalatory period: relationship to the time of day //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 7. P. 135-140.
- Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. //The Parthenon publishing group. New Jork. London. 2000. P.21-23.
- Зикін Б.І., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвукове дослідження яєчників //Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики /Под ред. Митькова В.В., Медведєва М.В. Т. 3. М.: Відар, 1997. С. 132-174.
- Керівництво по ендокринної гінекології /Під ред. Е.М. Вихляева //М. "МІА". 1998.
- Стрижаков А.Н., Медведєв М.В., Давидов А.І., Бунін І.О., Подзолкова М.М. Можливості ультразвукової діагностики у вивченні кровотоку а клубових і яєчникових артеріях у здорових жінок //Акушерство і гінекологія. 1989. № 7. С. 28-31.
- Sen C., Cepni I., Erel T., Seyisoglu H., Idil M. Doppler assessment of ovulation period //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P.105.
- Schurz B., Schon HJ, Wenzl R., Eppel W., Huber J., Reinold E. Endovaginal Doppler flow measurements of the ovarian artery in patients with a normal menstrual cycle and with polycystic ovary syndrome during in vitro fertilization //J. Clin-Ultrasound. 1993. Jan. V. 21 (1). P. 19-24.
- Parsons A.K. Sonographic demonstration and analysis of the vascular structure of the human corpus luteum //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.8. Suppl. 1. P. 252.
- Зикін Б.І., Буланов М.Н. Допплерехографія яєчників //У книзі: Допплерографія в гінекології. Під редакцією Зикіна Б.І., Медведєва М.В. 1-е видання. М. РАВУЗДПГ, Реальне час. 2000. С. 93-98.
- Медведєв М.В., Зикін Б.І., Хохолін В.Л., Стручкова Н.Ю. Диференціальна ультразвукова діагностика в гінекології //М. Відар. 1997. С.63.
- 17. Буланов М.Н. Значення трансвагінальної колірної доплерографії в поєднанні з імпульсною доплерометрією для диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних новоутворень яєчників //Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Москва. 1999. 165 С.
- 18. Conway C., Zalud i., Dilena M. et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection //Book of Abstracts of 7th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, DC. 1997. P.97.
- 19. Zalud I., Maulik D., Conway C. Pelvic blood flow in postmenopausal women: colors. power Doppler //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.8. Suppl. 1. P. 8.