Медичні статті » Хірургія » Показання до відстроченим операціях і частота відстрочених операцій при поєднаній травмі


Відстрочені операції у постраждалих з поєднаною травмою проведені 11 хворим. Показанням до оперативного втручання у них було наростання обсягу внутріорганних гематом із загрозою її прориву в черевну порожнину.

Хворий Е., 24 років, Поступив в НДІБВ ім. Н.В. Скліфосовського 21 лютого в 21.30 в стані алкогольного сп'яніння через 30 хв після отримання травми (збитий автомобілем). Стан при надходженні середньої тяжкості (15 балів за шкалою доповненої ВПХ-СП; прогнозована летальність до 3% вірогідність розвитку ускладненні до 25%) У свідомості, збуджений. АТ 120/80 мм рт. ст. ЧСС 76 в 1 хв, ЧД 18 за 1 хв. Живіт правильної форми, берете участь акті дихання, при лальпаііім'який, болючий в лівому підребер'ї. Перитонеальна симптоматика відсутня. Рівень гемоглобіну 142 г /л, гематокрит 45%. Діагностовано забій головного мозку середнього ступеня тяжкості, перелом шіловідного відростка лівої ліктьової кістки, множинні забої тіла. При УЗД органів черевної порожнини, виконаному при надходженні, вільної рідини не виявлено. Розмір селезінки 98 х 50 см, контури її рівні, паренхіма неоднорідна за рахунок утворення округлої форми з гіпоехогенним центром ігіперечогенним обідком діаметром 12-15 мм. Стан потерпілого залишалося стабільним. Біль у животі не наростала. Призначено консервативна терапія.

При повторному УЗД через 2 год вільної рідини в черевній порожнині не виявлено Селезінка збільшилася до 104 х 63 см. Відзначено неоднорідність її паренхіми в центральному відділі, де визначалося неправильної форми гіпоехогенне освіту 80 х 36 см. При ультразвукової допплерографії кровотоку вданому освіту не виявлено УЗД, проведене через 12 год свідчило від збільшення селезінки до 110 х6 9 см і гіпоехогенне утворення в ній до 85 х 41 см. У зв'язку з наростанням внутріселезеночной гематоми із загрозою її розриву 23 лютого під ендотрахеальним наркозом проведена лапаротомія. У черевній порожнині - сліди крові в малому тазу. Селезінка розміром 10х8х3 см, напружена. Виявлено підкапсульного гематома, розташована у верхньому полюсі і в області воріт селезкі. Спленектомія.При вивченні макропрепаратів виявлена також центральна гематома селезінки розміром 5х4 см з явлена також центральна гематома селеюнкі ра ^ Мадмена 5 х 4 гм г щільної організацією і наявністю зв'язку з судинами в області нижнього полюса. Післяопераційний період протікав без ускладнить Виписаний через 53 дня з моменту надходження.

Серед постраждалих цієї групи смерть наступила в одного хворого з множинним двостороннім переломом ребер розривом нижньої доліправої легені, гемогораксом 1200 мл наростаючою гематомою селезінки. Причина смерті - двостороння зливна пневмонія.

Всім постраждалим з відстроченими показаннями до хірургічної операції торакальні та травматологічні операції виконані в першу чергу (у 4 хворих - дренування плевральної порожнини і у 2 - остеосинтез).

Хворий П., 29 років, Поступив в реанімаційне відділенняМКЛ № 64 в 00.40 3 березня, через 60 хв після автотравми, у вкрай важкому стані (36 балів за шкалою доповненої ВПХ-СП; прогнозована летальність до 85%, ймовірність розвитку ускладненні до 90%). Рівень свідомості - кома АТ 40/0 мм рт. ст., ЧСС 140 в 1 хв, ЧД 24 в I хв, ЦВД негативне. Виявлено закритий перелом правої стегнової кістки, перелом болиіеберцових кісток з двох сторін, перелом правої ключиці, лівобічний пневмоторакс. Розпочато реанімаційні заходи, штучна вентиляція легенів, дренування правої плевральної порожнини. Після стабілізації стану потерпілого 3 березня, через 14 год з моменту надходження, випоанен остеосинтез правої стегнової кістки. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 15 днів з моменту надходження у зв'язку з появою незначного болю в лівому підребер'ї виконано УЗД органів черевної порожнини, яке показало збільшення розмірів селезінки (157 х 63 мм), контури якої нерівні, ехоструктури неоднорідна. У середній третині органа під капсулою візуалізується ділянка розміром 34 х 27 мм. неправильної форми, без відбитих ехосигналів - підкапсульного гематома селезінки. У малому тазі - до 40-80 мл рідини. У зв'язку з відсутністю внутрішньочеревної кровотечі від операції вирішено утриматися. Протягом наступних 3 днів стан хворого залишалося стабільним. Турбувала періодично виникає біль у лівому підребер'ї. При динамічному УЗД 20 березня сонографпческая картина колишня.

Враховуючи відсутність тенденції до регресу гематоми, 20 березня проведена лапаротомія. У черевній порожнині - незначна кількість рідкої крові із лівого латерального каналу Селезінка оповита сальником, збільшена в розмірах, з безліччю дрібних розривів, оточена організували згустками крові. У середній третині селезінки - підкапсульного гематома 4x3 см. Післяопераційний період протікав гладко. Виписаний через 70 днів після надходження.

Розподіл оперативних втручань, Що проводяться при пошкодженні органів черевної порожнини і заочеревинного простору у постраждалих з поєднаною травмою, на групи (невідкладні, термінові, відстрочені) пов'язане з впровадженням у хірургічну практику сучасних інструментальних методів дослідження, результати використання яких в комплексі дозволяють виявити і об'єктивно оцінити обсяг гемоперитонеума або пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, а також вибірково підходити до вирішення питання про оперативне лікування.

Вибір і черговість оперативного втручання при поєднаних пошкодженнях визначаються пріоритетом важкості травми та виникненням життєво небезпечних ускладнень. У більшості випадків абсолютні показання до проведення лапаротомії (гемоперитонеум більше 500 мл, триваюче внутрішньочеревний кровотеча, ушкодження органів шлунково-кишкового тракту) обумовлюють проведення оперативних втручань в інших анатомічних областях в другу чергу.

За даними ретроспективного аналізу, у 133 постраждалих з ушкодженнями живота при поєднаній травмі показання до екстреної операції на органах черевної порожнини були відсутні. У 17 з них проведена діагностична лапаротомія, при якій ушкоджень органів черевної порожнини, що вимагають оперативного лікування, не виявлено.

У 16 потерпілих з ненарастаюшім гемоперитонеум об'ємом менше 500 мл, виявленими під час динамічного УЗД, абдоминальную операцію не виконували. У всіх хворих цієї групи при первинному УЗД був виявлений гемоперитонеум, що характеризується роз'єднанням листків очеревини від 2 до 9 мм. Відсутність наростання роз'єднання листків очеревини і розповсюдження крові в інші відділи черевної порожнини при багаторазових повторних ультразвукових дослідженнях свідчило про відсутність триваючого кровотечі. У тих, що вижили хворих гемоперитонеум перестав визначатися до 10-14-ї доби з моменту госпіталізації.

50% постраждалих даної груп и (8 спостережень) надходили у вкрай важкому і критичному стані (більше 33 балів за шкалою доповненої ВПХ-СП) і мали важкі і украй важкі анатомічні ушкодження (більше 63 балу за шкалою доповненої ВПХ-МТ) із загальним обсягом крововтрати від 40 % ОЦК і вище, пошкодженням органів, що знаходяться в трьох і більше анатомічних областях.

Таким чином, результат травми у постраждалих даної групи визначався тяжкістю неабдомінальних пошкодженні, і рішення виконати лапаротомію, безсумнівно, призвело б до більш важкому перебігу травматичної хвороби і значно погіршило прогноз.



...


2 (0,41799)