А. А. Чебуркін, доктор медичних наук, професор,
Ю. С. Смолкін, доктор медичних наук, А. Н. Пампура, кандидат медичних наук

Серед алергічних захворювань у дітей, при яких «органом-мішенню» патологічного процесу стають шкірні покриви, важливе місце займають кропивниці. Це пов'язано з високою частотою їх зустрічальності[1], Складністю диференціальної діагностики різних форм і, як наслідок, великими труднощами, що виникають при підборі терапії, яка частовиявляється малоефективною. При гострих формах кропивниці завдяки використанню ін'єкцій антигістамінних препаратів і, в особливо гострих ситуаціях, кортикостероїдів можна домогтися вираженого терапевтичного ефекту. При хронічних і рецидивуючих формах кропивниць кортикостероїдні препарати застосовуються тільки в періоди загострень, а курсове лікування призводить до цілого ряду побічних ефектів і ускладнень. Все вищевикладене робить призначення цих коштів недоцільним. Таким чином,лікування кропивниць зводиться до усунення причинного фактора, якщо його вдається встановити, і до емпіричного підбору антигістамінних препаратів.

Найбільшу складність для діагностики і терапії представляють кропивниці, індуковані фізичними факторами, що становлять 15-20% всіх хронічних або рецидивуючих їх форм. Для постановки діагнозу фізичної кропивниці і визначення її форми необхідно виділити викликає захворювання причинний фактор (табл. 1).

Якщо виникають будь-які підозри, необхідно проведення провокаційних тестів, які дозволяють підтвердити або відкинути причинність певного виду впливу у виникненні даного захворювання (табл. 2).

При постановці діагнозу фізичної кропивниці та з метою визначення характеру терапевтичного впливу в деяких випадках потрібне встановлення типу течії (негайне, відстрочене), поширеності поразки шкіри (локальне, системне),сімейного анамнезу та типу успадкування (придбане, сімейне, аутосомно-домінантне), тривалості проявів, поєднання декількох форм кропив'янки.

Важливе значення для встановлення форми фізичної кропивниці має особливість її клінічної маніфестації. Так, локальна форма теплової кропивниці розвивається через 2-5 хв після теплового впливу і триває протягом години. У той же час генералізована теплова кропив'янка відноситься до холинергической формі і виникає на тлі підвищення температури тіла через 10-20 хвилин після фізичного навантаження. Холінергічна кропив'янка має чітку клінічну картину: точкові уртикарний висипання розміром в 2-3 мм, оточені широкою зоною гіперемії (2-4 см) з тенденцією до злиття елементів і переважною локалізацією в ділянці обличчя, шиї і тулуба; виражений свербіж, зникнення уртикарий протягом 20-50 хв після припинення фізичного навантаження. Поразка великихплощ поверхні тіла при холодової кропивниці, наприклад при купанні в холодній воді, може привести до розвитку анафілактичної реакції, небезпечної для життя. Холодна їжа може спровокувати у таких хворих розвиток орофарингеального набряку і поява симптомів гастроінтестинального поразки (блювота, діарея, больові симптоми). Можливі сімейні варіанти холодової кропивниці з аутосомно-домінантним типом успадкування, що протікають у двох формах: негайної, при якій утворюються пекучіпапули, часто супроводжуються ознобом, лихоманкою, істинним артрит або артралгіями, головними болями; відстроченої - дається взнаки через 9-18 год тільки в областях, які зазнали впливу холоду. Відстрочена холодова кропив'янка зникає самостійно протягом 2-3 днів. До клінічних особливостей кропив'янки, пов'язаної з підвищеною чутливістю шкіри до дії прямого сонячного світла, можна віднести появу еритеми , Що супроводжується вираженим свербінням впротягом 2-3 хв виключно на поверхнях, які зазнали сонячного опромінення, причому свербіж виникає раніше, ніж розвивається гіперемія і набряк. Ці явища зникають через 3-4 год, а їх тяжкість залежить від тривалості інсоляції. Найбільш поширена форма фізичної кропивниці - дермографическая. Вона часто поєднується з іншими формами кропивниць. У дітей в основному спостерігаються негайні первинні форми цього захворювання, які не зникають протягом місяців і навіть кількох років.Особливістю аквагенной кропив'янки є те, що вона виникає при впливі води незалежно від її температури і мінерального складу. При цьому відчуття свербіння і печіння може виникати без будь-яких візуальних змін поверхні шкіри.

При постановці діагнозу фізичної кропив'янки слід враховувати той факт, що деякі її форми можуть бути вторинними. Наприклад, транзиторні форми холодової кропивниці, а також кропив'янки, що виникає при ряді інфекційнихзахворювань (інфекційний мононуклеоз , микоплазменная інфекція, краснуха , сифіліс), укусах комах, сироваткової хвороби, лікарської алергії, захворюваннях, при яких в крові утворюється кріофібріноген (цукровий діабет, онкологічні хвороби, різні порушення згортання крові). Вторинною по відношенню до мастоцитоз, лікарської алергії, укусів комах, сироваткової хвороби може бути і дермографическая кропив'янка. Не можна забуватитакож про глистових інвазіях, при яких можуть мати місце як дермографическая, так і інші види фізичних кропивниць.

Виняток причинного фактора, на жаль, не завжди можливо. При первинних формах кропивниць можна запобігти контакту з прямим сонячним опроміненням, тепловим, холодовим і вібраційним типами впливів. У той же час при холинергической формі кропивниці у дітей неможливо значно обмежити фізичні навантаження, провокують рецидиви захворювання.При вторинних формах кропивниць, коли причинним фактором є інфекційне, паразитарне чи інші захворювання, їх терапія як раз є виняток причинного фактора. Індукція до причинному фактору можлива при окремих формах фізичних кропивниць. Наприклад: індукція толерантності дозованими фізичними навантаженнями, що викликають потовиділення при холинергической кропив'янці; поступове зниження температури води, яку використовує хворий для вмивання і душа з певноюперіодичністю (12 год) при холодової кропивниці. Однак такі заходи зазвичай складно організувати, і вони не завжди достатньо ефективні. Коли при фізичної кропивниці існує ризик розвитку анафілактичних реакцій, батьків хворих дітей або самих пацієнтів в підлітковому віці необхідно навчати робити аутоін'екціі адреналіну, здатного купірувати подібні стану в дебюті.

Слід зазначити, що в переважній більшості випадків всі переліченізаходи належним чином не виконуються або не досягають очікуваного ефекту. У зв'язку з цим найбільш поширеним методом терапії кропивниць залишається призначення антигістамінних препаратів, здатних при більшості форм фізичних кропивниць зменшити, ліквідувати чи запобігти виникненню клінічних проявів[2]. Незважаючи на переважно симптоматичний характер їх дії, альтернативи антигістамінних препаратів при лікуванні фізичних кропивниць не існує. Припереважній більшості форм фізичних кропивниць антигістамінні препарати роблять терапевтичний ефект, зменшуючи вираженість проявів, а часто і повністю ліквідуючи їх. При хронічних рецидивуючих формах захворювання, якими є фізичні кропивниці, для досягнення терапевтичного ефекту потрібно досить тривалий курсове призначення антигістамінних препаратів. Антигістамінні препарати першого покоління, довгий час використовувалися для терапії кропивниць, сьогодні визнані малоефективним засобом. Необхідність багаторазового введення, негативний вплив на центральну нервову систему (седативну, холінолітичну), ризик розвитку тахіфілаксії - все це значно обмежує можливості тривалого курсового застосування цих засобів у дітей. З появою антигістамінних препаратів другого покоління можливості симптоматичної терапії фізичних кропивниць значно розширилися[3]. Антигістамінні препарати другого покоління є вже досить велику групу фармакологічних засобів, до якої входять терфенадин, цітерізін (зіртек), лоратадин (кларитин), ебастин (кестин).

Особливе місце в терапії фізичних кропивниць займає ебастин (кестин). Цей препарат має високоселективним антигістамінним ефектом, не виявляє активності у відношенні придушення гистаминовых H2-і H3-рецепторів, не має ацетилхолін-або серотонін-опосередкованих феноменів, а також не впливає на ЦНС[4]. При випробуванні кестина протягом трьох місяців у хворих на хронічну кропив'янкою в умовах подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження (211 хворих з 49 клінічних центрів) була продемонстрована висока ефективність препарату і його добра переносимість[5]. У дитячій практиці особливе значення має високий рівень його безпеки. Так, у разі перевищення рекомендованої терапевтичної дози в 5-10 раз при клінічному випробуванні у дорослих і дітей не відзначалося істотного збільшення інтервалу QT, седативного ефекту[6]. Незважаючи на це, кестин в нашій країні дозволений до застосування у дітей з 12-річного віку, що пов'язано з нестачею клінічних даних, що стосуються використання його у дітей у віці до 12 років. Однак з огляду на той факт, що фізичні кропивниці спостерігаються в основному у дітей старше 10 років, кестин можна розглядати як один з найбільш прийнятних антигістамінних засобів, що призначаються для лікування цієї групи захворювань. Дуже важлива можливість використання кестина як в періоді загострення, так і з метою попередження рецидивів кропивниці протягом тривалого часу. Одним з переваг препарату є те, що при недостатній ефективності кестина в рекомендованій дозі (10 мг) її можна збільшити до 20 мг на добу без будь-якого ризику розвитку побічних ефектів.

Література

1. Volonakis M., Katsarou-Katsari A., Stratigos J. Aetiologic factors in childhood urticaria //Ann. Allergy, 1992. V. 69. P. 61-65.
2. Harris A., Zuberbier T., Grabbe J., Monroe G. Urticaria /Berlin: Springer, 1998. Allergol. Immunopathol. (Madr). 1995 May-Jun.; 23 (3). P.137-144.
3. Slater J. W., Zechnich A. D., Haxby D. G. Second-generation antihistamines: a comparative review //Drugs. 1999. Jan.; 57 (1). P. 31-47.
4. Roberts D. J., Gispert J. The non-cardiac systemic side-effects of antihistamines: ebastine //Clin. Exp. Allergy. 1999. Jul.; 29. Suppl 3. P. 151-155.
5. Kalis B. Double-blind multi centre comparative study of ebastine, terfenadine and placebo in treatment of chronic idiopatic urticaria in adults //Drugs. 1996. V. 52. Suppl. 1. P. 30-34.
6. Moss A. J.; Morganroth J. Cardiac effects of ebastine and other antihistamines in humans //Drug Saf., 1999. V. 21 Suppl. 1. P. 69-80.

Таблиця 1. Можливі причинні чинники фізичних кропивниць

• Теплове вплив (контактне або конвектное)
• Холодовий вплив (охолоджені предмети, купання в холодній воді, лід, холодне повітря)
• Вплив прямого сонячного світла
• Вода, незалежно від її температури і мінерального складу
• Вібрація (обтирання рушником, їзда верхи або на мотоциклі)
• Тиск (тісній одягом, предметами)

Стаття опублікована в журналі Лікар